Salah satu kekhawatiran pasien Crohn yang sedang berlangsung adalah bagaimana mengatur pola makan mereka, dan saya harap artikel ini akan membantu Anda untuk lebih baik mempertahankan penyakit Crohn dalam remisi.
Penyakit Crohn adalah penyakit autoimun usus yang tidak diketahui etiologinya. Lesi tersebar secara intermiten di usus, dari rongga mulut ke anus, tetapi daerah ileum terminal dan ileocecal paling sering terlibat. Penyebab penyakit Crohn melibatkan faktor genetik, imunologi dan lingkungan, yaitu kelainan autoimun yang disebabkan oleh faktor lingkungan eksternal pada populasi yang rentan membawa gen risiko. Selain kondisi kebersihan, merokok dan penyalahgunaan alkohol, dan penyalahgunaan antibiotik, perubahan dalam kebiasaan diet dianggap sebagai alasan penting untuk meningkatnya insiden penyakit Crohn selama bertahun-tahun. Antigen makanan dan flora usus yang berubah mungkin merupakan mekanisme penting di mana pola makan mempengaruhi perkembangan peradangan usus. Apakah memang ada korelasi antara pola diet dan penyakit Crohn masih belum sepenuhnya konklusif. Berikut ini, kami akan menguraikan studi klinis utama tentang diet dan penyakit Crohn dan menyarankan rekomendasi diet untuk pasien penyakit Crohn berdasarkan bukti yang tersedia.
I. Pola makan dan risiko penyakit
1. Protein
Shoda menemukan bahwa kejadian penyakit Crohn berhubungan positif dengan konsumsi protein total, protein hewani, dan protein susu, dan bahwa protein dari sayuran bersifat protektif terhadap penyakit ini. Studi prospektif besar lainnya terhadap wanita Prancis paruh baya dan lanjut usia, yang diikuti 67.581 wanita paruh baya selama rata-rata 10,4 tahun, menemukan bahwa konsumsi protein hewani yang tinggi seperti daging dan ikan (bukan telur dan produk susu) dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit Crohn. Karena konsumsi protein hewani sering disertai dengan konsumsi lemak hewani, kesimpulan ini perlu diuji lebih lanjut.
2. Gula
Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa konsumsi tinggi karbohidrat total, sukrosa, mono dan disakarida dan gula halus dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit Crohn. sebuah studi berbasis populasi Denmark tahun 2013 menemukan bahwa asupan gula yang tinggi dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit Crohn di masa kanak-kanak. Khususnya, studi prospektif Jantchou dari sampel besar tidak menemukan hubungan antara konsumsi karbohidrat dan perkembangan penyakit Crohn.
3. Lemak
Hou et al. 2011 melakukan tinjauan sistematis studi tentang diet dan perkembangan penyakit Crohn dan menemukan bahwa asupan tinggi lemak jenuh, asam lemak tak jenuh tunggal, asam lemak tak jenuh ganda, asam lemak Omega-3, asam lemak Omega-6, dan daging semuanya dilaporkan meningkatkan risiko penyakit Crohn pada manusia, sementara serat makanan dan buah mengurangi risiko ini. Namun demikian, dua survei prospektif otoritatif tidak mencapai kesimpulan yang sama. Studi E3N Prancis, yang melibatkan 67.581 wanita paruh baya untuk ditindaklanjuti, tidak menemukan hubungan antara asupan lemak dan perkembangan penyakit Crohn. Dalam studi NHS AS, yang diikuti 170.000 wanita, 269 di antaranya kemudian mengembangkan penyakit Crohn, para penulis menganalisis kebiasaan diet mereka tetapi menemukan bahwa asam lemak jenuh, tak jenuh dan tak jenuh ganda tidak meningkatkan risiko penyakit Crohn.
Dua studi retrospektif oleh Maconi dan Amre menemukan bahwa makan ikan dapat membantu mencegah penyakit Crohn. Namun, studi Jantchou menemukan bahwa konsumsi ikan yang tinggi dapat meningkatkan risiko penyakit Crohn. Oleh karena itu, masih harus dibuktikan apakah produk makanan laut dikaitkan dengan perkembangan penyakit Crohn.
