Penerapan teknologi kontrol vaskular pada pankreatikoduodenektomi Zhao Yuzhou Han Guangsen* Departemen Bedah Umum Rumah Sakit Kanker Henan, Zhengzhou 450003 Jurnal Forum Medis, 2011, No.1 Abstrak: Tujuan: Merangkum efek teknologi kontrol vaskular pada pankreatikoduodenektomi. Metode Untuk menganalisis secara retrospektif perbedaan waktu operasi, perdarahan intraoperatif, jumlah pembedahan kelenjar getah bening, tingkat komplikasi, dan rawat inap pasca operasi antara 37 dari 96 operasi pankreasoduodenektomi yang dilakukan pada bulan Januari 2004-Desember 2010 dan yang dilakukan pada kelompok operasi tradisional. Hasil Waktu operasi, perdarahan intraoperatif, jumlah pembedahan kelenjar getah bening dan lama rawat inap pasca operasi pada kedua kelompok adalah 115,2±23,6 menit dan 198,3±15,2 menit, 206±42ml dan 637±186ml, 6,7±1,8 dan 6,3±2,2, 13,9±1,7 jam dan 17,1±2 hari, masing-masing, serta tingkat komplikasi: 10,8% dan 28,8%. Hal ini menunjukkan bahwa waktu operasi secara signifikan lebih pendek, perdarahan berkurang secara signifikan dan tingkat komplikasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang menerapkan teknologi kontrol vaskular, dan perbedaannya signifikan secara statistik P<0,05. Jumlah pembedahan kelenjar getah bening dan lama rawat inap konsisten dengan kelompok operasi tradisional. Kesimpulan Pankreatikoduodenektomi secara signifikan dapat mempersingkat waktu operasi, mengurangi jumlah perdarahan, dan menurunkan tingkat komplikasi dengan menerapkan reseksi bedah teknologi kontrol vaskular. Zhao Yuzhou, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Tumor Henan Kata kunci: tumor peripelvis; pankreatoduodenektomi; teknik kontrol pembuluh darah *Penulis korespondensi: R656.6+4 Penerapan Keterampilan Mengontrol Pembuluh Darah pada Pancreatoduodenektomi (Rumah Sakit Tumor Henan) Rumah Sakit Henan, Zhengzhou, 450003) ZHAO Yu-zhou, HAN Guang-sen *, Li Zhi, REN Ying-kun, LU Chao-min, GU Yan-hui Abstrak Tujuan Untuk mengevaluasi Tujuan Untuk mengevaluasi efek dari keterampilan mengontrol pembuluh darah pada pankreatoduodenektomi. Metode Data klinis dari 96 pasien dengan pankreatoduodenektomi dikumpulkan secara prospektif. 59 pasien menjalani pembedahan tradisional. Pada kedua kelompok, dilakukan perbandingan keterampilan mengontrol pembuluh darah pada Pancreatoduodenectomy dan keterampilan mengontrol pembuluh darah pada Pancreatoduodenectomy. Pada kedua kelompok, dilakukan perbandingan rata-rata waktu operasi, kehilangan darah, jumlah pembedahan kelenjar getah bening dan rata-rata waktu rawat inap di rumah sakit. Hasil Pada dua kelompok, rata-rata waktu operasi, kehilangan darah, jumlah pembedahan kelenjar getah bening dan rata-rata waktu rawat inap masing-masing adalah 115,2±23,6 menit dan 198,3±15,6 menit. Pada dua kelompok, rata-rata waktu operasi, kehilangan darah, jumlah pembedahan kelenjar getah bening dan rata-rata waktu rawat inap adalah 115,2±23,6 menit dan 198,3±15,2 menit, 206±42ml dan 637±186ml, 6,7±1,8 dan 6,3±2,2, 13,9±1,7 jam hari dan17,1±2 hari. kejadian komplikasi adalah 10,8%, 28,8% secara terpisah. Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dari rata-rata waktu operasi, kehilangan darah, dan kejadian komplikasi. Kesimpulan Mengubah pankreatoduodenektomi di bawah keterampilan mengendalikan pembuluh darah dapat mempersingkat waktu operasi, mengurangi kehilangan darah, mengurangi komplikasi. KATA KUNCI Karsinoma peri-ampullar; Pancreatoduodenectomy; Keterampilan mengontrol pembuluh darah Pancreaticoduodenectomy merupakan metode pilihan untuk pengobatan kanker pankreas, kanker peripelvis, tumor duodenum, dan penyakit lainnya [1]. Metode tradisional pankreatikoduodenektomi bersifat traumatis, lama, pendarahan, dan merupakan pukulan besar bagi pasien, yang membatasi pengembangan ekstensif prosedur ini di klinik bedah [2]. