Abstrak indikatif: Perawatan bedah kanker tiroid harus distandarisasi dan individual. Artikel ini mengulas lokalisasi konseptual, evaluasi pra operasi, status metastasis kelenjar getah bening dan pengobatan, implikasi klinis, dan prospek kanker tiroid papiler stadium cN0.
Latar Belakang: Karsinoma tiroid papiler (PTC) adalah jenis kanker tiroid yang paling umum, terhitung sekitar 80% dari semua kanker tiroid [1] yang ditandai dengan tingkat diferensiasi yang tinggi, pertumbuhan tumor yang lambat dan tingkat metastasis kelenjar getah bening yang tinggi. Tidak ada perselisihan bahwa pengobatan radikal gabungan harus dilakukan pada kasus kelenjar getah bening serviks positif yang dikonfirmasi (cN +), tetapi ada kontroversi di dalam dan di luar negeri mengenai apakah akan melakukan debridemen leher selektif dalam kasus kelenjar getah bening serviks klinis negatif (cN0), serta ruang lingkup dan waktu debridemen. Dalam makalah ini, kami merangkum dan menganalisis literatur domestik dan internasional yang relevan untuk mengeksplorasi perawatan bedah yang wajar untuk kanker tiroid papiler stadium cNo. Zhang Mei, Departemen Bedah Dua Kelenjar, Rumah Sakit Gunung Qianfo, Provinsi Shandong
1. Pembagian kelenjar getah bening serviks dan pementasan TNM kanker tiroid
Ada dua jenis partisi kelenjar getah bening serviks: partisi anatomi dan partisi klinis (Tabel 1). Menurut anatomi, kelenjar getah bening serviks dapat dibagi menjadi 11 kelompok; pada tahun 1991, American Academy 0f Otolaryngology-Head and Neek Surgery Foundation, Inc. membagi kelenjar getah bening serviks menjadi 6 divisi untuk kenyamanan aplikasi klinis [2], yaitu: Zona I adalah kelompok kelenjar getah bening subchin dan submandibular; zona II, III dan IV adalah kelompok kelenjar getah bening serviks bagian atas, tengah, dan bawah yang dalam; zona V adalah kelompok kelenjar getah bening serviks posterior Zona VI adalah kelompok kelenjar getah bening paratrakeal dan pra-trakea; Zona VII adalah kelompok kelenjar getah bening mediastinum atas sebelumnya; Zona I-V adalah zona serviks lateral, dan Zona VI dan VII adalah zona sentral. Kemudian, ketika American Joint Committee on Cancer (AJCC) menerbitkan pementasan TNM, ditambahkan divisi ketujuh, yaitu kelenjar getah bening mediastinum atas (Tabel 1). Rekomendasi untuk subdivisi klinis kelenjar getah bening serviks di AS ini telah disepakati oleh ahli onkologi kepala dan leher dan telah digunakan secara luas oleh komunitas akademik selama lebih dari 10 tahun.
Subdivisi anatomi
Subdivisi klinis
Kelenjar getah bening oksipital
Tidak tersegmentasi
Kelenjar getah bening retroaurikuler
Tidak terdiferensiasi
Kelenjar getah bening parotis
Tidak tersegmentasi
Kelenjar getah bening wajah
Tidak dibagi lagi
Kelenjar getah bening submaksilaris
Zona I (A,B)
Kelenjar getah bening dagu inferior
Zona I (A,B)
Kelenjar getah bening sublingual
Tidak terbagi
Kelenjar getah bening faring posterior tidak dikategorikan
Tidak terbagi
Kelenjar getah bening serviks lateral
Kelompok superior kelenjar getah bening vena jugularis interna
Zona II (A,B)
Kelompok tengah kelenjar getah bening vena jugularis interna
Zona III
Kelompok bawah kelenjar getah bening vena jugularis internal
Zona IV
Kelenjar getah bening paraspinal
Zona V (A,B)
Kelenjar getah bening serviks transversal (kelenjar getah bening supraklavikula)
Zona V (A,B)
Kelenjar getah bening serviks anterior (yaitu kelenjar getah bening laring, peritrakea, dan esofagus; atau kelenjar getah bening serviks sentral)
Zona VI
Kelenjar getah bening mediastinum atas
Zona VII
2002 AJCC Thyroid Cancer Staging Protocol [3].
1. Karsinoma papiler atau folikel (di bawah usia 45 tahun) Tahap I: setiap T setiap NM0; Tahap II: setiap T setiap NM1.
2. Karsinoma papiler atau folikel (45 tahun atau lebih) Tahap I: T1NOM0; Tahap II: T2NOMO; Tahap III: T3N0M0; T1N1aM0; T1N1aM0; T2N1aM0; T3N1aM0; Tahap IVA: T4aNOM0; T4aN1aMO; T1N1bM0; T2N1bMO; T4aN1bMO; Tahap IVB: T4b setiap NM0; Tahap IVC: T setiap NM1.
