Glioma adalah tumor yang paling umum pada sistem saraf pusat (SSP) dengan insiden tahunan sekitar 6,4/100.000 [1]. Insiden glioma di negara maju meningkat dari tahun ke tahun untuk alasan yang tidak diketahui. CBTRUS (2008) [1] di Amerika Serikat mengumpulkan dan menganalisis data 73.583 kasus tumor SSP primer antara tahun 2000 dan 2004, di mana glioma menyumbang sekitar 36% dari semua tumor SSP dan 81% dari tumor SSP ganas. Angka kematian dan kecacatan tahunan glioma sangat tinggi secara kronis. Sebagai contoh, kelangsungan hidup pasien dengan astrositoma mesenkim (WHO grade III) dan glioblastoma multiforme (WHO grade IV) kurang dari 6 bulan pada pasien yang tidak diobati, dan rata-rata kelangsungan hidup setelah pengobatan komprehensif (pembedahan + radioterapi + kemoterapi) hanya sekitar 1 tahun (WHO grade IV) dan 2 tahun (WHO grade III). Reseksi bedah adalah langkah pertama yang paling penting dalam strategi pengobatan komprehensif untuk glioma. Tujuan utama pembedahan meliputi: (1) reseksi radikal tumor (misalnya, glioma astrositik sel berbulu); (2) pengurangan ukuran tumor untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk radioterapi tambahan; (3) klarifikasi diagnosis patologis; (4) skrining agen kemoterapi; (5) pengurangan tekanan intrakranial; dan (6) pengentasan disfungsi neurologis. Dalam dekade terakhir, semakin banyak hasil penelitian medis berbasis bukti yang mengkonfirmasi bahwa – meskipun ada banyak faktor yang memengaruhi kelangsungan hidup pasien dengan glioma, tingkat reseksi tumor merupakan salah satu alasan utama. Penggunaan pembedahan radikal untuk mencapai pencitraan reseksi total lesi glioma tidak hanya memfasilitasi pengobatan komprehensif lainnya seperti radioterapi, kemoterapi atau imunoterapi, tetapi juga secara efektif memperpanjang waktu kekambuhan tumor dan kelangsungan hidup pasien, serta membantu meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien pasca operasi. Sebagai contoh, Wirtz CR (2000) melaporkan bahwa tingkat reseksi total glioma berhubungan erat dengan waktu kekambuhan dan kelangsungan hidup setelah operasi, dan Albert dkk. (1994) mengkonfirmasi dalam sebuah penelitian prospektif bahwa risiko kematian pada kasus glioblastoma (GBM) dengan sisa-sisa tumor yang terdeteksi oleh MRI pasca operasi awal adalah 6,595 kali lebih tinggi daripada risiko kematian pada kasus tanpa sisa-sisa tumor. Kontroversi mengenai glioma tingkat rendah terutama difokuskan pada biologi infiltrasi difus glioma dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang tinggi (membutuhkan hingga 10 tahun uji klinis terkontrol secara acak prospektif untuk mendapatkan bukti tingkat I). Kele GE dkk. (2001) menunjukkan korelasi yang kuat antara luasnya reseksi pembedahan dan kelangsungan hidup pasien dengan glioma tingkat rendah dalam sebuah meta-analisis literatur internasional antara tahun 1970 dan 2000. Pedoman Amerika untuk Pengobatan Tumor Sistem Saraf Pusat tahun 2008 merekomendasikan bahwa langkah pertama dalam pengobatan glioma tingkat rendah dan tingkat tinggi adalah melakukan pembedahan untuk mencapai reseksi tumor yang aman secara maksimal. Pemeriksaan MRI pasca operasi dini (<72 jam) harus menjadi ukuran standar untuk menilai tingkat reseksi tumor. Kriteria untuk reseksi total glioma meliputi: (1) reseksi total dengan mata telanjang (atau dalam bidang pandang mikroskop operasi); (2) reseksi total dengan pencitraan; dan (3) reseksi total dengan histopatologi. Karena glioma terletak di parenkim otak dan menunjukkan pertumbuhan infiltratif yang menyebar, tidak memiliki batas histologis yang dapat dibedakan dengan mata telanjang, maka penilaian dokter bedah saraf terhadap tingkat reseksi glioma selama prosedur pembedahan yang hanya mengandalkan pengalaman dan pengamatan visual (reseksi total dengan mata telanjang) sering kali tidak akurat, dan umumnya tidak melebihi batas pencitraan tumor. Oleh karena itu, meskipun ada kemajuan yang terus menerus dalam teknik bedah mikro, tinjauan MRI pasca operasi awal menegaskan bahwa hanya sekitar 60% glioma yang dapat mencapai