Definisi ARDS Berlin
Waktu: dalam waktu 1 minggu setelah gejala klinis yang diketahui atau gejala pernapasan yang baru atau memburuk.
Perubahan pencitraan toraks: X-ray atau CT scan menunjukkan bayangan padat pada kedua paru-paru dan tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh efusi pleura, kolaps lobus/pulmonalis atau nodul.
Penyebab edema paru: gagal napas yang tidak dapat sepenuhnya dijelaskan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan. Jika faktor risiko tidak ada, penilaian objektif (misalnya ekokardiografi) diperlukan untuk menyingkirkan edema hidrostatik.
Status oksigenasi.
Ringan: PaO2/FIO2 = 201-300 mmHg dan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) atau tekanan saluran napas positif kontinu (CPAP) ≤ 5 cm H2O
Sedang: PaO2/FIO2 = 101-200 mmHg dan PEEP≥5 cm H2O
Parah: PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg dan PEEP ≥ 10 cm H2O
Jika ketinggian di atas 1.000 m, faktor koreksi harus dihitung sebagai PaO2/FIO2 x (tekanan atmosfer/760).
Definisi baru sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), yang dipresentasikan pada Konferensi Internasional American Thoracic Society, mengklasifikasikan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) menurut hipoksia ringan, sedang dan berat, yang menunjukkan bahwa semakin parah hipoksia, semakin tinggi angka morbiditas dan mortalitas dan semakin lama korban harus diberi ventilasi mekanis. Risiko kematian untuk pasien dengan ARDS ringan, sedang dan berat masing-masing adalah 27%, 32% dan 45%, dan median waktu bagi pasien yang selamat untuk menerima ventilasi mekanis adalah 5, 7 dan 9 hari. Studi ini dipublikasikan secara online di JAMA pada 21 Mei lalu.
Niall D. Ferguson, MD, Ketua Departemen Kedokteran Perawatan Kritis di University of Toronto, Kanada, dan Gordon D. Rubenfeld, MD, Profesor Kedokteran dan Kepala Program Perawatan Trauma/Akut di Pusat Ilmu Kesehatan Sunnybrook, University of Toronto, melaporkan bahwa definisi baru ini dikembangkan berdasarkan pendapat konsensus dari panel ahli internasional dan berdasarkan meta-analisis dari 2 set data berskala besar dari 7 pusat kesehatan dengan total 4.457 pasien. Definisi baru ini divalidasi secara empiris oleh meta-analisis dari 2 set data besar dari 7 pusat dengan total 4.457 pasien. European Society for Acute and Critical Care Medicine membentuk kelompok ahli di Berlin, Jerman, pada tahun 2011 untuk mengembangkan definisi baru ARDS, dengan harapan dapat mengembangkan definisi yang diusulkan oleh American-European Consensus Conference (AECC) tahun 1994. Sejak definisi AECC diadopsi secara luas, sejumlah pertanyaan telah muncul mengenai keandalan dan validitas. American Thoracic Society dan Society of Critical Care Medicine juga telah menyatakan dukungannya terhadap inisiatif konsensus ini pada tahun 2011.
Sesuai dengan definisi Berlin yang baru, pasien dengan ARDS ringan memiliki hipoksia ringan, yang didefinisikan sebagai tekanan parsial arteri oksigen/fraksi oksigen terinspirasi antara 201 dan 300 mmHg (PaO2 / FIO2 = 201-300 mmHg); pasien dengan hipoksia sedang (PaO2 / FIO2 = 101-200 mmHg) dianggap memiliki ARDS sedang, dan pasien dengan hipoksia berat (PaO2 / FIO2 = 101-200 mmHg) dianggap memiliki ARDS berat. FIO2≤100 mmHg) adalah pasien dengan ARDS yang parah.
Para peneliti melaporkan bahwa definisi Berlin pada awalnya juga mencakup empat parameter tambahan untuk ARDS berat, tetapi meta-analisis yang dilakukan kemudian menunjukkan bahwa parameter-parameter ini tidak meningkatkan nilai prediktif definisi untuk morbiditas dan mortalitas, dan parameter-parameter tersebut dihapus. Parameter yang dihapus adalah: tingkat keparahan pencitraan, kepatuhan pernapasan, tekanan ekspirasi akhir positif dan volume ekspirasi terkoreksi per menit.
Dr Rubenfeld menekankan bahwa parameter-parameter ini masih sangat penting bagi para klinisi untuk menilai dan memahami ARDS, dan bahwa parameter-parameter ini tidak dimasukkan dalam definisi ARDS yang parah karena menambahkannya akan memperumit definisi tersebut dan tidak akan meningkatkan nilai prediktifnya. Ia juga mengingatkan, “Definisi Berlin dan definisi AECC bukanlah model prognostik semata; kami hanya menggunakan titik akhir morbiditas dan mortalitas untuk menyempurnakan definisi Berlin.”
