Meningioma]
Meningioma adalah tumor intrakranial umum yang dapat terjadi di area mana pun yang mengandung dura mater, komponen membran arachnoid, atau butiran arachnoid. Insiden meningioma pada populasi adalah 2/100.000; di tutup tengkorak, sisi cembung otak, parsagittal, pars falciform, tirai serebelar, ventrikel lateral dan di dasar tengkorak, alur penciuman, suprasellar, puncak pterigoid, sudut pontocerebellar, fosa kranial tengah dan posterior adalah tempat yang umum. Pembedahan adalah pengobatan utama untuk meningioma.
Prinsip-prinsip pembedahan meningioma
1. Cobalah untuk melindungi jaringan otak di sekitar tumor dan pembuluh darah serta saraf yang penting.
2. Mengontrol suplai darah ke tumor dan memutuskan adhesi antara tumor dan meninges.
3. Jika kondisinya memungkinkan, tumor harus diangkat seluruhnya.
Pendekatan bedah dan desain flap untuk meningioma permukaan cembung otak harus mempertimbangkan faktor-faktor seperti paparan tumor, aliran darah flap dan estetika pasien. Dura mater dan tulang tengkorak harus diangkat, dan dura mater dari jendela tulang yang rusak harus diperbaiki dengan bahan buatan atau buatan. Meningioma di daerah yang tidak berfungsi sebagian besar dapat diangkat secara utuh, sedangkan meningioma yang tertanam di daerah fungsional harus diangkat dalam potongan-potongan untuk mengurangi kerusakan jaringan otak. Di antara meningioma, meningioma cembung paling efektif direseksi. Meningioma sinus sagital dan pars falciformis: jika tumor terletak pada satu sisi, pembedahan relatif sederhana. Jika berkembang ke sisi yang berlawanan, kemungkinan reseksi lengkap berkurang secara signifikan. Selama pembedahan, perawatan harus dilakukan untuk melindungi jaringan otak, terutama di daerah pusat, dan untuk melindungi pembuluh darah, termasuk vena sentral, untuk mencegah oedema serebral dan perdarahan pasca operasi yang parah; melindungi sinus sagital adalah kunci untuk mencegah perdarahan. Suplai darah ke tumor berasal dari arteri temporal superfisial, arteri meningeal tengah, dan cabang arteri serebral anterior.
Konsep operasi lubang kunci meningioma]
Berdasarkan CT MRI setiap pasien dan pemeriksaan pencitraan lainnya, dan sesuai dengan karakteristik lokasi lesi, sifat dan struktur lokal yang penting, desain individu dibuat untuk mengangkat tumor dan meminimalkan trauma kraniotomi konvensional. Alih-alih hanya mengejar sayatan kecil, teknik ini meminimalkan dan menghindari pemaparan dan traksi yang tidak perlu melalui teknik relaksasi otak intraoperatif seperti pemosisian bedah yang rasional dan pelepasan cairan serebrospinal, dan seiring dengan bertambahnya kedalaman pembedahan, bidang bedah diperluas lebih jauh untuk mengangkat tumor secara efektif dan mengurangi reaksi dan komplikasi pascaoperasi. Bedah lubang kunci atau operasi yang menggunakan konsep lubang kunci tidak pernah hanya berupa sayatan kecil formal atau jendela tulang. Jika lesi tidak sepenuhnya dihilangkan atau jika menyebabkan kerusakan yang signifikan, maka tidak boleh disebut operasi lubang kunci. Kondisi untuk melakukan pembedahan lubang kunci adalah: teknik pembedahan yang baik, keterampilan bedah mikro, mikroskop yang baik dan peralatan lainnya, instrumen mikroskopis yang terus ditingkatkan dan kait penarik otomatis, serta pemisahan dan pengangkatan tumor secara bertahap.