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah mengadopsi metode pankreatikoduodenektomi dan rekonstruksi yang dimodifikasi, yang telah mengurangi waktu prosedur ini menjadi kurang dari 2 jam [3]. Makalah ini berfokus pada pengalaman teknik kontrol vaskular dalam prosedur ini. 1 Data dan Metode 1.1 Data Umum Terdapat 37 kasus pada kelompok bedah teknik kontrol vaskular (kelompok observasi), 23 kasus pria dan 14 kasus wanita; 20 kasus berusia di bawah 60 tahun dan 17 kasus berusia di atas 60 tahun; jenis patologis pasca operasi: 14 kasus kanker kepala pankreas, 13 kasus kanker pada bagian bawah duktus koledokus, dan 10 kasus kanker pada daerah jukleus koledokus. Pada kelompok pembedahan tradisional (kelompok kontrol), terdapat 59 kasus, 38 laki-laki dan 21 perempuan; 41 kasus berusia di bawah 60 tahun dan 18 kasus berusia di atas 60 tahun; 28 kasus kanker kepala pankreas, 17 kasus kanker bagian bawah saluran empedu, dan 14 kasus kanker abdomen juxtapetalar. Semua pasien tidak menjalani operasi untuk mengurangi kekuningan sebelum operasi. Semua pasien tidak menjalani operasi untuk mengurangi kuning telur. 1.2 Kriteria inklusi ① CT pra operasi dan eksplorasi intraoperatif mengkonfirmasi bahwa diameter lesi <6cm dan tidak ada metastasis massa yang luas. ② Pembuluh darah utama dari sistem vena portal vena mesenterika superior tidak terlibat. 1.3 Prosedur pembedahan Prosedur pembedahan untuk pankreatikoduodenektomi dengan teknik kontrol vaskular: (1) 1. Buat sayatan Kocher. Buka ligamentum gastrokolik dan periksa tepi bawah pankreas dan vena mesenterika inferior ③. Potong pembuluh lambung kanan ④ Potong arteri gastroduodenalis, jelajahi pankreas, dan pisahkan leher pankreas dari vena porta dan vena mesenterika superior dari atas ke bawah ⑤ Keluarkan kantung empedu ⑥. Angkat kelenjar getah bening di hilar, saluran hati umum dan kelenjar getah bening paravaskular lambung kiri. Memotong dan mengikat pembuluh darah di sisi kelengkungan lambung pada titik pra-reseksi lambung ⑧. Pembedahan lambung dengan penutup ⑨. Pembedahan saluran empedu ⑩. Membebaskan dan memotong leher pankreas 11. Reseksi lengkap leptomeninges 12. Membebaskan dan memotong batang vena gastrokolik 13. Memotong bagian ascending duodenum dan reseksi spesimen 14. Rekonstruksi saluran pencernaan 15. Penempatan tabung drainase untuk membersihkan dan menutup perut. 1. 4 Metode statistik Perbandingan perdarahan intraoperatif, waktu operasi, jumlah pembedahan kelenjar getah bening dan waktu pemulihan fungsi pencernaan pasca operasi antara 37 kasus pada kelompok pembedahan yang menggunakan teknologi kontrol vaskular dan 59 kasus pada kelompok pembedahan tradisional. Perangkat lunak statistik SPSS13.0 digunakan untuk pemrosesan data, uji-t digunakan untuk membandingkan rata-rata setiap indeks pengamatan dari kedua kelompok, dan uji χ2 digunakan untuk membandingkan data hitungan, dan perbedaan antara kedua kelompok dianggap signifikan secara statistik pada P <0,05. 2 Hasil 2.1 Indikator waktu operasi, perdarahan intraoperatif, rata-rata jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan dan rawat inap pasca operasi pada kedua kelompok, lihat Tabel 1. Tabel 1 Statistik waktu operasi, perdarahan intraoperatif, rata-rata jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan dan rawat inap pasca operasi pada kedua kelompok Kelompok pengamatan Kelompok kontrol Nilai-t Nilai-p Waktu operasi (menit) 115.2±23.6 198.3±15.2 2.815 0.013 Volume perdarahan (ml) 206±42 637±186 3.475 0.020 Jumlah kelenjar getah bening yang dibersihkan (buah) 6.7±1.8 6.3±2.2 0.947 0.253 Hari rawat inap pascabedah (hari) 13.9±1.7 17.1±2 2.369 0.021 Catatan: Nilai P-value dari uji ANOVA chi-square dari setiap indeks pengamatan lebih besar dari 0.05. 