Kelompok Ahli merekomendasikan penggunaan hidroksiklorokuin sebagai terapi dasar pada semua pasien SLE dengan nefritis, kecuali jika dikontraindikasikan (Tingkat Bukti C). Kesimpulan ini didasarkan pada studi prospektif (17) yang menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah dengan penggunaan hidroksiklorokuin secara terus menerus dibandingkan dengan pasien SLE yang beralih ke plasebo; data studi cross-sectional dan prospektif baru-baru ini (18,19) juga menunjukkan penurunan yang signifikan dalam perkembangan penyakit, termasuk lesi ginjal, pada pasien SLE yang diobati dengan hidroksiklorokuin. Selain itu, penggunaan hidroksiklorokuin mengurangi kejadian terkait trombosis pada SLE (20,21). Semua pasien dengan nefritis lupus dengan kuantifikasi protein urin 24 jam di atas 0,5 g (atau rasio protein/kreatinin urin langsung yang setara) memerlukan penggunaan antagonis RAS yang mengurangi tekanan intraglomerular (nefropati non-diabetes, tingkat bukti A). Pada pasien dengan nefropati non-diabetes, penggunaan analog ACEI atau ARB mengurangi kadar protein urin sekitar 30% dan secara signifikan menunda kenaikan kadar kreatinin darah dan perkembangan menjadi ESRD (22). Obat ini dikontraindikasikan pada pasien hamil. Pengobatan dengan kombinasi ACEI/ARB penuh dengan kontroversi. Terapi ACEI atau ARB lebih unggul daripada antagonis kalsium dan diuretik saja dalam melindungi fungsi ginjal pada pasien dengan PGK (24). Panel merekomendasikan untuk memperhatikan kontrol hipertensi dengan target <=130/80 mmHg (nefropati non-diabetes, tingkat bukti A). Target yang direkomendasikan didasarkan pada studi prospektif dan meta-analisis. Data ini menunjukkan bahwa target ini sangat terkait dengan perkembangan nefropati yang tertunda dibandingkan dengan target tekanan darah yang lebih tinggi atau kontrol yang buruk. Panel juga merekomendasikan terapi statin untuk pasien dengan LDL >100 mg/dl (tingkat bukti C) (25). Perhatikan bahwa laju filtrasi glomerulus <60 ml/menit/1,73 m2 (setara dengan tingkat kreatinin darah >1,5 mg/dl atau 133 umol/L) merupakan faktor risiko untuk perkembangan aterosklerosis (22). SLE sendiri juga merupakan faktor risiko non-independen untuk perkembangan aterosklerosis (26). Akhirnya, panel merekomendasikan bahwa wanita usia subur dengan nefritis lupus aktif atau sebelumnya harus diberitahu tentang risiko kehamilan yang berhubungan dengan penyakit dan pengobatan. (Tingkat bukti C) IV: Rekomendasi untuk induksi terapi remisi pada pasien dengan nefritis lupus ISN kelas III/IV Panel gugus tugas merekomendasikan morte-makrolimus (MMF) (2-3 g total setiap hari secara oral) atau siklofosfamid intravena yang dikombinasikan dengan glukokortikoid (bukti tingkat A) (Gambar 2). Studi jangka panjang MMF tidak sebanyak studi jangka panjang CYC; data menunjukkan bahwa MMF dengan dosis harian total 3 g untuk total 6 bulan terapi induksi yang diikuti oleh 3 tahun pemeliharaan MMF dosis rendah menunjukkan hasil yang baik. Uji coba Aspreva Lupus Management Study (ALMS) yang membandingkan respons nefritis lupus terhadap MMF plus glukokortikoid memiliki kemanjuran yang sama pada orang kulit putih, Asia dan kelompok etnis lainnya (terutama Afrika-Amerika dan Latin). Gugus Tugas menyarankan bahwa dosis MMF yang lebih rendah diperlukan untuk menghasilkan kemanjuran yang sama pada orang Asia dibandingkan dengan orang non-Asia (bukti tingkat C). Oleh karena itu, internis harus menargetkan dosis maksimum 3 g setiap hari untuk orang non-Asia dan 2 g setiap hari untuk orang Asia. sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa pengobatan dosis rendah pada orang Taiwan menghasilkan respons yang baik. Ada bukti bahwa orang Afrika-Amerika dan Latin dengan nefritis lupus tidak merespon dengan baik terhadap siklofosfamid intravena seperti orang Kaukasia atau Asia. Untuk orang Afrika-Amerika atau Latin, MMF/asam mikofenolik (MPA) dapat menjadi pilihan pertama untuk menginduksi remisi. Dosis MMF yang tepat tergantung pada situasi klinis: pada pasien dengan grade III/IV tanpa pembentukan bulan sabit sitogenik dan patologi ginjal yang tidak dapat diakses tanpa proteinuria dan kadar kreatinin darah yang stabil, Gugus Tugas menganggap dosis harian total 2g dan 3g dapat diterima, sedangkan pada pasien dengan grade III/IV, pembentukan bulan sabit sitogenik dan pada pasien dengan proteinuria dan baru-baru ini secara signifikan meningkatkan kreatinin, dosis harian total 2g dan 3g dapat diterima. 