Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) adalah penyakit yang mengancam jiwa yang umum terjadi pada pasien yang sakit kritis, dengan tingkat kematian 36-45%. 12 kasus gagal napas akut dari berbagai penyebab pertama kali dilaporkan oleh Ashbaugh pada tahun 1967, dan sindrom ini telah dikenal selama setengah abad, tetapi definisi dan kriteria diagnostiknya masih kontroversial. Kriteria diagnostik yang paling sering digunakan adalah Kriteria Konferensi Bersama Eropa dan Amerika (AECC) tahun 1994, tetapi banyak penelitian telah menunjukkan bahwa keakuratan kriteria ini tidak ideal. Oleh karena itu, pencarian standar diagnostik yang akurat dan ketat sangat penting untuk perawatan klinis dan penelitian ilmiah.
I. Karakteristik kriteria ARDS yang ideal
ARDS adalah sindrom klinis yang ditandai dengan gangguan pernapasan dan hipoksaemia progresif akibat oedema interstisial dan alveolar yang menyebar yang disebabkan oleh kerusakan sel endotel kapiler paru dan sel epitel alveolar akibat berbagai penyebab. Perubahan histopatologi yang khas adalah cedera alveolar yang menyebar. Meskipun pemahaman kita tentang patogenesis ARDS telah meningkat secara signifikan, namun masih belum memungkinkan untuk secara akurat menentukan perjalanan dan prognosis cedera paru. Oleh karena itu, kriteria diagnostik untuk ARDS harus ditentukan oleh kombinasi faktor risiko, manifestasi klinis, indikator oksigenasi, perubahan pencitraan dan biomarker.
Faktor risiko ARDS secara garis besar dibagi menjadi faktor endogen dan eksogen. Patofisiologi, pencitraan dan responsifitas terhadap strategi terapi ARDS sangat berbeda satu sama lain. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa ARDS eksopulmoner dapat merespons lebih baik daripada ARDS endopulmoner terhadap strategi pengobatan seperti ventilasi paru, ventilasi tengkurap, dan ventilasi osilasi frekuensi tinggi, dan prognosisnya juga dapat berbeda, bergantung pada respons pengobatan. Oleh karena itu, definisi ARDS di masa depan perlu membedakan antara faktor risiko ARDS, mungkin untuk memfasilitasi penyesuaian strategi pengobatan.
2. Definisi waktu onset Diagnosis ARDS memerlukan pengecualian penyakit paru kronis dan perlu dibedakan dari penyakit paru interstisial, yang onsetnya biasanya berlangsung dari beberapa minggu hingga beberapa bulan. Informasi epidemiologi mengenai waktu timbulnya ARDS relatif sedikit, sehingga definisi waktu timbulnya tidak jelas, baik pada kriteria lama maupun kriteria baru. Penelitian telah menunjukkan bahwa kemungkinan terjadinya ARDS dalam waktu 24 jam pada pasien sepsis dan trauma masing-masing adalah 54% dan 29%; bahwa lebih dari 90% pasien mengalami ARDS dalam waktu 5 hari setelah timbulnya faktor risiko; dan bahwa semua pasien mengalami ARDS dalam waktu 7 hari; oleh karena itu, dianggap masuk akal untuk mendefinisikan onset akut ARDS sebagai 7 hari. Definisi waktu timbulnya penyakit ini dapat digunakan untuk membedakan ARDS dari penyakit kronis lainnya, sehingga meningkatkan keakuratan diagnosis. Oleh karena itu, waktu timbulnya ARDS harus didefinisikan dengan jelas dalam kriteria yang baru.
Bagian yang paling diperdebatkan dari definisi AECC adalah interpretasi hipoksemia, karena hal ini dipengaruhi oleh banyak faktor, di antaranya pengaruh PEEP dan Fi02 yang sangat menonjol. Hanya 99 pasien yang masih memenuhi kriteria diagnostik awal untuk ARDS, sementara 55 pasien memenuhi kriteria ALI dan bahkan 16 pasien memiliki indeks oksigen ≥300 mmHg. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam tingkat morbiditas dan mortalitas di antara tiga kategori pasien yang direklasifikasi setelah intervensi, yaitu 45,5%, 20%, dan 6,3%. dan 6,3%, masing-masing. Selain itu, Britos dkk. menunjukkan bahwa FiO2 memiliki dampak yang lebih besar pada indeks oksigenasi pasien ARDS daripada PEEP dan dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien. Jelaslah bahwa definisi ARDS di masa depan harus menstandarkan parameter ventilasi mekanis pada hipoksemia, terutama PEEP dan juga FiO2.
