Diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan postpartum I. Definisi perdarahan postpartum disebut perdarahan postpartum jika jumlah perdarahan melebihi 500ml dalam waktu 24 jam setelah persalinan janin, dan merupakan penyebab utama kematian ibu.
2. Etiologi dan poin diagnostik (a) Kontraksi lemah: perdarahan karena ketidakmampuan untuk secara efektif menutup sinus darah uterus di lokasi perlekatan plasenta dan gangguan trombosis 1. Manifestasi klinis 1) peningkatan paroksismal perdarahan pervaginam setelah melahirkan plasenta, kontur uterus yang tidak jelas dan lembut, sejumlah besar gumpalan darah dibuang dengan menekan fundus; 2) kadang-kadang tidak banyak perdarahan pervaginam, tetapi sejumlah besar gumpalan darah terakumulasi dalam rongga rahim, dan sudah terlambat ketika ibu mengalami syok.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kontraksi uterus 1) janin kembar, cairan ketuban yang berlebihan, bayi besar; 2) persalinan lama, persalinan macet yang menyebabkan kegagalan ibu; 3) penggunaan obat penenang dan anestesi yang berlebihan selama persalinan; 4) penyakit sistemik akut dan kronis; 5) anemia berat, hipertensi, stroke uteroplasenta; 6) displasia uterus, infeksi, malformasi, mioma; 7) kandung kemih yang terisi penuh; (b) Faktor plasenta 1. Faktor plasenta (1) retensi plasenta: plasenta tidak dilahirkan 30 menit setelah persalinan (kontraksi lemah, kandung kemih yang terlalu penuh); (2) jebakan plasenta: plasenta tidak dapat dilahirkan karena operasi rongga uterus atau penggunaan agen kontraksi yang tidak tepat, pembentukan cincin sempit di dalam uterus atau kontraksi pembukaan serviks; (3) solusio plasenta tidak lengkap: plasenta tidak dapat dilahirkan karena kontraksi yang lemah, atau penekanan uterus yang berlebihan terlalu dini setelah persalinan, atau tarikan tali pusar yang kasar; (4) adhesi parsial plasenta: plasenta sebagian Plasenta sebagian terlepas dan sebagian melekat pada dinding rahim dan tidak dapat terlepas dan berdarah sendiri. Hal ini biasa terjadi setelah abortus multipel dan kelahiran kembar; 5. Implantasi sebagian plasenta: plasenta sebagian tertanam dan bagian lainnya telah terpisah dari dinding uterus sehingga menyebabkan perdarahan; 6. Sisa plasenta: setelah plasenta lahir terjadi banyak perdarahan yang terus berlanjut, dan plasenta diperiksa apakah ada tunggul atau paracoplacenta tetap berada dalam rongga uterus sehingga menyebabkan perdarahan; (c) Cedera jalan lahir lunak aliran darah merah terang yang menetap setelah janin lahir, kontraksi uterus yang baik, dan selaput plasenta-janin yang utuh. Terdapat laserasi pada perineum, vagina atau serviks dengan pendarahan aktif.
1, persalinan berlangsung terlalu cepat, janin terlalu besar, ada yang mengalami laserasi dan pendarahan sebelum janin dilahirkan; 2, pembukaan rahim tidak sepenuhnya terbuka dan penggunaan tekanan perut yang terlalu dini menyebabkan laserasi; 3, perlindungan perineum yang tidak tepat atau operasi persalinan yang tidak tepat; 4, insisi perineum terlalu dini sehingga mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dari sayatan dan pendarahan dari laserasi kecil dari sayatan perineum; 5, ruptur uteri tidak terdeteksi tepat waktu dan syok bertahap; (d) pendarahan postpartum disfungsi koagulasi, darah tidak membeku. Hal ini harus dikombinasikan dengan riwayat medis, tanda-tanda dan tes laboratorium untuk memastikan diagnosis.