Analisis model regresi logistik menunjukkan bahwa definisi Berlin memiliki validitas prediktif yang lebih tinggi untuk morbiditas dan mortalitas dibandingkan definisi AECC, berdasarkan perhitungan area di bawah kurva ROC (AUROC). Definisi Berlin memiliki AUROC sebesar 0,577 dibandingkan dengan 0,536 untuk definisi AECC, sebuah perbedaan yang signifikan secara statistik.
Para peneliti melaporkan data meta-analisis dari empat studi klinis multisenter dan tiga studi fisiologis satu pusat. 22% pasien memenuhi definisi Berlin untuk ARDS ringan, 50% untuk ARDS sedang, dan 28% untuk ARDS berat. hari dan 1 hari. Dari pasien yang diklasifikasikan memiliki ARDS ringan menurut definisi Berlin pada awal, 29% berkembang menjadi ARDS sedang dan 4% menjadi ARDS berat dalam waktu 7 hari. 13% dari mereka yang diklasifikasikan memiliki ARDS sedang pada awal berkembang menjadi ARDS berat dalam waktu 7 hari.
Para peneliti mencatat bahwa kombinasi diskusi konsensus dan evaluasi empiris ini dapat menjadi model untuk mengembangkan definisi penyakit kritis berbasis bukti yang lebih akurat di masa depan. Dr Rubenfeld mengatakan bahwa karena evaluasi empiris itulah beberapa parameter tambahan yang awalnya diusulkan dihapus, jika tidak, kita akan disajikan dengan definisi ARDS yang kompleks yang sebenarnya tidak diperlukan.
Penelitian ini didanai bersama oleh European Society for Critical Care Medicine, National Institutes of Health dan Canadian Institutes of Health Research (CIHR), dan didanai oleh CareFusion, dengan Dr Ferguson yang menerima CIHR Research Newcomer Award. Dr. Rubenfeld menyatakan memiliki kepentingan finansial di Ikaria, Faron dan Cerus. Beberapa penulis lainnya menyatakan adanya kepentingan finansial dengan Maquet Medical, Hemodec, Faron, AstraZeneca, U.S. Biotest, Sirius Genetics, Sanofi-Aventis, Immunetrics, Abbott, Eli Lilly, Ikaria, GlaxoSmithKline, Tarix, Apeiron dan/atau Novalung memiliki kepentingan finansial.
Definisi baru membantu penelitian akademis dan meningkatkan kesadaran akan ARDS di antara para dokter
Mengomentari definisi baru tersebut, Dr Marc Moss, Profesor Kedokteran/Kepala Departemen Kedokteran Perawatan Kritis di University of Colorado, mengatakan: “Definisi ARDS pada pertemuan konsensus AECC yang lalu jelas-jelas bermasalah. Terdapat beberapa ketidakpastian mengenai kriteria oksigenasi, diferensiasi cedera paru akut dari ARDS, dan kriteria waktu terjadinya cedera paru akut. Dan terdapat beberapa variabilitas dalam interpretasi hasil penilaian radiografi toraks, dan definisi yang lama mungkin juga telah mengecualikan dugaan oedema paru pada pasien yang memiliki kateter arteri pulmonalis.” Dia mengatakan, “Para penyelidik ini telah mencoba mengatasi beberapa masalah ini. Pendekatan yang mereka lakukan sangat baru dan unik serta masuk akal. Untuk sindrom lain yang mendefinisikan suatu penyakit dengan memenuhi kriteria tertentu, saya pikir pendekatan ini juga dapat digunakan untuk mengembangkan definisi.”
Dr Moss mencatat, “Definisi baru ini akan meningkatkan kemampuan generalisasi studi yang relevan dan juga mempermudah pelaksanaan uji klinis pada cedera paru akut, terutama dalam hal menemukan satu-satunya terapi yang berpotensi bermanfaat bagi pasien dengan ARDS yang paling parah.” “Dalam hal praktik klinis, saya tidak yakin pada saat ini apakah hal ini akan membuat perbedaan besar, tetapi seharusnya meningkatkan keseragaman definisi ARDS. Selain itu, dengan menerbitkan versi baru dari definisi ARDS dalam jurnal yang berdampak besar, hal ini dapat membantu meningkatkan kesadaran para dokter terhadap penderita ARDS. Dengan meningkatnya kesadaran, dokter akan dapat menangani mereka dengan lebih cepat dan tepat, misalnya dengan menggunakan ventilasi volume tidal rendah atau strategi manajemen cairan restriktif selama pasien stabil secara hemodinamik.