pencitraan reseksi total. Saat ini, titik-titik utama penelitian bedah glioma terutama berfokus pada pengembangan dan aplikasi klinis teknik bedah baru yang dipandu oleh citra, termasuk: neuronavigasi konvensional, neuronavigasi fungsional, neuronavigasi pencitraan intraoperatif, pemantauan neurofisiologis intraoperatif yang dikombinasikan dengan neuronavigasi, dan infiltrasi glioma. Teknik-teknik berikut ini dapat digunakan untuk menganalisis batas infiltrasi glioma secara kuantitatif. Tingkat reseksi tumor otak sangat meningkat dengan operasi navigasi gambar MRI. Berdasarkan karakteristik pencitraan dari berbagai jenis tumor, gambar referensi yang berbeda untuk navigasi digunakan. Secara umum, gambar urutan penyempurnaan MRI T1W dapat digunakan untuk memandu ruang lingkup reseksi bedah untuk glioma tingkat tinggi, sedangkan gambar urutan MRI T2W atau FLAIR dapat digunakan untuk glioma tingkat rendah. Departemen Bedah Saraf Rumah Sakit Huashan telah menyelesaikan hampir 1.000 operasi glioma dalam sepuluh tahun terakhir, dan data tindak lanjut menunjukkan bahwa 82,7% kasus glioma dapat mencapai reseksi total dengan pencitraan, dan tingkat kecacatan pasien pasca operasi adalah 15,0%, yang menunjukkan bahwa kemanjuran klinisnya lebih baik daripada kasus bedah yang tidak dinavigasi. Neuronavigasi fungsional Untuk glioma non-fungsional yang dangkal, reseksi radikal harus dilakukan. Namun, untuk glioma fungsional, merupakan masalah klinis untuk meningkatkan jangkauan reseksi lesi sambil mempertahankan fungsi neurologis. Penerapan teknologi fusi gambar multimodal, yang memungkinkan penggabungan gambar otak struktural dan fungsional (PET [19], BOLD [15, 20] atau DTI [21]) untuk memandu proses pembedahan glioma, disebut dengan navigasi saraf fungsional. Neuronavigasi fungsional menggunakan MRI konvensional untuk merekonstruksi model struktur otak kranial, fMRI untuk menemukan area fungsional korteks serebral, dan DTI untuk menunjukkan bundel konduksi saraf subkortikal, yang masing-masing dapat membantu meningkatkan tingkat reseksi lesi dan menghindari kerusakan neurologis dengan menunjukkan dengan tepat area fungsional neurologis yang berdekatan sambil memperjelas batas lesi. Sejak tahun 2001, berdasarkan neuronavigasi konvensional, unit kami telah memfokuskan diri pada studi bedah neuronavigasi fungsional untuk pengobatan glioma di area motorik. Studi uji klinis prospektif berskala besar telah diselesaikan dalam 5 tahun, dan hasilnya dikonfirmasi oleh bukti kedokteran berbasis bukti tingkat I: (1) Penggunaan teknologi baru ini dapat meningkatkan tingkat reseksi bedah glioma area motorik dari 51,7% menjadi 72,0% (mendekati tingkat reseksi bedah navigasi area non-fungsional). (2) Tingkat kecacatan jangka pendek pasca operasi berkurang dari 32,8% menjadi 15,3% (sebanding dengan operasi navigasi area non-fungsional). (3) Pasien juga menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kualitas hidup jangka panjang, dengan skor KPS meningkat dari 74 menjadi 86. (4) Studi klinis ini juga mengonfirmasi keuntungan kelangsungan hidup independen yang signifikan dari teknik neuronavigasi fungsional yang baru, yang mengurangi risiko kematian pascabedah pada pasien glioma ganas pada area motorik (WHO grade 3-4) sebesar 43,0% dibandingkan dengan bedah navigasi konvensional. Bedah neuronavigasi fungsional juga dapat diterapkan pada bedah glioma di area kortikal bicara dan visual. Neuronavigasi pencitraan intraoperatif Kesalahan struktural yang disebabkan oleh pergeseran otak adalah masalah utama neuronavigasi. Ruang anatomi virtual yang dibuat hanya berdasarkan data pencitraan medis pra-operasi tidak dapat secara akurat sesuai dengan struktur anatomi jaringan otak yang sebenarnya selama pembedahan. Untuk mengatasi kesalahan yang disebabkan oleh perpindahan otak, unit-unit rumah sakit terutama mengadopsi langkah-langkah untuk mengurangi tingkat perpindahan otak dalam praktik klinis, seperti mengurangi kehilangan cairan serebrospinal dan mengurangi tarikan jaringan otak. Namun, efektivitas tindakan di atas buruk, dan tidak