4. Serat makanan, buah dan sayuran
Serat makanan larut dapat difermentasi oleh flora usus setelah dikonsumsi, menghasilkan asam lemak rantai pendek. Asam lemak rantai pendek adalah metabolit dengan sifat anti-inflamasi signifikan yang mengurangi risiko penyakit Crohn pada orang dewasa. Roti gandum dan oatmeal yang kaya serat makanan telah terbukti memiliki efek perlindungan pada usus, dan Gilat dkk. menemukan bahwa konsumsi roti gandum dan sereal yang rendah selama masa kanak-kanak dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit Crohn. Dalam studi Russel, analisis diet dari 290 pasien yang baru didiagnosis dengan penyakit Crohn dibandingkan dengan 616 orang normal menemukan bahwa makan lebih dari 5 jeruk per minggu secara signifikan mengurangi risiko penyakit.
5 . Aditif makanan
Swidsinski dkk. menggunakan model tikus penyakit Crohn, diberi makan air minum yang mengandung 2% karboksimetilselulosa, dan menemukan bahwa flora mukosa ileum meningkat hampir 30.000 kali lipat dan menginduksi peradangan ileum. Sebuah studi yang baru saja diterbitkan di Nature tahun ini mengevaluasi karboksimetil selulosa dan polisorbat 80, dua pengemulsi makanan yang umum, dan mendapati bahwa keduanya tidak hanya memengaruhi flora usus dan menginduksi radang usus, tetapi juga berkontribusi pada perkembangan sindrom metabolik.
Beberapa makanan olahan seperti selai, saus salad dan mayones mengandung partikel halus yang tidak larut seperti titanium dioksida (titanium dioksida) dan aluminium silikat, yang dapat bertindak sebagai antigen untuk menstimulasi peradangan mukosa usus. Pola makan negara-negara Barat kaya akan partikel makanan, yang mungkin menjadi salah satu alasan tingginya insiden penyakit Crohn; survei pola makan oleh Lomer dkk. tidak menemukan perbedaan dalam jumlah partikel halus dalam pola makan pasien penyakit Crohn dan subjek normal.
II. Diet dan aktivitas penyakit
1. Lemak dan asam lemak
Studi Ferreira dan Guerreiro menemukan bahwa diet tinggi lemak, lemak jenuh, asam lemak tak jenuh ganda, dan rasio asam lemak Omega-6/Omega-3 yang tinggi, asam lemak tak jenuh ganda yang umum dengan sifat imunomodulator, dikaitkan dengan peningkatan aktivitas penyakit pada pasien dengan penyakit Crohn. Namun, dua uji coba terkontrol acak yang besar telah gagal untuk mengkonfirmasi kemanjurannya pada penyakit Crohn. Minyak zaitun kaya akan asam oleat, asam lemak tak jenuh tunggal. Beberapa penelitian awal menemukan bahwa makanan yang diolah dengan minyak zaitun mungkin lebih bermanfaat daripada minyak biji-bijian biasa (minyak jagung, minyak kedelai) dalam mengurangi peradangan usus. Temuan serupa telah diverifikasi dalam penelitian pada hewan.
Beberapa rumah sakit universitas di Jepang telah mencoba mengurangi asupan lemak dengan memberikan pasien penyakit Crohn diet ‘semi-vegetarian’, dan Chiba dkk. mengikuti 22 pasien penyakit Crohn yang sedang dalam masa remisi selama dua tahun dan menemukan bahwa mereka yang mengikuti diet ‘semi-vegetarian’ memiliki tingkat kekambuhan penyakit yang jauh lebih rendah. Tingkat kekambuhan secara signifikan lebih rendah pada pasien yang mengikuti diet ‘semi-vegetarian’. Namun, tidak jelas apakah diet ‘semi-vegetarian’ atau modifikasi pola makan lainnya yang bertanggung jawab karena pasien juga disarankan untuk mengurangi asupan roti, permen, margarin, keju, dan makanan cepat saji.
2. Karbohidrat
Studi Ritchie dan Brandes menemukan bahwa hanya dengan mengurangi asupan gula rafinasi tidak membantu memperbaiki gejala pada pasien dengan penyakit Crohn. Bassaganya dkk. menemukan bahwa pati resisten memiliki efek mengurangi peradangan pada model tikus KO IL-10 dari penyakit Crohn, menunjukkan bahwa pati resisten dapat digunakan dalam pengobatan penyakit Crohn, tetapi belum ada studi klinis yang dilakukan di bidang ini. Ada tiga rejimen diet populer yang digunakan di luar negeri untuk memodifikasi asupan karbohidrat pada pasien penyakit Crohn.
