Penilaian yang akurat dari tingkat keparahan pankreatitis akut penting untuk praktik klinis dan penelitian. Dalam praktik klinis, pementasan yang akurat membantu menilai keparahan penyakit dengan benar, memantau perkembangannya dan mengembangkan strategi pengobatan. Dan dalam penelitian klinis, pementasan yang akurat memiliki dampak yang signifikan pada populasi pasien yang benar dan validitas hasil eksperimen.
Selama lebih dari satu abad, tingkat keparahan pankreatitis akut telah diklasifikasikan secara sederhana sebagai ringan atau berat, dan tidak ada definisi yang seragam tentang ringan dan berat. Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah menemukan bahwa ada subkelompok yang berbeda dari pankreatitis parah, dan prognosis pasien dalam subkelompok yang berbeda sangat bervariasi, dan keterbatasan dikotomi ringan dan berat perlahan-lahan muncul.
I. Tipologi Atlanta yang diusulkan untuk pankreatitis akut dan tantangan yang dihadapinya
Pada tahun 1992, konferensi global tentang pankreatitis akut diadakan di Atlanta, AS. Dalam pertemuan ini, para ahli dari seluruh dunia membahas penilaian pankreatitis akut dan mengusulkan standar pengetikan, yang juga dikenal sebagai pengetikan Atlanta.
Tipologi Atlanta membagi pankreatitis akut ke dalam dua jenis: ringan dan berat. Kriteria diagnostik untuk pankreatitis akut yang parah adalah adanya kegagalan organ atau komplikasi lokal pada pasien. Kegagalan organ menilai sistem peredaran darah, pernafasan dan ginjal, tetapi juga mencakup perdarahan gastrointestinal, DIC dan gangguan metabolisme.
Komplikasi lokal termasuk nekrosis pankreas, abses pankreas dan pseudokista pankreas. Perkembangan pankreatitis akut yang parah diprediksi jika pasien memiliki skor APACHE II ≥8 pada 24 jam dan skor Ranson ≥3 dalam waktu 48 jam setelah masuk. Pankreatitis akut ringan, di sisi lain, adalah pankreatitis tanpa kegagalan organ dan komplikasi lokal.
Pementasan Atlanta merupakan tonggak sejarah dalam pekerjaan klinis pada pankreatitis akut. Ini adalah pertama kalinya pankreatitis akut mendapatkan penerimaan akademis yang luas, memberikan proses kerangka kerja yang ringkas untuk penelitian klinis dan membandingkan data di seluruh institusi untuk memberikan sistem praktik terbaik untuk pengelolaan pankreatitis. Pada saat yang sama, tipologi Atlanta memberikan definisi klinis yang jelas tentang komplikasi lokal pankreatitis.
Namun demikian, sejak diperkenalkan, pengetikan Atlanta telah disertai dengan skeptisisme. Pertama, beberapa ahli berpendapat bahwa skor A-PACHE II manusia ≥8 pada pasien dengan pankreatitis akut tidak memprediksi pankreatitis yang parah.
Sebuah studi multisenter dari Italia dan Amerika Serikat, yang mencakup 326 pasien dengan pankreatitis akut, menemukan bahwa hampir sepertiga pasien dengan pankreatitis oedematosa akut memiliki skor APACHE II di atas 8 pada 24 jam, sementara dua pertiga pasien dengan pankreatitis nekrosis tidak memiliki skor APACHE II 8 saat masuk. Dengan demikian, skor APACHE II 24 jam memang merupakan prediktor terbatas dari tingkat keparahan pankreatitis.
Kedua, dalam staging Atlanta, hanya organ di mana kegagalan organ terjadi yang didefinisikan, dan waktu timbulnya kegagalan organ tidak disebutkan. Saat ini, semakin banyak penelitian yang berfokus pada durasi kegagalan organ. Serangkaian penelitian terbaru menunjukkan bahwa durasi kegagalan organ merupakan faktor penting dalam tingkat keparahan pankreatitis akut, dan bahwa kegagalan organ yang berlangsung ≥48 jam merupakan faktor risiko untuk infeksi jaringan nekrotik pankreas dan kematian pada pasien dengan pankreatitis.
Sebuah tinjauan terhadap 447 makalah tentang penilaian dan pendefinisian tingkat keparahan pankreatitis akut dari tahun 1993 hingga 2006 menemukan bahwa banyak di antaranya yang salah menginterpretasikan klasifikasi Atlanta, seperti membingungkan prediktor pankreatitis parah (skor APACHE II ≥8 dan skor Ranson ≥3) dengan faktor penentu yang sebenarnya (kegagalan organ dan komplikasi lokal). Definisi kegagalan organ sebagai organ pengamatan dan kegagalan multi-organ juga banyak diperdebatkan.
Strain Atlanta telah diusulkan selama lebih dari 20 tahun. Dalam periode ini, telah terjadi terobosan besar dalam pemahaman patofisiologi, perjalanan dan pengobatan pankreatitis akut, sehingga jelas tidak tepat untuk terus menggunakan tipologi yang berusia 20 tahun.
Pankreatitis akut berbasis determinan yang diusulkan
Pada tahun 2009, Profesor Max Petrov dan John Windsor dari Universitas Auckland, Selandia Baru, mengusulkan konsep stadium empat tingkat pankreatitis akut.
Pertama, menurut data Mayo Clinic selama 10 tahun tentang pankreatitis akut, tingkat kematian pasien dengan komplikasi lokal pankreas tanpa kegagalan organ hanya 2%, sehingga perlu untuk memisahkan kelompok pasien ini dari pankreatitis parah dan mendefinisikannya sebagai pankreatitis berukuran sedang. Juga perlu untuk membedakannya secara terpisah dan mendefinisikannya sebagai pankreatitis kritis.
Max Petrov juga melakukan meta-analisis penentu tingkat keparahan pankreatitis pada 14 penelitian dengan 1478 pasien dengan pankreatitis akut. Studi ini menunjukkan bahwa tingkat kematian adalah 30% pada pasien dengan kegagalan organ gabungan, 32% pada pasien dengan infeksi jaringan nekrotik pankreas, dan hingga 46% pada pasien dengan infeksi jaringan nekrotik pankreas dan kegagalan organ.
Studi ini menemukan bahwa pasien dengan kegagalan organ memiliki tingkat kematian yang secara signifikan lebih tinggi ketika dikombinasikan dengan infeksi jaringan nekrotik pankreas (RR=1,94, 95% CI: 1,32-2,85, p<0,01); pasien dengan infeksi jaringan nekrotik pankreas memiliki tingkat kematian yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang tidak memiliki nekrosis aseptik (RR=1,84, 95% CI: 1,40-2,41, p<0,01); pasien dengan infeksi jaringan nekrotik pankreas memiliki tingkat kematian yang secara signifikan lebih tinggi daripada mereka dengan nekrosis aseptik. Pasien dengan infeksi jaringan nekrotik pankreas, dikombinasikan dengan kegagalan organ, memiliki tingkat kematian yang jauh lebih tinggi (43% vs 11%, RR=2.65, 95% CI: 1.30-5.40. P<0.01).
Meta-analisis ini memberikan bukti kuat untuk skala penilaian baru yang diusulkan untuk pankreatitis dan mengidentifikasi dua penentu tingkat keparahan pankreatitis akut - infeksi jaringan nekrotik pankreas dan kegagalan organ.
Setelah pengembangan kerangka penilaian baru, jaringan global ahli pankreas disurvei tentang masalah kontroversial yang dihadapi dalam penilaian. Para ahli pankreas terdaftar sebagai penulis makalah penelitian klinis tentang pankreatitis akut yang diterbitkan antara tahun 2006 dan 2010, seperti yang diambil dari MEDLINE.
Undangan dikirim melalui email ke 528 spesialis pankreas di 55 negara dan total 240 spesialis pankreas dari 49 negara yang mewakili wilayah mereka berpartisipasi dalam survei. Skema klasifikasi baru kemudian didiskusikan di Pancreatic Disease International dan definisi-definisi distandardisasi.
Sekitar 100 spesialis menghadiri pertemuan dan berpartisipasi dalam diskusi. Berdasarkan hasil dari jaringan global para ahli pankreatitis dan diskusi pada pertemuan internasional, skema klasifikasi baru diselesaikan dan diterbitkan dalam Annals of Surgery pada tahun 2012.
Poin-poin penting dan interpretasi dari pankreatitis akut berbasis determinan
Klasifikasi baru ini didasarkan pada faktor-faktor yang secara kausal terkait dengan tingkat keparahan pankreatitis akut. Faktor-faktor ini disebut sebagai "determinan" dan mencakup faktor lokal dan sistemik.
(i) Faktor penentu lokal
Penentu lokal dari tingkat keparahan adalah nekrosis pankreas dan/atau jaringan peripankreas, yang dirangkum sebagai nekrosis pankreas (peripankreas). Hal ini didefinisikan sebagai berikut.
1. Nekrosis pankreas (peripankreas) didefinisikan sebagai adanya jaringan nekrotik di pankreas dan/atau area peripankreas. Jaringan nekrotik mungkin padat atau semi-padat (sebagian cair) tanpa enkapsulasi pada gambar.
2. Nekrosis pankreas aseptik (peripankreas) adalah kurangnya bukti infeksi di lokasi nekrosis.
3. Nekrosis pankreas (peripankreas) yang terinfeksi didefinisikan sebagai adanya setidaknya salah satu dari berikut ini: CT menunjukkan adanya gelembung pankreas atau peripankreas; kultur bakteri positif jaringan nekrotik pankreas atau peripankreas yang diperoleh dengan aspirasi jarum halus yang dipandu oleh gambar; kultur bakteri positif jaringan nekrotik pankreas atau peripankreas yang diperoleh dengan drainase awal dan/atau pengangkatan jaringan nekrotik.