Kekambuhan Meningioma]
Sebagian besar meningioma adalah tumor jinak dan eksisi bedah adalah metode yang lebih disukai. Sebagian besar meningioma dapat disembuhkan tanpa kekambuhan setelah reseksi total, tetapi beberapa masih kambuh. Tingkat kekambuhan meningioma jinak adalah 5-15% dalam waktu 10 tahun setelah reseksi total. Meningioma atipikal memiliki tingkat kekambuhan 5 tahun sebesar 38%. Semakin ganas meningioma, semakin tinggi tingkat kekambuhan setelah pembedahan.
Faktor utama yang mempengaruhi kekambuhan meningioma adalah
1. Bentuk tumor Bulat << span="">berdaging << span="">berbentuk jamur
2. Ukuran tumor Diameter tumor >4 cm memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi
3. Lokasi tumor Tingkat kekambuhan yang tinggi setelah pembedahan di dasar tengkorak dekat pembuluh darah besar
4. Edema peritumoral Edema peritumoral jelas dan antarmuka tumor dengan otak tidak jelas.
5. Tipe histologis Jinak 9-15% kekambuhan dalam 5 tahun, atipikal 38%, ganas 78%, meningkat dengan tingkat patologis
6 . Luasnya reseksi bedah Luasnya reseksi bedah berkaitan erat dengan kekambuhan pasca operasi
7. Pola peningkatan CT Peningkatan kontras yang tidak merata dengan tingkat kekambuhan yang tinggi
8. Perubahan tulang Perubahan osteolitik > osteomalasia
9. Ada atau tidak adanya kalsifikasi Tidak ada kalsifikasi > kalsifikasi
Pencitraan perilaku invasif meningioma menunjukkan oedema perineural, margin yang tidak beraturan atau berbentuk jamur, perubahan tulang, peningkatan kontras yang tidak homogen dan penonjolan tumor ke dalam parenkim otak.
Meningioma tanduk pontocerebellar (meningioma retrobulbar)
Meningioma tanduk pontocerebellar (Pontocerebellar meningioma) berasal dari dura di belakang tulang batu dan membentuk hunian di tanduk pontocerebellar. Gejala utamanya adalah pendengaran, ataksia serebelar dan saraf trigeminal. Urutan gejala bervariasi menurut lokasi asalnya. Tergantung pada hubungan antara meningioma dan saluran pendengaran internal, ada beberapa jenis meningioma untuk memfasilitasi penilaian intraoperatif hubungan antara tumor dan pembuluh neurovaskular penting di daerah tersebut. Hal ini pada gilirannya melindungi fungsi neurologisnya yang vital. Meningioma dapat dibagi menjadi meningioma anterior, posterior, superior dan inferior dan peri-interior, atau menjadi tipe internal dan eksternal dan posterior, dengan tipe medial yang melibatkan sinus kavernosus dan lereng, dan tipe posterior yang melibatkan saraf wajah dan pendengaran. Ini secara signifikan lebih sulit untuk dioperasi daripada tipe lateral. Ketika memisahkan dinding tumor, pembuluh darah yang menyuplai tumor dari kerucut berbatu (arteri penyuplai utama adalah arteri faring eksternal, arteri oksipital, arteri vertebral dan arteri serebelar inferior anterior) harus dipotong terlebih dahulu. Tumor yang lunak lebih mudah diangkat, sedangkan tumor yang keras dan memiliki adhesi yang ketat ke batang otak harus dipisahkan secara hati-hati. Setelah pengangkatan tumor, dura mater yang melekat harus dibuang. Kelainan tulang harus digiling. Setelah tumor diangkat dari saluran pendengaran internal, tumor harus ditutup dengan perekat jaringan untuk mencegah kebocoran cairan serebrospinal dan tumor harus diangkat selengkap mungkin untuk memastikan integritas neurologis. Jika tumor tidak mudah dipisahkan dari saraf kranial batang otak, tumor tidak perlu diangkat.
