I. Kriteria pemilihan kasus
Pasien dengan infark serebral primer atau pendarahan otak yang didiagnosis dengan titik diagnostik berbagai jenis penyakit serebrovaskular yang diadopsi pada Konferensi Akademik Nasional Keempat tentang Penyakit Serebrovaskular pada tahun 1995[3] dan dikonfirmasi oleh CT kranial atau MRI. Pasien berusia 39-78 tahun, dalam waktu 1 minggu setelah stabilisasi tanda-tanda vital, dengan disfungsi menelan, mampu memahami instruksi, dengan beberapa retensi perhatian, dan bersedia menandatangani formulir informed consent. Mereka yang memiliki kondisi berikut ini dikecualikan: penyakit neuron motorik, demensia berat, keterbelakangan mental yang parah, masalah perilaku parah setelah cedera otak traumatis atau delirium [4].
II. Informasi umum
Enam puluh pasien dengan stroke akut yang memenuhi kriteria seleksi di atas dan dirawat di Pusat Rehabilitasi Departemen Neurologi Rumah Sakit Shandong Jiaotong dari Mei 2004 hingga Juli 2008 dipilih. Terdapat 36 laki-laki dan 24 perempuan, berusia 39-78 tahun, dengan usia rata-rata 65±11 tahun. Pasien dikelompokkan menurut infark serebral (ICA) dan perdarahan serebral (HCA), dan kemudian setiap strata diacak ke kelompok rehabilitasi dan kelompok kontrol dengan pengacakan kelompok regional. Terdapat 30 kasus pada masing-masing dari kedua kelompok. Kelompok rehabilitasi diberikan pengobatan rehabilitasi menelan tersier dan kelompok kontrol diberikan pengobatan rehabilitasi menelan umum.
Metode pengobatan
(i) Rehabilitasi menelan tiga tahap
Tim perawatan kolaboratif dibentuk oleh dokter rehabilitasi, dokter, terapis wicara-bicara (ST), fisioterapis (PT), terapis okupasi (OT), ahli gizi klinis, dan staf perawat.
Fase pertama pengobatan untuk pasien dalam kelompok rehabilitasi, dari onset (V0) hingga akhir minggu ke-2 setelah onset (V1), terutama dilakukan di bangsal neurologi, di mana pasien diberikan rehabilitasi awal di samping tempat tidur setelah kondisi mereka stabil, yaitu dalam waktu 1 minggu segera setelah stabilisasi tanda-tanda vital mereka, di samping perawatan neurologi konvensional; fase kedua pengobatan dari akhir minggu ke-2 setelah onset hingga akhir bulan ke-1 (V2), dilakukan di bangsal rehabilitasi. Tahap ketiga, dari akhir bulan pertama hingga akhir bulan kedua (V3), berlangsung di rumah pasien di bawah pengawasan terapis atau di pusat kesehatan masyarakat. “Rehabilitasi primer” mengacu pada pengobatan konvensional awal dan rehabilitasi awal di rumah sakit akut atau departemen neurologi, rehabilitasi di bangsal/pusat rehabilitasi, dan “rehabilitasi tersier” mengacu pada rehabilitasi lanjutan di masyarakat atau di rumah [5,6].
(ii) Metode perawatan rehabilitasi
Untuk rehabilitasi menelan primer, terapi tidak langsung seperti latihan bibir dan lidah digunakan, bersama dengan akupunktur dan, bagi mereka yang cocok, pelatihan makan, yang diberikan dua kali sehari selama 20 menit setiap kali. Dalam rehabilitasi menelan Level 2, kombinasi terapi tidak langsung, pelatihan makan dan metode kompensasi, bersama dengan pelatihan kognitif dan biofeedback, terapi diagnostik wicara t-menelan, terapi akupunktur, digunakan. Untuk rehabilitasi menelan tersier, latihan latihan rehabilitasi di rumah dan berbagai metode pencegahan misofaring adalah fokus utama, dua kali sehari selama sekitar 30 menit setiap kali.
(iii) Kelompok kontrol
Pasien dalam kelompok kontrol diberikan perawatan medis rutin yang sama dengan kelompok rehabilitasi, dan tidak diberikan rehabilitasi menelan tersier yang sistematis. Beberapa pasien melakukan aktivasi diri di bawah saran medis verbal dari klinisi, yang lain dibantu untuk bergerak sesuai dengan pengetahuan mereka sendiri, dan tidak dikecualikan bahwa pasien dipulangkan ke unit rehabilitasi lainnya, termasuk pelatihan fungsi menelan. Anggota keluarga pasien telah diberitahu tentang situasi ini dan telah menandatangani formulir persetujuan.
IV. Indikator pengamatan utama dan metode penilaian
Setelah pengamatan klinis, fungsi menelan dinilai sesuai dengan metode penilaian sarjana Jepang Saedo [7]; Grade 7: kisaran normal, Grade 6: masalah ringan, Grade 5: masalah oral, Grade 4: kesempatan misofaring, Grade 3: misofaring air, Grade 2: misofaring makanan, Grade 1: misofaring air liur.
Skor disfagia yang sesuai juga diberikan menurut penilaian di atas pada skala 1-7, dengan 7 setara dengan kelas 7, yang menunjukkan menelan normal, dan 1 setara dengan kelas 1 dari penilaian Jaito, yang menunjukkan tingkat disfagia yang paling parah.
Semua penilaian dilakukan oleh praktisi rehabilitasi yang sama, dan penilai tidak terlibat dalam perawatan dan tidak tahu apakah penilaian itu untuk kelompok rehabilitasi atau kelompok kontrol, dan dibutakan untuk penilaian.