2.2. Kelompok observasi Komplikasi terjadi pada 4 kasus (10,8%) dan 17 kasus (28,8%) pada kelompok kontrol, dan perbedaan statistik antara kedua kelompok tersebut signifikan (P < 0,05). 3 Diskusi Sebagian besar pasien dengan tumor abdomen jugularis duodenum kepala pankreas disertai dengan usia lanjut, keterlambatan konsultasi, malnutrisi, ikterus, fungsi hati yang tidak normal, dan kekebalan tubuh yang rendah. Selama bertahun-tahun, pankreatikoduodenektomi telah menjadi metode pembedahan klasik untuk menangani tumor kepala pankreas dan perut duodenum. Prosedur ini tidak hanya melibatkan banyak organ dan tingkat kesulitan pembedahan yang tinggi, tetapi juga memiliki sejarah panjang dengan risiko pembedahan yang tinggi, trauma, memakan waktu, dan insiden komplikasi pasca operasi yang tinggi, yang tidak kondusif untuk pengembangan jenis pembedahan ini oleh dokter layanan primer. Beberapa data menunjukkan bahwa komplikasi pasca operasi masih mencapai 50%, sehingga bagaimana meningkatkan keamanan operasi pankreasoduodenektomi dan pada saat yang sama mengurangi terjadinya komplikasi pasca operasi telah menjadi salah satu titik fokus penelitian klinis dalam beberapa tahun terakhir [4]. Dalam beberapa tahun terakhir, departemen penulis telah menggabungkan teknik kontrol vaskular dengan operasi bedah melalui studi anatomi klinis, yang telah diterapkan dalam operasi klinis berbagai operasi abdominopelvic, seperti hemikolektomi kanan [5, 6], operasi kanker lambung radikal, pankreasoduodenektomi, dll. Khususnya, dalam kasus pankreasoduodenektomi, teknik kontrol vaskular telah digunakan untuk meningkatkan keamanan pankreasoduodenektomi. Khususnya dalam proses pankreatikoduodenektomi, kami telah mempersingkat waktu operasi pankreatikoduodenektomi menjadi 70 menit dengan desain prosedural mode tetap dari proses reseksi bedah dan peningkatan metode anastomosis pasca operasi. Fitur utama dari operasi ini adalah bahwa teknik kontrol vaskular digunakan di seluruh proses reseksi spesimen. Hal ini membuatnya sederhana, aman, dapat direproduksi dan mudah dipromosikan. Poin utama dari kontrol vaskular adalah: 1. membebaskan selubung pembuluh darah dan membran perivaskular; 2. pembedahan jaringan dan pembersihan kelenjar getah bening perivaskular di bawah kendali tangan kiri; 3. reseksi parsial dan rekonstruksi pembuluh darah. Dalam langkah-langkah ini, tidak ada perubahan yang jelas dalam operasi teknis konvensional, tetapi pembuluh darah berada di bawah kendali tangan kiri, yang secara efektif dapat mengontrol perdarahan, mengatasi intimidasi selama operasi anatomi, dan membuat operasi yang sulit menjadi relatif mudah, rileks dan cepat, dan pada saat yang sama, secara efektif dapat mengurangi perdarahan intraoperatif, mempersingkat waktu operasi untuk mengurangi komplikasi, dan mempercepat pemulihan pasca operasi pasien [5]. Kami meringkas penerapan teknologi kontrol vaskular dalam pankreatikoduodenektomi sebagai lima langkah penting berikut: Langkah 1: Kocher pertama selama operasi meletakkan dasar untuk mengontrol seluruh operasi pembedahan, dan tangan kiri operator dapat secara efektif mengontrol batang utama vena arteri mesenterika dan cabang-cabangnya dari hepar ke salah satu vena arteri mesenterika hulu. Sayatan Kocher biasanya dibuat dari bursa omentum yang lebih rendah sampai ke tingkat duodenum, dengan sisi kiri ditandai oleh paparan vena ginjal kiri. Langkah 2: Eksplorasi batas bawah pankreas dan vena