Penelitian saat ini menunjukkan bahwa depresi adalah produk dari interaksi beberapa gen predisposisi dan faktor lingkungan. Depresi bukan hanya merupakan gangguan kronis yang kambuh, tetapi mungkin juga merupakan gangguan progresif, di mana perubahan fungsional yang berkelanjutan di dalam otak mendorong perubahan struktural yang sesuai juga. Depresi tidak hanya terkait dengan perubahan sirkuit saraf di otak, tetapi juga dengan perubahan fungsi endokrin, kekebalan tubuh dan otonom. Depresi mungkin bukan sindrom yang sederhana, tetapi merupakan kelompok gangguan yang kompleks yang melibatkan perubahan pada berbagai tingkat otak dan tubuh, sehingga membuat pengobatan menjadi lebih sulit. Kami akan mengambil pandangan yang holistik dan terpadu tentang depresi, baik dalam hal apa yang mencegah penderita depresi mendapatkan pengobatan yang lebih baik, dan bagaimana cara mengobatinya dengan sukses. I. Alasan-alasan yang mencegah pasien depresi memperoleh hasil pengobatan yang lebih baik 1. Gejala sisa: Tujuan pengobatan yang ideal bagi pasien depresi adalah untuk mencapai kesembuhan klinis dan pemulihan fungsional, tetapi hasil pengobatan saat ini untuk depresi tidaklah ideal. Studi Sequential Treatment of Depression (STAR*D) menunjukkan bahwa setelah 12 minggu pengobatan antidepresan, hanya 1/3 pasien yang mencapai kesembuhan klinis dengan menggunakan Rapid Inventory of Self-Rated Depressive Symptoms (Inventarisasi Cepat Gejala Depresif yang Dinilai Sendiri), dan 2/3 pasien masih memiliki gejala sisa depresi ringan, sedang atau berat. Gejala sisa termasuk gangguan tidur, suasana hati yang sedih, masalah dengan nafsu makan atau massa tubuh, kesulitan berkonsentrasi, energi rendah, kelelahan, dan keinginan untuk bunuh diri. studi STAR*D menunjukkan bahwa gejala sisa adalah salah satu alasan untuk hasil pengobatan yang buruk dari pasien dengan depresi. Penelitian lain menunjukkan bahwa semakin tinggi jumlah gejala sisa, semakin besar probabilitas kumulatif kambuh. 2. Jumlah episode sebelumnya: Hasil pengobatan tidak hanya terkait dengan gejala sisa, tetapi juga dengan jumlah episode depresi sebelumnya. Semakin tinggi jumlah gejala sisa dan episode depresi sebelumnya, semakin buruk hasil akhir pengobatan. Sering dianggap bahwa penyembuhan klinis sama dengan pemulihan. Namun demikian, kesembuhan klinis tidak sama dengan tidak adanya gejala sama sekali. Dalam studi prospektif selama 3 tahun terhadap 267 pasien dalam perawatan primer, gejala umum selama episode depresi termasuk masalah kognitif (94%), kekurangan energi (90%) dan masalah tidur (85%); selama episode depresi, gejala tidak hilang sepenuhnya untuk beberapa pasien yang sembuh secara klinis, dan gejala yang paling umum tetap masalah kognitif (44%), kekurangan energi (35%) dan masalah tidur (5%). Gejala yang paling umum masih berupa masalah kognitif (44%), kekurangan energi (35%) dan masalah tidur (39%). Namun demikian, masalah kognitif semacam itu dapat diperbaiki dengan pengobatan antidepresan. Penelitian lain menunjukkan bahwa bahkan pada pasien yang mencapai kesembuhan klinis total, rata-rata masih ada 2 gejala sisa. Jelas bahwa penghapusan total gejala depresi harus menjadi tujuan yang harus diupayakan oleh dokter. 3. gejala somatik dan perbedaan individu: antidepresan tidak sama efektifnya dalam mengobati gejala somatik depresi. uji klinis SSRI oleh Greco dkk. menunjukkan bahwa kemanjuran gejala somatik bervariasi antara pasien yang diobati dengan obat yang berbeda selama 4 minggu pertama pengobatan, sementara kemanjurannya serupa setelah 4 minggu. Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara aktif mengobati gejala somatik pasien selama 4 minggu pertama pengobatan untuk mencegah persistensi gejala somatik mempengaruhi kepercayaan diri pasien dalam pengobatan. Selain itu, perbedaan individu dalam respon pasien terhadap antidepresan sangat signifikan. power et al. merawat pasien depresi dengan antidepresan selama 12 minggu dan mengklasifikasikan homogenitas pasien dengan menggunakan model pertumbuhan campuran. Hasil penelitian menunjukkan bahwa transien efektif pada 1%, tidak efektif pada 16%, efektif pada 73% dan efektif secara signifikan pada 10%. Jelaslah bahwa perbedaan individu dalam pengobatan pasien depresi sangat signifikan, menunjukkan bahwa depresi memiliki mekanisme patofisiologis yang kompleks. Bagaimana mendefinisikan pengobatan depresi yang berhasil Setelah pengobatan yang efektif, pasien depresi mungkin memiliki serangkaian perubahan patofisiologis dari mikroskopis ke makroskopis. 1. Perubahan pada tingkat seluler dan subseluler: Jalur neurotransmitter monoamine utama di otak termasuk jalur norepinefrin (NE), 5-HT dan dopamin, yang didistribusikan di daerah otak kortikal dan subkortikal. Neurotransmiter bekerja sama untuk membantu fungsi fisiologis sistem pemancar monoamine. 2. Perubahan neuroendokrin, otonom, dan disregulasi sistem kekebalan tubuh: Beberapa meta-analisis telah menunjukkan bahwa depresi dikaitkan dengan peningkatan respons inflamasi, seperti peningkatan interleukin-6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP), dan faktor nekrosis tumor-alfa pada pasien yang depresi. Setelah pengobatan yang efektif dengan depresan, respon inflamasi dapat dikurangi. o’Brien dkk. menunjukkan bahwa ketika suasana hati yang normal dicapai dengan pengobatan antidepresan, kadar TNF-α dan IL-6 menurun pada pasien yang mengalami depresi dan sebanding dengan tingkat pada kontrol. Selain itu, pengobatan antidepresan memiliki efek pada aktivitas saraf simpatik pada pasien depresi. Misalnya, Barton dkk. menunjukkan bahwa dalam keadaan istirahat, pelepasan norepinefrin rendah pada beberapa pasien depresi (di bawah median 352 ng / menit) dan tinggi pada pasien lainnya (di atas median 325 ng / menit). Setelah 12 minggu pengobatan dengan SSRI, pelepasan NE menurun pada kelompok dengan pelepasan tinggi, sementara kelompok dengan pelepasan rendah tidak menunjukkan perbedaan sebelum dan sesudah pengobatan yang signifikan secara statistik, menunjukkan bahwa pengobatan antidepresan mengurangi aktivitas simpatik pada pasien dengan tingkat NE yang tinggi. 3. perubahan struktural di daerah otak yang terlibat: pengobatan yang tertunda dapat menyebabkan penurunan volume hippocampal. arnone et al. menunjukkan bahwa durasi gejala depresi yang tidak diobati dikaitkan dengan penurunan volume materi abu-abu di hippocampus secara bilateral. Frodl dkk. menunjukkan bahwa pasien dengan volume hipokampus yang berkurang pada saat masuk memiliki hasil yang lebih buruk dengan pengobatan antidepresan, sedangkan pasien dengan volume hipokampus yang normal pada saat masuk memiliki hasil yang lebih baik dengan antidepresan dalam studi tindak lanjut selama 3 tahun pada pasien rawat inap dengan depresi. III. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan depresi 1. Pengobatan yang tertunda dapat mempengaruhi hasil depresi: Altamura dkk. melakukan tindak lanjut selama 4 tahun terhadap pasien depresi. Mereka membagi pasien ke dalam 2 kelompok, satu dengan waktu yang tidak diobati ≤ 12 bulan dan yang lainnya dengan DUI> 12 bulan, DUI adalah interval waktu antara episode depresi pertama dan pengobatan pertama dengan antidepresan yang sesuai. Hasil penelitian menunjukkan bahwa selama periode pengamatan tindak lanjut 4 tahun, jumlah kekambuhan secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan DUI > 12 bulan dibandingkan pada mereka yang memiliki DUI ≤ 12 bulan. Jelaslah bahwa semakin lama durasi depresi yang tidak diobati, semakin besar kemungkinan pasien depresi untuk kambuh. Hal ini menunjukkan bahwa pasien depresi harus diberikan pengobatan yang tepat segera setelah mereka teridentifikasi. 2. Preferensi pengobatan pasien memprediksi hasil pengobatan: Sebuah studi multisenter besar oleh Kocsis dkk. tentang farmakoterapi nefazodone, psikoterapi perilaku kognitif dan kombinasi 2 modalitas pengobatan pada 429 pasien depresi menunjukkan bahwa preferensi pasien sangat memprediksi hasil setelah 12 minggu pengobatan. Pasien memiliki hasil pengobatan yang lebih baik jika mereka secara acak ditugaskan ke kelompok modalitas pengobatan pilihan mereka. Jika pasien lebih menyukai pengobatan dan secara acak ditugaskan ke kelompok pengobatan, mereka memiliki tingkat kesembuhan klinis sebesar 45,5% pada 12 minggu. Sebaliknya, pasien yang lebih memilih pengobatan tetapi ditugaskan ke kelompok psikoterapi memiliki tingkat kesembuhan klinis hanya 7,7%. Jika pasien lebih memilih psikoterapi dan ditugaskan ke kelompok psikoterapi, tingkat kesembuhan klinis mencapai 50%. Sebaliknya, jika pasien lebih memilih psikoterapi tetapi ditugaskan ke kelompok pengobatan, tingkat kesembuhan klinis hanya 22,2%. Hal ini menunjukkan bahwa keberhasilan pengobatan pasien depresi tidak hanya tergantung pada dokter, tetapi juga pada preferensi pengobatan pasien. 3. Resiko tidak tercapainya kesembuhan klinis: Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan depresi yang tidak mencapai kesembuhan klinis akan mengalami peningkatan komorbiditas, penurunan kualitas hidup, peningkatan gejala sisa, peningkatan resiko kambuh, penurunan volume materi abu-abu, dan gangguan fungsi sosial. thase et al. mengamati pasien depresi pada 12 bulan tindak lanjut setelah akhir terapi perilaku kognitif dan menunjukkan bahwa pasien yang mencapai kesembuhan klinis memiliki resiko kambuh yang jauh lebih rendah. Romera dkk. menggunakan Skala Penilaian Fungsi Sosial dan Pekerjaan untuk memeriksa pentingnya mencapai kesembuhan klinis pada pasien depresi dan menunjukkan bahwa pasien yang sembuh sebagian secara klinis memiliki profil fungsional yang lebih rendah daripada mereka yang sembuh sepenuhnya secara klinis, baik pada awal, 3 bulan atau 6 bulan. Singkatnya, memahami faktor-faktor yang terkait dengan keberhasilan atau kegagalan dalam pengobatan depresi dapat berkontribusi pada perbaikan gejala klinis depresi secara dini dan efektif untuk menghilangkan gejala sisa, mencapai kesembuhan klinis, meminimalkan risiko perubahan struktural di masa depan di otak, dan memperbaiki gangguan neuroendokrin, neuroimun dan fungsi otonom yang terlibat. Hal ini dapat memfasilitasi pemulihan fungsional pasien depresi dan mengurangi risiko kambuh.