Fitur pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis ARDS, tetapi kelainan pada film sinar-X dada dapat dipengaruhi oleh posisi pasien, pengetahuan pembaca tentang pencitraan dan pengalaman. Dalam sebuah studi klinis, 21 spesialis perawatan kritis diminta untuk menentukan apakah radiografi dada sinar-X pasien ARDS memenuhi kriteria diagnostik ARDS yang ditetapkan oleh AECC. Hasil penelitian menunjukkan bahwa keakuratan diagnosis para ahli berkisar antara 36% hingga 71%, dengan hanya 55% yang setuju dengan temuan mereka. Oleh karena itu, dalam kriteria ARDS di masa mendatang, definisi pencitraan dada harus selengkap mungkin. Selain itu, penggunaan CT paru-paru dapat menghasilkan lebih banyak informasi tentang lesi dibandingkan dengan radiografi dada sinar-X konvensional dan lebih berguna dalam menentukan kerusakan paru-paru secara akurat. Penggunaan CT dada untuk penilaian perubahan patofisiologis pada ARDS memiliki potensi untuk menjadi bagian integral dari kriteria baru.
5. Pengecualian edema paru kardiogenik Kriteria AECC menggunakan PAWP <18 mmHg sebagai indikator untuk mengecualikan edema paru kardiogenik, yang tidak masuk akal. Pertama, pengukuran PAWP memerlukan penyisipan kateter swan-ganz, yang tidak mungkin dilakukan pada setiap kasus. Kedua, terdapat masalah dengan keakuratan penggunaan ada atau tidaknya "peningkatan tekanan atrium kiri" sebagai kriteria eksklusi untuk edema paru kardiogenik. Sebaliknya, peptida natriuretik otak tipe-b (bnp), yang dapat ditingkatkan dengan peningkatan beban ventrikel yang ringan, dapat digunakan untuk memantau fungsi jantung. Selain itu, USG di samping tempat tidur merupakan indikator yang berguna untuk oedema paru kardiogenik karena sederhana dan tidak invasif serta dapat digunakan untuk menilai fungsi jantung dan katup. Oleh karena itu, edema paru kardiogenik dapat disingkirkan dengan menggunakan bnp dan ultrasonografi di samping tempat tidur dalam kriteria aards di masa mendatang. < p="">
6. Pengenalan biomarker Dengan pesatnya perkembangan diagnosis genetik ARDS dan pemahaman bertahap mengenai mekanisme biologis molekuler penyakit ini, biomarker pasti akan diperkenalkan dalam diagnosis ARDS di masa depan. Biomarker yang tepat akan memainkan peran penting dalam identifikasi awal, diagnosis dan klasifikasi tingkat keparahan ARDS. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa IL-8 dalam cairan lavage alveolar dan protein pengikat lipopolisakarida serum dapat digunakan sebagai indikator faktor risiko tinggi ARDS. Selain itu, Determann dkk. menemukan bahwa kadar plasma protein sel Clara (CC16) secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan ARDS dibandingkan dengan pasien tanpa ARDS. Analisis lebih lanjut mengungkapkan bahwa jika plasma CC16 ≥18ng/ml digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis ARDS, maka memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 92%. Oleh karena itu, pengenalan biomarker pasti akan menempati posisi penting dalam kriteria diagnostik ARDS di masa depan.
II. Evolusi historis diagnosis ARDS
Definisi ARDS telah berkembang sejak tahun 1967. Sejauh ini, kriteria diagnostik yang paling banyak digunakan termasuk Skala Cedera Paru Murray (MIS) pada tahun 1988, Kriteria Konsorsium Amerika-Eropa (AECC) pada tahun 1994, dan Kriteria Delphi pada tahun 2005.
