Perdarahan pascapersalinan saat ini merupakan penyebab nomor satu kematian ibu di Cina. Sebagian besar kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dapat dihindari atau dapat dicegah dengan menciptakan kondisi untuk diagnosis dini dan manajemen yang benar dari penyebab perdarahan pascapersalinan dan faktor risiko tinggi.
Empat penyebab utama perdarahan pascapersalinan adalah kontraksi uterus yang lemah, cedera jalan lahir, faktor plasenta, dan gangguan koagulasi; keempat penyebab tersebut dapat digabungkan atau menjadi sebab akibat; masing-masing penyebab ini mencakup berbagai faktor etiologi dan risiko. Semua ibu berisiko mengalami perdarahan pascapersalinan, tetapi mereka yang memiliki satu atau lebih faktor risiko lebih mungkin mengalaminya. Penting untuk dicatat bahwa beberapa ibu, seperti mereka yang memiliki gangguan hipertensi kehamilan, anemia gabungan, dehidrasi atau perawakan pendek, dapat mengalami perubahan patofisiologis yang parah bahkan jika mereka tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk perdarahan postpartum.
Definisi dan diagnosis perdarahan pascakelahiran
Perdarahan pascapersalinan didefinisikan sebagai perdarahan ≥ 500 ml pada persalinan pervaginam dan ≥ 1.000 ml pada persalinan caesar dalam waktu 24 jam setelah persalinan janin; perdarahan pascapersalinan berat didefinisikan sebagai perdarahan ≥ 1.000 ml dalam waktu 24 jam setelah persalinan janin; perdarahan pascapersalinan refrakter didefinisikan sebagai perdarahan pascapersalinan berat yang tidak dapat dihentikan dengan tindakan konservatif seperti kontraksi, pemijatan atau tekanan uterus yang terus menerus dan memerlukan pembedahan, intervensi atau bahkan histerektomi. perdarahan pascapersalinan.
Pencegahan perdarahan pascapersalinan
(i) Memperkuat perawatan kesehatan prenatal
Secara aktif mengobati penyakit yang mendasari sebelum persalinan dan sepenuhnya memahami faktor risiko tinggi untuk perdarahan pascapersalinan. Wanita hamil berisiko tinggi, terutama mereka yang memiliki plasenta praevia atau implantasi plasenta yang agresif, harus dirujuk ke rumah sakit dengan kondisi transfusi darah dan resusitasi sebelum persalinan.
(2) Manajemen aktif tahap ketiga persalinan
Manajemen yang aktif dan benar pada tahap ketiga persalinan secara rutin direkomendasikan (bukti tingkat I) karena efektif dalam mengurangi perdarahan pascapersalinan dan risiko perdarahan pascapersalinan.
Penggunaan profilaksis kontraksi: tindakan yang paling penting yang direkomendasikan secara rutin untuk mencegah perdarahan pascapersalinan, dengan kontraksi lebih disukai. Setelah persalinan janin di bahu anterior dalam posisi sefalika, setelah persalinan janin dalam posisi abnormal, atau setelah persalinan janin terakhir dalam kehamilan kembar, berikan 10 U kontraktin dalam 500 ml cairan sebagai infus intravena dengan kecepatan 100-150 ml/jam atau 10 U kontraktin dengan injeksi intraosseus.
Ini memiliki waktu paruh yang panjang (40-50 menit), onset aksi yang cepat (2 menit), mudah diberikan, dan dosis tunggal 100 μg yang diberikan secara intravena mengurangi kebutuhan akan konstriktor terapeutik dan memiliki profil keamanan yang serupa dengan konstriktor. Ergonovine atau misoprostol juga dapat digunakan sebagai pilihan jika indocin tidak tersedia.
Penjepitan tali pusat yang tertunda dan pencabutan tali pusat terkendali: Bukti penelitian terbaru menunjukkan bahwa penjepitan tali pusat 1 sampai 3 menit setelah persalinan lebih bermanfaat bagi janin dan harus direkomendasikan secara rutin, dengan penjepitan tali pusat segera dan pemutusan setelah persalinan hanya dipertimbangkan dalam kasus-kasus dugaan asfiksia janin yang membutuhkan persalinan dan resusitasi yang cepat (bukti tingkat I). Penarikan tali pusat yang terkendali untuk memfasilitasi kelahiran plasenta tidak diperlukan untuk mencegah perdarahan pascapersalinan dan hanya boleh digunakan secara selektif jika bidan terampil dalam menarik tali pusat dan menganggapnya perlu (bukti tingkat I).