2. Penilaian status cN0 sebelum dan selama pembedahan
Penting untuk menentukan status cNo dengan benar. Kami mengacu pada kriteria evaluasi klinis untuk kelenjar getah bening serviks yang diusulkan oleh Kowalski [4] dkk. dan menggabungkan kondisi berikut sebagai kriteria untuk mendiagnosis karsinoma tiroid papiler cN0: (1) tidak ada kelenjar getah bening yang membesar yang dapat diraba pada pemeriksaan klinis atau diameter maksimum pembesaran kelenjar getah bening <2 cm, dan teksturnya lunak; (2) tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang terlihat pada pemeriksaan pencitraan atau diameter maksimum pembesaran kelenjar getah bening <1 cm, atau diameter maksimum 1-2 cm, dan Namun, tidak ada nekrosis likuifaksi sentral, peningkatan perifer atau hilangnya ruang lemak parakolik; (3) palpasi lebih disukai jika tidak ada data pencitraan. Selain pemeriksaan fisik, USG dan CT (terutama CT yang ditingkatkan) penting untuk memahami dan menilai sifat nodul tiroid dan kelenjar getah bening di sekitarnya sebelum operasi dan sebagai informasi tindak lanjut setelah operasi. Selain itu, setelah klarifikasi intraoperatif karsinoma tiroid papiler, otot sternokleidomastoid dalam dan kelenjar getah bening di daerah lateral II, III, dan IV arteri karotis harus diraba lebih lanjut dan dieksplorasi dengan hati-hati untuk pembesaran guna mengklarifikasi lagi status cNo. Pertama, cN0 dan pN0 adalah konsep yang berbeda. Demikian juga, cN+ dan pN+ tidak berbeda. Tidak ada penulis yang keberatan dengan perlunya cN+ dibersihkan pada sisi leher yang terkena. Namun demikian, terdapat variasi dalam diagnosis hasil cN karena pengalaman para ahli bedah yang berbeda-beda. Oleh karena itu, sangat penting untuk menilai status cN dengan benar sebelum operasi.
3. Karakteristik biologis kanker tiroid papiler:
Karsinoma tiroid papiler adalah karsinoma tiroid terdiferensiasi (DTC), yang berasal dari sel folikel kelenjar tiroid. Terapi yodium radioaktif efektif dalam mengobati lesi primer dan metastasis. Efektivitas pemindaian atau pengobatan yodium radioaktif tergantung pada jumlah jaringan tiroid yang tersisa di tempat. Menurut Asosiasi Ahli Bedah Endokrin Jerman: Jika satu lobus kelenjar tiroid tetap ada, sebagian besar pengobatan yodium radioaktif gagal [5]. Penelitian telah menunjukkan bahwa dengan sisa jaringan tiroid <2g, tingkat keberhasilan pengobatan yodium radioaktif adalah 94%. Sebaliknya, tingkat keberhasilannya hanya 68% dengan mayoritas kelenjar tiroid yang tersisa. Pengobatan radioiodin memperpanjang kelangsungan hidup dan mengurangi tingkat kekambuhan [6,7]. Penggunaan dosis kecil radioiodin setelah tiroidektomi total dan hampir total dapat mencapai tujuan terapeutik dan juga membantu memantau kekambuhan kanker tiroid dan metastasis menggunakan pemindaian radioiodin dan TG. Kanker tiroid papiler, baik unilobar atau bilobar, 40-50% multifokal, dengan lesi mikroskopis yang ada terutama di lobus kontralateral dari lobus yang terkena. Karsinoma tiroid papiler juga bersifat degeneratif dan terdiferensiasi. Beberapa DTC kemudian dapat merosot menjadi kanker tiroid yang berdiferensiasi buruk. Sebagian kelenjar tiroid yang tersisa setelah pembedahan juga dapat merosot menjadi karsinoma yang tidak berdiferensiasi. Konsentrasi TSH tirotropin serum berkorelasi positif dengan pertumbuhan dan kekambuhan kanker tiroid papiler dan folikel setelah operasi. Untuk beberapa kasus karsinoma tidak berdiferensiasi stadium awal, pembedahan adalah pengobatan utama, sementara kombinasi pembedahan paliatif + radioterapi + kemoterapi sesuai untuk pasien dengan stadium lanjut.
