Cedera ligamen pergelangan kaki lateral akut sering juga disebut sebagai keseleo pergelangan kaki. Ini adalah salah satu cedera yang paling umum terlihat di unit gawat darurat ortopedi. Menurut statistik: cedera pergelangan kaki mencapai 15% dari semua cedera olahraga dan 85% di antaranya adalah cedera ligamen lateral.
Mekanisme cedera
Selama plantarfleksi, sendi pergelangan kaki mengalami inversi ekstrem dan tekanan internal, talus diinternalisasi dan diputar secara internal di dalam rongga pergelangan kaki, dan ligamen lateral terluka. Ada tiga ligamen utama pada aspek lateral pergelangan kaki, dari anterior ke posterior, ligamen talofibular anterior, ligamen tumit-fibular dan ligamen talofibular posterior. Ketika kaki berada dalam plantarfleksi atau pronasi, ligamen talofibular anterior adalah yang pertama kali robek oleh stres, dan ligamen fibular tumit kemudian robek oleh kekuatan eksternal yang berkelanjutan, yang pada akhirnya dapat menyebabkan cedera pada ligamen talofibular posterior.
Karena talus adalah trapesium pada bidang horizontal, bagian terluas dari talus terletak di dalam rongga pergelangan kaki selama plantarfleksi dan sendi pergelangan kaki paling stabil dan biasanya tidak terkilir. Pada plantarfleksi, bagian anterior talus lebih sempit dan ada gerakan relatif di dalam rongga pergelangan kaki, yang dapat dengan mudah menyebabkan keseleo. Keseleo yang umum terjadi adalah cedera rotasi-adduksi anterior-melintang pada sendi pergelangan kaki.
Presentasi klinis
Manifestasi berikut ini terjadi setelah keseleo sendi pergelangan kaki.
1. Pembengkakan pergelangan kaki bagian luar
2. Memar dan ekimosis
3. Nyeri dan tekanan lokal
4. Ketidakstabilan sendi pergelangan kaki dalam arah anterior-posterior
Setelah cedera akut, pasien menderita pembengkakan yang menyakitkan dan tidak dapat berjalan atau, dalam kasus yang parah, berdiri dan menahan beban. Cedera ligamen mendominasi keseleo pergelangan kaki, tetapi cedera parah dapat dikaitkan dengan kerusakan tulang rawan internal pada sendi pergelangan kaki dan cedera pada sendi tibiofibular bawah.
Setelah cedera akut, sekitar 20-40% pasien akan mengalami kelemahan pergelangan kaki dan keseleo yang berkepanjangan dan berulang, khususnya ketika berjalan di atas tanah yang tidak rata, dan sering merasa kehilangan kendali sendi pergelangan kaki dan inversi. Keseleo bisa disertai atau tidak disertai pembengkakan yang menyakitkan. Sebagian pasien mungkin merasakan kekakuan pada sendi pergelangan kaki. Pada titik ini, pasien memasuki fase ketidakstabilan kronis. Pasien mungkin tidak stabil secara mekanis atau tidak stabil secara fungsional.
Diagnosis.
Riwayat pasien ditanyakan, mekanisme cedera, dan perhatian diberikan pada adanya tekanan penyebab dan mekanisme cedera yang menyebabkan midfoot, cedera sendi tibiofibular bawah, fraktur tumit, dan dislokasi tendon peroneal. Apakah ini cedera pertama pasien dan apakah ada riwayat cedera berulang. Tidak ada riwayat penyakit kaki dan pergelangan kaki sebelumnya.
Tingkat dan derajat cedera umumnya harus diperiksa oleh ahli bedah ortopedi setelah keseleo, dengan memperhatikan adanya cedera yang terjadi bersamaan. Jika cedera dan patah tulang lainnya tidak dapat disingkirkan, rontgen frontal dan lateral kaki dan pergelangan kaki juga harus dilakukan.
Ligamentum talofibular anterior paling mungkin mengalami cedera setelah keseleo pergelangan kaki. Cedera pada ligamentum ini dapat ditandai dengan pembengkakan dan tekanan pada aspek anteroinferior pergelangan kaki, kadang-kadang disertai dengan memar yang terlokalisasi. Pembengkakan tidak terbatas pada pergelangan kaki bagian luar, tetapi dapat meluas ke aspek anterior, posterior dan medial pergelangan kaki.
Klasifikasi klinis cedera ligamen pergelangan kaki yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi standar American Medical Association (AMA), yang mengklasifikasikan cedera ligamen menurut tingkat kerusakan ligamen sebagai berikut
Tingkat I: Robekan ligamen. Ini berarti bahwa ligamen meregang tetapi tidak robek secara signifikan. Pergelangan kaki stabil, sedikit bengkak dan fungsinya sebagian besar tidak terpengaruh.
Tingkat II: Robekan sebagian ligamen. Mungkin ada ketidakstabilan ringan hingga sedang dan fungsi pergelangan kaki mungkin terpengaruh.
Tingkat III: Pecahnya ligamen secara total. Terdapat pembengkakan, ekimosis dan ketidakstabilan yang signifikan.
Jika ligamen talofibular anterior pecah, tes anterior drawer positif dapat terlihat pada pemeriksaan. Namun demikian, hal ini tidak mungkin dilakukan pada pasien dengan cedera akut dan pembengkakan. Tes anterior drawer dilakukan dengan memegang betis pasien dengan satu tangan dan tuberositas tumit di tangan yang lain dan menarik kaki ke anterior untuk memeriksa ketidakstabilan atau dislokasi talus.