mesenterika superior tidak hanya merupakan langkah penting dalam penilaian resektabilitas intraoperatif, tetapi juga dalam operasi ini, pintu masuk vena mesenterika superior di batas bawah pankreas dibebaskan dan diekspos, yang mempersiapkan leher pankreas untuk dipisahkan dari dinding anterior vena mesenterika superior [7, 8]. Pada saat yang sama, setelah keterlibatan parsial vena porta terdeteksi pada eksplorasi selama pemisahan berikutnya, tetapi reseksi R0 masih mungkin dilakukan dengan reseksi vena porta parsial dan reanastomosis, vena mesenterika superior dapat dengan cepat dipotong di atau di hilir lokasi dan anastomosis dapat dilakukan. Hal ini juga memfasilitasi hemostasis jika terjadi cedera pada vena porta atau pembuluh darah mesenterika superior karena keadaan yang tidak terduga yang terkait dengan prosedur pembedahan [9]. Langkah 3: Setelah memotong pembuluh lambung kanan, arteri gastroduodenalis dapat sepenuhnya terekspos dan terputus di bawah penglihatan langsung, yang tidak hanya memfasilitasi pembedahan kelenjar getah bening di sebelah arteri hepatika umum, tetapi juga membantu mendeteksi apakah tumor di leher pankreas terlibat di dinding portal, dan membantu mengisolasi dan membedah leher pankreas. Pada langkah 4, metode pemisahan leher pankreas dari dinding anterior dinding vena porta menggunakan pemisahan tumpul atau tajam dari atas ke bawah. Hal ini tidak hanya membuat tingkat pemisahan lebih jelas, tetapi juga secara efektif mengurangi perdarahan yang tidak disengaja akibat cedera vena porta. Hal ini memungkinkan untuk melakukan pemisahan dalam hitungan menit atau bahkan detik, yang biasanya memakan waktu lebih dari sepuluh atau puluhan menit. Khususnya, untuk pankreatikoduodenektomi akibat tumor duodenum, operator dapat melepaskan pankreas dari tepi atas pankreas dengan jari telunjuk yang diarahkan secara tumpul ke bawah di sepanjang dinding anterior vena porta, yang sering kali dapat diselesaikan dalam waktu beberapa detik. Tak satu pun dari 25 operasi bedah yang menggunakan metode ini sejak tahun 2006 dalam penelitian ini yang mengakibatkan cedera vena porta [10]. Dalam pekerjaan klinis, metode ini dapat secara efektif diperluas ke kasus-kasus yang membutuhkan diseksi pankreasoduodenum gabungan karena kanker sinus lambung yang melibatkan duodenum, kanker hemiseluler kanan yang menyerang duodenum, dan seterusnya. Mengenai langkah ke-5 dari kontrol vaskular: berfokus pada reseksi kait pankreas dan pengobatan batang vena gastrokolik, dalam penelitian ini, ditemukan bahwa pembuluh darah yang berasal dari dinding kanan vena portal ke kait pankreas terutama terkonsentrasi di 1/3 bagian atas kait pankreas, dan setelah dengan hati-hati memisahkan bagian atas kait dengan tang hemostatik, jaringan yang lebih rendah dapat dibebaskan dengan menjepit sisi vena porta saja alih-alih dengan sengaja menjepit sisi kait, yang jarang menyebabkan perdarahan yang jelas. Namun, perhatian khusus harus diberikan pada keberadaan pembuluh cabang yang tebal pada posisi tertinggi pada sekitar 30% pasien di atas pengait, yang sering kali mudah robek sebelum reseksi pengait, sehingga menyebabkan perdarahan yang tidak perlu. Setelah diseksi kait pankreas selesai, akar batang vena gastrokolik dapat terlihat jelas di sepanjang dinding portal ke bawah, dan kemudian penjepitan dan pemotongan pembuluh darah dapat dilakukan dengan penglihatan yang jelas. Perdarahan yang tidak disengaja jarang terjadi. Meskipun dengan kemajuan teknologi pemeriksaan CT, MRI dan ultrasonografi berwarna yang berkelanjutan, nilai akurasi prediksi tumor yang dapat direseksi sebelum pankreatikoduodenektomi dapat mencapai 90% dan 80 untuk CT dan