Ikhtisar
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun dengan banyak autoantibodi yang melibatkan banyak sistem dan organ di seluruh tubuh. Lupus Nephritis (lupus nephritis) adalah komplikasi SLE yang paling umum dan serius. Komplikasi ginjal yang parah dapat secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup penderita SLE. Ini menjadi salah satu penyebab utama kematian pada penyakit ini.
[Epidemiologi].
Insiden nefritis lupus bervariasi tergantung pada kelompok etnis yang diteliti dan kriteria diagnostik yang berbeda yang diadopsi. Insiden SLE jauh lebih besar pada wanita daripada pria, dengan rasio 8-13:1, tetapi tingkat keterlibatan ginjal pada pria hampir sama dengan wanita. Usia onset SLE didominasi pada pasien yang lebih muda, dengan lebih dari 85% pasien berusia kurang dari 55 tahun. Sekitar 25%-50% pasien SLE memiliki komplikasi ginjal yang signifikan pada saat diagnosis, dan sekitar 60% pasien SLE akan mengembangkan nefropati selama perjalanan penyakit mereka.
[Patogenesis].
Meskipun kelainan imunologi multipel pada pasien SLE telah dicatat oleh para ahli, penyebab langsung SLE masih belum jelas. Secara keseluruhan, SLE adalah kelainan auto-toleransi yang disebabkan oleh kelainan dalam regulasi kekebalan tubuh. Saat ini diyakini bahwa patogenesis SLE difokuskan pada kelainan imunologi, faktor genetik, faktor hormonal dan lingkungan.
Manifestasi klinis]
Manifestasi ginjal SLE serupa pada pria dan wanita, meskipun terutama menyerang wanita. Manifestasi klinis dan tingkat keterlibatan ginjal serupa pada orang dewasa dan anak-anak. Manifestasi klinis nefritis lupus sama kompleksnya dengan manifestasi sistemik lainnya. Manifestasi klinis ginjal bersamaan dengan atau mengikuti onset SLE dan mengikuti perjalanan klinis yang berulang. Presentasi klinis biasanya konsisten dengan patologi ginjal, tetapi beberapa pasien mungkin hadir dengan lesi vaskular dan tubulointerstitial yang lebih parah dan lesi glomerulus yang kurang parah.
Manifestasi klinis ekstra-ginjal dari nefritis lupus adalah kompleks dan bervariasi karena lupus adalah penyakit sistemik yang terakumulasi dalam berbagai organ di seluruh tubuh.
Lesi kulit: 55-90% kulit dan selaput lendir terpengaruh, termasuk eritema pteroid, ulkus mukosa mulut dan hidung, eritema diskoid dan lesi kulit subakut.
Lesi sendi: Artritis dan artralgia adalah yang paling umum, dengan insidensi sekitar 95% atau lebih.
Lesi paru: radang selaput dada adalah yang paling umum, dengan insidensi sekitar 40-60%, kadang-kadang dengan efusi pleura.
Lesi kardiovaskular: yang paling umum adalah perikarditis. Komorbiditas kardiovaskular secara klinis terdapat pada 1 dari 4 pasien dan tingkat otopsi setinggi 2 dari 3 pasien.
Lesi neurologis: Lesi neurologis secara klinis beragam dan bisa sulit dibedakan dari gejala neurologis terkait hormon. Gangguan ini termasuk gangguan kognitif, sakit kepala, keadaan kesadaran yang berubah (kekakuan hingga koma), kejang, stroke, neuritis optik dan neuropati perifer.
Komplikasi hematologis: Komplikasi hematologis, termasuk limfadenopati, dapat mempengaruhi hingga 50% pasien dengan SLE. Hampir separuh pasien mengalami anemia, yang dimanifestasikan sebagai anemia hemolitik dan tes Coomb’s langsung yang positif.
(Tes tambahan]
(1) Tes darah rutin: sekitar 80% pasien mengalami anemia sedang, anemia ortopigmentasi ortokitik. Sekitar 50% pasien mengalami penurunan sel darah putih, biasanya di bawah 4×109/L, dan limfositopenia sangat jelas. Sekitar 20% pasien mengalami penurunan trombosit ringan, tetapi beberapa mungkin di bawah 30×109/L. Sekitar 25% pasien mengalami penurunan sel darah utuh. Tes Coomb positif pada beberapa pasien, menunjukkan anemia hemolitik.
(2) Sedimentasi darah: sekitar 90% pasien mengalami peningkatan sedimentasi darah secara signifikan.
(3) Elektroforesis protein serum: serum gamma globulin atau alpha 2 atau beta globulin meningkat selama fase aktif dan kembali normal setelah pengobatan.