Meningioma tirai serebelar
Meningioma tirai serebelar dapat dibagi menjadi supratentorial dan infratentorial. Tumor dapat berasal dari tepi tajam tirai serebelar atau menyerang sinus transversal, rektus dan sinus sink. Pilihan pendekatan bedah tergantung pada lokasi, arah pertumbuhan dan hubungan dengan jaringan di sekitarnya.
1. Tipe supratentorial
Untuk pendekatan parieto-oksipital dan temporo-oksipital, tumor harus dipisahkan dari perlekatan basal terlebih dahulu, dan tumor harus dieksisi dalam potongan besar.
2.Jenis subkursi
Pendekatan suboksipital, karena ekstrusi tumor, sinus transversal tergeser ke atas, jendela tulang memperlihatkan sinus transversal dan sinus sigmoid, melindungi batang otak dan otak kecil.
3. Jenis tirai atas dan bawah
Gabungan pendekatan parieto-oksipital-suboksipital, sinus transversal adalah jembatan dural, tumor melibatkan sinus lurus, hanya tumor yang dibedah dari sinus lurus.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Pendekatan bedah yang berbeda digunakan untuk bagian tumor yang berbeda. Ukuran jendela tulang harus sesuai dengan paparan tumor dan mencoba untuk mengekspos ke margin sinus vena.
2. Kurangi tekanan kranial dan lakukan relaksasi otak.
3. Jika tumornya besar dan memiliki perlekatan yang luas, reseksi intraperitoneal dianjurkan dan suplai darah harus diblokir sedini mungkin.
4. Jika tumor melekat erat pada sinus sink atau sinus transversal atau tumor telah menginvasi sinus, tumor tidak boleh diangkat secara paksa, atau sinus transversal harus dipotong.
Pembedahan harus dilakukan di antara permukaan batang otak dan dua lapisan membran arachnoid di antara tumor, agar tidak merusak struktur normal dan untuk mengupayakan reseksi total dan untuk memastikan kualitas kelangsungan hidup.
Meningioma ventrikel lateral]
Pada tahap awal, sering kali tidak ada gejala klinis karena tumor tumbuh di rongga ventrikel, tetapi ketika tumor tumbuh besar dan menghalangi jalur sirkulasi cairan serebrospinal atau tumor menekan jaringan otak di sekitarnya, maka manifestasi klinis yang sesuai akan muncul. Pencitraan menunjukkan bahwa tumor terdefinisi dengan baik dan tidak ada cairan serebrospinal antara tumor dan dinding ventrikel lateral. Biasanya memasuki ventrikel lateral melalui segitiga ventrikel lateral. Jika tumornya kecil, arteri koroid anterior dapat ditemukan di depan tumor dan tumor dapat diangkat dengan elektrokauter. Ventrikel lateral dan foramen interventrikular harus dilindungi selama pembedahan untuk menghindari aliran darah ke dalam ventrikel lain.
Teknik operasi dasar tengkorak kontemporer]
1. Teknik relaksasi otak: melepaskan cairan serebrospinal sepenuhnya melalui kolam otak, tusukan lumbal atau drainase ventrikel untuk sepenuhnya mengendurkan parenkim otak, dan tidak menggunakan atau kurang pelat tekanan otak untuk traksi otak selama operasi.
2. Teknik mengganggu suplai darah tumor: tumor besar kaya akan suplai darah, mencapai pangkal tumor otak pada tahap awal, memblokir suplai darah sedini mungkin untuk mengurangi perdarahan intraoperatif, diseksi elektrokoagulasi lintas-pemotongan dan reseksi intrakapsular sampai pangkal benar-benar terputus dan tumor sepenuhnya berkurang, dan akhirnya mengangkat tumor.
3. Pemisahan arteri dan saraf kranial melalui membran arachnoid: Meninggalkan lapisan membran arachnoid yang menutupi saraf dan pembuluh darah penting, sebagian besar tumor dapat direseksi secara keseluruhan dengan aman. Memisahkan arteri yang dilingkari oleh tumor dan saraf kranial yang melekat pada tumor adalah kunci untuk reseksi total tumor otak.
Tujuan pengobatan bedah untuk meningioma di dasar tengkorak adalah untuk memaksimalkan fungsi neurologis, mengurangi kecacatan dan mempertahankan serta meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien, tanpa hanya mengejar reseksi total tumor.
Meningioma alur penciuman dan suplai darah tumor].
Suplai darah ke tumor terutama adalah arteri sieve plate, kadang-kadang arteri meningeal tengah dan cabang-cabang arteri serebral anterior dan tengah juga berpartisipasi dalam suplai darah. Dinding tumor dipisahkan dari jaringan otak dari anterior ke posterior dengan elektrokoagulasi arteri yang memasok darah dari foramen saringan di bagian depan tumor.
Prinsip pemilihan pendekatan bedah untuk meningioma miring].
Jika studi dampak pra-operasi menunjukkan bahwa batang otak oedematous dan pembuluh darah benar-benar dikelilingi oleh tumor dengan suplai arteri basilar, menunjukkan risiko tinggi defisit neurologis permanen, reseksi total tidak dapat dipertimbangkan ketika tumornya besar atau antarmuka arachnoid hilang. Pada titik ini, pendekatan bedah bisa berupa tirai serebelar temporal inferior sederhana, atau pendekatan mastoid oksipital posterior. Perawatan sub-total reseksi r-knife bermanfaat untuk melindungi fungsi neurologis pasien dan mengurangi tingkat kecacatan bedah. Baru-baru ini, ada kecenderungan ke arah protokol pengobatan individual yang berfokus pada pemeliharaan kualitas hidup pasien. Opsi bedah invasif yang ditujukan untuk mengangkat tumor secara murni, secara bertahap ditinggalkan. Teknik pembedahan: Di masa lalu, reseksi total tidak dianggap sulit dalam kasus di mana terdapat ruang subarakhnoid antara tumor dan otak. Dalam kasus di mana ruang subarachnoid tidak ada, pemisahan sering kali sulit dilakukan. Dengan kesabaran dan pemisahan yang lembut, reseksi total masih mungkin dilakukan. Dalam kasus di mana meninges lunak telah diserang, pemisahan sangat sulit dan bahkan reseksi lengkap pun tidak mungkin dilakukan.
Antara tumor otak dan jaringan batang otak
Selalu ada arachnoid atau meninges lunak yang memisahkan tumor dari jaringan batang otak, tetapi beberapa antarmuka lebih sulit diidentifikasi. Dalam beberapa kasus, terdapat beberapa nodul yang tertanam di permukaan tumor yang menekan batang otak dan melekat erat pada pembuluh meningeal lunak. Hal ini harus dilakukan sedemikian rupa sehingga ada margin ketegangan pada ujung yang terputus. Ketika memisahkan tumor, antarmuka tidak boleh robek oleh kekerasan atau pembuluh meningeal lunak dibakar. Jika saraf yang melekat pada tumor otak ditemukan, langkah pertama adalah melakukan reseksi intratumoural untuk mengurangi ketegangan saraf, dan kemudian selaput arachnoid antara saraf dan tumor dapat dipotong terbuka untuk memisahkannya. Arteri yang menyuplai batang otak sering kali lengket dengan tumor dan mengirimkan cabang-cabang kecil yang menggali ke dalam tumor dalam bentuk “Y”. Ketika memisahkan tumor, pembuluh darah yang menyuplai batang otak jangan pernah dibakar dan arteri kecil yang menyuplai tumor jangan sampai robek, jika tidak, ujung yang terputus akan menarik kembali dan akan sulit untuk menghentikan pendarahan. Juga mudah merusak pembuluh darah yang memasok batang otak.