Pada pasien hemodialisis, stenosis atau penyumbatan vena sentral, termasuk vena subklavia, vena lengan sefalika dan vena kava superior, dapat menyebabkan gejala klinis yang serius dan memengaruhi penggunaan akses hemodialisis dan masa pakainya, yang merupakan masalah yang rumit di klinik, dan kesulitan dalam pengobatan terletak pada menghilangkan gejala dan mempertahankan akses hemodialisis sebanyak mungkin. Dari Juli 2006 hingga Juli 2008, 13 kasus masuk ke departemen kami, dan sekarang kami melaporkan pengalaman diagnosis dan pengobatan serta efek pengobatan sebagai berikut. 1, data dan metode 1.1 Informasi umum Pada kelompok ini, terdapat 9 kasus laki-laki dan 4 kasus perempuan, dengan usia rata-rata 60,31±10,42 tahun (43~73 tahun). Rata-rata waktu pemasangan akses hemodialisis adalah 27,15±23,42 bulan (8 bulan ~ 96 bulan), dengan 7 kasus pada ekstremitas kanan atas dan 6 kasus pada ekstremitas kiri atas, 1 kasus arteri brakialis-vena medianus fistula vaskular buatan loop endokutan di lengan bawah, 10 kasus arteri sefalika-vena radialis-arteri radialis akses arteri autogenus telolateral di pergelangan tangan, dan 2 kasus arteri brakialis pada siku atau arteri radialis-arteri radialis akses arteri autogenus telolateral di pergelangan tangan. 13 kasus memiliki riwayat vena jugularis interna ipsilateral atau vena jugularis interna. Dari 13 kasus tersebut, 8 kasus (61,54%) memiliki riwayat kanulasi vena jugularis interna ipsilateral atau vena subklavia, dan 5 kasus (38,46%) tidak memiliki riwayat kanulasi. 1.2 Manifestasi klinis Durasi rata-rata penyakit berkisar antara 5,90 hingga 6,39 bulan (10 hari hingga 2 tahun). 13 kasus memiliki tingkat pembengkakan yang berbeda pada sisi tungkai atas yang terkena, di mana 4 kasus mengalami penebalan jaringan lunak subkutan, 4 kasus mengalami perubahan seperti kulit jeruk, dan 2 kasus mengalami ulkus kulit di lengan bawah, disertai dengan dilatasi dan varises pada dinding dada, skapula, ketiak, atau vena superfisial pada leher pada 12 kasus, dan 1 kasus pembengkakan ipsilateral pada wajah; pada semua kasus, jalur arteri dan vena berfungsi dengan baik, dan terdapat varises, vena seperti tumor pada tempat akses, yang tidak menjadi masalah untuk semuanya. Fungsi akses arteriovenous ada pada semua kasus, dengan varises dan dilatasi seperti tumor pada 8 kasus, dan peningkatan tekanan vena selama hemodialisis pada 9 kasus. 1.3 Diagnosis dan pengobatan Semua kasus pada kelompok ini didiagnosis dengan jelas oleh venografi. Pertama, vena superfisial tungkai atas ditusuk untuk pencitraan, dan jika dicurigai terdapat lesi stenosis, maka dilakukan kanulasi melalui vena vital, vena sefalika, atau vena femoralis ke lokasi lesi untuk pencitraan, dan gradien tekanan sebelum dan sesudah lesi stenosis dapat diukur untuk memperjelas sifat, lokasi, dan cakupan lesi. Perawatan konservatif atau bedah dipilih sesuai dengan gejala dan hasil pencitraan. 