V. Analisis statistik
Perangkat lunak statistik SAS 9.0 digunakan untuk analisis statistik. Uji-t digunakan untuk perbandingan data pengukuran dan uji chi-square digunakan untuk perbandingan data hitungan.
Hasil
I. Perbandingan fungsi menelan antara 2 kelompok pada setiap tahap pengobatan
Skor fungsi menelan kelompok rehabilitasi secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol pada semua tahap (P<0,05 atau P<0,01), dengan perbedaan yang signifikan. Sebelum pengobatan (V0), pada akhir pengobatan 2 (V1), dibandingkan dengan 41,0%, 55,9%, 60,4% dan 63% pada kelompok kontrol; fungsi menelan pasien dalam kelompok rehabilitasi setara dengan kelompok kontrol sebelum pengobatan, pada akhir pengobatan 2, pada akhir bulan Januari dan pada akhir Februari, masing-masing. Perbandingan waktu pelatihan dan efikasi antara 2 kelompok Tingkat efektif kelompok rehabilitasi adalah 53,3% pada 2 minggu pengobatan dan meningkat 20,0% pada 2 minggu pengobatan lanjutan, dan hanya meningkat 10,0% pada lebih dari 1 bulan pengobatan lanjutan. Pada kelompok rehabilitasi, tingkat efektivitasnya adalah 86,7% pada 2 minggu pengobatan, 6,6% pada 2 minggu pengobatan lanjutan, dan hanya 3,4% pada lebih dari 1 bulan pengobatan lanjutan. Hal ini menunjukkan bahwa efek pengobatan rehabilitasi terlihat jelas dalam waktu 2 minggu dan kemudian memasuki periode peningkatan yang lambat. Lihat Tabel 5. Diskusi Gangguan menelan akibat penyakit serebrovaskular disebabkan oleh disfungsi saluran konduksi saraf di otak, yang mengakibatkan disfungsi motorik otot-otot yang mengatur faring, laring dan lidah, sehingga mencegah pengangkutan makanan dari mulut ke lambung. Dalam penelitian ini, kami menggunakan skala penilaian fungsi menelan untuk mengukur perubahan fungsi menelan pasien dan menemukan bahwa setelah perawatan rehabilitasi, skor fungsi menelan pasien dan perbedaan skor pada semua tahap secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol; fungsi menelan pasien dalam kelompok rehabilitasi setara dengan 102,1%, 126,6%, 134,8%, dan 140,8% dari kelompok kontrol sebelum perawatan, pada akhir 2 minggu, pada akhir Januari, dan pada akhir Februari masing-masing. Dengan kata lain, fungsi menelan pasien meningkat secara signifikan lebih baik setelah rehabilitasi daripada kelompok kontrol. Semua ini menunjukkan bahwa terapi rehabilitasi menelan tersier dapat secara signifikan meningkatkan fungsi menelan pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat proses pemulihan alami yang signifikan pada pasien, terbukti dari perubahan persentase pasien pada kelompok kontrol yang berfungsi setara dengan normal pada setiap tahap. Perbedaan skor fungsi menelan pasien dalam kelompok rehabilitasi lebih tinggi daripada kelompok kontrol sebesar 0,98, 0,43 dan 0,33 poin selama periode yang sama. Efek pemulihan fungsi menelan lebih cepat dalam 2 minggu pertama onset dan menjadi lebih lambat pada tahap selanjutnya, dan pasien dalam kelompok rehabilitasi masih menunjukkan pemulihan yang lebih signifikan pada tahap selanjutnya dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dalam hal hubungan antara durasi pengobatan dan kemanjuran, pemulihan terlihat jelas dalam 2 minggu pengobatan dan memasuki kenaikan yang lambat setelah 1 bulan. Perawatan rehabilitasi untuk gangguan menelan ditujukan pada fase kognitif sebagai awal sampai makanan masuk ke kerongkongan. Perawatan tidak langsung seperti latihan bibir dan lidah bertujuan untuk memperbaiki gerakan saraf dan otot yang diperlukan untuk proses menelan. Terapi tidak langsung bekerja melalui mekanisme neuroplastisitas. Tujuan latihan makan adalah untuk meningkatkan kemampuan menelan yang sebenarnya dengan menggunakan makanan yang berbeda sifatnya dan memungkinkan pasien untuk melakukan latihan menelan. Terapi wicara menelan ditujukan untuk menstimulasi serabut saraf dan otot yang lumpuh dengan denyut nadi untuk meringankan diskinesia otot menelan, meregenerasi dan mengatur kembali sel-sel otak dari sistem motorik dan sensorik, dan memelihara otot untuk mencegah atrofi dari penggunaan jangka panjang. Selain itu, akupunktur dapat meningkatkan sirkulasi darah lokal dan mengaktifkan sistem retikuler batang otak hulu untuk merangsang dan mempromosikan sistem saraf pusat, sehingga mendorong rekonstruksi dan pemulihan busur refleks menelan. Kesimpulannya, kelompok rehabilitasi mungkin telah mempercepat pembentukan sirkulasi kolateral serebral, mempromosikan perbaikan atau rekonstruksi jaringan di sekitar lesi, dan kompensasi dari area yang sesuai dari jaringan otak kontralateral, sangat mengerahkan plastisitas otak, karena penilaian dan perawatan yang ketat sesuai dengan tiga tingkat rehabilitasi menelan [8-10]. Pasien dalam kelompok kontrol dapat belajar dan melatih fungsi-fungsi tertentu secara spontan, tetapi sering kali tidak tepat waktu dan benar, dan dengan aktivitas yang tidak memadai. Ini akan sangat mempengaruhi proses pemulihan neurologis pada kelompok pasien kontrol.