(ii) Faktor penentu sistemik
Penentu sistemik dari keparahan adalah disfungsi organ jauh yang disebabkan oleh pankreatitis akut, yang diringkas sebagai kegagalan organ. Hal ini didefinisikan sebagai berikut.
1. Kegagalan organ: Definisi ini didasarkan pada evaluasi terburuk dari 3 sistem organ (kardiovaskular, ginjal, dan pernapasan) dalam 24 jam. Pada pasien tanpa disfungsi organ sebelumnya, kegagalan organ didefinisikan sebagai skor SOFA ≥2 atau kriteria berikut ini: sistem kardiovaskular: kebutuhan akan obat inotropik positif; sistem ginjal: kreatinin ≥171umol/L (≥2.0mg/dl); sistem pernapasan: PaO2/FiO2 ≤300mmHg (40kPa).
2.Gagal organ berkelanjutan: kegagalan sistem organ yang sama berlangsung atau melebihi 48 jam.
3.Gagal organ sementara: mengacu pada kegagalan sistem organ yang sama yang berlangsung kurang dari 48 jam.
(iii) Penilaian keparahan
Penilaian keparahan didasarkan pada determinan lokal dan sistemik serta keterkaitan kedua determinan tersebut. Kejadian klinis selain penentu keparahan lokal dan sistemik ini adalah komplikasi dan tidak dapat digunakan dalam penilaian keparahan. Mereka didefinisikan sebagai berikut.
1. Pankreatitis akut ringan: ditandai dengan tidak adanya nekrosis pankreas (peripankreas) serta kegagalan organ.
2. Pankreatitis akut sedang: ditandai dengan adanya nekrosis pankreas aseptik (peripankreatik) dan/atau kegagalan organ sementara.
3. Pankreatitis akut berat: ditandai dengan adanya nekrosis pankreas yang terinfeksi (peripankreatik) atau kegagalan organ yang persisten.
4. Pankreatitis akut kritis: ditandai dengan nekrosis pankreas (peripankreas) yang terinfeksi dikombinasikan dengan kegagalan organ yang persisten.
IV. Mengeksplorasi keuntungan dari pankreatitis akut berbasis determinan
Pementasan baru ini didasarkan pada dua prinsip utama. Pertama, hal ini didasarkan pada faktor langsung dari keparahan daripada faktor yang memprediksi keparahan. Jelas, penggunaan sistem penilaian multifaktor dalam pementasan Atlanta merupakan kemajuan penting lebih dari 20 tahun yang lalu ketika teknik pencitraan belum matang dan pentingnya kegagalan organ pada pankreatitis akut belum sepenuhnya dihargai.
Namun demikian, skor multifaktor hanya merupakan salah satu prediktor keparahan pankreatitis. Selain itu, sistem penilaian ini tunduk pada kesalahan yang signifikan, yang membatasi penggunaannya dalam praktik klinis dan perekrutan pasien penelitian klinis. Namun demikian, prediksi tingkat keparahan masih memiliki beberapa nilai klinis dan, untuk meningkatkan kegunaan klinisnya, harus memprediksi prediktor langsung dari tingkat keparahan - nekrosis pankreas (peripankreas) dan / atau kegagalan organ.
Studi terbaru menemukan bahwa angiopoietin-2 dapat memprediksi timbulnya kegagalan organ yang persisten. Hal ini penting untuk identifikasi pasien yang sakit kritis secara tepat waktu. Saat ini, pasien sering tidak dirawat di ICU tepat waktu karena ketidakmampuan untuk memprediksi timbulnya kejadian berbahaya seperti kegagalan organ.
Kedua, definisi stadium baru ini hanya didasarkan pada faktor-faktor yang secara kausal terkait dengan keparahan, yaitu nekrosis pankreas (peripankreas) dan kegagalan organ. Sebaliknya, klasifikasi empiris sering mengaitkan faktor-faktor non-kausal seperti lama tinggal di rumah sakit, komplikasi yang memburuk, kebutuhan untuk intervensi khusus, dan kematian dengan klasifikasi keparahan.
Sudah terlalu banyak literatur yang melaporkan korelasi statistik antara banyak faktor dan tingkat keparahan pankreatitis. Mungkin benar bahwa faktor-faktor ini secara statistik berkorelasi dengan tingkat keparahan, tetapi ini tidak terkait secara kausal dengan tingkat keparahan. Menerapkan faktor-faktor ini pada kriteria penilaian tidak bermakna dan mungkin menyesatkan secara klinis.
Keuntungan dari penilaian pankreatitis akut berbasis determinan akan menjadi jelas seiring berjalannya waktu saat pasien dirawat, proses klinis dilakukan dan pengalaman klinis diperoleh. Saat ini, keuntungan besar dari klasifikasi baru ini adalah kesederhanaannya, keseragaman kriteria, kejelasan definisi dan kemudahan pemantauan perjalanan penyakit dan komunikasi antara dokter. Dalam penelitian klinis, klasifikasi baru ini akan memfasilitasi homogenitas kelompok pasien dan evaluasi hasil.