2.1 Hasil venografi 2.1 Hasil venografi menunjukkan 1 kasus lesi bilateral pada vena sefalika dan brakialis kanan dan stenosis vena subklavia kiri; 12 kasus lesi unilateral, termasuk 4 kasus lesi oklusi, 2 kasus oklusi vena subklavia dan sefalika serta brakialis; 8 kasus lesi stenosis, yang semuanya merupakan stenosis segmen pendek berukuran 1 ~ 3 cm; 3 kasus stenosis vena sefalika dan brakialis, 5 kasus stenosis vena subklavia, dan 2 kasus stenosis stenosis unilateral pada 2 tempat. Pada bagian distal lesi stenotik atau oklusif, terdapat berbagai tingkat pembukaan vena kolateral abnormal, yang dapat dikembalikan melalui vena jugularis interna, vena subklavia kontralateral, atau dikompensasi oleh cabang-cabang kolateral. Gradien tekanan vena rata-rata sebelum dan sesudah lokasi stenosis adalah 12 cmH2O. 2.2 Hasil pengobatan Pengobatan konservatif diberikan pada 2 kasus. Reseksi anastomosis akses arteriovenosa dan rekonstruksi arteri untuk penutupan akses hemodialisis pada 6 kasus. Dilatasi kateter balon lokasi lesi (PTA) 5 kasus (lihat Tabel 1 untuk perinciannya), berhasil dalam 3 kasus, sesuai dengan panjang lokasi lesi dan pemilihan diameter vena distal dan proksimal balon yang sesuai (perusahaan Cordis, balon adalah 10 * 40mm 2, 15 * 40mm 1), tekanan dilatasi 10 ~ 14atm (Gbr. 3). 2 kasus kegagalan PTA, kawat pemandu tidak dapat dilewatkan melalui bagian yang tersumbat dari operasi teknis yang gagal, dan 1 kasus dialihkan ke perawatan konservatif. Satu kasus diubah menjadi pengobatan konservatif, dan satu kasus menjalani bypass pembuluh darah buatan vena subklavia-kontralateral vena subklavia (6mm * 20cm). 3 kasus PTA yang berhasil ditindaklanjuti selama 8,33 bulan rata-rata, di mana 2 kasus dipatenkan, dan 1 kasus kambuh pada 4 bulan setelah operasi, dan kemudian menjalani bypass pembuluh darah buatan vena subklavia kontralateral vena subklavia (6mm * 20cm). 2 kasus pengalihan pembuluh darah buatan dipatenkan setelah operasi. Waktu (hingga tanggal tindak lanjut) masing-masing adalah Juni dan Juli. Dalam semua kasus, pembengkakan pada tungkai berkurang secara signifikan dan borok sembuh. 3. Diskusi 3.1 Insiden dan etiologi Insiden stenosis vena sentral (CVS) telah dilaporkan secara tidak konsisten, Chemla melaporkan bahwa insiden CVS di antara 640 pasien rawat inap yang menjalani hemodialisis adalah 1,6% [1]; Mickley melaporkan bahwa insidennya adalah 2,2% (9/401) [2], dan yang lainnya melaporkan bahwa insiden CVS setinggi 22% ~ 29% [3]. 22% hingga 29% [3,4]. Kanulasi vena sentral adalah penyebab paling penting dari CVS, dan Forauer [5] mengamati proliferasi sel otot polos vena, penebalan dinding vena, dan perlekatan kateter ke dinding di lokasi kanulasi (90 hari). Sekarang diyakini bahwa cedera mekanis dari kanulasi mengakibatkan kerusakan endotel, respons inflamasi sekunder, proliferasi endotel, fibrosis, dan serangkaian lesi lain yang menyebabkan stenosis lokal pada vena sentral. Insiden stenosis setelah kanulasi vena subklavia tinggi, dan sudut vena jugularis kiri yang menyatu ke atrium kanan lebih besar dari pada sisi kanan, sehingga sisi kiri kanula lebih rentan terhadap CVS, Infeksi, penempatan kanula yang berulang, dan jangka waktu penempatan yang lama merupakan faktor yang meningkatkan kejadian CVS, dan diameter kanula, bahan, dan posisi kanula juga merupakan faktor yang mempengaruhinya [6]. Dalam data kami, 61,54% pasien memiliki riwayat kanulasi vena jugularis interna. Oleh karena itu, hemodialisis melalui kanulasi vena sentral, terutama kanulasi vena subklavia, harus dihindari dan diminimalkan. Literatur melaporkan sekitar 5-10% kasus CVS pada pasien hemodialisis tanpa riwayat kanulasi vena sentral [7], dan data dalam kelompok kami adalah 38,46%. Pasien tidak memiliki riwayat fraktur klavikula atau kompresi massa lokal, dan saat