Pengenalan pendekatan septum transnasal endoskopik baru-baru ini dapat menawarkan pilihan baru untuk beberapa pasien dengan meningioma olfaktorius. Karena meningioma olfaktorius berasal dari aspek ventral dasar tengkorak, keuntungan dari pendekatan transnasal adalah: 1. kontrol langsung suplai darah ke tumor (arteri septum); dan 2. eksisi tulang paraneoplastik dari dasar tengkorak. Pada sebagian pasien yang dipilih secara hati-hati, bedah transnasal endoskopik tidak hanya memungkinkan pengangkatan tumor secara sempurna, tetapi juga menghindari perlunya kraniotomi untuk meregangkan jaringan otak.
Dr Liu dkk. dari Fakultas Kedokteran Universitas Rutgers, New Jersey, menggabungkan pengalaman mereka dengan literatur sebelumnya untuk menunjukkan kepada kita poin-poin penting dari reseksi transnasal endoskopik meningioma alur penciuman, seperti yang diterbitkan dalam Neurosurg Clin N Am, Juli 2015.
Gambar 1. A-C: MRI yang menunjukkan kasus meningioma pada alur penciuman yang cocok untuk pendekatan transnasal endoskopik. Dura yang terkena terbatas pada saluran bedah dan ‘lengan kortikal’ terlihat memisahkan arteri serebral anterior. Dasar tumor menunjukkan tulang hiperplastik, yang akan diangkat selama prosedur; D-F: MRI pasca operasi menunjukkan bahwa tumor telah direseksi oleh Simpson grade I. Dasar tengkorak anterior menunjukkan peningkatan flap mukosa septum hidung.
Gambar 2. Foto intraoperatif reseksi tumor pada Gambar 1. A: pelat saringan endoskopik (CP) pada elevasi 30 derajat ke arah ventral dasar tengkorak; B: pembukaan sinus frontal endoskopik dengan metode Lothrop yang dimodifikasi, menggiling tulang dasar tengkorak pada bidang koronal dari sisi kanan (RLP) ke arah pelat kertas saringan kiri (LLP) dan pada bidang sagital dari dinding posterior sinus frontal (FS) ke arah dataran tinggi pterygoid (PS). Dura dasar tengkorak anterior (ASB) dielektrokoagulasi untuk memotong suplai darah ke tumor; (C) dura dibuka dan falx dipisahkan dengan tajam dalam arah anterior ke posterior (panah hitam); (D-F) tumor (T) dipisahkan dari lobus frontal (FL) dengan menggunakan teknik mikrodiseksi dua tangan dari luar amplop
Penilaian pra-operasi
Batas anatomi dari bagian transseptal adalah dinding anterior (dinding posterior sinus frontal), dinding lateral (dinding intraorbital atau lempeng seperti kertas septum), dan dinding posterior (dataran tinggi pterygoid dan nodus pelana), masing-masing. Endoskop pada elevasi 30 derajat memberikan pandangan longitudinal dasar tengkorak ventral ke mata. Karena arteri saringan anterior dan posterior berdekatan dengan sinus paranasal, maka pembuluh darah tumor dapat dengan mudah dibedah. Pilihan pendekatan pembedahan yang tepat tergantung pada fitur pencitraan pra-operasi, khususnya ukuran dan lokasi tumor, lokasi dan luasnya keterlibatan dural, luasnya keterlibatan pembuluh darah perifer, luasnya perubahan gambar berbobot T2 (sugestif invasi membran lunak) dan preferensi operator.
Kontraindikasi relatif terhadap pendekatan transnasal adalah sebagai berikut.
