Bedah saraf modern memiliki persyaratan yang jelas untuk teknik neuroimaging. Diagnosis glioma mempertimbangkan ukuran dan luasnya tumor serta kedekatannya dengan struktur penting di sekitarnya (termasuk arteri vital, vena kortikal, dan area fungsional korteks). Neuroimaging memainkan peran paling penting dalam perencanaan operasi glioma. MRI lebih unggul daripada CT dan dapat menunjukkan tingkat invasi lesi.
Ketika kita mencurigai adanya glioma, kita harus mempertimbangkan dengan urutan sebagai berikut.
1. Apakah itu glioma, lokasi, ukuran, luas, dan hubungannya dengan struktur vital di sekitarnya?
2. Apa sifat tumor (astrositoma, oligodendroglioma, dan glioblastoma multiforme atau penyakit lainnya, dll.)?
3. Apakah operasi dapat dilakukan dengan aman? Di manakah lokasi flap kulit, flap tulang, diseksi kortikal, hubungan antara area fungsional korteks dan tumor, dan lokasi vena drainase kortikal?
CT umumnya lebih unggul dalam mendiagnosis kalsifikasi khas oligodendroglioma atau stadium akut perdarahan intra-tumor dan harus dilakukan. Glioma tingkat rendah tampak sebagai hipointense pada gambar CT dan sebagai okupansi sinyal yang tinggi pada gambar MRI T2-tertimbang (T2WI), yang keduanya tidak ditingkatkan pada pemindaian penguatan. Namun, pada 25-30% kasus glioma tingkat rendah, peningkatan kontras dapat terlihat pada gambar CT dan MRI T2 berbobot. Menurut kriteria diagnostik tradisional, gambar yang ditingkatkan kontrasnya hanya ada pada pasien dengan glioma tingkat tinggi karena kebocoran kontras dari glioma tingkat tinggi yang mengganggu sawar darah otak. Namun, hingga 25% pasien dengan glioma tingkat tinggi tidak dapat memiliki gambar yang ditingkatkan kontrasnya. Tabel 2-1 menunjukkan fitur pencitraan MRI dari glioma yang umum.
Tabel 2-1-1 Fitur pencitraan MRI untuk glioma dewasa
Jenis histologis
T1WI
T2WI
Oedema
Pencitraan yang disempurnakan
Fitur
astrocytoma
Sinyal rendah
sinyal tinggi
Ringan.
Tidak ada peningkatan
Persimpangan kortiko-materi putih
Oligodendroglioma
sinyal rendah
sinyal tinggi
Ringan.
terkadang ditingkatkan
Persimpangan materi putih kortikal
Astrositoma mesenkim
Sinyal rendah
Lebih luas
Sinyal tinggi
Parah.
tidak homogen
Ditingkatkan
Glioblastoma multiforme
Sinyal rendah
lebih luas
Sinyal tinggi
Parah.
heterogen, seperti cincin, multifokal
Terjadi pada materi putih yang dalam
Gambar koronal MRI berguna untuk menunjukkan apakah tumor bersifat invasif pada otak kanan atau kiri. Sebagai contoh, gambar koronal MRI kemungkinan besar menunjukkan bahwa glioblastoma multiforme di lobus frontal tumbuh secara invasif ke sisi kontralateral melalui serat-serat yang menyilang di bagian depan. MRI juga dapat digunakan sebagai alat tindak lanjut pasca operasi.
Penyakit non-neoplastik yang harus diidentifikasi pada pencitraan meliputi hematoma intraserebral (terutama pada fase subakut hingga kronis), infark hemoragik, infark vena, sklerosis multipel, beberapa lesi materi putih, ensefalitis, abses otak, dan lain-lain.
1. Nilai neuroimaging untuk menentukan agresivitas glioma
CT mulai digunakan dalam bidang bedah saraf setelah pertengahan tahun 1970-an. CT scan yang disempurnakan (CT scan yang disempurnakan dengan kontras) pada glioma menunjukkan peningkatan sinyal pada area lesi dengan kepadatan yang tinggi atau sama di area sekitarnya. Studi otopsi dan biopsi stereotaktik serial mengonfirmasi bahwa area sinyal tinggi pada glioma supratentorial adalah bagian yang solid dari tumor. Area di sekitar peningkatan kepadatan tinggi adalah area edema peritumoral yang bercampur dengan sel tumor. Tidak mungkin untuk menentukan keganasan glioma berdasarkan tingkat sinyal di area yang mengalami peningkatan sinyal, tetapi setidaknya semakin kuat sinyal, semakin tinggi kepadatan pembuluh darah di area tumor. Pemindaian komparatif dengan autopsi dan CT yang disempurnakan mengungkapkan bahwa area tumor yang ditentukan dari gambar CT lebih kecil 2 cm dari area glioma yang sebenarnya dan bahwa CT tidak dapat menilai dengan baik residu glioma.