3. Pijat rahim profilaksis: setelah penggunaan profilaksis kontraksi, pijat rahim profilaksis tidak direkomendasikan secara rutin untuk mencegah perdarahan pascapersalinan (bukti tingkat I). Namun, bidan harus secara rutin meraba fundus uterus setelah persalinan untuk mendeteksi kontraksi.
Perdarahan pascapersalinan harus dipantau secara ketat untuk mengetahui adanya kontraksi dan perubahan volume perdarahan, dan wanita tersebut harus segera mengosongkan kandung kemihnya.
Penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan
I. Manajemen umum
Penatalaksanaan umum harus dilakukan sambil mencari penyebab perdarahan, termasuk mencari bantuan dari bidan yang berpengalaman, dokter spesialis kandungan dan anestesi yang lebih tinggi, menginformasikan bank darah dan laboratorium untuk dipersiapkan; membuat akses vena ganda dan secara aktif mengisi kembali volume darah; melakukan manajemen pernapasan, menjaga jalan napas tetap terbuka dan memberikan oksigen jika perlu; memantau jumlah perdarahan dan tanda-tanda vital, menyimpan kateter urin dan mencatat jumlah urin; mencocokkan darah silang; melakukan tes laboratorium dasar ( Hitung darah, koagulasi, fungsi hati dan ginjal, dll.) dan pemantauan dinamis.
II. Pengobatan penyebab perdarahan pascapersalinan
Perawatan yang paling mendasar adalah memeriksa kontraksi, plasenta, jalan lahir dan koagulasi, dan untuk mengobati penyebab perdarahan secara aktif.
(a) Pengobatan kontraksi rahim yang lemah
1.Metode pijat atau kompresi uterus: Pijat trans-abdominal atau gabungan kompresi trans-abdominal dan trans-vaginal dapat digunakan. Durasi pijat adalah sampai uterus kembali berkontraksi normal dan dapat mempertahankan kontraksi, dan harus dikombinasikan dengan aplikasi agen kontraksi.
2. Aplikasi agen kontraksi.
(1) agen kontraksi: obat lini pertama untuk pencegahan dan pengobatan perdarahan postpartum. Penanganan perdarahan pascapersalinan adalah sebagai berikut: 10 U indocin disuntikkan secara intra-muskular atau ke dalam miometrium atau serviks, dan kemudian 10-20 U ditambahkan ke dalam 500 ml kristaloid dan diberikan secara intravena dengan kecepatan yang disesuaikan dengan respons pasien, dengan kecepatan konvensional 250 ml/jam, sekitar 80 mU/menit. Hal ini relatif aman untuk digunakan, tetapi dosis tinggi dapat menyebabkan hipertensi, keracunan air dan efek samping kardiovaskular; pemberian indocin yang tidak diencerkan secara intravena dengan cepat dapat menyebabkan hipotensi, takikardia dan / atau aritmia dan dikontraindikasikan. Karena fenomena saturasi reseptor, peningkatan dosis indocin yang tidak terbatas tidak efektif dan dapat menyebabkan efek samping, sehingga total dosis 24 jam harus dibatasi hingga 60 U.
(2) Karbetosin: digunakan untuk pencegahan perdarahan pascapersalinan setelah operasi caesar.
(3) Carboprost aminotriol: turunan dari prostaglandin F2α (15-metil PGF2α), yang menyebabkan kontraksi terkoordinasi dan kuat di seluruh rahim. Ini diberikan sebagai injeksi intramuskular atau miometrium dalam 250 μg, dengan onset aksi pada 3 menit, efek puncak pada 30 menit dan pemeliharaan selama 2 jam.
Tidak direkomendasikan untuk pasien dengan asma, penyakit jantung, glaukoma dan hipertensi.