4. Kanker tiroid papiler stadium cN0 metastasis kelenjar getah bening serviks dan pengobatannya
4.1 Kelenjar getah bening di leher
Kanker tiroid papiler stadium cN0 hanya merupakan konsep klinis, dan masih ada sejumlah besar pasien dengan metastasis kelenjar getah bening yang dikonfirmasi secara patologis pasca operasi. Untuk karsinoma tiroid papiler stadium cN0, ada beberapa laporan yang berbeda tentang apakah kelenjar getah bening di leher bermetastasis. Xu Zhenzang [8] melaporkan bahwa 8% pasien dengan karsinoma tiroid papiler stadium cN0 tanpa diseksi kelenjar getah bening sebelumnya akhirnya mengalami metastasis kelenjar getah bening; McGregor [9] melaporkan 7,0%-15,0%; Ge Minghua [10] melaporkan 15,3%. Lu Zenghong [11] menunjukkan bahwa dalam 78 kasus kanker tiroid papiler stadium cNO, 19 kasus akhirnya mengembangkan metastasis kelenjar getah bening serviks, 24,4% (19/78), dan Sun Xiangdong dkk [12] menunjukkan bahwa ada keteraturan tertentu dari metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid papiler: sebagian besar dari mereka bermetastasis ke kelenjar getah bening sentinel terlebih dahulu, dan kemudian ke situs lain, dan dia percaya bahwa kelenjar getah bening peritrakea (yaitu kelenjar getah bening area VI) adalah salah satu kelenjar getah bening sentinel. Roy dkk. mengemukakan bahwa karsinoma tiroid papiler pertama-tama akan bermetastasis ke kelenjar getah bening paraglotis terlepas dari lesi primernya. Zhu Yongxue et al [13] menunjukkan bahwa pola metastasis karsinoma tiroid papiler biasanya dianggap sebagai fokus primer, kelenjar getah bening area VI, kelenjar getah bening area serviks lateral dan metastasis jauh. Ouyang Wen et al [14] mempelajari 186 kasus karsinoma tiroid papiler stadium cN0 dan menunjukkan bahwa kejadian metastasis kelenjar getah bening di daerah serviks lateral berbeda secara signifikan antara mereka yang memiliki kelenjar getah bening positif di saraf paraglotis dan mereka yang memiliki metastasis negatif di saraf paraglotis.
Tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid papiler tinggi dan ada kecenderungan yang jelas untuk metastasis regional, dengan 60,9% pasien dilaporkan memiliki metastasis kelenjar getah bening serviks pada saat pengobatan pertama [15]. Saat ini, banyak sarjana telah memperkenalkan konsep penelitian kelenjar getah bening sentinel ke dalam penelitian kanker tiroid dan mempelajari jalur metastasis kelenjar getah bening kanker tiroid papiler [16-17], yang menunjukkan bahwa distribusi metastasis kelenjar getah bening kanker tiroid papiler adalah teratur, paling sering di kelenjar getah bening peritrakea, dan ipsilateral Ⅲ dan Ⅳ kelenjar getah bening regional, dan kemudian bermetastasis ke kelenjar getah bening regional lainnya, sehingga diyakini bahwa Ⅲ, Ⅳ dan VI kelenjar getah bening regional dapat digunakan sebagai Oleh karena itu, diyakini bahwa kelenjar getah bening di zona III, IV dan VI dapat digunakan sebagai kelenjar getah bening sentinel untuk kanker tiroid papiler.
4.2 Perawatan
Melalui analisis kasus 94 kasus kanker tiroid papiler stadium cN0, Zhao Ming [18] et al. menyimpulkan bahwa untuk kasus dengan diagnosis pra-operasi yang jelas, pengobatan radikal pada lokasi primer + diseksi zona sentral adalah pilihan bedah yang lebih baik untuk pengobatan kanker tiroid papiler stadium cN0. Dipercaya bahwa alasan dan keuntungan dari diseksi kelenjar getah bening zona sentral selektif adalah (1) meskipun tingkat metastasis kelenjar getah bening kanker tiroid papiler tinggi, namun tidak mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup pasien. Yin Yulin dkk [19] melaporkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun dari 166 kasus karsinoma tiroid papiler cN0 tanpa diseksi kelenjar getah bening serviks lebih dari 90%, dan tingkat metastasis kelenjar getah bening hanya 13,9%; tingkat kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun dari 96 kasus yang dioperasi dalam kelompok kami adalah 100% dan 92%. Hal ini konsisten dengan operasi pembersihan leher elektif Li Shuling. 94,7% tingkat kelangsungan hidup 10 tahun. (2) Area VI adalah tempat utama metastasis kelenjar getah bening, dan pembersihan simultan dengan fokus utama mungkin telah memblokir metastasis mereka ke area serviks lateral, sehingga tingkat metastasis leher pasca operasi tidak tinggi. (3) Fokus utama diberantas dan area VI dibersihkan pada satu waktu, yang menghasilkan waktu operasi yang singkat dan dampak kecil pada penampilan dan fungsi, meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien. (4) Tingkat anatomi jelas pada saat perawatan pertama, dan komplikasi serius jarang terjadi untuk ahli bedah yang terampil. Di sisi lain, kekambuhan pasca-operasi, sulit untuk dihilangkan sepenuhnya dan merupakan faktor penting dalam mortalitas. (5) Bahkan jika metastasis kelenjar getah bening serviks lateral terjadi kemudian, metastasis ini tidak memerlukan pembersihan area VI dan tidak mengganggu kelengkapan pembedahan.