(1) Diet SCD
Diet SCD adalah diet karbohidrat khusus. Diet ini menghilangkan semua gula kompleks (laktosa, sukrosa), pati (jagung, beras, tepung), sereal dan kacang-kacangan dari makanan, yang sulit diserap, dan hanya mempertahankan gula sederhana (glukosa, fruktosa dan galaktosa). Buah dan sayuran yang dimasak kemudian diperkenalkan secara perlahan-lahan dan, jika dapat ditoleransi, berbagai makanan yang lebih luas, termasuk daging, diperkenalkan. Meskipun rejimen diet ini direkomendasikan oleh banyak situs web penyakit radang usus di luar negeri dan beberapa orang percaya bahwa hal ini dapat memperbaiki gejala dan mengurangi pengobatan, rejimen diet SCD dapat menyebabkan asupan energi yang tidak memadai dan penurunan berat badan. Selain itu, ada kekurangan bukti objektif untuk mengkonfirmasi kemanjurannya pada penyakit Crohn dan studi klinis yang relevan masih berlangsung.
(2) Diet FODMAPs rendah
FODMAP (oligo-, di-, dan monosakarida dan poliol yang dapat difermentasi) pertama kali diperkenalkan oleh Gibson dkk. dan mengacu pada oligosakarida, monosakarida, disakarida, dan poliol yang dapat difermentasi. Senyawa-senyawa yang dapat difermentasi ini secara khas sulit diserap di usus kecil, sangat permeabel dan dapat dengan cepat difermentasi oleh bakteri kolon, sehingga diet FODMAPs dapat menyebabkan dilatasi kolon dan diare berair. Richard et al. menunjukkan bahwa diet rendah FODMAP secara signifikan meningkatkan gejala gastrointestinal fungsional pada pasien dengan penyakit Crohn.
(3) Diet bebas gluten
Gluten bukanlah karbohidrat, tetapi protein yang terdiri dari protein gluten alkohol dan gandum. Namun, karena gluten sebagian besar berasal dari makanan yang diproses dari gandum, gandum hitam dan jelai, gluten sering kali disertai dengan karbohidrat seperti fruktan. Pasien dengan penyakit Crohn dapat memiliki penyakit coeliac atau alergi gluten, yang dapat menyebabkan diare dan bahkan radang saluran usus setelah makan gluten, protein yang sulit diserap, sehingga diet bebas gluten dapat dicoba untuk pasien Crohn yang bergejala. Namun, tidak ada bukti yang mendukung peran pilihan diet ini dalam aktivitas penyakit Crohn.
3. Serat makanan
Terdapat kekurangan studi klinis tentang efek serat makanan pada aktivitas penyakit Crohn, dan Ritchie dkk. tidak mengamati adanya perbaikan gejala ketika pasien diberi serat tinggi, diet rendah gula. Penelitian di masa depan harus membedakan antara berbagai jenis serat makanan, terutama serat larut dan serat tidak larut. Untuk pasien penyakit Crohn dengan penyempitan usus, makanan yang kaya serat makanan yang tidak larut, seperti sayuran silangan, kulit buah dan kacang melon, harus dihindari untuk mencegah pemicu obstruksi usus.
4. Prebiotik dan probiotik
Prebiotik adalah suplemen makanan yang memiliki efek menguntungkan pada inang dengan secara selektif merangsang pertumbuhan dan aktivitas satu atau beberapa strain usus. Prebiotik yang paling banyak dipelajari termasuk fruktooligosakarida dan galaktooligosakarida, dan beberapa penelitian telah mengkonfirmasi kemanjurannya yang baik pada model hewan kolitis. Uji coba awal oleh Lindsay menemukan bahwa fruktooligosakarida mungkin memiliki beberapa khasiat dalam penyakit Crohn, tetapi studi terkontrol acak berikutnya oleh Benjamen menemukan bahwa mereka malah memperburuk gejala penyakit Crohn.
Guslandi dkk. menemukan bahwa penambahan Saccharomyces cerevisiae membantu mempertahankan remisi penyakit Crohn lebih banyak daripada mesalazine saja, sedangkan Lactobacillus rhamnosus tidak memiliki efek seperti itu. Baik E. coli Nissle 1917 maupun Lactobacillus rhamnosus tidak menunjukkan kemanjuran yang signifikan dalam menginduksi remisi penyakit.
5. Partikel makanan
Lomer dkk. melakukan uji coba pendahuluan dan menemukan bahwa pada pasien penyakit Crohn yang bergantung pada hormon, diberikan diet dengan sedikit partikel makanan yang dapat memperbaiki penyakitnya. Namun, uji klinis multisenter berikutnya gagal mengkonfirmasi efek dari diet kurang partikel makanan pada penyakit Crohn.