(v) Masalah perdarahan pada operasi caesar 1. Selain perdarahan akibat solusio plasenta, ada juga perdarahan akibat sayatan bedah dan anestesi, yang membuat perdarahan pascapersalinan menjadi berbahaya; 2. Plasenta praevia ditanamkan di dinding anterior segmen uterus bagian bawah, dan plasenta mudah rusak ketika uterus diiris di sini; 3. Plasenta dilucuti segera setelah persalinan janin; 4. Setelah persalinan janin dan plasenta, uterus kurang memiliki kontraksi yang kuat karena ketipisan segmen uterus bagian bawah dan vaskularisasi yang kaya dari lokasi implantasi plasenta; 5. Plasenta praevia tidak dapat diobati dengan baik. Jika cairan ketuban masuk ke dalam sinus darah uterus melalui trauma, terjadi perdarahan DIC akut; 6. Cedera pada sayatan uterus; posisi sayatan terlalu rendah atau terlalu tinggi, kelengkungan sayatan tidak besar; kepala janin tertanam dalam rongga panggul atau mengambang tinggi; teknik yang salah, persalinan kepala janin dengan kekerasan; malposisi janin; janin besar; menyebabkan sayatan robek ke kedua sisi (lebih sering terjadi pada sisi kiri). Ini dapat meluas ke ligamen luas dan turun ke serviks, kubah vagina atau 1/3 bagian atas vagina, melibatkan pleksus vaskular di parametrium atau dinding vagina dan menyebabkan perdarahan yang tidak terkendali.
Metode pengukuran perdarahan pascapersalinan (a) Metode yang umum digunakan untuk mengukur perdarahan pascapersalinan.
1.Metode visual: yaitu metode estimasi visual, berdasarkan pengalaman, estimasi volume darah sering kali setengah dari volume perdarahan yang sebenarnya.
2.Metode area: area dua lapisan pembalut dibasahi untuk memperkirakan, misalnya, 5×5cm2 menghitung 2ml darah; 10×10cm2 menghitung 5ml darah; 15×15cm2 menghitung 10ml darah, dll. Dipengaruhi oleh penyerapan air yang berbeda dari pembalut, sering kali hanya perkiraan perkiraan yang dibuat.
3.Metode volume: Gunakan cakram melengkung, akumulator darah lulus untuk mengukur, lebih akurat.
4 . Metode penimbangan.
Volume pendarahan (ml) = (berat artikel setelah digunakan – berat artikel sebelum digunakan) ÷ 1,055, metode volumetrik + metode penimbangan Volume pendarahan (ml) = volume pendarahan yang diukur dengan metode volumetrik ＋ [(berat artikel setelah digunakan – berat artikel sebelum digunakan) ÷ 1,05]
(ii) Catatan untuk mengukur volume perdarahan.
1. 2 jam setelah melahirkan adalah periode penting untuk observasi dan manajemen perdarahan postpartum yang tepat waktu; 2. Standar untuk perdarahan postpartum ditetapkan pada ≥500ml, namun, sudah terlambat untuk menanganinya ketika perdarahan telah mencapai 500ml, dan ketika perdarahan mencapai 200ml, penyebabnya harus ditemukan dan ditangani secara aktif; 3. Perhatikan perdarahan pervaginam dan pada saat yang sama memperhatikan jumlah perdarahan dari sayatan perineum, sayatan perut caesar, sayatan uterus, kain kasa dan pembalut pada 4. Pada perdarahan vagina, meskipun perdarahan hebat berbahaya, perdarahan terus menerus dalam jumlah kecil, yaitu perdarahan “aliran panjang”, berpotensi lebih berbahaya; 5. Pada perdarahan vagina, perdarahan yang terjadi secara terus menerus, yaitu perdarahan “aliran panjang”, berpotensi lebih berbahaya.