dapat menyelesaikan masalah perpindahan otak secara mendasar. Akuisisi dinamis gambar intraoperatif merupakan solusi efektif untuk koreksi perpindahan otak secara real-time. Teknik pencitraan intraoperatif yang umum digunakan terutama meliputi: (1) Teknologi pencitraan ultrasonografi (B-mode): meskipun teknologi ultrasonografi intraoperatif sederhana, resolusinya yang buruk adalah kelemahannya [25]. (2) Teknologi pencitraan CT intraoperatif: meskipun memiliki resolusi jaringan otak tertentu, namun jauh lebih rendah daripada MRI, dan adanya kerusakan radiasi sinar-X mencegahnya untuk digunakan secara luas [26]. (3) MRI Intraoperatif (iMRI) adalah solusi yang paling akurat dan dapat diandalkan untuk mengoreksi perpindahan otak selama neuronavigasi [27-33]. iMRI dapat memindai secara dinamis selama proses pembedahan, memperbarui gambar navigasi secara real time, mengoreksi kesalahan perpindahan otak, dan secara akurat memandu lintasan pembedahan dan rentang reseksi, sehingga dapat mencapai reseksi radikal glioma dan kuantifikasi jaringan otak normal yang berdekatan. Hal ini memungkinkan reseksi radikal glioma dan pengawetan kuantitatif jaringan otak normal yang berdekatan. Sejak konsep iMRI pertama kali diusulkan oleh Alexander E pada tahun 1996 [34], teknologi ini sangat dihargai oleh komunitas bedah saraf klinis dan berkembang pesat hanya dalam satu dekade. Unit kami adalah yang pertama di Cina yang memperkenalkan sistem neuronavigasi iMRI intensitas medan rendah PoleStar N20 pada tahun 2006. Kami telah menyelesaikan 198 kasus bedah neuronavigasi iMRI untuk reseksi glioma. Hasilnya menunjukkan bahwa tingkat reseksi total glioma mencapai 90,5%, lebih tinggi daripada bedah neuronavigasi konvensional (82,7%), dan tingkat kecacatan serius pasca operasi pasien adalah 6,8%, lebih rendah daripada bedah neuronavigasi konvensional (15,0%). Di antara 81 pasien dengan glioma ganas (WHO grade 3-4), waktu kelangsungan hidup pasca operasi rata-rata dari mereka yang menjalani "reseksi total" adalah 19,3 bulan, yang lebih tinggi daripada mereka yang menjalani "reseksi non-total" (waktu kelangsungan hidup rata-rata 14,0 bulan), dan waktu kelangsungan hidup rata-rata dari mereka yang menjalani "reseksi total" vs mereka yang menjalani "reseksi non-total" (waktu kelangsungan hidup rata-rata 14,0 bulan). Rasio risiko "reseksi total" vs "reseksi tidak lengkap" = 0,468. yaitu, meningkatkan tingkat reseksi total glioma mengurangi risiko kematian pasca operasi sebesar 53,2%. Operasi neuronavigasi iMRI memiliki keuntungan sebagai berikut dalam pengobatan glioma: (1) Pencitraan struktural multi-urutan dapat secara akurat menentukan batas pencitraan dan pinggiran glioma, yang dapat digunakan dalam pengobatan glioma, termasuk otak, otak, otak, dan otak. batas pencitraan glioma dan morfologi serta struktur jaringan normal di sekitarnya. (2) Pemindaian dinamis intraoperatif iMRI dapat memperbarui gambar navigasi secara real time dan memperbaiki kesalahan perpindahan otak. (3) Pemantauan kuantitatif secara real-time terhadap luasnya reseksi tumor. Menurut laporan Black, pada lebih dari 1/3 kasus, dokter bedah secara subyektif menilai bahwa tumor telah sepenuhnya direseksi, tetapi iMRI mengkonfirmasi bahwa masih ada sisa tumor [28]. Dalam penelitian kami, 42,9% dari kasus glioma [35], iMRI menemukan bahwa luasnya reseksi lesi tidak mencapai rencana pra-operasi, dan reseksi bedah lebih lanjut diperlukan. (4) Teknologi iMRI dengan keamanan tinggi tidak menimbulkan kerusakan akibat radiasi pengion, dan aman bagi pasien dan dokter bedah. (5) Dapat diterapkan pada glioma otak dengan berbagai lokasi, baik tingkat tinggi maupun rendah. Oleh karena itu, OH dkk. (2005) menyarankan bahwa glioma otak merupakan indikasi terbaik untuk bedah neuronavigasi iMRI [36]. Pemantauan neurofisiologis intraoperatif, juga dikenal sebagai evoked potentials monitor (EPM), adalah salah satu teknik yang paling penting untuk standarisasi bedah lesi pada area otak fungsional (termasuk: motorik, sensorik, dan bicara). Diantaranya, pemetaan otak intraoperatif dapat