I. Pembaruan penting
1. Pengujian status gen RAS, termasuk KRAS ekson 2 dan non-ekson 2 dan NRAS, dan juga status gen BRAF, dengan atau tanpa mutasi RAS.
2. FOLFOX + Cetuximab sebagai pilihan pengobatan dengan peringatan berikut: data tentang pengobatan penyakit metastasis hati yang berpotensi dapat direseksi masih kontroversial.
3. Untuk penyakit metastasis yang dapat direseksi, total durasi pengobatan perioperatif tidak boleh melebihi 6 bulan.
II. Ikhtisar
Amerika Serikat menempati urutan keempat dalam diagnosis kanker kolorektal dan kedua dalam kematian akibat kanker, dengan data yang menunjukkan tren penurunan insiden dan kematian. Perbaikan morbiditas dan mortalitas ditentukan oleh pencegahan kanker, diagnosis dini, dan pengobatan yang lebih baik. Dokter harus jelas ketika menggunakan pedoman pada poin-poin berikut.
1. Penahapan dalam pedoman adalah berdasarkan stadium TNM.
2. Semua level rekomendasi adalah 2A kecuali diindikasikan sebaliknya.
III. Penilaian risiko
Kira-kira 20% kanker kolon merupakan agregat keluarga dan kerabat tingkat pertama pasien dengan adenokarsinoma kolorektal atau adenoma yang baru didiagnosis berada pada risiko yang lebih tinggi terkena kanker kolorektal. Kerentanan genetik terhadap kanker kolorektal mencakup sindrom genetik yang terdefinisi dengan baik seperti sindrom Lynch dan pertumbuhan polip adenomatosa familial. Riwayat keluarga dan penilaian risiko direkomendasikan untuk semua pasien kanker usus besar.
Sindrom Lynch adalah sindrom kerentanan kanker kolon herediter yang paling umum, terhitung 2-4% dari semua kanker kolorektal. Hal ini disebabkan oleh mutasi pada gen perbaikan ketidakcocokan DNA (MMR), termasuk MLH1, MSH2, MSH6 dan PMS2. Metode saat ini untuk mendeteksi sindrom Lynch termasuk analisis imunohistokimia dari ekspresi protein MMR dan analisis ketidakstabilan mikrosatelit (MSI). Jika protein MLH1 tidak ada dengan imunohistokimia, mutasi BRAF, yang dapat menyebabkan metilasi promotor MLH1 dan mempengaruhi ekspresi protein, juga diuji.
NCCN mendukung pengujian MMR pada semua pasien yang berusia kurang dari 70 tahun atau pada pasien yang berusia lebih dari 70 tahun yang memenuhi pedoman Bethesda. Pengujian tambahan harus dilakukan pada pasien stadium II.
2. Faktor risiko lain untuk kanker kolorektal
Faktor risiko lain yang mungkin termasuk merokok, konsumsi daging merah dan olahan, konsumsi alkohol, diabetes, aktivitas fisik yang rendah, sindrom metabolik, obesitas atau BMI yang tinggi. merokok, sindrom metabolik, obesitas atau konsumsi daging merah dan olahan dapat dikaitkan dengan prognosis yang buruk, sementara riwayat keluarga kanker kolorektal dikaitkan dengan prognosis yang relatif baik, dan datanya masih kontroversial.
IV. Pementasan
Penyakit stadium II dibagi menjadi IIA dan IIB, dan IIC berdasarkan T3 atau T4, dan tingkat invasi T4. n1 dan n2 juga dibagi lagi untuk mencerminkan dampak prognostik dari jumlah kelenjar getah bening yang terlibat. Endapan tumor di lapisan subplasma, mesenterium, jaringan peri-kolon atau peri-rektal non-peritoneal didefinisikan sebagai N1c. Pembagian menjadi M1a dan M1b didasarkan pada apakah metastasis jauh terbatas pada 1 atau lebih jaringan atau organ.