1. Ekstensi lateral tumor dan dura mater yang melekat ke apeks orbital.
2. Tumor yang tumbuh ke arah anterior dan superior (yaitu dinding posterior sinus frontal)
3. Tumor membungkus pembuluh darah sampai batas yang lebih besar
4. Kerusakan penciuman ringan atau pasien memiliki keinginan yang kuat untuk mempertahankan indera penciuman.
Jika keterlibatan dura di dasar tengkorak terbatas di antara dua dinding intraorbital, trans-EEA merupakan indikasi yang baik. Dalam praktik klinis, tidak jarang untuk mengangkat meningioma pada sulkus olfaktorius tanpa mengangkat pelat saringan. Oleh karena itu, meningioma rekuren pada lempeng saringan dengan invasi sinus paranasal juga merupakan indikasi yang baik untuk pendekatan transnasal (Gbr. 3).
Gambar 3. A-C: CT dan MRI yang menunjukkan meningioma alur penciuman berulang dari lempeng saringan dengan invasi sinus paranasal inferior. Pasien ini menjalani kraniotomi bifrontal total, namun tumornya kambuh kembali karena sieve plate tidak diangkat. Perhatikan pertumbuhan tulang pada pelat saringan (A, panah putih); D-F: CT dan MRI pasca operasi yang menunjukkan reseksi total tumor dengan pendekatan transnasal endoskopik.
Pendekatan transnasal memiliki keuntungan sebagai berikut: pengangkatan jaringan tumor yang lebih mudah menyerang sinus, pengangkatan pelat saringan hiperplastik, dan perbaikan dasar tengkorak dengan flap septum hidung berujung. Jika tumor menyerang sinus lateral dan paranasal, kraniotomi gabungan dengan pendekatan transnasal dapat dipertimbangkan (Gbr. 4).
Gambar 4. A-C: MRI pra-operasi dari meningioma alur penciuman berulang yang menyerang sinus septum frontal dan anterior. Karena dura yang terkena meluas ke apeks orbital (panah putih) dan disertai osteofit pada tulang frontal dan dinding posterior sinus frontal, tumor diangkat seluruhnya dengan kombinasi kraniotomi bifrontal dan pendekatan transnasal endoskopik. Dasar tengkorak diperbaiki dengan flap mukosa septum hidung berujung karena periosteum tengkorak sudah tidak ada lagi; D-F: MRI pasca operasi menunjukkan reseksi lengkap tumor
Teknik pembedahan
1. Persiapan dan posisi pra-operasi
Pasien harus ditempatkan dalam posisi terlentang di bawah anestesi umum dengan bingkai kepala tiga titik di tempatnya. Ketika operator berada di sisi kanan pasien, kepala pasien harus dimiringkan sedikit ke kanan untuk memfasilitasi manipulasi intraoperatif. Kepala harus sedikit hiperekstensi untuk memfasilitasi pemaparan septum. Obat antimikroba intravena untuk pencegahan kejang dan deksametason 10 mg diberikan pada awal prosedur. MRI intraoperatif atau/dan navigasi CTA dilakukan untuk mengklarifikasi tingkat paparan kranial pada posisi koronal dan sagital serta hubungan dengan pembuluh darah yang berdekatan.
Rongga hidung didesinfeksi dengan yodium volta dan rongga hidung diisi dengan kasa yang direndam hidroksimetazolin untuk menyempitkan pembuluh mukosa hidung. Paha disiapkan dengan kulit untuk dijadikan donor fasia autologus. Tim bilateral dua orang yang terdiri dari ahli bedah saraf dan ahli THT digunakan. Pemantauan intraoperatif terhadap potensi yang ditimbulkan somatosensori dan potensi yang ditimbulkan motorik dilakukan.
2. Pendekatan transseptal endoskopi endonasal
Endoskop 30 derajat adalah pilihan yang lebih disukai, karena beberapa pandangan dapat dengan mudah diperoleh secara intraoperatif dengan memutar ujung endoskopik. Hal ini bertepatan dengan temuan anatomi Batra dkk bahwa endoskopi 30 derajat lebih mungkin untuk mengungkapkan dasar tengkorak ventral dari sinus frontal ke dataran tinggi pterygoid daripada endoskopi 0 dan 70 derajat.