Kesimpulannya, penggunaan pengobatan radikal primer + pembersihan serviks sentral selektif dalam pengobatan karsinoma tiroid papiler cN0 adalah pilihan bedah yang dapat menghindari pengobatan berlebihan dan mencegah pengobatan yang kurang. karsinoma tiroid papiler stadium cN0 memiliki tingkat metastasis kelenjar getah bening yang tinggi di daerah VI, dan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening serviks pada mereka yang memiliki kelenjar getah bening daerah VI positif juga cenderung meningkat selama masa tindak lanjut. Kami merekomendasikan agar lokasi primer direseksi dan diseksi kelenjar getah bening di wilayah VI dilakukan bersamaan pada operasi pertama. Pembedahan dapat dilakukan di bidang yang sama, yang kurang invasif bagi ahli bedah yang berpengalaman dan membantu mengurangi insiden metastasis kelenjar getah bening serviks lateral, bahkan jika metastasis kemudian muncul di daerah serviks lateral, dan menghilangkan kebutuhan untuk membersihkan daerah VI, yang membantu mengurangi insiden komplikasi.
5. Manajemen kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid papiler stadium cN0
Saat ini, terdapat perbedaan pandangan tentang pengelolaan kelenjar getah bening serviks pada karsinoma tiroid papiler stadium cN0 di dalam dan luar negeri. (1) Keputusan didasarkan pada tingkat invasi kanker primer. Li Shuling [20] menganjurkan diseksi kelenjar getah bening serviks selektif ketika kanker primer menyerang selubung tumor. Alasannya adalah: (1) tingkat kesalahan diagnosis yang tinggi dalam pemeriksaan klinis; (2) sulit untuk diberantas setelah kekambuhan leher berkembang ke stadium lanjut dan peluang pemberantasan hilang setelah metastasis jauh terjadi. Tingkat kelangsungan hidup bebas tumor 10 tahun dari pembersihan leher elektif jauh lebih tinggi daripada pembersihan leher kuratif. (4) Pembersihan leher selektif sebagian besar merupakan prosedur fungsional dengan sedikit kerusakan dan sedikit dampak pada fungsi dan penampilan. (2) Keputusan didasarkan pada eksplorasi intraoperatif. Menurut Chen Fujin et al [21], kelenjar getah bening intraoperatif di daerah VI harus dieksplorasi secara rutin, dan jika ditemukan kelenjar getah bening yang mencurigakan, pembekuan intraoperatif harus dilakukan, dan diseksi kelenjar getah bening serviks simultan harus dilakukan setelah konfirmasi patologis metastasis kelenjar getah bening. Pembedahan serviks selektif umumnya tidak dianjurkan. Liu Wensheng et al [22] menyarankan bahwa bahkan jika metastasis telah terjadi di area VI, area leher lateral masih dapat ditindaklanjuti secara ketat jika tidak ada kelenjar getah bening metastasis yang mencurigakan pada eksplorasi. Alasannya adalah, menurut data dan pengalaman mereka, tingkat metastasis di wilayah VI mirip dengan leher lateral, dan tingkat kekambuhan tidak tinggi pada pasien yang belum menjalani pembersihan leher elektif. Sebaliknya, Zhu Yongxue et al [23] mendukung reseksi lobus kelenjar yang terkena ditambah pembersihan zona VI pada pasien dengan stadium cN0, dan tidak mendukung pembersihan kelenjar getah bening serviks lateral selektif di zona serviks lateral II, III, IV dan V. Banyak sarjana asing telah menganalisis faktor prognostik karsinoma tiroid papiler melalui sumber yang berbeda dan menetapkan sistem penilaian prognostik, dengan lebih banyak aplikasi seperti sistem penilaian MACIS yang diusulkan oleh Hay et al [24], yang menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup pasca operasi 20 tahun untuk subkelompok <6, 6-6,99, 7-7,99 dan ≥8 masing-masing adalah .99%, 89%, 56% dan 24%. . Setiap pasien dinilai dan pembersihan leher selektif, yaitu perawatan individual, dianjurkan untuk pasien dalam kelompok berisiko tinggi.
Menurut pendapat penulis, banyak dari argumen-argumen ini berasal dari kurangnya penentuan metastasis kelenjar getah bening serviks pra operasi yang akurat. Di masa lalu, ini terutama didasarkan pada palpasi klinis, yang dipengaruhi oleh banyak faktor dan memiliki kesalahan yang besar. Dengan perkembangan teknologi pencitraan, lokalisasi pra operasi kelenjar getah bening positif bisa seakurat 2-3 mm, dan akurasi pemeriksaan USG leher dan CT untuk kanker metastasis di leher telah dilaporkan lebih dari 90%. Menurut pengalaman penulis, USG leher memiliki sensitivitas tinggi terhadap tumor tiroid dan kelenjar getah bening di leher, sedangkan pemeriksaan area peritrakea dan mediastinum atas agak terbatas, dan CT leher dapat secara tepat mengkompensasi kekurangan ini. USG serviks dilakukan secara rutin pada semua kasus, dan pada kasus-kasus berisiko tinggi seperti kasus-kasus dengan keganasan pada USG, tumor besar dengan gerakan terbatas, usia lanjut, atau bilateral. Dengan cara ini, diagnosis yang lebih akurat dapat dibuat sebelum pembedahan.