MRI lebih unggul daripada CT dalam menentukan batas-batas glioma dan kekambuhan pasca operasi. MRI dapat menentukan residu glioma pasca operasi dengan baik, dengan akurasi lebih dari 77%. Pemindaian yang disempurnakan dalam waktu 72 jam setelah operasi (sebaiknya dalam waktu 24 jam) tidak terpengaruh oleh artefak pasca operasi, sehingga teknik ini dapat digunakan untuk menentukan jumlah sisa glioma pasca operasi jika tersedia, dan dapat digunakan sebagai irisan awal untuk tinjauan ulang pasien di masa depan untuk menentukan apakah tumor tersebut merupakan kekambuhan pasca operasi atau radionekrosis. Jika MRI tinjauan pasca operasi menunjukkan area yang mengalami peningkatan, hal ini dapat mengindikasikan tingginya kemungkinan kekambuhan di masa depan. Astrositoma tingkat III dan IV tumbuh secara agresif di belahan otak, dengan area peningkatan yang heterogen di bagian utama tumor, tetapi MRI yang disempurnakan sekalipun tidak memberikan indikasi yang baik tentang area invasi glioma. Kita tahu bahwa gambar MRI glioma sebenarnya terdiri dari dua bagian: (i) bagian parenkim tumor, yaitu bagian utama tumor; dan (ii) bagian tepi tumor yang invasif. Bagian parenkim tumor adalah bagian di mana sawar darah-otak terganggu, yang ditampilkan sebagai gambar yang disempurnakan pada MRI. Bagian jaringan ini adalah jaringan tumor tanpa jaringan saraf normal, yang umumnya tidak berfungsi dan dapat diangkat. Batas invasi tumor adalah bagian dari tumor yang menginvasi jaringan saraf normal di sekitarnya. Bagian jaringan ini mungkin tampak abnormal pada gambar T2, dan tidak perlu memperluas cakupan reseksi bedah secara membabi-buta dalam penatalaksanaan pembedahan, bagian parenkim tumor harus direseksi terutama, dan lobektomi dapat dilakukan pada kasus-kasus khusus.
Earnest mempelajari sekelompok glioma yang tidak diobati, termasuk glioma tingkat III atau IV, dengan membandingkan biopsi stereotaktik dengan CT yang disempurnakan dan MRI, dan menemukan bahwa MRI lebih unggul daripada CT, tetapi biopsi bagian jaringan otak yang normal pada gambar T2-weighted MRI masih dapat menunjukkan sel tumor. Sebaliknya, Johnson menyimpulkan bahwa gambar berbobot T2 MRI lebih mampu menentukan batas invasif glioma di wilayah materi putih otak. Hal ini menimbulkan pertanyaan, gambar apa yang dipantulkan dalam gambar berbobot T2. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa gambar berbobot T2 mencerminkan zona edema, serabut saraf yang mengalami demielinasi, dan jaringan yang mengalami degradasi lainnya, daripada jaringan seluler yang sebenarnya atau sel tumor yang berkembang biak secara tidak lazim. Namun, karena tidak ada cara lain untuk menentukan batas-batas jaringan tumor dengan lebih baik, gambar T2-weighted masih digunakan secara klinis sebagai indikator yang lebih dapat diandalkan untuk menentukan batas-batas jaringan tumor.
2. Nilai neuroimaging dalam menentukan nekrosis radiasi pasca operasi pada glioma
Terapi radiasi, termasuk bedah radio stereotaktik, kini merupakan pengobatan rutin untuk glioma, tetapi nekrosis radiasi pada jaringan otak normal (Radionekrosis) juga sering terjadi dalam praktik klinis. Masciopinto melakukan biopsi terhadap 10 glioma dengan kecurigaan tinggi untuk kambuh setelah radioterapi dan menemukan bahwa 70% mengalami kekambuhan tumor pasca operasi dan 30% mengalami nekrosis otak akibat radiasi. Kesimpulannya, pencitraan konvensional yang tersedia tidak dapat membedakan dengan baik antara nekrosis otak akibat radiasi dan kekambuhan tumor. Gambar CT dan MRI area nekrotik sangat mirip dengan gambar kekambuhan glioma pasca operasi dan sulit dibedakan. Area nekrosis juga dapat menunjukkan tanda-tanda pendudukan, kerusakan struktur lokal jaringan otak, dan perkembangan klinis yang lambat (dapat tetap tidak berubah selama lebih dari 10 bulan); area peningkatan cenderung berada di materi putih, jauh dari lesi primer, dan dapat muncul sebagai fokus peningkatan seperti cincin. Seperti halnya dengan glioma rekuren, fokus radionekrosis muncul sebagai gambar yang disempurnakan pada CT dan sebagai sinyal yang sangat disempurnakan pada gambar berbobot T2 MRI. Jika diagnosis radionekrosis ditegakkan secara klinis, dokter tidak boleh menganggap remeh dan harus memeriksanya secara teratur untuk mengamati dengan cermat perubahan pencitraan lesi radionekrotik.
3. Nilai neuroimaging untuk menentukan glioma residual pasca operasi
Penentuan residu glioma pasca operasi dengan neuroimaging dapat, di satu sisi, mengevaluasi efek perawatan bedah dan, di sisi lain, berfungsi sebagai indikator prognostik setelah perawatan bedah. Jumlah sisa tumor pasca operasi dapat secara langsung memengaruhi periode kelangsungan hidup. Saat ini, kami tidak memiliki metode yang baik untuk menentukan jumlah tumor sisa setelah pembedahan. Dalam praktik klinis, kami biasanya meninjau CT dan MRI yang disempurnakan dalam waktu 72 jam setelah pembedahan untuk menentukan jumlah tumor sisa setelah pembedahan. Namun, nilai neuroimaging dalam menentukan residu glioma pasca operasi masih kontroversial, karena peningkatan pasca operasi tidak selalu mengindikasikan residu tumor, dan bekas luka ektopik yang dihasilkan dari kerusakan pembuluh darah intraoperatif juga dapat muncul sebagai gambar yang ditingkatkan. Peningkatan kerusakan pembuluh darah pasca operasi mencapai puncaknya pada 7 hari pasca operasi dan menghilang setelah 4 minggu. Diyakini bahwa tinjauan awal pasca-operasi dengan CT dan MRI yang disempurnakan dapat memberikan penentuan yang relatif akurat mengenai jumlah tumor yang tersisa setelah operasi, dengan tinjauan CT dalam waktu 4 hari dan MRI dalam waktu 2 hari, lebih disukai dalam waktu 24 jam setelah operasi.