Campuran 1% lidokain dan epinefrin (1:100.000) disuntikkan ke dalam septum dan turbinate tengah anterior atas. Turbinat inferior ditarik dengan pengangkatan Goldman dan turbinat tengah bilateral diangkat untuk membuat akses septum. Bukaan sinus maksilaris bilateral dibuat untuk mengekspos dasar orbital untuk memberikan landmark anatomi. Insisi sinus pterygoid bilateral dibuat dengan hati-hati untuk melindungi ujung vaskular septum hidung di lengkung hidung posterior.
Pisahkan flap septum hidung dengan ujung vaskular dan balikkan ke arah nasofaring posterior untuk perbaikan dasar tengkorak. Prinsip di balik desain flap septum adalah membuatnya sebesar mungkin untuk menutupi cacat dasar tengkorak secara memadai. Margin anterior diiris di persimpangan kolom hidung dan septum dan diperpanjang ke lateral. Perhatian diberikan untuk melindungi ujung vaskular ketika memisahkan untuk mencegah kerusakan pada suplai darah ke flap septum.
Sinus pterygoid diiris dan diperbesar, dan tulang saringan dibor mikro untuk mengekspos jahitan palatoseptal. Sinus frontal diperbesar (metode Lothrop yang dimodifikasi) untuk memperlihatkan batas anterior dari bagian trans septum. Bagian atas septum dihilangkan untuk memungkinkan pandangan ventral penuh dari pelat septum dari kedua lubang hidung, dan bagian posterior septum dapat dihilangkan untuk memfasilitasi angulasi instrumen dari kedua lubang hidung. Rongga sinus frontal diperbesar dengan pengikis yang ditinggikan dan bor berkecepatan tinggi dan pembukaan nasofrontal ditipiskan untuk mengekspos dinding posterior sinus frontal.
Modifikasi endoskopi dari pendekatan Lothrop merupakan langkah penting dalam mengekspos bagian transseptal karena mengungkapkan dinding posterior sinus frontal (tengara anatomi penting dari batas anterior bagian transseptal).
Dasar tengkorak kemudian dibuka dengan bor berkecepatan tinggi (Gbr. 5-6). Luasnya pembukaan dasar tengkorak tergantung pada ukuran tumor dan luasnya perlekatannya ke dura mater. Secara umum, reseksi tengkorak sagital meluas dari dinding posterior sinus frontal ke dataran tinggi pterygoid dalam posisi sagital dan tulang di antara lempeng saringan seperti kertas di kedua sisi dalam posisi koronal. Setelah menipiskan jahitan pterygoid palatal dan lempeng saringan, koronoid digiling dan dipisahkan dari inversi dural. Arteri saringan anterior dan posterior dielektrokoagulasi dan dipisahkan pada kedua sisi untuk memotong suplai darah ke tumor. Bagian intraorbital proksimal dari kedua arteri ini ditarik sebelum elektrokoagulasi selesai untuk mencegah pembentukan hematoma intraorbital dan penonjolan mata. Dura, yang terpapar ke lapang pandang, juga harus dielektrokoagulasi untuk memotong suplai darah tumor dari dura.
Gbr. 5. MRI pra-operasi (A, D) menunjukkan meningioma sulkus olfaktorius besar yang diangkat dengan pendekatan transnasal sederhana; CT pascaoperasi (B, E) dan MRI pascaoperasi 1 tahun (C, F) menunjukkan eksisi lengkap tumor dengan perbaikan dasar tengkorak yang sempurna.