(4) Misoprostol: Turunan dari prostaglandin E., dapat menyebabkan kontraksi yang kuat dari seluruh rahim dan dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk perdarahan pascapersalinan tanpa adanya hormon uterus kontraktil. Namun, misoprostol memiliki tingkat efek samping yang tinggi, dengan mual, muntah, diare, menggigil, dan suhu tubuh yang tinggi menjadi hal yang umum; gunakan dengan hati-hati pada hipertensi, penyakit jantung aktif, hati dan ginjal dan insufisiensi kortikal adrenal; kontraindikasi pada glaukoma, asma dan alergi.
(5) Lainnya: Agen kontraksi untuk perdarahan pascapersalinan termasuk supositoria karboprost (diberikan secara rektal atau vaginal, dengan reaksi gastrointestinal sementara atau pembilasan wajah sesekali tetapi akan hilang dengan cepat) dan ergometrin.
3. Obat-obatan hemostatik: Jika kontraksi gagal menghentikan pendarahan, atau jika pendarahan mungkin terkait trauma, pertimbangkan untuk menggunakan obat-obatan hemostatik. Asam traneksamat, yang memiliki sifat antifibrinolitik, direkomendasikan pada 1,00 g infus intravena atau dosis intravena 0,75 hingga 2,00 g.
4. Perawatan bedah: Jika perawatan di atas tidak efektif, metode bedah berikut ini dapat digunakan sesuai dengan kondisi pasien dan kemahiran dokter. Jika fungsi koagulasi tidak normal, selain pembedahan, diperlukan faktor koagulasi tambahan.
(1) Tamponade rongga rahim: ada dua metode tamponade rongga: tamponade rongga dan tamponade kasa rongga, tamponade rongga lebih disukai setelah persalinan pervaginam dan tamponade rongga atau tamponade kasa dapat digunakan selama operasi caesar. Jumlah perdarahan, tinggi fundus uterus dan perubahan tanda-tanda vital harus dipantau secara ketat setelah operasi caesar, dan hemoglobin serta koagulasi harus dipantau secara dinamis untuk menghindari akumulasi darah dalam rongga.
(2) Jahitan kompresi uterus: Jahitan yang paling umum digunakan adalah jahitan B-Lynch, yang digunakan pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan karena kontraksi uterus yang lemah, faktor plasenta, dan koagulasi abnormal, di mana pemijatan dan kontraksi uterus tidak efektif dan histerektomi mungkin dilakukan. Komplikasi setelah penjahitan B-Lynch dilaporkan jarang terjadi, tetapi ada risiko infeksi dan nekrosis jaringan, dan indikasi untuk prosedur ini harus dipahami. Selain itu, ada berbagai teknik penjahitan uterus yang dimodifikasi seperti jahitan persegi.
(3) Ligasi pembuluh darah panggul: Ini termasuk ligasi arteri uterus dan ligasi arteri iliaka interna. Ligasi pembuluh darah uterus diindikasikan untuk perdarahan pascapersalinan yang refrakter, terutama pada kasus kontraksi uterus yang tidak efektif atau faktor plasenta selama operasi caesar, di mana kontraksi dan pemijatan uterus gagal, atau di mana sayatan uterus robek dan hemostasis lokal sulit dilakukan.
Metode ligasi vaskular 3 langkah direkomendasikan: ligasi cabang superior arteri uterus secara bilateral; ligasi cabang inferior arteri uterus secara bilateral; dan ligasi cabang anastomosis pembuluh darah uterus ovarium secara bilateral.
1. Ligasi arteri iliaka internal sulit dilakukan dengan pembedahan dan memerlukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang ahli dalam bedah dasar panggul. Tindakan ini diindikasikan untuk perdarahan dari serviks atau dasar panggul, perdarahan dari serviks atau ligamen luas, hematoma retroperitoneal, dan perdarahan pascapersalinan di mana pengobatan konservatif gagal. Arteri iliaka eksternal dan femoralis perlu diidentifikasi secara akurat sebelum dan sesudah ligasi dan harus berhati-hati agar tidak merusak vena iliaka internal, karena hal ini dapat menyebabkan perdarahan dasar panggul yang parah.