V. Patologi
Laporan patologi harus mencakup hal-hal berikut ini: tingkat kanker, kedalaman penetrasi, perluasan ke organ-organ yang berdekatan, jumlah kelenjar getah bening regional, jumlah kelenjar getah bening positif, adanya metastasis jauh, margin distal dan proksimal serta margin sirkumferensial, adanya invasi limfovaskular, invasi perineural, endapan tumor ekstra nodal. “dan” yp “dalam pementasan TNM mengacu pada pementasan patologis, pengobatan neoadjuvant dan pementasan patologis pasca operasi.
1. Margin
Margin kutaneus sirkumferensial (CRM) pada kanker rektum adalah infiltrasi tumor terdalam dan jaringan lunak epitel yang paling dekat dengan tumor, yang dihasilkan oleh pemisahan tumpul atau tajam dari permukaan peritoneal posterior. Kolon transversal adalah kolon yang seluruhnya dikelilingi oleh peritoneum, dan margin reseksi mesenterika adalah CRM. AJCC edisi ke-7 merekomendasikan bahwa ahli bedah harus menilai kelengkapan reseksi, dengan R0 menjadi reseksi lengkap tumor dengan margin negatif, R1 menjadi reseksi tumor yang tidak lengkap dengan margin mikroskopis positif, dan R2 menjadi reseksi yang tidak lengkap dengan margin sarcoid positif.
2. Kelenjar getah bening
Komite NCCN merekomendasikan pengujian minimal 12 kelenjar getah bening, untuk kerusakan T4 pengujian lebih banyak kelenjar getah bening akan lebih masuk akal. Untuk diagnosis N0, tetapi jumlah kelenjar getah bening yang diuji kurang dari 12 dianggap sebagai faktor risiko tinggi.
3. Endapan tumor ekstra-nodal
Juga dikenal sebagai endapan perineural atau nodus satelit, ini adalah endapan tumor yang tersebar di jaringan adiposa yang mengelilingi kolorektum tumor, dan tidak dihitung dalam jumlah total kelenjar getah bening yang terlibat, dan harus ditempatkan di area drainase limfatik tumor primer. Sebagian besar endapan diduga berasal dari invasi limfovaskular atau invasi perineural. Jumlah deposit nodal ekstra harus dimasukkan ke dalam laporan patologi dan berdampak pada DFS dan OS.
4. Invasi perineural
Invasi perineural dikaitkan dengan prognosis yang buruk dan merupakan faktor risiko tinggi untuk kekambuhan sistemik.
VI. Peran vitamin D pada kanker kolorektal
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D dapat meningkatkan kejadian kanker kolorektal dan bahwa suplementasi vitamin D dapat mengurangi risiko kanker kolorektal. Tidak ada penelitian untuk menguji apakah suplementasi vitamin D meningkatkan hasil pasien. Karena kurangnya bukti tingkat tinggi, Komite tidak merekomendasikan pengujian rutin kadar vitamin D, juga tidak merekomendasikan suplementasi vitamin D untuk pasien kanker kolorektal.
VII. Adenokarsinoma usus halus dan usus buntu
Karena adenokarsinoma usus halus dan usus buntu sangat jarang terjadi, tidak ada pedoman NCCN yang spesifik. Adenokarsinoma usus kecil yang terlokalisasi dapat menerima reseksi bedah, tetapi pengobatan perioperatif yang umum dan tepat untuk kekambuhan lokal dan jauh masih belum jelas. Terdapat data terbatas mengenai adenokarsinoma usus kecil progresif, dan pengobatan dengan CapeOX dan FOLFOX dapat dicoba.
Data tentang adenokarsinoma apendiks juga langka, dengan sebagian besar pasien yang menerima operasi debulking dikombinasikan dengan terapi sistemik dan intraperitoneal. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit progresif memiliki tingkat respons terhadap kemoterapi kombinasi yang serupa dengan pasien dengan kanker kolorektal progresif, dengan rejimen yang mengandung fluorourasil yang paling umum digunakan. Komite merekomendasikan bahwa kemoterapi sistemik untuk adenokarsinoma usus kecil dan usus buntu diberikan dengan mengacu pada rejimen kanker usus besar.