6. Diet ketat individual
Sebuah studi multisenter di The Lancet mengacak 78 pasien Crohn dalam remisi dari nutrisi enteral ke dua kelompok, satu menerima diet ketat individual dan satu lagi menerima terapi hormon selama 12 minggu. Kelompok diet terbatas individual secara bertahap kembali ke pola makan normal, menambahkan satu makanan per hari dan menghilangkannya begitu penambahan makanan diikuti oleh gejala diare dan sakit perut. Pada akhirnya, ditemukan bahwa pasien dalam kelompok diet terbatas individual memiliki tingkat kekambuhan yang jauh lebih rendah. Dalam uji coba ini, makanan yang paling umum ditoleransi oleh pasien Crohn dalam kelompok diet terbatas individual adalah sereal, produk susu, dan makanan fermentasi.
Penting untuk dicatat bahwa studi langsung tentang intervensi diet pada manusia dan mengamati efek diet tertentu sulit dicapai, sehingga sebagian besar studi saat ini bersifat retrospektif atau epidemiologis. Kesimpulan yang ditarik perlu diperlakukan dengan hati-hati karena evaluasi struktur makanan rentan terhadap kesalahan dan bias.
Nutrisi enteral dan penyakit Crohn
Nutrisi enteral (diet unsur) adalah bentuk dukungan nutrisi yang menyediakan nutrisi yang dibutuhkan secara metabolik dan nutrisi lainnya melalui saluran pencernaan. Ini diberikan baik secara oral maupun melalui kateter. Ini termasuk tabung nasogastrik, tabung nasoduodenal, tabung nasojejunal dan tabung gastrojejunostomi. Nutrisi enteral telah menjadi pengobatan pilihan yang diakui secara internasional untuk penyakit Crohn pada anak-anak, sama efektifnya dengan hormon dalam menginduksi remisi, menghindari efek samping penggunaan hormon jangka panjang dan secara signifikan meningkatkan status gizi pasien.
Pada orang dewasa dengan penyakit Crohn, studi klinis tentang nutrisi enteral jauh lebih jarang dilakukan. Beberapa meta-analisis dan tinjauan sistematis telah menemukan bahwa nutrisi enteral total kurang efektif daripada hormon dalam menginduksi remisi pada orang dewasa yang menderita penyakit Crohn, tetapi hal ini masih harus dikonfirmasi mengingat bahwa tingkat drop-out dalam kelompok nutrisi enteral total bisa mencapai 25-40%. Penggunaan nutrisi enteral total di Amerika Serikat dan Eropa sangat rendah karena tidak dapat ditoleransi dan berdampak pada perilaku sosial pasien. Di Jepang, nutrisi enteral juga sebagian besar digunakan sebagai terapi pemeliharaan atau sebagai tambahan untuk pengobatan. Di beberapa pusat pengobatan di Jepang, pasien biasanya diobati dengan hormon atau infliximide untuk menginduksi remisi diikuti dengan nutrisi semi-enteral untuk mempertahankan remisi (50% kalori disediakan oleh infus tabung nasogastrik nutrisi enteral yang diberikan sendiri pada malam hari dan 50% dengan diet oral pada siang hari). Meskipun nutrisi enteral sekarang sangat banyak digunakan, masih ada beberapa pertanyaan yang perlu dijawab.
1. Nutrisi total atau semi-enteral?
Apakah mekanisme utama nutrisi enteral dapat secara signifikan mengurangi peradangan usus sebagai efek anti-inflamasi dan penyembuhan mukosa usus, atau apakah ini hanya sekedar istirahat bagi usus karena berhentinya diet normal? Tingkat remisi secara signifikan lebih rendah pada kelompok hemi-enteral daripada kelompok enteral total (15% vs 40%). Bukti menunjukkan bahwa kemanjuran nutrisi enteral tidak tergantung pada komposisinya, tetapi lebih pada apakah pasien tidak termasuk diet oral normal. Namun demikian, tingkat kekambuhan penyakit Crohn pada pasien dengan nutrisi semi-enteral masih secara signifikan lebih rendah daripada pasien yang menjalani diet tidak terbatas.
2. Formulasi protein utuh atau asam amino?
Dua uji coba terkontrol secara acak oleh Verma dan Grogan menegaskan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran formulasi protein utuh dan asam amino dalam menginduksi remisi pada orang dewasa dan anak-anak dengan penyakit Crohn, dan meta-analisis tahun 2007 dari 10 studi klinis menegaskan bahwa tidak ada perbedaan dalam kemanjuran nutrisi enteral dengan dan tanpa elemen dalam pengobatan penyakit Crohn. Hal ini menunjukkan bahwa mekanisme kerja nutrisi enteral dalam pengobatan penyakit Crohn tidak terkait dengan komposisi nutrisi enteral. Mengingat densitas energi yang rendah dan permeabilitas yang lebih tinggi dari preparat asam amino, maka preparat protein utuh biasanya digunakan di luar negeri.