6.Dampak fokus tumor kanker tiroid papiler pada pengobatan
Karsinoma tiroid papiler menyumbang 70-80% kanker tiroid dan kurang ganas. Ini terutama bermetastasis ke kelenjar getah bening serviks, terutama kelompok pusat kelenjar getah bening serviks. Biasanya disebut sebagai kanker tiroid mikroskopis, dengan diameter tumor kurang dari 1cm. Sebagian besar pasien ini memiliki prognosis yang baik, tetapi sejumlah kecil pasien mengembangkan metastasis ke kelenjar getah bening serviks lateral, yang tingkatnya tidak terkait dengan ukuran tumor primer. Untuk pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening yang terdeteksi secara klinis di daerah keenam leher, dianjurkan untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening selektif pada kelompok sentral. Untuk karsinoma papiler berdiameter >1 cm, dianjurkan untuk melakukan lobektomi unilateral dan tanah genting dengan tiroidektomi subtotal kontralateral, bersamaan dengan pemeriksaan pra-operasi kelenjar getah bening serviks. Jika metastasis kelenjar getah bening ditemukan di daerah keenam leher, kelompok pusat kelenjar getah bening harus dibedah. Jika tidak ada metastasis kelenjar getah bening yang ditemukan di daerah keenam leher, diseksi kelenjar getah bening kelompok sentral tidak diperlukan dan ditindaklanjuti secara ketat dari waktu ke waktu [26]. Dalam sebuah penelitian, prognosis pasien dengan karsinoma papiler yang menjalani tiroidektomi total dan terapi yodium radioaktif pasca operasi tidak berbeda secara signifikan dari mereka yang menjalani eksisi lokal pembesaran kelenjar getah bening di leher dan mereka yang menjalani diseksi kelenjar getah bening serviks yang lebih luas. Oleh karena itu, diyakini bahwa pasien dengan karsinoma papiler dengan metastasis kelenjar getah bening serviks tidak selalu memerlukan diseksi kelenjar getah bening serviks total konvensional, melainkan diseksi kelenjar getah bening sentral atau eksisi lokal kelenjar getah bening yang membesar [27]. Karena jaringan limfatik yang padat dan sirkulasi darah antara lobus kanan dan kiri kelenjar tiroid dan tanah genting, tidak ada batas anatomi yang jelas, sehingga tidak mungkin untuk mengidentifikasi apakah kedua sisi kanker tiroid bilateral adalah kanker primer atau apakah satu sisi adalah kanker primer dan sisi lainnya adalah kanker metastasis. Kanker tiroid papiler bilateral memiliki tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks yang tinggi, terutama pada kelompok sentral kelenjar getah bening serviks. Beberapa menganjurkan tiroidektomi total bilateral rutin dan diseksi kelenjar getah bening serviks bilateral, setidaknya dari kelompok pusat kelenjar getah bening serviks, yang diperlukan. Namun, secara umum diterima bahwa diseksi kelenjar getah bening serviks bilateral profilaksis setelah tiroidektomi total untuk kanker tiroid bilateral lebih merusak pasien, meningkatkan kemungkinan kerusakan pada saraf laring berulang dan risiko menyebabkan hipoparatiroidisme. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa setelah tiroidektomi total, eksplorasi rutin dan pemeriksaan patologis cepat intraoperatif dilakukan jika ada kelenjar getah bening yang mencurigakan, dan diseksi kelenjar getah bening serviks kelompok sentral bilateral dilakukan jika kanker metastasis terbukti, sementara pasien tanpa kelenjar getah bening yang mencurigakan dapat dipantau secara ketat setelah operasi dan diseksi kelenjar getah bening serviks dapat dilakukan lagi ketika metastasis kelenjar getah bening muncul, dengan hasil yang dapat diandalkan [29].
7. Diagnosis kanker tiroid papiler stadium cN0
Dalam praktik klinis, ruang lingkup spesifik dan efek klinis diseksi kelenjar getah bening kelompok sentral untuk kanker tiroid papiler, meskipun ada banyak kontroversi, menjadi semakin umum dengan perkembangan teknik bedah, dan kemanjuran diseksi kelenjar getah bening kelompok sentral akan menjadi lebih baik dan lebih baik. Dokter tidak boleh hanya menilai kriteria diseksi kelenjar getah bening kelompok sentral untuk kanker tiroid papiler, tetapi harus mempertimbangkan jenis patologis kanker tiroid, stadium tumor, ultrasonografi pra-operasi, dan situasi spesifik pasien untuk merumuskan rencana pembedahan individual yang masuk akal untuk mencapai hasil pengobatan yang lebih baik.
Kanker tiroid adalah salah satu tumor ganas yang paling umum pada kepala dan leher, dengan mayoritas (80-90%) merupakan jenis yang terdiferensiasi, yang relatif kurang ganas. Gambaran klinis kanker tiroid yang terdiferensiasi sangat mirip dengan tumor jinak dan kurangnya metode deteksi spesifik, yang telah menyebabkan sejumlah kanker tiroid diperlakukan sebagai tumor jinak pada saat operasi pertama, yang mengakibatkan perlunya operasi ulang.