dicapai secara akurat dengan menerapkan teknik pembalikan fase dari sensory evoked potentials (SEP) atau motor evoked potentials (MEP). Stimulasi listrik kortikal langsung untuk melokalisasi korteks motorik dan stimulasi listrik subkortikal untuk melokalisasi jalur konduksi motorik subkortikal, yaitu saluran piramidal, umumnya digunakan dalam operasi glioma motorik. Rejimen anestesi tidak boleh menghalangi perolehan sinyal saraf atau myoelektrik yang memadai. Oleh karena itu, penggunaan pelemas otot secara intraoperatif harus seimbang antara mengerem pasien dan mendapatkan rasio sinyal/noise yang baik. Untuk pasien dengan anestesi umum, pemantauan secara real-time terhadap tingkat miorelaksasi dan respons elektromiografi diperlukan selama MEP dengan menggunakan metode stimulasi train-of-four (TOF). Kemajuan baru juga telah dicapai dalam penelitian berbagai metode pendeteksian kedalaman anestesi berdasarkan analisis sinyal EEG, seperti pemantauan indeks bispektral (BIS). Untuk operasi glioma di area bahasa, anestesi bangun yang dikombinasikan dengan pemantauan neurofisiologis intraoperatif dapat membantu mempertahankan fungsi korteks bahasa selama operasi. SEP dan pengukuran neurofisiologis kranial seperti brainstem auditory evoked potentials (BAERs) sesuai untuk operasi glioma batang otak, Survei Legatt pada tahun 2002 mengenai aplikasi MEP di 57 unit bedah saraf di Amerika Serikat secara umum menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan sebesar 91,6%. Pada beberapa pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan neurologis, penggunaan gabungan neuronavigasi dan EPM intraoperatif dapat sangat meningkatkan pelestarian neurologis pasca operasi. Beberapa elektroda baru yang dapat digunakan untuk EPM dengan neuronavigasi secara bertahap memasuki klinik. Tidak ada teknik pencitraan medis yang dapat secara akurat menggambarkan profil histopatologis glioma. Bahkan untuk jenis patologis yang berbeda atau tingkatan glioma yang berbeda, tidak ada kesimpulan penelitian yang pasti yang menegaskan hubungan yang tepat antara berbagai teknik pencitraan yang digunakan dalam praktik klinis dan batas histopatologisnya. Akibatnya, luasnya reseksi glioma sering kali terbatas pada batas pencitraan dan bukan pada batas histopatologi. Hal ini juga menjelaskan mengapa tumor masih kambuh dengan cepat setelah reseksi total. Studi pencitraan pada kasus glioma rekuren menunjukkan bahwa lebih dari 75% fokus rekuren terletak dalam jarak 2 cm dari fokus primer, dan kekambuhan yang jauh jarang terjadi, sekitar 1% hingga 5%. Kekambuhan tumor sebagian besar terletak di sekitar fokus primer, yang terkait dengan tingginya kepadatan sel tumor di sekitar rongga sisa tumor dan rendahnya kepadatan sel tumor di wilayah yang jauh dari lesi. Oleh karena itu, beberapa ahli telah mengusulkan bahwa pembedahan glioma perlu diperpanjang dengan reseksi. Namun, sejauh mana pembesaran secara kuantitatif sesuai? Menentukan tingkat histopatologis glioma sangat penting untuk perencanaan bedah tumor. Saat ini, peningkatan MRI T1W adalah metode pencitraan utama yang digunakan untuk menentukan batas pencitraan glioma mesenkim dan glioblastoma (WHO grade III dan IV) dalam bedah neuronavigasi, sedangkan pencitraan MRI T2W atau pencitraan FLAIR adalah metode pencitraan utama yang digunakan untuk menentukan batas pencitraan glioma yang menyebar (astrositemik atau oligodendrogranuloma). Selain itu, beberapa teknik MRI fungsional telah diselidiki di bidang subklinis untuk mengukur batas pencitraan glioma. Misalnya, MRS, DWI, PWI dan MRI yang ditingkatkan kontras dinamis, dll. Ganslandt O dkk. (2005) melaporkan analisis kuantitatif batas infiltrasi glioma dengan MRS dan penggabungan gambar metabolik dan struktural jaringan otak, yang diterapkan pada bedah navigasi untuk glioma untuk mencapai reseksi glioma yang lengkap secara histopatologis. Selain itu, diagnosis fotodinamik dan pembedahan yang dipandu dengan fluoresensi juga membantu menandai batas glioma intraoperatif dan meningkatkan tingkat reseksi glioma, yang telah dilaporkan di Tiongkok.