Tindakan pencegahan: 1. Amati proses persalinan dengan cermat, pantau kemajuan persalinan dengan bantuan bagan persalinan, kenali faktor-faktor yang menyebabkan persalinan berkepanjangan, dan rujuk ke dokter tepat waktu. 2. Kontrol indikasi dan waktu operasi caesar dan perineotomi secara ketat, dan perhatikan penghentian pendarahan. 3. Terapkan kontraksi dengan benar untuk mencegah pendarahan pascapersalinan. Setelah melahirkan bahu janin, suntikkan 20U kontraksi ke dalam otot rahim. 500ml larutan glukosa 5% ditambahkan ke 20U kontraksi dalam infus sedatif. Setelah melahirkan janin, periksa jalan lahir lunak untuk mengetahui adanya laserasi dan jahit untuk menghentikan pendarahan; 5. Periksa keutuhan plasenta dan selaput ketuban dengan hati-hati setelah persalinan dan keluarkan sisa plasenta dan selaput ketuban yang dicurigai masih ada. Dorong ibu untuk minum, makan dan buang air kecil. Jika jumlah perdarahan mencapai 200ml atau lebih, temukan penyebabnya dan segera tangani. Perhatikan jumlah perdarahan dalam waktu 2 jam setelah persalinan; 11. Waspada dalam mengidentifikasi tanda-tanda syok hemoragik: misalnya panik, denyut nadi cepat dan tipis; pusing, wajah pucat, kulit basah dan dingin, dll. Deteksi dini dan pengobatan dini; V. Pengobatan (a) Kurangnya kontraksi uterus Prinsipnya adalah untuk meningkatkan kontraksi uterus 1. Agen kontraksi: kontraksi 10-20u intramuskular atau tambahkan ke tabung infus, ergot 0, 2mg secara intramuskular. 1. Misoprostol 400μg dikunyah secara oral; 2. Bagi yang tidak bisa buang air kecil sendiri, kateterisasi steril; 3. Pemijatan rahim: A. Pemijatan transabdominal rahim; B. Pemijatan tekanan dua tangan abdominal-vaginal rahim; 4. Pendarahan dari permukaan abruptive plasenta, jahitan “8”; 5. Jahitan B-link; 6. Ligasi arteri uterus, embolisasi arteri iliaka internal; 7. Pemijatan uterus dengan menggunakan alat bantu; 8. Pemijatan dengan menggunakan alat bantu; 9. Pemijatan dengan menggunakan alat bantu; 10. Pemijatan dengan menggunakan alat bantu. (b) Faktor plasenta: prinsipnya adalah membantu persalinan plasenta. 1.
2. Dorong saline 10-20ml + 20U indocin melalui vena umbilikalis.
3. Lakukan pengangkatan plasenta secara manual (ablasi plasenta manual).
4.Jika plasenta tertahan sebagian, keluarkan dengan tangan dan lakukan pengikisan jika perlu untuk mencegah perforasi rahim.
5. Jika plasenta ditanamkan, keluarkan bagian yang ditanamkan. Atau lakukan histerektomi subtotal dan jangan digali secara paksa dengan tangan.
(iii) Jahitan laserasi jalan lahir lunak untuk menghentikan pendarahan.
(iv) Disfungsi koagulasi Prinsipnya adalah rujukan segera dan transfusi darah utuh segar, trombosit dan faktor koagulasi.
6. Pemantauan syok hemoragik obstetrik (a) Manifestasi klinis umum 1. Syok tahap awal; kegelisahan, rasa haus, penurunan tekanan darah, denyut nadi cepat, sianosis pucat atau ringan, ekstremitas basah dan dingin; 2. Kejengkelan syok: ekspresi acuh tak acuh, reaksi yang tertunda, penurunan tekanan darah yang terus menerus, denyut nadi melambat, pupil mata melebar, wajah bengkak putih, tidak ada urin; (b) indikator pemantauan.
1, indeks syok (shock index) untuk memperkirakan jumlah perdarahan.
Rumus: indeks syok = denyut jantung ÷ tekanan darah sistolik nilai normal 0, 5 tabel: indeks syok dan hubungan kehilangan darah ________________________________________ indeks syok diperkirakan kehilangan darah kehilangan darah sebagai persentase dari total ________________________________________1, 0 1000 20~301, 5 1500 30~402, 0 2000 40~50 _________________________________________ [Contoh] Denyut jantung 120 denyut/menit, tekanan darah sistolik 80mmHg, Indeks syok = 120 ÷ 80 = 1, 5, Perkiraan kehilangan darah sekitar 1500ml2, Tekanan darah Tekanan darah sistolik <90mmHg, atau penurunan 20-30mmHg dari aslinya merupakan indikator penting dari syok. Perbedaan tekanan nadi < 20mmHg secara umum, tekanan darah sistolik < 80mmHg, perkiraan perdarahan telah > 1000ml.
3, pengukuran tekanan arteri rata-rata: MAP = tekanan diastolik – 1/3 (perbedaan tekanan nadi).