Karsinoma tiroid papiler stadium No adalah karsinoma tiroid stadium awal. Ini adalah tumor ganas tingkat rendah dengan karakteristik biologis yang bervariasi, onset yang berbahaya, pertumbuhan yang lambat, dan presentasi klinis awal yang atipikal. (3) USG, CT, MRI dan pemindaian nuklir tidak spesifik untuk diagnosis kanker tiroid [30]; (4) Beberapa tumor tiroid jinak menjadi ganas, dan Koh KB melaporkan bahwa 4%-17% dari gondok multinodular yang direseksi dengan pembedahan secara patologis dikonfirmasi sebagai kanker [31]; (5) Adenokarsinoma folikel awal dan sejumlah kecil karsinoma papiler dengan amplop tidak memiliki manifestasi klinis selain nodul tunggal di kelenjar tiroid; (6) Patologi (6) Ahli patologi kadang-kadang mengalami kesulitan dalam membedakan karsinoma folikular dari adenokarsinoma folikular. Eksisi bedah pertama kanker tiroid yang tidak memadai tidak hanya meningkatkan risiko jaringan kanker residual dan metastasis kelenjar getah bening, tetapi juga meningkatkan kemungkinan penyebaran hematogen dan implantasi lokal. Meskipun pemeriksaan bagian beku intraoperatif dapat mengidentifikasi nodul tiroid jinak atau ganas, ada 5% tingkat negatif palsu dari kesalahan diagnosis. Dalam kelompok kami, 34 kasus kesalahan diagnosis mengakibatkan pilihan pendekatan bedah yang salah. Kanker tiroid memiliki tingkat kanker residual dan kekambuhan yang tinggi akibat penanganan bedah pertama yang tidak tepat, dan operasi ulang diperlukan. Wang Jing-Swan dkk. melaporkan bahwa tingkat kanker residual pada tiroid dan jaringan di sekitarnya selama operasi ulang untuk kanker tiroid mencapai 75% (24/32). Setelah pengobatan operasi ulang, sebagian besar pasien masih dapat menerima hasil pengobatan yang baik dan tingkat kelangsungan hidup sangat meningkat, menunjukkan bahwa operasi ulang untuk kanker tiroid sangat berharga.
Dibandingkan dengan tiga jenis kanker tiroid lainnya, PTC memiliki prognosis terbaik, dengan literatur yang melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun setinggi 93-96% dan 86-90% untuk PTC [32, 33]. analisis multifaktorial dari faktor-faktor yang terkait dengan prognosis PTC oleh Theresia dkk. menemukan bahwa jenis kelamin, usia, ukuran tumor primer, tingkat invasi, dan stadium klinis memiliki hubungan spesifik yang berpengaruh pada prognosis pasien dengan PTC [ 34].
8. Eksplorasi operasi sekunder setelah eksisi lokal karsinoma tiroid papiler.
Kanker tiroid menyumbang 1% dari keganasan sistemik, di mana lebih dari 90% di antaranya adalah kanker tiroid yang terdiferensiasi [35]. Pembedahan adalah pengobatan pilihan, dan pengobatan pertama yang benar sangat penting untuk prognosis. Pilihan pendekatan bedah yang tidak tepat sering kali memerlukan operasi ulang. Pendekatan bedah yang diambil untuk tumor tiroid di Tiongkok saat ini tidak memiliki standar yang seragam, sehingga ada berbagai macam pendekatan bedah dan tingkat konfirmasi pra-operasi tumor tiroid sangat rendah. Terutama di rumah sakit primer, tidak ada patologi beku yang cepat, FNA tidak tersedia secara luas, dan kurangnya ahli patologi dan sitologi yang berpengalaman untuk diagnosis, sehingga operasi sekunder sering terjadi. Penting untuk mendiskusikan modalitas dan alasan untuk operasi tiroid sekunder.
Ada beberapa kontroversi mengenai pendekatan bedah untuk tumor tiroid dan luasnya diseksi kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid. Area utama drainase kelenjar getah bening pada kanker tiroid adalah zona II, III, IV, dan VI leher [36]. Data klinis dari Andenson Cancer Centre [37] menunjukkan metastasis kelenjar getah bening di zona VI (90%), IV (52%), dan III (45%) dari kanker tiroid. Ada ketidaksepakatan mengenai apakah akan memilih diseksi leher yang dimodifikasi untuk kanker tiroid di leher cN+. Zhang Lun [38] dkk. melaporkan 1173 kasus karsinoma tiroid papiler tanpa pembesaran kelenjar getah bening yang teraba sebelum operasi (cNo kasus), yang memiliki tingkat metastasis 65,8% pada pemeriksaan patologis setelah pembersihan leher. Dalam kasus karsinoma tiroid terdiferensiasi dengan klinis cNo, jika karsinoma bersifat folikuler, pembersihan leher profilaksis tidak diperlukan, dan prognosis pasien ini tidak terpengaruh oleh pembersihan leher terapeutik ketika metastasis kelenjar getah bening serviks hadir secara klinis. Sebaliknya, beberapa orang lebih suka melakukan pembersihan leher yang dimodifikasi untuk karsinoma tiroid >1 cm (kasus cN0), membersihkan kelenjar getah bening serviks di zona II, III, IV dan VI dan mempertahankan otot sternokleidomastoid, vena jugularis internal dan saraf paraneoplastik [39].