ini diyakini bahwa timbulnya penyakit ini mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut: 1) faktor anatomis: vena sefalika terletak di antara tulang dada dan arkus aorta serta percabangannya, dan bagian dari vena sefalika membentang sebelum arteri innominate, yang rentan terhadap kompresi oleh arteri yang melebar dan menyebabkan stenosis lokal [7,8]. Ketika vena subklavia melintasi saluran keluar toraks dari ketiak ke dada, vena tersebut dapat dikompresi oleh tulang, otot, tendon, ligamen, dan jaringan lain di sekitarnya, yang mengakibatkan stenosis. Sebagai contoh, tulang rusuk serviks, proses melintang yang panjang pada vertebra serviks ke-7, kelainan bifurkasi pada tulang rusuk ke-1 atau klavikula, kutil tulang ektopik, kelenturan dan fibrosis pada otot trapezius, ptosis korset bahu, dan adduksi yang berlebihan pada tungkai atas dapat menyebabkan stenosis saluran keluar toraks, yang mengakibatkan sindrom saluran keluar toraks [9]. (ii) Akses hemodialisis arteriovenosa memaparkan vena ke aliran tinggi terus menerus, yang meningkatkan tegangan geser, agregasi trombosit, dan menyebabkan proliferasi endotel, terutama di lokasi percabangan vena dan lokasi katup di mana turbulensi memperburuk perubahan hemodinamik. normal 650 ml/menit, dan aliran di jalur arteriovenous di siku semuanya melebihi 2000 ml/menit, yang juga secara tidak langsung membuktikan bahwa aliran tinggi adalah salah satu penyebab CVS. 3.2 Manifestasi klinis dan diagnosis Pada orang normal, obstruksi vena sentral kronis dapat dikompensasi oleh sejumlah besar cabang samping di dinding dada, leher, dan mediastinum, tetapi untuk pasien dengan hemodialisis, karena adanya akses hemodialisis, aliran darah di tungkai lebih dari 10 kali lipat dari orang normal, sehingga lesi stenotik pun dapat menyebabkan hipertensi vena yang jelas, sensasi pembengkakan yang tak tertahankan pada tungkai atas, hiperpigmentasi kulit, atau bahkan ulserasi dan nekrosis; dinding dada, Dinding dada, area skapula memiliki banyak pembukaan cabang samping, dilatasi vena dan bahkan varises; jika lesi vena kepala dan lengan atau vena kava superior, pembengkakan dapat melibatkan wajah, leher, payudara, dinding dada; jalur hemodialisis lengan bawah terpelintir dan dilatasi seperti verruca. Pada saat yang sama, pembengkakan dan hipertensi vena meningkatkan kesulitan pungsi hemodialisis, mudah menyebabkan perdarahan, hematoma, meningkatkan kemungkinan infeksi, meningkatkan kemungkinan trombosis akses hemodialisis, mempengaruhi penggunaan dan masa pakai akses hemodialisis. Pasien dengan hipertensi vena ekstremitas atas harus mendapat perhatian dini. Karena vena sentral terletak di belakang dada dan klavikula, terutama vena lengan sefalika dan 1/3 bagian proksimal vena subklavia, yang tidak mudah ditunjukkan dengan jelas oleh USG berwarna, maka venografi merupakan metode diagnostik yang lebih disukai untuk mendiagnosis stenosis dan oklusi vena. Kompresi anastomosis jalur arteriovenosa, skrining awal venografi ekstremitas atas yang dangkal untuk mengetahui penyebab pembengkakan ekstremitas, seperti adanya stenosis atau oklusi vena sentral, batang vena sentral dapat terlihat terputus dan perubahan pencitraan pada cabang lateral perifer yang terbuka. Venografi transvenous pada batang stenotik dapat menunjukkan lokasi lesi stenotik, derajat dan luasnya stenosis, dan dapat membantu mendiagnosis penyebab stenosis melalui gradien tekanan antara bagian distal dan proksimal stenosis. Selain itu, CTV dan MRV dapat membantu menunjukkan struktur jaringan di sekitar vena, dan faktor lain seperti kompresi eksogen dapat disingkirkan, tetapi kondisi pencitraan perlu dipetakan lebih lanjut untuk pencitraan yang lebih akurat. 