MAP normal = 90±5mmHg; <65mmHg dianggap abnormal. 4. Denyut nadi atau denyut jantung: >100 denyut/menit; 5. Output urin: oliguria: <25~30ml/jam, <400ml/24 jam; 6. Tekanan vena sentral. vii. Pertolongan pertama dan penanganan syok hemoragik dalam kebidanan (a) tindakan komprehensif 1. Hemostasis segera; 2. Perawatan, kenyamanan dan dukungan spiritual; 3. Posisi: posisi autotransfusi (berbaring, tungkai bawah ditinggikan 20o. jika terjadi gangguan pernapasan, kepala dan bahu juga ditinggikan 20o. 4. Dukungan pernapasan: berikan oksigen untuk memastikan bahwa darah memiliki kapasitas pembawa oksigen yang cukup; 5. Buat 2-3 saluran intravena dan tempatkan kateter urin; (b) mengisi kembali volume darah, membuka blokir mikrosirkulasi, dan mengisi kembali cairan ekstraseluler; 1. A. Cairan keseimbangan yang disukai: salin gula, cairan Ringer laktasi (dekat dengan cairan ekstraseluler); B. Agen bulking plasma: dekstrosa, 706 pengganti plasma. Dapat memperbaiki mikrosirkulasi; C. Transfusi darah: mengisi 1/3 sampai 2/3 dari kehilangan darah. Transfusi volume darah utuh: volume cairan = 1:3 darah utuh (segar adalah yang terbaik): mengandung sel darah merah, sel darah putih, trombosit, plasma. Sel darah merah memiliki kemampuan membawa oksigen; plasma (FFP): larutan koloid untuk memperbesar volume darah, mengandung semua faktor koagulasi; sel darah merah pekat: hanya mengandung sel darah merah, melengkapi kapasitas pembawa oksigen dari tingkat transfusi darah (HCT ≤ 25-30%); trombosit: kebanyakan digunakan untuk gangguan koagulasi; 3. Tingkat transfusi. Tekanan darah sistolik mmHg masukan volume darah dalam 1 jam ml<90 500<80 1000<60 1500 Catatan: untuk setiap 3000 ml transfusi darah utuh, tambahkan 1 g kalsium (c) koreksi asidosis: asidosis ringan tidak perlu diobati; (d) aplikasi diuretik: jika volume darah pada dasarnya dikoreksi dan volume urin rendah (<25 ml/jam), tachyphylaxis (40 mg, intravena), manitol (250 ml, setengah jam, intravena) (e) Aplikasi obat jantung dan vasoaktif; untuk syok berat, hipoksia miokard, dan insufisiensi jantung, gunakan Cetiran 0,2 ~ 0,4mg (P> 120 denyut / menit); oleskan obat vasokonstriktor untuk waktu yang singkat untuk meningkatkan tekanan darah dan mengulur waktu untuk mengisi kembali volume darah; dobutamin: meningkatkan curah jantung, mengurangi resistensi perifer, meningkatkan tekanan darah dengan lemah, melebarkan pembuluh darah ginjal Penggunaan: 5 ~ 20mg% IV m-hidroksilamin Efedrin: gunakan setelah estimasi pelebaran yang memuaskan, dapat meningkatkan tekanan darah, dosis setengahnya, segera hentikan setelah tekanan darah pulih (f) Aplikasi nalokson opioid peptida jantung, melebarkan arteri koroner, menstabilkan membran sel, mempertahankan tekanan darah Penggunaan: 10μg ~ 4mg / kg efek infus intravena baik, aman dan efek sampingnya lebih sedikit, aplikasi syok lebih awal lebih baik (g) Anti infeksi (h) Indikator koreksi syok hemoragik 1, tekanan darah sistolik > 90mmHg; 2, tekanan vena sentral kembali normal; 3, perbedaan tekanan nadi >30mmHg; 4, denyut nadi <100bpm; 5, volume urin >30ml/jam; 6, analisis gas darah normal; 7, kondisi umum: hangat, kulit merah, pengisian vena, denyut nadi kuat.
(a) Indikasi rujukan 1. Untuk wanita hamil dengan risiko perdarahan postpartum, mereka harus dipindahkan ke rumah sakit yang memiliki kondisi transfusi darah di dekat tanggal perkiraan persalinan atau pada tahap awal persalinan; 2. Untuk wanita dengan perdarahan postpartum, mereka harus dipindahkan sesegera mungkin sambil secara aktif melakukan perawatan darurat; 3. Untuk wanita dengan perdarahan postpartum, mereka harus dipindahkan secepatnya ketika secara aktif melakukan perawatan darurat. Jika plasenta tertanam sebagian, rongga rahim harus diisi dengan kain kasa dan kemudian dipindahkan; (2) Perawatan selama rujukan 1. Hindari rujukan berulang dan penundaan resusitasi; 5. Dampingi dokter dan perawat sepanjang perjalanan.