MRI, masing-masing, masih ada beberapa pasien yang menyerah untuk menjalani pembedahan atau beralih ke pembedahan paliatif untuk meringankan penyakit kuning atau obstruksi karena konfirmasi ketidakmampuan reseksi radikal dengan eksplorasi intra-operatif [11, 12]. Meskipun tahapan eksplorasi bedah, pra-reseksi spesimen, dan reseksi spesimen dalam desain prosedur pembedahan ini berurutan, langkah apa pun sebelum membebaskan dan memutuskan leher pankreas dapat diubah menjadi pembedahan paliatif, seperti anastomosis empedu-enterik atau anastomosis gastrojejunal, setiap saat karena temuan intraoperatif ketidakmampuan untuk melakukan reseksi radikal pada tumor (terutama pada kasus keterlibatan vena porta yang berlebihan dan ketidakmungkinan untuk melakukan reseksi dengan anastomosis ulang atau penggantian pembuluh darah artifisial, dan pada kasus keterlibatan arteri mesenterika superior). Pembedahan. Pada saat yang sama, ketika pembedahan bedah sudah maju dengan baik dan leher pankreas berhasil dipisahkan dari vena porta, spesimen dapat direseksi dalam beberapa menit, atau ketika reseksi parsial vena porta jelas diperlukan, perbaikan vaskular atau anastomosis dapat dimulai dalam beberapa menit, yang dapat sangat mempersingkat waktu iskemia saluran usus [10]. Kesimpulannya, penerapan teknologi kontrol vaskular pada pankreatikoduodenektomi secara signifikan dapat meningkatkan keamanan operasi, dikombinasikan dengan optimalisasi proses pembedahan reseksi spesimen dan pembedahan kelenjar getah bening selama proses operasi, mempersingkat waktu operasi, mengurangi jumlah perdarahan intraoperatif, dan mengurangi kesulitan operasi, metode ini memiliki nilai promosi yang tinggi. Referensi [1] Tsirlis T, Vasiliades G, Koliopanos A, et al. Perdarahan terkait kebocoran pankreas setelah pankreatikoduodenektomi. seri kasus. jop. 2009. 10(5): 492-5. [2] Ausania F, Cook N, Jamieson N, Huguet E, Jah A, Praseedom R. Dampak kebocoran pankreas pada kelangsungan hidup setelah pankreatikoduodenektomi. JOP. 2010. 11(3): 226-9. [3] Han GS, Zhao Y-C, Li Z, Wan SB. Studi klinis modifikasi pankreatikoduodenektomi dan rekonstruksi. Jurnal Forum Kedokteran. 2008. 2008. (13): 24-25. [4] Welsch T, Buchler MW, Schmidt J. [Pembedahan untuk kanker pankreas]. Z Gastroenterol. 2008. 46(12): 1393-403. [5] Wan SB, Han GS, Ren YK, Zhao YZ. Penerapan teknik kontrol vaskular pada pembedahan kanker usus besar proksimal. Jurnal Forum Kedokteran. 2009. 2009 (09): 27-28. [6] HAN Guang-Sen, WAN Xiang-Bin, LI Zhi, ZHAO Yu-Zhou. Pengamatan klinis pada hemikolektomi kanan yang dimodifikasi untuk kanker usus besar proksimal. Shandong Medicine. 2008; (14): 129-130. [7] Zhong DB. Memotong leher pankreas dan lempeng fibrosa pada pankreatoduodenektomi. World Chinese Digestive Journal. 2009. 2009. (05): 473-475. [8] Cui, Yunfu. Pankreatikoduodenektomi dengan pendekatan arteri mesenterika superior. Kemajuan dalam Bedah Umum Modern di Cina. 2009. 2009 (12): 1018-1019 + 1065. [9] Yuzhou Zhao GH, Yingkun Ren ea. Penelitian klinis pendekatan intrathrcal pembuluh darah mesenterika superior pada hemikolektomi kanan. Chinese-Jerman Journal of Clinical Oncology. 2010. 9(11): 633-636. [10] Yuzhou Zhao GH, Guangsen Han GH, Yingkun Ren ea. Penerapan teknik pemisahan hilar pankreas retrograde pada pankreatoduodenektomi. Shandong Med. 2010. 50(50): 51-52. [11] Lall CG, Howard TJ, Skandarajah A, DeWitt JM, Aisen AM, Sandrasegaran K. Konsep baru dalam pementasan dan pengobatan kanker kepala pankreas stadium lanjut. AJR Am J Roentgenol. 2007. 189(5): 1044-50. [12] Qiu WS, Tan YH, Wang J et al. Panduan CT spiral multislice untuk pankreasoduodenektomi. Guangdong Med. 2009. (12): 1830-1832.