(4) Transcatheter arterial embolization (TAE): Metode ini cocok untuk rumah sakit yang tersedia. Indikasi: Berbagai jenis perdarahan pascapersalinan refrakter yang gagal merespons pengobatan konservatif (termasuk kurangnya kontraksi uterus, cedera jalan lahir, dan faktor plasenta) dan tanda-tanda vital ibu yang stabil. Kontraindikasi: Pasien dengan tanda-tanda vital yang tidak stabil yang tidak boleh digerakkan; DIC dikombinasikan dengan perdarahan dari organ lain; disfungsi jantung, hati, ginjal dan koagulasi yang parah; alergi terhadap media kontras.
(5) Histerektomi: Untuk pasien yang gagal melakukan berbagai penanganan konservatif. Biasanya histerektomi subtotal, atau histerektomi total jika plasenta praevia atau bagian dari plasenta telah tertanam di serviks. Pertimbangan operasional: karena masih ada perdarahan aktif selama histerektomi, maka perlu untuk “menjepit, memotong, dan bergerak ke bawah” secepat mungkin sampai penjepit berada di bawah tingkat arteri uterus, kemudian jahit dan ikat simpulnya, berhati-hatilah untuk menghindari kerusakan ureter. Dalam kasus perdarahan panggul pasca histerektomi yang ekstensif, strip kasa besar dapat digunakan untuk mengompres perdarahan dan secara aktif memperbaiki disfungsi koagulasi.
(ii) Penanganan cedera obstetrik
Paparkan bidang bedah secara memadai, di bawah penerangan yang baik, identifikasi lokasi cedera, catat setiap cedera multipel, perhatikan pemulihan anatomi saat penjahitan, dan mulailah penjahitan 0,5 cm di luar bagian atas laserasi, gunakan anestesi intra-vertebra jika perlu. Hematoma harus diobati sesegera mungkin, baik dengan sayatan untuk mengeluarkan darah yang terkumpul, penjahitan untuk menghentikan pendarahan atau mengisi hematoma dengan kasa iodophor untuk menghentikan pendarahan dengan kompresi (dikeluarkan setelah 24-48 jam).
1. Jika uterus terbalik, wanita tidak mengalami syok berat atau perdarahan dan cincin serviks belum dikencangkan, tubuh uterus yang tidak terkendali dapat ditarik segera, atau setelah anestesi jika pencabutan sulit dilakukan. Setelah pengambilan, indocin intravena diberikan sampai kontraksi baik dan tangan ditarik. Jika pengambilan melalui vagina gagal, prosedur dapat diubah menjadi pengambilan uterus transabdominal. Jika tekanan darah pasien tidak stabil, pengambilan dapat dilakukan bersamaan dengan anti-shock.
2. Ruptur uterus: perbaikan bedah terbuka segera atau histerektomi.
Ligasi cabang superior arteri uterus bilateral; ligasi cabang inferior arteri uterus bilateral; ligasi cabang anastomosis pembuluh uterus ovarium bilateral
(iii) Manajemen faktor plasenta
Setelah janin lahir, tunggu plasenta dilahirkan secara alami sejauh mungkin.
1. Plasenta yang tertahan dengan perdarahan: bagi mereka yang belum melahirkan plasenta dengan perdarahan aktif, segera lakukan ablasi plasenta secara manual dan tambahkan agen kontraksi resmi yang kuat. Untuk persalinan pervaginam, sedasi dapat digunakan sebelum operasi. Tekniknya harus benar dan lembut, jangan merobek dan menarik secara paksa untuk mencegah retensi plasenta, cedera uterus atau involusi uterus.
2, residu plasenta: untuk plasenta dan residu membran janin harus dibersihkan dengan tangan atau instrumen, gerakan lembut harus dilakukan untuk menghindari perforasi rahim.
3.Implantasi plasenta: jika plasenta ditanamkan dengan perdarahan aktif, metode perawatan konservatif seperti ligasi vaskular panggul, reseksi irisan lokal rahim dan perawatan intervensi dapat digunakan terlebih dahulu jika kelahirannya melalui operasi caesar; jika kelahirannya melalui vagina, perawatan intervensi atau perawatan bedah konservatif lainnya harus dilakukan di bawah premis transfusi cairan dan / atau darah. Jika pengobatan konservatif tidak efektif dalam menghentikan perdarahan, histerektomi harus dipertimbangkan pada waktunya.