1, Standar penilaian cedera paru-paru Murray 1988 Skor cedera paru-paru Murray akan menjadi definisi asli dari perluasan tersebut. Skor terdiri dari empat komponen: rontgen dada, hipoksemia (indeks oksigenasi), PEEP dan kepatuhan bernapas. 0 berarti tidak ada cedera paru-paru, 1 hingga 2,5 berarti cedera paru-paru ringan hingga sedang, dan lebih besar dari 2,5 berarti cedera paru-paru berat atau ARDS. Studi CESAR dan studi Studi CESAR yang terkenal dan studi klinis JAMA tahun 2011 mengenai pengobatan ECMO lini pertama menggunakan Kriteria Cedera Paru-paru Murray sebagai kriteria inklusi. Namun, pada saat yang sama, kriteria ini memiliki beberapa kekurangan: kriteria ini tidak mengecualikan hipoksia akibat edema paru kardiogenik, kriteria ini tidak membahas faktor risiko morbiditas, dan memiliki kemampuan prognosis yang buruk. Bagaimanapun, skor cedera paru-paru Murray telah mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang ARDS.
Keuntungan utama dari kriteria AECC adalah kesederhanaan dan kemudahan dalam membedakan antara ALI dan ARDS. Sebagai hasilnya, kriteria ini telah digunakan dalam semua studi pasca-ARDSnet, dan berbagai negara telah mengembangkan pedoman mereka sendiri untuk ARDS, terutama berdasarkan kriteria ini. Sayangnya, kriteria AECC juga dipertanyakan: kriteria ini tidak memperhitungkan cara ventilasi mekanis dan tingkat PEEP yang secara langsung memengaruhi oksigenasi; kriteria ini tidak secara rutin menggunakan kateter arteri pulmonalis; kriteria ini tidak mendefinisikan onset akut; dan kriteria ini tidak menyebutkan faktor risiko.
Dengan membandingkan kriteria AECC dengan hasil otopsi, Steban et al. menemukan bahwa kriteria AECC memiliki sensitivitas 75% dan spesifisitas 84%. Bruno dkk. dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2007 juga mencapai kesimpulan yang sama. Oleh karena itu, meskipun kriteria diagnostik AECC telah mengalami kemajuan, namun akurasinya masih belum sempurna.
3 . Kriteria Delphi
Eksplorasi kriteria ARDS tidak berhenti sampai di situ, dan pada tahun 2005, kriteria Delphi muncul, dengan elemen-elemen utamanya adalah
(1) Hipoksemia: PaO2/FiO2<200mmhg dan mengintip≥10cmh2O; (ii) Onset akut: onset <72 jam; (iii) pencitraan dada abnormal: bayangan infiltratif pada kedua paru-paru >2 interval;
④Tidak ada faktor kardiogenik: tidak ada bukti klinis gagal jantung kongestif (dapat ditentukan dengan kateterisasi arteri pulmonalis atau USG);
⑤ Kepatuhan paru yang menurun: kepatuhan pernapasan statis <50ml/cmH2O (kondisi terbius, Vt 8ml/kg, PEEP ≥10cmH2O); (vi) Faktor risiko tinggi: faktor langsung atau tidak langsung yang menyebabkan cedera paru. keuntungan dari kriteria Delphi adalah: definisi waktu onset akut, penekanan pada faktor risiko, pertimbangan efek PEEP, dan pengecualian hipoksia kardiogenik. Kriteria ini lebih jauh dari dua kriteria sebelumnya, tetapi hanya mencakup pasien dengan ARDS dengan nilai P/F kurang dari 200 mmHg, sehingga merugikan deteksi dini pasien dengan cedera paru dengan nilai P/F lebih besar dari 200 mmHg dan kurang dari 300 mmHg. Oleh karena itu, kriteria Delphi masih merupakan produk dari proses pembaruan kriteria ARDS yang berkelanjutan. Pada tahun 2005, Niall et al. membandingkan keakuratan kriteria AECC, kriteria cedera paru Murray dan kriteria Delphi pada 138 pasien yang menjalani otopsi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa definisi AECC memiliki sensitivitas 0,83 dan spesifisitas 0,51; skor cedera paru Murray memiliki sensitivitas 0,74 dan spesifisitas 0,77; dan definisi Delphi memiliki sensitivitas 0,69 dan spesifisitas 0,82. Pada analisis subkelompok, penelitian ini menemukan