Robekan dan pecahnya ligamen tumit-fibula jarang terjadi. Sebagai ligamen terkuat di sisi lateral pergelangan kaki, fraktur avulsi aponeurosis fibula distal sering terlihat pada rontgen pergelangan kaki positif pada kasus cedera pada ligamen tumit-fibula. Fraktur ini harus dibedakan dari fraktur crural dalam kasus dislokasi tendon peroneal. Fraktur krista biasanya terlihat di posterior fibula pada x-ray lateral. Jika hal ini sulit dibedakan, CT dapat dilakukan setelah fase akut berlalu. fraktur distal lama dari ujung fibula dapat terlihat pada sinar-X, atau tulang benih bawaan, yang dapat diidentifikasi dengan mengikuti riwayat pasien dan dengan tepi bulat dari massa tulang kecil. Jika ligamen fibula tumit telah menyebabkan fraktur avulsi, ada kemungkinan perawatan bedah.
Penting untuk mengidentifikasi apakah pasien mengalami dislokasi tendon peroneal akut. Pada pasien dengan dislokasi, rasa sakit terletak di posterior sendi pergelangan kaki dan dapat diperburuk ketika peroneus longus mengalami dorsofleksi dan diculik dari kaki melawan kekuatan eksternal.
Pada pasien dengan talar deltoid, keseleo dapat menyebabkan fraktur deltoid, memicu ketidaknyamanan pergelangan kaki posterior yang berkepanjangan. Pada pasien dengan sendi tumit-taji, keseleo dapat menyebabkan fraktur sendi tumit-taji dan nyeri yang berkepanjangan.
Pengobatan
Perawatan darurat
Masalah utama setelah cedera akut adalah pembengkakan dan nyeri pada sendi pergelangan kaki. Prinsip-prinsip ‘RICE’ yang diakui, yaitu Rest, Immobilisation, Cast dan Elevate, digunakan dalam penanganan darurat keseleo. Sekarang, ada banyak produsen perangkat medis yang memproduksi penyangga fiksasi pergelangan kaki spesialis yang dapat menggantikan plester tradisional. Mereka mudah dipakai, ringan dan menyenangkan secara estetika, tetapi harganya mahal dan jarang tersedia untuk konsumsi umum di Tiongkok. Jika gips tidak tersedia setelah keseleo, atau jika pasien tidak menerima imobilisasi plester. Jika pasien hanya mengalami cedera ligamen talofibular anterior, perban elastis berperekat penuh dapat dipasang dalam bentuk angka delapan. Harus berhati-hati untuk tidak memberikan tekanan yang disengaja selama imobilisasi, karena hal ini mungkin cenderung mengencangkan terlalu banyak seiring dengan meningkatnya pembengkakan.
Pasien dengan cedera sendi tibiofibular bawah harus diimobilisasi dalam gips atau dengan penyangga khusus.
Selama 24 jam setelah cedera, es adalah andalan, setelah 24 jam fisioterapi dan panas dapat digunakan. Obat anti-inflamasi non-steroid, seperti ibuprofen, biasanya diberikan secara oral untuk mengatasi nyeri. Obat pengaktif darah lainnya seperti Yunnan Baiyao juga dapat dikonsumsi. Aktivitas tanpa menahan beban bisa dimulai setelah cedera, tetapi hanya apabila brace diimobilisasi. Imobilisasi sendi pergelangan kaki akan mengurangi nyeri dan mencegah kerusakan tulang rawan atau trauma ulang akibat ketidakstabilan pergelangan kaki.
Biasanya pergelangan kaki diimobilisasi sampai pembengkakan mereda dan rasa sakitnya hilang, biasanya antara 1 dan 6 minggu.
Perawatan bedah
Untuk cedera Tingkat I dan II, perawatan non-bedah bisa memuaskan.
Untuk cedera Tingkat III, sebagian ahli bedah percaya bahwa perbaikan bedah dini dapat mengarah pada stabilisasi mekanis sendi dan dengan demikian hasil klinis yang baik, sementara yang lain percaya bahwa perbaikan non-bedah dapat mengarah pada hasil yang memuaskan bagi sebagian besar pasien, bahkan jika sejumlah kecil pasien menjadi tidak stabil secara kronis di kemudian hari.
Pada pasien dengan cedera tingkat III yang parah setelah keseleo berulang, fraktur avulsi besar pada pergelangan kaki bagian luar, dikombinasikan dengan cedera pergelangan kaki medial yang lebih parah atau cedera osteochondral talus, pembedahan diperlukan dalam satu tahap.
Ketidakstabilan kronis
Pasien dengan keseleo pergelangan kaki berulang dikaitkan dengan gangguan proprioseptif pasca cedera, ketika pergelangan kaki secara fungsional tidak stabil, dan pengobatan terutama terdiri dari latihan rehabilitasi seperti latihan kekuatan otot peroneal, tarikan tendon Achilles, papan keseimbangan pergelangan kaki, dan latihan keseimbangan cakram. Durasi pelatihan harus tidak kurang dari 10 minggu. Freman melaporkan bahwa setelah rehabilitasi fungsional, 70-85% ketidakstabilan fungsional dapat dicapai dengan hasil yang baik.
Pasien dengan ketidakstabilan mekanis juga harus diobati dengan rehabilitasi fungsional dan, jika pengobatan konservatif gagal, pembedahan dapat dipertimbangkan.
Pasien dengan keseleo pergelangan kaki yang mungkin dipersulit oleh kerusakan tulang rawan pada talus, keseleo berulang yang berkepanjangan, atau osteoartritis kronis yang mengikuti keseleo, memerlukan penanganan bedah yang relevan lebih lanjut.