Gambar 6. Foto intraoperatif reseksi subdural tumor A: Septum dipotong pada bidang koronal dari sisi kanan (RLP) ke pelat kertas septum kiri (LLP) untuk memperlihatkan dura anterior skull base (ASB). Saat tumor menyerang ke posterior, dura dari dataran tinggi pterygoid terungkap pada bidang sagital. Sinus pterygoid (SS) juga dapat dilihat; B, C: setelah insisi dura, alat penghisap dan bor penghisap mikro digunakan untuk mengurangi tumor di dalam tumor (T); D, E: tumor dipisahkan dengan hati-hati dari lobus frontal dari luar amplop dan dikeluarkan dari lubang hidung; F: pola yang menunjukkan lobus frontal setelah pengangkatan tumor
3. Reseksi subdural tumor
Dura diiris secara medial pada lempeng saringan seperti kertas dalam posisi sagital. Insisi dural anterior melintang dan falx cerebri dipisahkan secara tajam dari anterior ke posterior dengan gunting bedah miring. Insisi dural posterior dibuat melintang melintasi dataran tinggi pterygoid. Untuk tumor yang lebih besar, tumor dapat dibuang dengan penyedotan, penyedotan ultrasound, atau penyedotan lateralisasi tumor untuk reduksi. Untuk tumor fibrosa keras di mana metode di atas kurang efektif, bor aspirasi mikro hisap rotasi sudut dapat digunakan untuk mengurangi tumor. Selama proses debulking, perhatian harus diberikan pada fakta bahwa instrumen debulking harus dioperasikan di dalam selubung tumor untuk mencegah kerusakan pada struktur neurovaskular yang berdekatan.
Setelah reduksi yang memadai, tumor harus dilepaskan dari luar selubung tumor. Untuk melindungi jaringan otak di sekitarnya, pemisahan harus dilakukan dari bidang arachnoid. Namun, karena tumor yang lebih besar sering dikaitkan dengan invasi selaput lunak, reseksi subperitoneal kadang-kadang diperlukan untuk reseksi total. Meskipun tumor mungkin lebih besar daripada bidang operasi, teknik pemisahan lateral ke sentral dapat memungkinkan tumor runtuh dan terpapar ke bidang operasi.
Retraksi paksa selubung tumor sebelum pemisahan lengkap dari struktur vaskular dan saraf di sekitarnya dikontraindikasikan untuk menghindari cedera vaskular yang dahsyat. Pisahkan secara tajam pembuluh darah penting di sekitar tumor (terutama arteri serebral anterior). Jika tumor sangat melekat pada pembuluh darah di sekitarnya, akan lebih aman untuk meninggalkan sebagian jaringan tumor untuk menghindari perdarahan dan defisit neurologis permanen. Setelah jaringan tumor diangkat, hemostasis lengkap harus dicapai dengan menempatkan satu lapis kasa hemostatik yang dapat diserap di rongga sisa.
4. Rekonstruksi dasar tengkorak
Perbaikan multilayer dasar tengkorak sangat penting untuk mencegah kebocoran cairan serebrospinal pascaoperasi. Kami merekomendasikan metode perbaikan tiga lapis (Gbr. 7-9).
Lapisan pertama adalah fasia autologus yang ditempatkan di bawah dura sebagai pelapis dan ditutupi dengan kasa haemostatik yang dapat diserap, dengan penekanan pada tepi bebas fasia yang pas di bawah dura.
Lapisan kedua adalah dermis allograft yang didekelularisasi, ditempatkan di antara tengkorak dan dura mater, dengan spons gelatin yang dibasahi gentamisin yang disisipkan di antara keduanya. Tepi bebas dermis allograft dilipat ke belakang dan menutupi bagian luar margin kranial dari cacat sebagai lapisan luar (bagian antara dura dan tengkorak digunakan sebagai lapisan dalam). Hal ini menciptakan efek paking dan dengan demikian memastikan perbaikan yang bocor. Jika defek dasar tengkorak kecil, lapisan pertama dapat berupa fasia autologus atau dermis allograft dan lapisan kedua masih berupa dermis allograft.
Lapisan ketiga adalah flap mukosa septum vaskularisasi di atas defek septum, yang harus tetap longgar dan bebas ketegangan ketika menutupi dinding posterior sinus frontal. Ketiga lapisan tersebut diperkuat dan didukung oleh spons gelatin yang direndam dalam gentamisin dan kasa yang cepat menyerap. Rongga hidung diisi dengan kapas haemostatik dan dikeluarkan 10-12 hari setelah pembedahan.