Kanker tiroid, terutama kanker tiroid yang terdiferensiasi, menyumbang 80% sampai 90% kasus dan memiliki perilaku ganas yang rendah dengan perkembangan yang lambat [39]. Karena kurangnya tanda dan gejala yang khas, sulit untuk membedakan dari beberapa lesi jinak, terutama beberapa nodul soliter dan karsinoma okultisme dan karsinoma adenoma. ECT pra operasi, USG, CT dan pencitraan kelenjar getah bening semuanya dapat menunjukkan kemungkinan lesi, tetapi tidak terlalu dapat diandalkan. Kesalahan diagnosis pra-operasi: Kanker tiroid dini secara klinis tidak dapat dibedakan dari adenoma tiroid dan gondok, tanpa tanda-tanda spesifik selain massa tiroid. Namun, penggunaan metode ini masih agak terbatas di Tiongkok karena tingkat diagnostik kanker tiroid folikel bahkan lebih rendah karena pengaruh teknik operasi dan tingkat dokter yang mendiagnosis, serta negatif palsu dari metode ini. Tingkat reseksi bedah untuk kanker tiroid telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Operasi pertama tidak sesuai dengan ruang lingkupnya, yang tidak hanya meningkatkan rasa sakit pasien dan kesulitan serta komplikasi operasi ulang, tetapi juga merupakan salah satu faktor utama yang mempengaruhi prognosis pasien.
Kami percaya bahwa untuk nodul tiroid soliter yang tidak diketahui sifatnya, sitologi aspirasi jarum halus pra operasi dan pemeriksaan bagian beku intraoperatif penting untuk mengklarifikasi sifat patologi. Bahkan jika diagnosisnya jinak, lobus tiroid yang terkena harus diangkat. Untuk adenokarsinoma tiroid yang terdiferensiasi tanpa metastasis kelenjar getah bening, eksisi lobus yang terkena ditambah tanah genting harus dilakukan. Bagi mereka yang mencurigai adanya kanker residual karena reseksi yang tidak memadai pada operasi pertama, otot tali pengikat yang melekat harus diangkat, lobus residual kelenjar tiroid dan tanah genting harus dieksisi, dan tergantung pada luasnya lesi, lobus kontralateral kelenjar harus dieksisi secara subtotal atau total. Pembedahan tumor tiroid menekankan anatomi saraf laring berulang. Menggunakan saraf laring berulang sebagai penanda untuk pembedahan tiroid tidak hanya dapat mengangkat semua kelenjar yang terpengaruh, tetapi juga menghindari kerusakan pada saraf laring berulang dan memfasilitasi pembersihan kelenjar getah bening metastasis di sulkus paratrakeal dan trakeo-esofagus. Jika metastasis kelenjar getah bening dicurigai atau dikonfirmasi oleh USG pra operasi, CT atau pemeriksaan klinis, diseksi leher fungsional atau radikal harus dilakukan sesuai dengan ukuran, lokasi dan bentuk kelenjar getah bening, serta usia, jenis kelamin dan pekerjaan pasien, dll. Secara khusus, prinsip onkologi bedah “reseksi blok besar” harus diikuti untuk menghindari memperlakukan pengangkatan kelenjar getah bening sebagai diseksi leher fungsional [42]. Secara khusus, penting untuk mengikuti prinsip “reseksi blok besar” dan menghindari memperlakukan pengangkatan kelenjar getah bening sebagai pembersihan leher fungsional [42].
Zona VI adalah area umum metastasis limfatik pada kanker tiroid. Diseksi limfatik termasuk zona VI secara rutin dilakukan pada pasien dengan cN1. Namun demikian, masih belum ada panduan yang jelas mengenai apakah Zona VI harus dibersihkan secara rutin pada pasien cN0. Penelitian ini meneliti karakteristik metastasis limfatik di zona VI kanker tiroid. Hal ini juga memperjelas signifikansi pembersihan limfatik zona VI dalam pengobatan bedah kanker tiroid. Song Ming dkk. menganalisis secara retrospektif data klinis 130 pasien kanker tiroid yang dirawat antara Januari 1988 dan Januari 2000, yang semuanya menjalani diseksi limfatik serviks termasuk zona VI. Perlakuan statistik juga dilakukan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 97 dari 130 pasien (74,6%) memiliki kelenjar getah bening positif di daerah VI setelah operasi; tingkat komplikasi adalah l0,8% (14/l30), termasuk 4 kasus cedera saraf laring. Analisis kelangsungan hidup multifaktorial menunjukkan bahwa metastasis limfatik pada kanker tiroid wilayah VI merupakan faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup pasien. Dia menyimpulkan bahwa pembersihan limfatik rutin di wilayah VI pada pasien dengan kanker tiroid dapat membantu meningkatkan kelangsungan hidup mereka; tingkat komplikasi prosedur dapat dikurangi dengan meningkatkan teknik bedah [43].