bahwa jika PEEP ≥10 cmH2O ditambahkan pada kriteria AECC, maka sensitivitas meningkat menjadi 0,79; dan spesifisitas meningkat menjadi 0,79. Spesifisitas kriteria AECC meningkat menjadi 0,79, sedangkan spesifisitas kriteria AECC meningkat menjadi 0,87 ketika ditumpangkan pada skor Murray ≥2,5. Hal ini menunjukkan bahwa masih terdapat ruang untuk perbaikan lebih lanjut dalam sensitivitas dan spesifisitas kriteria ARDS saat ini, tetapi keakuratannya dapat ditingkatkan jika digabungkan dengan cara yang rasional. III. Kriteria Berlin 2011 Dengan latar belakang akurasi yang buruk dari kriteria diagnostik ARDS saat ini dan banyaknya area yang perlu diperbaiki, kriteria Berlin dikembangkan lagi pada Kongres Tahunan Eropa ke-23 untuk Pengobatan Perawatan Intensif di Berlin, Jerman, pada bulan Oktober 2011. Kriteria ini dikembangkan melalui konsultasi dengan para ahli di bidang pengobatan perawatan kritis dari Eropa dan Amerika Serikat, dengan mempertimbangkan bukti epidemiologi yang ada, konsep fisiologis dan hasil studi klinis yang relevan. Kriteria Berlin dijelaskan dalam hal waktu onset, derajat hipoksemia, sumber edema paru, radiografi, dan gangguan fisiologis lainnya (Tabel 7-1-1). Tabel 7-1-1 Kriteria Berlin untuk diagnosis ARDS Kriteria Berlin ARDS Ringan. Sedang Parah. Waktu timbulnya Cedera yang diketahui dengan onset akut dalam waktu satu minggu atau timbulnya gejala pernapasan yang baru Hipoksaemia P/F: 201 hingga 300 dan PEEP ≥ 5 cmH2O P/F ≤ 200 dan PEEP ≥ 5 cmH2O P/F≤100 dan PEEP≥10cmH2O Sumber edema paru Gagal napas yang tidak dapat dijelaskan oleh insufisiensi jantung atau kelebihan cairan**. Film dada sinar-X Bayangan infiltratif bilateral*. Bayangan infiltratif bilateral*. Bayangan infiltratif kumulatif dalam setidaknya 3 kuadran*. Gangguan fisiologis lainnya tidak Tidak ada VE Corr> 10L / mnt atau CRS <40ml / cmH2O Tidak sepenuhnya dapat dijelaskan oleh efusi pleura, nodul, massa, kolaps lobus paru oleh pelatihan pencitraan spesialis. Penilaian indikator obyektif diperlukan jika tidak ada faktor risiko. VE Corr = VE x PaCO2/40 VE: volume tidal yang dihembuskan, CRS: kepatuhan pernapasan Kriteria Berlin merupakan ringkasan dan perluasan dari kriteria sebelumnya dan dikembangkan dengan mempertimbangkan kelayakan, keandalan, dan keakuratan, dan sebagian besar sejalan dengan karakteristik kriteria diagnostik yang ideal. Kelayakan dan keandalan ditunjukkan oleh fakta bahwa kriteria Berlin membantu para peneliti untuk memaksimalkan jumlah orang yang disertakan dalam penelitian mereka, menstandarkan protokol dan membuat studi klinis tentang ARDS sebisa mungkin sebanding. Kriteria Berlin membantu para dokter untuk membuat diagnosis dini, intervensi dini, penilaian dini tingkat keparahan penyakit dan prognosis yang lebih akurat, dan untuk menerjemahkan hasil studi klinis ke dalam praktik klinis, sehingga meningkatkan prognosis pasien. Keakuratan kriteria Berlin ditunjukkan oleh Gattinoni dkk. yang menemukan angka kematian 10% untuk ARDS ringan, 32% untuk sedang dan 62% untuk berat. Kriteria Berlin yang baru dapat secara efektif membedakan tingkat keparahan ARDS dan membantu menentukan prognosis dengan lebih akurat. Namun, kesimpulan tersebut perlu diverifikasi dalam studi klinis berikutnya. Kesimpulannya, pentingnya kriteria diagnostik untuk ARDS sudah jelas, tetapi keakuratan kriteria yang saat ini digunakan masih dipertanyakan. Oleh karena itu, kriteria diagnostik untuk ARDS perlu diperbarui berdasarkan bukti teoretis terbaru. Kriteria Berlin telah diusulkan sebagai kontribusi penting untuk memahami ARDS, tetapi diperlukan lebih banyak studi klinis untuk mengkonfirmasikannya.