3g lebih bermanfaat. Ada bukti bahwa MPA dan natrium mescaline berlapis enterik cenderung menghasilkan mual dan diare daripada MMF, tetapi ini juga kontroversial dan dosis setara yang tepat belum ditetapkan. Studi yang menggunakan formulasi MMF lainnya sedang berlangsung. Panel Ahli Inti merekomendasikan bahwa MMF dan MPA tampaknya setara dalam menginduksi remisi pada nefritis lupus, dengan dosis harian total 1440-2160 mg MPA kira-kira setara dengan dosis harian total 2000-3000 mg MMF. Beberapa peneliti menyarankan bahwa aktivitas MMF harus diukur. konsentrasi serum puncak (1 jam setelah satu dosis) dan konsentrasi palung metabolit MPA dan memandu pengobatan SLE. Namun demikian, belum ada data yang cukup untuk membuat rekomendasi untuk memantau kadar darah. Panel gugus tugas merekomendasikan 2 rejimen siklofosfamid intravena: 1) siklofosfamid “Euro-Lupus” dosis rendah (500 mg IV setiap 2 minggu untuk total 6 dosis) diikuti dengan azatioprin oral harian (AZA) atau pemeliharaan MMF oral harian (bukti tingkat B), dan 2) siklofosfamid dosis tinggi siklofosfamid (500-1000 mg/m2 secara intravena sebulan sekali untuk total 6 dosis), dengan MMF atau AZA pemeliharaan (bukti tingkat A) (Gambar 2). Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa siklofosfamid intravena dosis tinggi selama 30 bulan (rejimen “IHI”), dimulai dengan sekali sebulan untuk total 6 dosis dan kemudian triwulanan selama total 2 tahun, lebih efektif dalam mencegah wabah penyakit ginjal daripada rejimen 6 bulan yang lebih pendek. Namun, saat ini lebih banyak rejimen yang lebih besar dari 3-6 bulan ditambah AZA atau pemeliharaan MMF telah menunjukkan efikasi jangka panjang yang baik. Uji coba prospektif terbatas yang membandingkan siklofosfamid oral setiap hari dengan terapi intravena dosis tinggi telah menunjukkan kemanjuran dan toksisitas yang serupa. Jika diobati dengan siklofosfamid, Panel Pakar Inti merekomendasikan siklofosfamid intravena “Euro-Lupus” dosis rendah untuk orang Kaukasia keturunan Eropa Barat atau Selatan di Beijing (bukti Level B). Pada pasien studi Eropa, dosis rendah dan tinggi setara dalam hal kemanjuran dan kelompok dosis rendah lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan infeksi serius. Regimen dosis rendah dan dosis tinggi belum dibandingkan pada kelompok etnis non-Kaukasia. Tindak lanjut 10 tahun yang membandingkan rejimen dosis rendah dan dosis tinggi menunjukkan tingkat yang sama dari flare nefritis lupus, penyakit ginjal stadium akhir, dan penggandaan kreatinin. Panel gugus tugas merekomendasikan guncangan hormon intravena dosis tinggi (Glukokortikoid Pulse IV) (500-1000 mg metilprednisolon 3 kali sehari) yang dikombinasikan dengan terapi imunosupresif, diikuti dengan hormon oral harian (0,5C1 mg/kg/d), kemudian diruncingkan hingga minimum yang diperlukan untuk mengendalikan penyakit (C Bukti kelas C). Induksi awal terapi remisi dengan kejutan hormon dosis tinggi direkomendasikan berdasarkan pendapat para ahli; beberapa penelitian prospektif baru-baru ini telah menerapkan kejutan hormon dosis tinggi (750 mg / d methylprednisolone x 3) pada pengobatan awal, sementara yang lain tidak. Tidak ada data yang cukup untuk memberikan pendekatan spesifik terhadap pengurangan dosis hormon, karena nefritis dan manifestasi ekstra-ginjal sangat bervariasi antar individu. Tidak ada hasil