9. Prospek untuk pengembangan dan kesimpulan
Saat ini, reseksi lesi primer kanker tiroid dengan kelenjar getah bening serviks klinis negatif yang terjadi pada lobus unilateral kelenjar, termasuk lobus ini dan tanah genting dan, jika perlu, bagian kontralateral dari tanah genting dekat, dapat mencapai hasil yang memuaskan. Beberapa ahli percaya bahwa ketika lesi primer menyerang selubung luar, metastasis kelenjar getah bening serviks dapat mencapai 55-75% [44], sehingga diseksi serviks profilaksis harus dilakukan. Jika metastasis kelenjar getah bening berkembang selama masa tindak lanjut, debulking serviks tidak akan mempengaruhi prognosis. Namun, tingkat metastasis kelenjar getah bening setelah kanker tiroid papiler stadium cNo tanpa pembersihan serviks adalah 7-15%, dan operasi ulang pembersihan serviks pada pasien-pasien ini tidak hanya memperluas ruang lingkup pembersihan tetapi juga menurunkan kualitas kelangsungan hidup dan meningkatkan tingkat kerusakan pada saraf laring. Metastasis kelenjar getah bening dari kanker tiroid lebih teratur, dengan area metastasis yang paling umum adalah area regurgitasi laring dan trakea anterior. Dengan mengingat hal ini, kita bisa menambahkan pembersihan zona pusat pada saat pembedahan pertama.
Kanker tiroid cukup umum, dengan rasio pria dan wanita sekitar 1:2-3. Yang paling tidak ganas adalah karsinoma papiler dan yang paling ganas adalah karsinoma yang tidak berdiferensiasi, tetapi untungnya jenis kanker tiroid yang paling umum adalah karsinoma papiler, yang menyumbang 70% hingga 80% dari keganasan tiroid. Sitologi aspirasi jarum adalah salah satu alat penting untuk mendeteksi kanker tiroid dan nilai diagnostiknya telah diakui secara umum oleh para klinisi. Qin Jianwu [45] dkk. menganggap bahwa kanker tiroid papiler stadium N0 dengan kondisi berikut: (i) kasus T3T4 lanjut, (ii) kasus dengan prognosis buruk yang dinilai berdasarkan usia, jenis kelamin, dan diferensiasi, dan (iii) kasus dengan metastasis kelenjar getah bening yang dicurigai oleh pencitraan adalah semua indikasi untuk diseksi leher lateral profilaksis. Karsinoma tiroid papiler memiliki prognosis yang baik, tetapi tingkat metastasis kelenjar getah bening lokal tinggi dan metastasis kelenjar getah bening adalah salah satu faktor yang mempengaruhi prognosis. Oleh karena itu, debridemen leher profilaksis harus dilakukan pada kasus stadium N0 dengan kemungkinan besar metastasis kelenjar getah bening.
Namun demikian, pendekatan klinis untuk memprediksi metastasis kelenjar getah bening untuk menentukan pendekatan bedah agak subjektif dan tidak sejalan dengan prinsip kedokteran berbasis bukti. Oleh karena itu, ada kebutuhan mendesak untuk alat diagnostik yang lebih objektif. Zhang Wenchao [46] dan yang lainnya menggunakan imunohistokimia untuk memeriksa status ekspresi gen Ret pada lesi tiroid jinak dan karsinoma tiroid papiler, dan hubungannya dengan invasi lokal dan metastasis kelenjar getah bening serviks pada karsinoma tiroid papiler. Tujuannya adalah untuk menggabungkan data klinis dan patologis untuk menentukan sifat dan perilaku biologis nodul tiroid dan untuk memberikan dasar bagi pemilihan klinis pilihan pengobatan ilmiah. Hasil penelitian mengungkapkan bahwa ekspresi positif gen Ret terkait erat dengan terjadinya, perkembangan dan metastasis kelenjar getah bening serviks karsinoma tiroid papiler, dan berpotensi dapat digunakan sebagai indikator independen untuk diagnosis dini dan deteksi metastasis kelenjar getah bening serviks. Dengan perkembangan biologi molekuler, diyakini bahwa lebih banyak indikator terkait tumor akan ditemukan untuk memandu operasi klinis dan menjadi bukti kuat untuk pembersihan leher profilaksis untuk kanker tiroid papiler stadium cN0.
Referensi ulasan
1. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Dampak jangka panjang dari terapi bedah dan medis awal pada kanker tiroid papiler dan folikel [J] Am J Med, 1994, 97 (5): 418-428.
Klasifikasi pembedahan leher dan stadium TNM kanker kepala dan leher.Alexandria USA:Amer Acad Otolaryngol Head Neck Surg Foundation Inc,1991.
3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, dkk. Buku panduan stadium kanker AJCC. 6th ed.
4.Kowalski LP, Bagietto R, Lara, JR, dkk. Signifikansi progNostik dari distribusi metastssis nodus leher dari karsinoma oral [J].Head 5.Wang SZ. Karsinoma mikroskopis kelenjar tiroid (dengan laporan 71 kasus) [J].
Jurnal Bedah Praktis Tiongkok, 1999, 19(5);297-298. 6. Wang SZ. Kemajuan dan isu-isu hangat dalam operasi tiroid [J]. