Penyakit Crohn, juga dikenal sebagai enteritis segmental atau penyakit Crohn, yang digunakan untuk merujuk pada lesi inflamasi, terutama pada ileum, yang dimulai pada mukosa dan menyerang seluruh dinding usus. Sekarang ditemukan bahwa lesi inflamasi ini dapat terjadi di seluruh saluran pencernaan. Komplikasi bedah penyakit Crohn meliputi obstruksi usus, perforasi usus, perdarahan gastrointestinal, fistula usus, dan infeksi perut. Komplikasi ini sering bergantian, menyebabkan malnutrisi dan disfungsi organ, dan pada kasus yang parah, kematian.
Prinsip-prinsip pengobatan medis terutama untuk menginduksi dan mempertahankan remisi penyakit Crohn, tetapi tidak dapat mencegah perkembangan komplikasi. Ahli bedah harus terbiasa dengan perkembangan komplikasi bedah Crohn dan melakukan intervensi bila diperlukan untuk mengurangi kejadian komplikasi serius dan kematian.
I. Jenis-jenis komplikasi pembedahan dan prinsip-prinsip penanganan pembedahan
1. Obstruksi usus
Penyebab utama obstruksi usus adalah kambuhnya lesi inflamasi dan stenosis jaringan parut setelah perbaikan ulkus, dan edema inflamasi mukosa dapat memperburuk stenosis dan obstruksi. Stenosis bisa terjadi pada ileum terminal dan juga pada anastomosis ileokolonik.
Untuk penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan obstruksi usus, pengobatan non-bedah dapat dicoba terlebih dahulu. Langkah pertama dalam perawatan non-bedah adalah puasa, dukungan nutrisi parenteral total, dekompresi gastrointestinal dan terapi penghambat pertumbuhan. Setelah obstruksi dihilangkan, tidak ada urgensi untuk melanjutkan pemberian makan oral. Sebagai gantinya, nutrisi enteral diberikan. Larutan nutrisi enteral yang sudah dicerna sebelumnya dengan beban yang relatif rendah pada saluran pencernaan, seperti Beprid, dipilih untuk nutrisi enteral dengan menggunakan pemberian makanan melalui hidung secara terus-menerus selama 24 jam dengan peningkatan bertahap. Nutrisi enteral diterapkan pada volume penuh dan malnutrisi pasien sebagian besar membaik sebelum melanjutkan pemberian makanan oral.
Jika pilihan pengobatan konservatif di atas selalu menghasilkan obstruksi berulang atau berulang setelah pemberian makan, operasi pengangkatan segmen usus yang terhambat dapat dipertimbangkan. Untuk segmen usus tanpa obstruksi yang signifikan, reseksi tidak diperlukan untuk menghindari perkembangan sindrom usus pendek. Untuk segmen sempit yang pendek tanpa peradangan dinding usus, obstruksi juga bisa dihilangkan dengan memotong dan membentuk segmen yang terhambat.
2. Perforasi usus dan fistula usus
Perforasi akut terjadi pada ujung proksimal obstruksi dan menyebabkan peritonitis difus, yang memerlukan pembedahan darurat. Operasi andalan adalah pengendalian infeksi, yang melibatkan laparotomi, reseksi segmen usus yang berlubang dan pembilasan trocar ganda pasca operasi secara terus-menerus. Jika peradangan dinding usus parah dan pasien dalam kondisi umum yang buruk, anastomosis usus mungkin tidak dapat dilakukan. Setelah mengendalikan sumber infeksi, dilakukan stoma ganda pada usus kecil atau usus besar. Setelah tiga bulan, infeksi dikontrol, status nutrisi membaik dan adhesi usus dilepaskan sebelum operasi rekonstruksi saluran pencernaan dilakukan.
Ada pola fistula usus pada pasien Crohn, dengan ileum terminal mendominasi pada episode pertama, dan mereka adalah satu-satunya fistula spontan yang terlihat pada pasien dengan fistula usus. Pasien dengan fistula spontan memiliki berbagai tingkat pembentukan abses abdomen. Pada pasien-pasien ini, protokol pembedahan bertahap pengendalian kerusakan berupa drainase abses abdominal yang diikuti dengan reseksi segmen fistula usus dapat digunakan.
Metode drainase abses meliputi: penempatan tusukan tabung untuk retensi dan drainase; abses terbuka dengan sayatan dan penempatan tabung untuk drainase + stoma proksimal dari usus yang sakit. Tidak disarankan untuk mengangkat saluran usus untuk anastomosis satu tahap pada saat yang sama ketika abses diobati. Reseksi usus dengan anastomosis usus harus dilakukan setelah kondisi umum pasien membaik setelah drainase abses.
Sebagian besar kasus berulang adalah anastomosis ileokolik. Kekambuhan dibagi menjadi kekambuhan endoskopi, kekambuhan simtomatik dan kekambuhan komplikasi bedah. Oleh karena itu, endoskopi rutin harus dilakukan pada pasien pasca operasi, terutama pada pasien yang telah menjalani anastomosis ileokolik dengan reseksi ileocecal. Tiga atau lebih permukaan ulserasi pada endoskopi didefinisikan sebagai kekambuhan endoskopi, di mana terapi medis harus diintensifkan untuk menginduksi remisi penyakit Crohn.
Skor Indeks Aktivitas Penyakit Crohn (CDAI) juga dapat digunakan untuk menilai apakah penyakit Crohn merupakan gejala kambuh. Jika ini adalah kekambuhan simtomatik, pengobatan untuk menginduksi remisi harus segera dimulai. Jika fistula enterokutan telah berkembang, anastomosis ileokolik dapat direkonstruksi dengan reseksi operasi ulang setelah koreksi malnutrisi. Pascaoperasi, salazopyridine oral atau ryanodine harus diberikan untuk mencegah kekambuhan.
Pada kasus yang parah, fistula ileoduodenal, fistula vesikovaginal usus dan fistula kolon usus kecil dapat terjadi. Sindrom usus pendek dapat terjadi setelah perkembangan fistula endo-enterik, dengan pasien mengalami diare, malnutrisi dan pendarahan. Pasien-pasien ini tidak boleh segera dioperasi setelah diagnosis jelas dan harus diobati dengan pembedahan setelah kondisi umum membaik.
Untuk fistula ileoduodenal, segmen ileal atau segmen ileocecal dapat diangkat dan anastomosis ileo-ileal atau ileocolonic dilakukan. Untuk fistula duodenum kecil, reseksi dan perbaikan fistula duodenum dapat dilakukan. Untuk fistula duodenum yang lebih besar, anastomosis jejuno-duodenum Roux-en-Y dapat dilakukan. Untuk fistula usus kecil intravesikal, reseksi fistula usus kecil dan fistula intravesikal, reseksi fistula dan perbaikan kandung kemih dapat dilakukan.
3. Pendarahan saluran cerna
Perdarahan gastrointestinal umum terjadi pada penyakit Crohn dan sebagian besar bersifat hemoragik. Ini terjadi terutama pada pasien dengan penyakit Crohn yang luas. Pasien mungkin mengalami perdarahan dari ulkus yang pecah atau perdarahan dari ulkus yang mengikis pembuluh darah di dinding usus. Pasien dengan penyakit Crohn memiliki lesi ileum yang dominan, yang merupakan tempat utama penyerapan vitamin K, sehingga pasien dengan penyakit Crohn sering memiliki kombinasi gangguan penyerapan vitamin K.
Gangguan penyerapan vitamin K menyebabkan gangguan sintesis faktor koagulasi hati II, VII, IX dan X. Hal ini menyebabkan gangguan mekanisme koagulasi, yang dibuktikan dengan peningkatan waktu protrombin dan rasio normalisasi internasional. Akibatnya, pendarahan pada pasien Crohn ditandai dengan pendarahan yang mudah dan tidak mudah dihentikan. Pendarahan ditandai dengan volume yang tinggi dan durasi yang lama.
Untuk penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan perdarahan gastrointestinal, infus presipitasi dingin dan suntikan vitamin K dapat digunakan untuk mendorong pemulihan mekanisme pembekuan. Pada pasien dengan kehilangan darah yang tinggi, prinsip-prinsip resusitasi pengendalian kerusakan harus diikuti, dengan fokus pada pengisian kembali berbagai komponen darah yang komprehensif dan menghindari transfusi sel darah merah pekat saja.
Jika perdarahan tidak membaik setelah mekanisme koagulasi membaik, DSA layak dilakukan untuk mengetahui apakah ada perdarahan pembuluh darah besar, dan jika demikian, embolisasi dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan. Jika perlu, hemostasis bedah diindikasikan. Untuk pasien dengan penyakit Crohn aktif tanpa perdarahan yang signifikan, hormon dan imunosupresan juga dapat digunakan dalam jumlah sedang untuk menginduksi remisi penyakit Crohn, dan metode ini juga bisa efektif dalam mengobati sebagian pasien dengan perdarahan.
4. Infeksi perut
Infeksi abdomen dapat terjadi pada pasien dengan fistula spontan dan berulang. Fistula anastomotik yang terjadi segera setelah operasi untuk penyakit Crohn juga dapat dikaitkan dengan infeksi perut. Bentuk infeksi abdomen yang paling umum adalah abses abdomen, diikuti oleh peritonitis difus. Langkah-langkah pengobatan untuk infeksi perut pada penyakit Crohn meliputi tindakan pengendalian infeksi drainase, debridemen dan manajemen definitif sumber infeksi, penggunaan obat antimikroba yang rasional dan tindakan modulasi kekebalan tubuh.
II. Prinsip-prinsip manajemen perioperatif
1. Koreksi malnutrisi
Malnutrisi yang dikombinasikan dengan penyakit Crohn sangat umum terjadi. Penyebab malnutrisi meliputi: lesi usus yang luas yang menyebabkan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi. Obstruksi usus yang tidak lengkap atau lengkap menyebabkan gangguan penyerapan energi dan protein. Kehilangan cairan usus akibat fistula usus juga dapat menyebabkan gangguan pencernaan dan penyerapan substrat nutrisi. Malnutrisi dapat diperburuk lebih lanjut oleh peningkatan katabolisme akibat stresor seperti infeksi, perforasi dan pendarahan yang terkait dengan penyakit Crohn. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat menghambat anabolisme protein dan memperburuk katabolisme.
Untuk malnutrisi, nutrisi enteral melalui pemberian makanan melalui hidung ke perut dapat dipertimbangkan jika saluran usus berfungsi normal. Jika lambung tidak berfungsi, nutrisi enteral melalui dukungan hidung ke usus dapat dipertimbangkan. Cairan nutrisi harus diberikan sebagai infus 24 jam terus menerus. Dianjurkan untuk memilih larutan nutrisi enteral yang sudah dicerna sebelumnya secara in vitro. Jenis cairan nutrisi enteral ini dipilih karena dapat secara cepat dan efektif meningkatkan status gizi, dan karena dapat mengurangi antigenisitas cairan nutrisi, sekaligus berfungsi untuk menginduksi dan mempertahankan remisi penyakit Crohn.
Satu studi menemukan bahwa setelah periode dukungan nutrisi parenteral total pra operasi pada pasien Crohn dengan malnutrisi gabungan, mengejutkan menemukan bahwa lesi inflamasi pra operasi yang jelas-jelas ada sebelum operasi berkurang secara signifikan atau hilang selama operasi. Oleh karena itu, ada peran untuk penggunaan nutrisi parenteral total khusus untuk menginduksi remisi penyakit Crohn. Mekanisme yang diduga adalah penghapusan iritasi mukosa usus oleh antigen asing.
Sejak itu, telah ditemukan bahwa nutrisi enteral total memiliki efek yang sama, terutama pada pasien penyakit Crohn remaja. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah mengamati efek nutrisi enteral yang dikombinasikan dengan rhodopsin untuk menginduksi remisi penyakit Crohn dan menemukan bahwa nutrisi enteral secara signifikan mengurangi skor aktivitas penyakit Crohn (CDAI) dan juga secara signifikan meningkatkan status gizi pasien Crohn. Semua pasien Crohn yang dirawat di departemen kami diberi nutrisi enteral selama periode perioperatif dan mencapai hasil yang memuaskan.
2. Menghilangkan efek samping hormon dan obat imunosupresif
Regimen pengobatan untuk pasien Crohn didasarkan pada efek 5-ASA, hormon, obat imunosupresif dan antibodi anti-TNF. Obat-obatan ini memiliki khasiat yang meningkat serta efek toksik yang meningkat. Dengan pengecualian 5-ASA, yang memiliki efek toksik ringan, obat lain yang memiliki dampak signifikan pada pasien bedah termasuk imunosupresi yang mengakibatkan berkurangnya resistensi terhadap infeksi, dan hormon yang mengakibatkan berkurangnya sintesis jaringan dan malnutrisi.