yang konsisten mengenai kemanjuran aplikasi metilprednisolon bulanan versus siklofosfamid intravena bulanan. Sebuah studi tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa menggabungkan metilprednisolon intravena bulanan dan siklofosfamid intravena lebih bermanfaat daripada siklofosfamid intravena saja. Meskipun AZA digunakan untuk mengobati nefritis lupus, panel gugus tugas tidak merekomendasikannya sebagai obat pilihan untuk induksi terapi remisi. Dalam sebuah penelitian, AZA terbukti kurang efektif dalam menginduksi remisi daripada siklofosfamid yang dikombinasikan dengan dosis standar glukokortikoid. Dalam jangka panjang (1-5 tahun pengobatan), AZA kurang efektif dibandingkan siklofosfamid sebagai induksi remisi dan agen pemeliharaan dalam mencegah kambuhnya nefritis lupus, dan siklofosfamid kurang efektif dalam memperlambat perkembangan patologi ginjal kronis. Kelompok Khusus merekomendasikan bahwa sebagian besar pasien ditindaklanjuti selama 6 bulan setelah siklofosfamid atau terapi remisi yang diinduksi MMF sebelum melakukan penyesuaian rejimen pengobatan daripada menyesuaikan dosis glukokortikoid, kecuali ada bukti yang jelas tentang eksaserbasi selama 3 bulan (proteinuria atau peningkatan kreatinin darah 50% atau lebih; bukti tingkat A). Sebuah studi baru-baru ini menganalisis secara retrospektif sebuah studi berkualitas tinggi yang menunjukkan penurunan 25% proteinuria dan/atau normalisasi kadar serum C3 dan/atau C4 pada pasien dengan nefritis lupus setelah 8 minggu terapi remisi yang diinduksi siklofosfamid atau MMF menunjukkan respons ginjal yang lebih baik. Demikian pula, penurunan kreatinin serum dan proteinuria menjadi 1g/24 jam pada 6 bulan pasca pengobatan menunjukkan prognosis jangka panjang yang baik. Sekitar 50% pasien SLE dengan nefritis lupus berat menunjukkan perbaikan yang pasti dalam indikator penyakit ginjal setelah 6 bulan pengobatan MMF atau siklofosfamid, dengan proporsi yang merespons pengobatan meningkat menjadi 65-80% pada 12-24 bulan pengobatan. Masalah kesuburan sering menjadi perhatian pada pasien SLE muda dengan lupus nefritis. Dalam satu diskusi, panel satuan tugas merekomendasikan MMF daripada siklofosfamid untuk pasien yang ingin mempertahankan kesuburan mereka karena siklofosfamid dosis tinggi menyebabkan kemandulan permanen pada pria dan wanita (bukti Grade A gonadotoksisitas). Dalam sebuah penelitian, wanita dengan nefritis lupus yang diobati dengan siklofosfamid dosis tinggi (500-1000 mg/m2 IV per bulan x 6 bulan, beberapa di antaranya diobati setiap tiga bulan selama 18 bulan lebih lanjut) mengalami amenorea permanen yang berkaitan dengan usia: 12% terjadi pada usia <25 tahun, 27% pada usia <30 tahun dan 62% pada usia ≥31 tahun. Lebih lanjut, ketika wanita berusia >25 tahun diobati dengan siklofosfamid dosis tinggi selama 6 bulan (dosis kumulatif 4,4-10 g), amenorea persisten terjadi pada 17% pasien, dibandingkan dengan 64% pada kelompok pengobatan perempat tambahan. Dengan demikian, 6 bulan siklofosfamid intravena dosis tinggi dikaitkan dengan infertilitas persisten pada 10% wanita muda dan proporsi yang lebih besar pada wanita yang lebih tua. 6 bulan siklofosfamid ditambah 1 dosis per kuartal dikaitkan dengan insiden infertilitas yang lebih tinggi. Dalam uji coba Euro-Lupus Lupus Nephritis, menopause terjadi pada 4,5% pasien pada dosis rendah (siklofosfamid 500 mg IV setiap 2 minggu x 6, dosis kumulatif 3 g) dibandingkan dengan 4,3% pada kelompok dosis tinggi. Panel satuan tugas tidak memiliki hasil yang diketahui tentang penggunaan leuprolide sebagai metode perlindungan kesuburan pada pasien SLE yang diobati dengan siklofosfamid. Mereka juga mengamati bahwa MMF bisa bersifat teratogenik (US FDA Kelas D). Oleh karena itu, internis harus yakin bahwa pasien tidak hamil sebelum meresepkan MMF atau MPA dan harus menghentikan obat setidaknya selama 6 minggu sebelum mencoba kehamilan.