3.3 Pengobatan Pengobatan yang ideal untuk CVS adalah meredakan gejala dan menjaga agar akses hemodialisis tetap terbuka. Pada tahun 1984, Glanz [10] memelopori penggunaan PTA dalam pengobatan CVS untuk melebarkan lesi stenotik, yang tidak terlalu invasif, mengurangi gejala dan menjaga akses hemodialisis tetap terbuka; namun, karena restenosis pasca operasi, kemanjuran jangka panjangnya kurang baik, dengan tingkat patensi satu tahun kurang dari 40%, dan prosedur PTA berulang diperlukan. Untuk CVS tanpa gejala, PTA lebih mempercepat perkembangan lesi stenotik, sehingga pengobatan PTA tidak dianjurkan [11]. Ini juga merupakan pengalaman dari tiga kasus PTA dalam kelompok kami, di mana segmen stenotik sangat fibrotik dan sulit untuk melebar, membutuhkan tekanan yang lebih tinggi, dan dalam satu kasus, restenosis dan kekambuhan gejala terjadi setelah 4 bulan. Oleh karena itu, beberapa ahli menganjurkan bahwa setelah PTA, stent harus dipasang pada saat yang sama untuk mencegah restenosis, dan sebagian besar laporan menunjukkan bahwa tingkat patensi primer satu tahun dari implantasi stent lebih baik dibandingkan dengan dilatasi balon saja, yaitu 49% hingga 71%. Namun, restenosis masih ada, dan tingkat patensi primer dan sekunder 2 tahun tidak memuaskan [2,12]. Oleh karena itu, kelompok ahli lain menyarankan agar stenting hanya digunakan pada kasus-kasus dengan retraksi elastis setelah PTA, stenosis berat, atau restenosis berulang. Rekonstruksi bedah memiliki tingkat patensi yang lebih tinggi daripada pengobatan endoluminal, dengan tingkat patensi satu tahun sebesar 80% hingga 90% [2], tetapi pembedahan bersifat traumatis, terutama pada bagian dada untuk merekonstruksi pembuluh darah atau operasi patch vena, dengan komplikasi dan mortalitas pasca operasi yang tinggi. Prosedur bypass ekstra-anatomis seperti bypass vena subklavia-vena jugularis interna [13], bypass vena subklavia-kontralateral vena subklavia, dan bypass vena subklavia-saphena bukan merupakan prosedur pembedahan alternatif untuk mengurangi trauma pembedahan, tetapi vena sentral lainnya sebagai saluran keluar dapat dipengaruhi oleh proliferasi endotel anastomosis dalam waktu yang jauh di masa depan, dan tingkat patensi jangka panjang dari perawatan pembedahan sedang menunggu tindak lanjut klinis secara massal. Ligasi akses hemodialisis adalah metode negatif yang efektif untuk meredakan gejala. Pada pasien yang memerlukan hemodialisis jangka panjang, akses hemodialisis setara dengan garis hidup mereka dan harus dipertahankan, bukan ditutup bila memungkinkan. Sebagai kesimpulan, gejala klinis stenosis vena sentral pada pasien hemodialisis sangat parah dan memengaruhi penggunaan dan umur panjang akses hemodialisis, venografi masih merupakan metode diagnostik yang lebih disukai, sementara kemanjuran jangka panjang dari pengobatan masih harus dieksplorasi lebih lanjut, dan penghindaran serta minimalisasi kanulasi hemodialisis vena transkranial, terutama kanulasi vena subklavia, merupakan metode pencegahan yang efektif.