(4) Pengukuran imunoglobulin serum dan komplemen: IgA, IgG dan IgM mungkin meningkat. Total komplemen serum CH50 menurun, C3, C1q dan C4 menurun, terutama C3 dapat menurun secara signifikan selama aktivitas lupus. Tingkat komplemen berkorelasi negatif dengan aktivitas lupus. SLE 100% ditetapkan ketika pasien positif untuk antibodi anti-ds-DNA serum dan mengalami penurunan komplemen C3. Biasanya kadar C3 dan C4 biasanya menurun sebelum perubahan klinis yang signifikan terlihat jelas, dan penurunan kadar komplemen secara umum lebih signifikan secara klinis daripada penurunan C3 saja atau seringkali C4 saja. Sebaliknya, rebound dalam kadar komplemen sering menunjukkan perbaikan dalam penyakit ginjal. Krioglobulinemia menunjukkan pembentukan kompleks imunoglobulin.
(5) Pengujian autoantibodi.
Profil antibodi antinuklear plasma: tes skrining yang sensitif secara klinis untuk SLE. titer ≥1:10 dianggap positif dan >1:20 signifikan secara klinis. titer di atas 1:40 spesifik untuk diagnosis lupus nefritis. sensitivitas profil antibodi ANA adalah >90% dan spesifisitas >70%. titer antibodi ANA tidak berhubungan dengan keparahan penyakit ginjal.
Antibodi anti-ds-DNA: spesifik untuk diagnosis SLE, tetapi kurang sensitif, dengan sekitar 3/4 SLE aktif positif pada diagnosis pertama. Antibodi anti-ds-DNA secara langsung berkaitan dengan aktivitas penyakit dan prognosis.
Antibodi anti-Sm dan anti-Rib: Ini adalah antibodi khas SLE dan bisa mencapai 99% spesifik, tetapi tidak menunjukkan aktivitas penyakit.
Antibodi Anti-RNP: terlihat pada 26-45% pasien dengan SLE. Pasien dengan antibodi anti-RNP positif sering kali mengalami fenomena Raynaud.
Antibodi anti-histone: positif pada 50-70% pasien dengan antibodi anti-histone dengan spesifisitas yang baik, kadang-kadang terlihat pada rheumatoid arthritis dan sindrom kering.
Antibodi anti-Ro/Serum amyloid A (SSA) dan autoantibodi anti-Ro/SSB: Antibodi anti-Ro/SSA adalah autoantibodi yang diarahkan terhadap komponen protein RNA sitoplasma, dengan tingkat kepositifan 25-30%. Autoantibodi Anti-Ro/SSB adalah autoantibodi yang diarahkan terhadap RNP nuklir, dengan tingkat positif 5-15%.
Faktor Rheumatoid: 20-30% pasien SLE positif untuk faktor RA, tetapi ini adalah indikator yang tidak spesifik.
Antibodi lain: SLE juga sering dikombinasikan dengan berbagai autoantibodi, seperti antibodi anti-eritrosit pada anemia hemolitik dan kepositifan ANCA pada vaskulitis nekrosis.
(6) Kepositifan sel Lupus disebabkan oleh sensitisasi dan penghancuran leukosit darah oleh antibodi antinuklear, dll., Melepaskan nukleus, yang pada gilirannya difagositosis oleh leukosit multinukleat.
(7) Peningkatan FDP Peningkatan produk degradasi fibrin dalam darah dan urin.
(8) Tes serologis positif palsu untuk sifilis pada pemeriksaan kelamin.
[Patologi ginjal].
Tipe I Minimal mesangial lupus nephritis (Kelas Ⅰ, Minimal mesangial lupus nephritis) dengan glomeruli normal pada mikroskop cahaya tetapi imunofluoresensi (dan/atau mikroskop elektron) menunjukkan deposit kompleks imun Tipe II Mesangial proliferatif lupus nephritis (Kelas Ⅱ, Mesangial lupus nephritis) dengan glomeruli normal pada mikroskop cahaya tetapi imunofluoresensi (dan/atau mikroskop elektron) menunjukkan deposit kompleks imun Tipe III Mesangial proliferatif lupus nephritis (Kelas Ⅱ, Mesangial Nefritis lupus proliferatif (Kelas II, Mesangial proliferative lupus nephritis) adalah hiperplasia ringan sel tilakoid saja atau dengan hiperplasia stroma tilakoid, dengan pelebaran zona tilakoid dan pengendapan kompleks imun di zona tilakoid. Deposit kompleks imun subendotelial fokal dengan atau tanpa hiperplasia tilakoid terlihat pada lesi aktif atau tidak aktif, lesi proliferatif glomerulus segmental atau globular, atau pembentukan bulan sabit, tetapi kurang dari 50% dari semua glomeruli yang terlibat.
III (A) Lesi aktif: nefritis lupus hiperplastik fokal *III (A/C) Lesi aktif dan kronis: nefritis lupus hiperplastik fokal dan sklerosis III (C) Lesi tidak aktif kronis dengan glomerulosklerosis: nefritis lupus sklerosis fokal ** Proporsi glomeruli dengan lesi aktif dan sklerosis harus ditunjukkan dengan atrofi tubular, infiltrasi dan fibrosis sel interstisial ginjal, sklerosis vaskular ginjal dan vaskular lainnya. Tingkat keparahan (ringan, sedang atau berat) dan proporsi lesi Nefritis lupus difus tipe IV (Kelas Ⅳ, Nefritis lupus difus) Lesi aktif atau tidak aktif yang muncul sebagai lesi proliferasi intra-glomerular segmental atau globular yang menyebar, atau pembentukan bulan sabit, yang melibatkan lebih dari 50% dari semua glomeruli, dengan deposit kompleks imun subendotelial difus yang terlihat dengan atau tanpa hiperplasia thylakoid. Ada dua subtipe: (IV-S) nefritis lupus: lesi segmental di lebih dari 50% glomeruli; dan (IV-G) nefritis lupus: lesi globular di lebih dari 50% glomeruli.
Nefritis lupus proliferatif ringan atau non-seluler dengan lesi seperti telinga platinum yang menyebar juga diklasifikasikan sebagai nefritis lupus difus tipe IV IV-S (A) Lesi aktif: nefritis lupus proliferatif segmental yang menyebar *IV-G (A) Lesi aktif: nefritis lupus proliferatif globular yang menyebar IV-S (A/G) Lesi aktif dan kronis: lupus proliferatif segmental yang menyebar dan nefritis lupus sklerosis IV -IV-S (C) Lesi tidak aktif kronis dengan sklerosis: nefritis lupus sklerosis segmental difus ** IV-G (C) Lesi tidak aktif kronis dengan sklerosis: nefritis lupus sklerosis sferoid difus harus menentukan proporsi glomeruli dengan lesi aktif dan sklerotik harus menentukan atrofi tubulus, sel interstitial ginjal Tingkat keparahan (ringan, sedang, berat) dan proporsi nefritis lupus membranosa tipe V (Kelas V, Membranous lupus nephritis) dengan penebalan membran basal glomerulus yang menyebar dan deposit kompleks imun subepitelial globular atau segmental yang terlihat dengan atau tanpa hiperplasia thylakoid. Nefritis lupus tipe V dapat dikombinasikan dengan lesi tipe III atau IV, maka diagnosis gabungan harus dibuat, misalnya III+V, IV+V, dll., dan dapat berkembang menjadi nefritis lupus sklerosis tipe VI Nefritis lupus sklerosis berat Tipe VI (Kelas Ⅵ, Nefritis lupus sklerosis lanjut) Lebih dari 90% glomeruli hadir dengan sklerosis bulat dan tidak lagi memiliki lesi aktif* Lesi aktif. Hiperplasia intracapillary glomerulus, hiperplasia thylakoid sedang sampai berat, hiperplasia membran, nekrosis fibrinoid, pembentukan bulan sabit fibrosa seluler atau seluler, infiltrasi leukosit, fragmentasi nuklir, endapan kompleks imun subendotelial yang masif dan pembentukan struktur seperti telinga platina, mikrotrombosis, infiltrasi sel berinti tunggal dalam interstitium ginjal, nekrosis fibrinoid dinding pembuluh darah ginjal; ** lesi tidak aktif atau kronis: penebalan difus membran basalis glomerulus, lapisan sklerosis segmental atau globular glomerulus, pembentukan bulan sabit berserat, atrofi tubular, fibrosis interstitial, sklerosis vaskular ginjal
[Perhitungan indeks aktivitas dan kronisitas].
Imunosupresi dapat mengurangi perubahan patologis. Namun demikian, pengurangan patologis tidak sama dengan perbaikan klinis. Beberapa lesi kronis seperti glomerulosklerosis, atrofi tubular dan fibrosis interstitial tidak dapat dipulihkan dan terus berkembang bahkan setelah lesi aktif seperti nekrosis atau proliferasi telah dikendalikan.