Gambar 7. Pola perbaikan tiga lapis defek septum setelah reseksi transnasal tumor dasar tengkorak anterior (A: sagital, B: koronal)
Gbr. 8. Tampilan intraoperatif dari perbaikan dasar tengkorak tiga lapis pada pasien Gbr. 5. A: jaringan lobus frontal yang terpapar pada defek dural dasar tengkorak setelah reseksi meningioma alur penciuman (garis putus-putus); B: fasia autologus (FL) sebagai pelapis; C: lapisan kedua dari dermis allograft yang didekelularisasi (ADA) dengan tepi bebas tertanam antara tengkorak dan dura dan diperkuat dengan spons gelatin. Tepi bebas dermis allograft dilipat ke belakang dan ditutupi di luar tepi tengkorak dari defek sebagai lapisan eksternal (bagian antara dura dan tengkorak digunakan sebagai lapisan internal) untuk menciptakan efek paking dan dengan demikian memberikan segel yang baik untuk perbaikan; D: flap mukosa septum hidung (PNSF) (garis putus-putus) membentuk lapisan ketiga perbaikan dasar tengkorak dan melekat pada bagian luar ADA; E, F: endoskopi hidung pasca operasi 3 bulan menunjukkan mukosalisasi dasar tengkorak anterior yang baik setelah perbaikan dasar tengkorak tiga lapis. Catatan: LFS: sinus frontal kiri; LLP: lempeng septum kiri; LMS: sinus maksila kiri; RFS: sinus frontal kanan; RLP: lempeng septum kanan; RMS: sinus maksila kanan; SS: sinus kupu-kupu; VP: ujung vaskular
Gambar 9. Tampilan intraoperatif dari perbaikan tiga lapis pasien A: dermis allograft yang didekelularisasi (ADA1) ditempatkan sebagai lapisan pertama di bawah dura dasar tengkorak anterior; B: lapisan kedua dermis allograft yang didekelularisasi (ADA2); C: kasa hemostatik diletakkan di luar ADA2; D: flap mukosa septum hidung berujung (PNSF) yang dibalik dan ditutupi di atas defek dasar tengkorak sebagai lapisan ketiga. Ketiga lapisan tersebut diperkuat dan didukung oleh kasa hemostatik dan spons gelatin yang direndam gentamisin.
5. Manajemen pasca operasi
(i) Antibiotik spektrum luas intravena pasca-operasi harus diberikan secara oral setelah 48-72 jam sampai kemasan hidung dilepas (10-12 hari pasca-operasi).
Perhatikan pencegahan trombosis vena dalam selama dan setelah operasi, dan rekomendasikan untuk mulai bergerak di tempat tidur pada hari pertama setelah operasi.
(iii) CT scan kepala segera setelah pembedahan dan MRI scan kepala pada hari pertama setelah pembedahan.
Deksametason harus diberikan jika terdapat oedema jaringan otak yang parah sebelum dan pasca-operasi dan harus dihentikan setelah 5-7 hari. Profilaksis kejang rutin, dihentikan setelah 6 minggu jika tidak ada kejang.
6. Penanganan komplikasi
Komplikasi termasuk kebocoran cairan serebrospinal, cedera vaskular, infeksi sinus paranasal, abses otak, kejang-kejang, hidrosefalus, hiposmia, gagal napas, trombosis vena dalam dan emboli paru.
Kebocoran cairan serebrospinal hidung adalah komplikasi yang paling umum dari reseksi meningioma alur penciuman transnasal endoskopi. Setelah teridentifikasi, kami merekomendasikan eksplorasi endoskopi dan perbaikan ulang.
Arteri yang mungkin rusak selama pembedahan, antara lain arteri orbitalis frontal, arteri frontopolar, arteri serebral anterior, arteri komunikasi anterior, dan arteri reentrant Heubner. Cedera pada arteri ini dapat menyebabkan perdarahan intraoperatif, infark dan defisit fungsional yang sesuai. Diperlukan hemostasis intraoperatif yang ketat. Angiografi pascaoperasi awal dan tertunda harus dilakukan untuk menyingkirkan pembentukan pseudoaneurisma awal dan akhir.