Pasien dengan komplikasi bedah sering kali berada dalam fase aktif penyakit Crohn dan umumnya menggunakan obat-obatan ini. Dalam beberapa kasus, infeksi yang terkait dengan perforasi dan fistula disalahartikan sebagai aktivitas Crohn dan pengobatannya diintensifkan, sehingga meningkatkan risiko infeksi tempat pembedahan (SSI) dan penyembuhan jaringan yang buruk setelah pembedahan. Untuk alasan ini, pasien yang menggunakan obat hormonal dan imunosupresif harus dibebaskan dari obat tersebut untuk jangka waktu tertentu sampai efek toksiknya sebagian besar telah mereda sebelum pembedahan dijadwalkan. Untuk komplikasi bedah, metode yang relatif kurang invasif digunakan untuk meredakannya terlebih dulu. Tindakan seperti tusukan dan drainase abses perkutan, dekompresi gastrointestinal, dll.
3. Koreksi mekanisme koagulasi yang terganggu
Seperti disebutkan di atas, pada pasien penyakit Crohn, penyerapan vitamin B dan vitamin K sering terganggu akibat lesi ileum terminal. Pemantauan praoperasi waktu protrombin dan rasio standar internasional adalah rutin. Setiap kelainan pada indikator-indikator ini harus segera dikoreksi. Dalam kasus pembedahan darurat, hal ini dapat diatasi sementara dengan sedimentasi dingin dan transfusi trombosit. Pascaoperasi, pemantauan dan pencegahan rutin juga harus dilakukan.
4. Penggunaan obat anti-infeksi yang rasional
Untuk pasien penyakit Crohn yang dioperasi untuk obstruksi, penggunaan obat anti-infeksi terutama bersifat profilaksis, dan dapat digunakan secara profilaksis sesuai dengan sayatan perut kelas II. Untuk penyakit Crohn dengan fistula usus, obat anti-infeksi profilaksis dapat digunakan sesuai dengan sayatan kategori 3, atau kultur bakteri pra operasi dapat diambil dari spesimen fistula untuk memandu penggunaan profilaksis.
Untuk pasien dengan abses, obat antibakteri harus diberikan sesuai dengan prinsip-prinsip pengobatan infeksi perut yang rumit. Ini berarti mendapatkan kultur bakteri dari nanah dan memulai penggunaan obat antibakteri empiris, biasanya terhadap Enterobacteriaceae. Ketika hasil kultur tersedia, keputusan untuk menyesuaikan obat dibuat berdasarkan respons terhadap pengobatan.
Pasien dengan penyakit Crohn lebih mungkin untuk mengembangkan infeksi jamur karena kombinasi imunosupresi. Obat antijamur dapat digunakan secara empiris pada pasien “superinfeksi” yang sudah menggunakan antibiotik spektrum luas tetapi masih mengalami demam. Hasil kultur jamur harus dicatat bersamaan dengan perolehan berbagai spesimen cairan tubuh untuk kultur bakteri guna mencegah dan mengobati infeksi jamur secara tepat waktu. Restorasi nutrisi enteral juga merupakan cara yang efektif untuk mencegah dan mengobati infeksi jamur.
5. Pencegahan kekambuhan
Salah satu risiko penyakit Crohn setelah pembedahan untuk obstruksi, perforasi dan fistula usus adalah kekambuhan. Kekambuhan dibagi menjadi kekambuhan segera dan kekambuhan tertunda. Dukungan nutrisi parenteral dan enteral pasca-operasi yang aktif merupakan cara yang efektif untuk mencegah kekambuhan penyakit Crohn. Penggunaan tablet 5-ASA dan rhodopsin secara tepat waktu setelah pemulihan fungsi usus dapat menjadi cara yang efektif untuk mencegah kekambuhan. Kolonoskopi pasca operasi dan sedimentasi darah harus ditinjau secara teratur dan skor CDAI harus dilakukan untuk intervensi tepat waktu guna mengurangi terjadinya komplikasi bedah.
Kesimpulan
Seiring dengan meningkatnya jumlah pasien dengan penyakit Crohn dan tumbuhnya kesadaran, semakin banyak pasien dengan penyakit Crohn yang akan memerlukan intervensi bedah karena komplikasi bedah. Ahli bedah harus terbiasa dengan perkembangan komplikasi bedah penyakit ini dan melakukan intervensi tepat waktu untuk secara efektif mencegah kerusakan lebih lanjut dari penyakit Crohn dengan komplikasi seperti obstruksi usus, perforasi dan fistula usus.