Sistem penilaian yang lebih umum digunakan adalah indeks aktivitas Austin (skor 0-24) hiperplasia intracapillary 0-3 infiltrasi leukosit 0-3 deposisi material hialin subendotelial 0-3 nekrosis fibrinoid/fragmentasi nuklir 0-3 bulan sabit selular 0-6 pembentukan bulan sabit interstisial 0-3 indeks kronik (skor 0-12) glomerulosklerosis 0-3 bulan sabit berserat 0-3 tubular Atrofi 0-3 Fibrosis interstisial 0-3 Menurut sistem subskoring ini, lesi aktif meliputi enam item: hiperplasia kapiler intra-glomerular, infiltrasi leukosit neutrofil intra-glomerular, fenomena telinga platinum dan trombosis hialin, fragmentasi nuklir dan nekrosis fibrinoid, bulan sabit seluler dan reaksi inflamasi interstisial. Tiap item bernilai 0-3 poin, dengan total 24 poin. Lesi glomerulus (hiperplasia intracapillary, fenomena telinga platinum, trombosis hialin, fragmentasi nuklir dan nekrosis fibrinoid, bulan sabit seluler) diberi skor sebagai berikut: 0, tidak ada lesi; 1+ kurang dari 25% keterlibatan glomerulus; 2+, keterlibatan glomerulus 25%-50%; 3+ lebih besar dari 50% keterlibatan glomerulus. Infiltrasi neutrofil didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih yang lebih besar dari 2 per glomerulus, yang dinilai menurut derajat ringan, sedang dan berat dan masing-masing 1, 2 dan 3. Nekrosis fibrinoid dan bulan sabit seluler menggandakan skor karena dampak prognostiknya yang tinggi. Inflamasi interstitial diberi skor 0, 1, 2 dan 3 menurut tingkat ketiadaan, ringan, sedang dan berat. Poin indeks kronisitas untuk glomerulosklerosis segmental atau globular dan bulan sabit fibrosa jika kurang dari 25% glomeruli mengalami akumulasi 1+, 25%-50% glomeruli mengalami akumulasi 2+ dan lebih dari 50% mengalami akumulasi 3+. Atrofi tubular dan fibrosis interstitial dinilai menurut derajat ringan, sedang dan berat dan masing-masing 1, 2 dan 3.
Dengan menggunakan kriteria penilaian ini, Austin dkk. menemukan bahwa indeks AI cukup sugestif terhadap prognosis ginjal, dengan tingkat kelangsungan hidup ginjal 10 tahun sebesar 60% pada pasien dengan indeks AI lebih besar dari 12, tetapi tidak ada lesi aktif saja yang memprediksi prognosis ginjal. Sebaliknya, indeks CI lebih signifikan dalam hal prognosis ginjal daripada indeks AI; skor CI 1 dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup ginjal 10 tahun sebesar 100%, skor 2-3 dikaitkan dengan 68%, dan skor >4 dikaitkan dengan hanya 32%. Hal ini menunjukkan bahwa bahkan indeks kronisitas yang rendah pun dapat mengindikasikan prognosis yang buruk. Selain itu, setiap indeks kronisitas merupakan indikasi prognosis, terutama atrofi tubular ginjal.
[Diagnosis dan diagnosis banding].
Kriteria diagnostik untuk SLE.
Kriteria Asosiasi Rematik Amerika tahun 1982 sekarang banyak digunakan dan terdiri dari 11 item.
(1) Eritema pipi Eritema tetap di pipi atau di atas kulit, sering tanpa melibatkan lipatan nasolabial.
(2) Discoid lupus Meningkatnya plak eritematosa yang ditutupi sisik keratin dan sumbat folikel, dengan jaringan parut atrofi terlihat pada lesi yang lebih tua.
(3) Fotosensitivitas Iritasi kulit yang disebabkan oleh paparan sinar matahari.
(4) Ulkus mulut Ulkus tanpa rasa sakit pada rongga mulut atau hidung.
(5) Artritis non-erosif Melibatkan 2 atau lebih persendian perifer dengan nyeri sendi atau keluarnya cairan.
(6) Plasmacytitis Pleurisy: nyeri dada, suara gesekan pleura atau efusi pleura Pericarditis: elektrokardiogram abnormal, suara gesekan perikardial atau efusi perikardial
(7) Lesi ginjal Proteinuria: >0,5 g/L atau >+++. Pola tubular: sel darah merah, hemoglobin, pola tubular granular atau pola tubular campuran terlihat.
(8) Kelainan neurologis Kejang-kejang: bukan karena obat-obatan atau gangguan metabolisme seperti uremia, ketoasidosis atau gangguan elektrolit Psikosis: bukan karena obat-obatan atau gangguan metabolisme seperti uremia, ketoasidosis atau gangguan elektrolit
(9) Kelainan hematologi Anemia hemolitik dengan retikulositosis Leucopenia.