4. Plasenta praevia yang diperparah: Ini adalah plasenta praevia yang melekat pada segmen uterus bagian bawah pada bekas luka operasi caesar, sering dikombinasikan dengan implantasi plasenta dan perdarahan hebat. Ini dicantumkan secara terpisah di sini untuk perhatian. Jika tindakan pengobatan konservatif seperti jahitan lokal atau reseksi baji, ligasi vaskular, jahitan kompresi, dan embolisasi arteri uterus tidak efektif dalam menghentikan perdarahan, keputusan awal untuk mengangkat uterus harus dibuat untuk menghindari perkembangan syok hemoragik dan kegagalan multi-organ yang dapat membahayakan nyawa wanita tersebut. Bagi rumah sakit yang mampu melakukannya, blok balon arteri iliaka internal profilaksis juga dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan intraoperatif.
(iv) Penanganan gangguan koagulasi
Setelah disfungsi koagulasi didiagnosis, terutama pada DIC, faktor koagulasi yang sesuai harus segera ditambah.
1. Jumlah trombosit: Bila perdarahan pascapersalinan belum terkontrol, jika jumlah trombosit di bawah (50 ~ 75) × l09 / L
atau jika jumlah trombosit menurun dan terjadi perdarahan yang tidak terkendali, maka transfusi trombosit harus dipertimbangkan dan tujuan terapeutiknya adalah mempertahankan jumlah trombosit di atas 50×l09/L.
2. Plasma beku segar: Darah utuh antikoagulasi segar dipisahkan dalam waktu 6-8 jam dan dibekukan dengan cepat, menjaga hampir semua faktor pembekuan, protein plasma dan fibrinogen dalam darah. Dosis aplikasi adalah 10 ~ 15 ml / kg.
3. Pengendapan dingin: Tujuan utama infus pengendapan dingin adalah untuk memperbaiki defisiensi fibrinogen; jika kadar fibrinogen di atas 1,5 g/L, pengendapan dingin tidak diperlukan. Dosis presipitasi dingin yang biasa adalah 0,10-0,15 U/kg.
4. Fibrinogen: infus fibrinogen lg dapat meningkatkan fibrinogen dalam darah sebesar 0,25 g/L. Satu infus dapat meningkatkan fibrinogen sebesar 4-6
g (dosis juga dapat ditentukan sesuai dengan situasi spesifik pasien).
Singkatnya, tujuan utama suplementasi faktor koagulasi adalah untuk mempertahankan waktu protrombin dan waktu protrombin teraktivasi <1,5 kali rata-rata dan untuk mempertahankan kadar fibrinogen di atas 1 g/L. III. Terapi transfusi untuk perdarahan pascapersalinan Transfusi komponen memainkan peran yang sangat penting dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan, terutama perdarahan pascapersalinan yang parah. Tujuan transfusi darah untuk perdarahan pascapersalinan adalah untuk meningkatkan kapasitas pembawa oksigen darah dan untuk menggantikan faktor pembekuan yang hilang. Indikasi untuk transfusi darah harus dikuasai dalam hubungannya dengan situasi klinis yang sebenarnya, sehingga dapat mencapai transfusi darah yang tepat waktu dan wajar, tetapi juga untuk meminimalkan transfusi darah yang tidak perlu dan konsekuensi buruk terkait. 1. Suspensi sel darah merah: Tidak ada indikasi yang seragam kapan harus mentransfusi sel darah merah untuk perdarahan pascapersalinan, dan keputusan untuk melakukan transfusi sering didasarkan pada jumlah perdarahan ibu, manifestasi klinis seperti perubahan tanda-tanda vital yang berkaitan dengan syok, hemostasis dan risiko perdarahan yang berkelanjutan, dan kadar hemoglobin. Secara umum, kadar hemoglobin >100 g/L mungkin tidak dipertimbangkan untuk transfusi, sementara kadar hemoglobin <60 g/L hampir selalu memerlukan transfusi dan kadar hemoglobin <7010="" 200="" >80 g/L.