3. Hidung atau mulut?
Rubio dkk. mengamati 106 pasien anak dengan penyakit Crohn yang menerima nutrisi enteral total selama 8 minggu dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat remisi penyakit dan penyembuhan mukosa antara pasien dengan nutrisi intranasal dan oral. Namun, kenaikan berat badan lebih jelas pada pasien nasogastrik daripada pasien oral. Nutrisi enteral melalui selang nasogastrik memastikan bahwa pasien mencapai tujuan nutrisi yang diinginkan dan secara efektif meningkatkan status nutrisi pasien.
4. Minggu atau bulan?
Sekarang diyakini bahwa 3-5 minggu terapi nutrisi enteral sudah cukup untuk mencapai remisi pada sebagian besar pasien dengan penyakit aktif, dan Guo dkk. menemukan bahwa 4 minggu nutrisi enteral total menghasilkan peningkatan kualitas hidup yang signifikan pada pasien Crohn dewasa, dengan 84,6% pasien mencapai remisi. Sebuah survei global terhadap 35 pusat perawatan penyakit radang usus anak menemukan bahwa durasi khas nutrisi enteral adalah 6-8 minggu. Temuan kami menunjukkan bahwa nutrisi enteral total selama 12 minggu membantu mengurangi penyempitan usus pada pasien dengan penyakit Crohn, sementara nutrisi enteral total selama 3 bulan sebelum operasi mengurangi komplikasi pasca operasi pada pasien dengan fistula usus penyakit Crohn. Mengingat bahwa sekitar 50% pasien mengalami kekambuhan penyakit enam bulan setelah penghentian nutrisi enteral, maka memperpanjang durasi dan meningkatkan frekuensi nutrisi enteral dapat menghasilkan hasil yang lebih baik, tetapi hal ini masih harus dibuktikan.
IV. Rekomendasi diet untuk penyakit Crohn
Karena sebagian besar penelitian yang mengevaluasi pola makan dan risiko penyakit Crohn telah menghasilkan bukti tidak langsung, rekomendasi diet saat ini untuk pasien penyakit Crohn bersifat konservatif dan hati-hati. Pembatasan yang tidak masuk akal pada asupan nutrisi atau makanan tertentu dapat menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi dan penurunan berat badan, yang pada gilirannya dapat mengurangi daya tahan tubuh pasien dan mendorong perkembangan penyakit. Berdasarkan bukti yang tersedia dan rekomendasi pedoman, rekomendasi diet berikut ini diberikan kepada pasien dengan penyakit Crohn.
1. Mengurangi asupan lemak hewani, makanan olahan, serta buah-buahan dan sayuran dapat membantu mengurangi gejala penyakit;
2. Promosikan rejimen diet individual dan buatlah buku harian diet sehingga jika gejala memburuk setelah makan makanan tertentu, cobalah lagi dan singkirkan jika sudah tidak dapat ditoleransi. Makanan yang dapat ditoleransi dalam remisi mungkin tidak dapat ditoleransi dalam fase aktif;
3. Di bawah premis pengobatan anti-inflamasi farmakologis yang masuk akal, cobalah diet SCD, diet rendah FODMAPs, diet bebas gluten dan diet “semi-vegetarian” yang sesuai;
4. Untuk pasien dengan penyakit aktif akut atau penyempitan usus, mereka harus makan dalam porsi yang lebih kecil dan lebih sering, makan makanan rendah residu yang mudah dicerna dan mengurangi asupan serat makanan, terutama serat makanan yang tidak larut;
5. Pasien dengan penyakit aktif harus diinduksi ke dalam remisi sesegera mungkin untuk mencegah perkembangan lesi usus yang memburuk. Pada saat ini, pembatasan diet harus lebih ketat, dan nutrisi enteral total dapat dipertimbangkan.
V. Ringkasan
Penyakit Crohn adalah penyakit kekebalan tubuh yang terutama mempengaruhi saluran usus, dan oleh karena itu, diet adalah salah satu perhatian utama pasien. Meskipun peran diet dalam perkembangan dan kekambuhan penyakit Crohn tidak dipahami dengan baik, modifikasi dan intervensi diet pada pasien penyakit Crohn sangat penting, mengingat efek diet pada mukosa usus dan flora usus. Program modifikasi diet individual mungkin merupakan solusi terbaik, mengingat perbedaan kondisi fisik dan medis di antara pasien.