Selain itu, jika perdarahan melebihi 1500 ml selama operasi caesar, darah autologus dapat disaring dan ditransfusikan jika tersedia.
2. Faktor koagulasi: Faktor koagulasi diisi ulang dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan di atas, termasuk plasma beku segar, trombosit, presipitasi dingin, fibrinogen, dll. Selain itu, dalam kasus di mana tidak ada pengobatan farmakologis maupun bedah yang dapat secara efektif menghentikan perdarahan dan di mana terdapat sejumlah besar perdarahan dan disfungsi koagulasi, faktor VII teraktivasi rekombinan (rFⅦa) dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan di rumah sakit jika tersedia, tetapi tidak direkomendasikan secara rutin karena tidak ada bukti yang cukup dari studi klinis, dan diterapkan dengan dosis 90μg / kg, yang dapat diulang dalam 15-30 menit.
3. Resusitasi hemostatik dan transfusi masif obstetrik: resusitasi hemostatik menekankan transfusi plasma dan trombosit secara dini dan agresif untuk mengoreksi kelainan koagulasi selama transfusi masif sel darah merah (tanpa menunggu hasil tes koagulasi), sambil membatasi masukan awal cairan yang berlebihan untuk ekspansi volume (tidak lebih dari 2.000 ml kristaloid. tidak lebih dari 1.500 ml cairan koloid) dan memungkinkan untuk mengontrol volume cairan pada tahap awal. 1500 ml), memungkinkan resusitasi di bawah kondisi tekanan rendah yang terkendali.
Pemberian cairan dalam jumlah besar secara prematur dapat dengan mudah menyebabkan penurunan konsentrasi faktor koagulasi dan trombosit dalam darah, yang mengakibatkan “koagulopati dilusional” dan bahkan DIC dan perdarahan yang tidak terkendali; kelebihan cairan kristaloid cenderung terakumulasi di kompartemen ketiga, yang dapat menyebabkan komplikasi seperti oedema otak, jantung, dan paru-paru, serta sindrom kompartemen abdomen.
Peran transfusi masif obstetrik dalam penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan yang berat semakin dihargai dan digunakan, tetapi tidak ada protokol transfusi masif obstetrik yang seragam (MTP). 1000 ml plasma beku segar + 1 U trombosit). Jika memungkinkan, pemberian rFⅦa lebih awal juga dapat dipertimbangkan.
Penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan
Penanganan perdarahan pascapersalinan dapat dibagi menjadi fase peringatan dini, fase manajemen dan fase kritis, dengan protokol darurat primer, sekunder dan tersier yang diaktifkan masing-masing. Jika volume perdarahan mencapai 400 ml 2 jam setelah melahirkan dan perdarahan belum terkendali, ini adalah garis peringatan dini. Perawatan darurat tingkat pertama harus diaktifkan dengan cepat, termasuk pembentukan dua saluran intravena terbuka, oksigen, pemantauan tanda-tanda vital dan output urin, mencari bantuan dari petugas kesehatan tingkat tinggi, pencocokan silang darah, dan secara aktif mencari penyebab perdarahan dan menanganinya; jika perdarahan berlanjut, tindakan darurat tingkat kedua dan ketiga yang sesuai harus diaktifkan. Penanganan etiologi adalah penanganan yang paling penting untuk perdarahan pascapersalinan, bersama dengan penanganan anti-syok dan bantuan dari ahli anestesiologi, ICU dan ahli hematologi untuk membantu resusitasi. Kerja kelompok penting ketika melakukan resusitasi perdarahan pascapersalinan.
Jika kondisi untuk resusitasi perdarahan pascapersalinan yang parah kurang, rujukan dini dan wajar harus dilakukan. Kondisi untuk rujukan meliputi.
(1) Tanda-tanda vital wanita tersebut stabil dan dia dapat mentolerir rujukan;
(2) Komunikasi dan koordinasi yang memadai dengan unit penerima sebelum rujukan;
(3) Unit penerima memiliki kondisi resusitasi yang relevan. Namun, dalam kasus di mana perdarahan pascapersalinan yang parah telah terjadi dan rujukan tidak sesuai, resusitasi lokal harus dilakukan dan konsultasi dengan rumah sakit tingkat yang lebih tinggi dapat diminta.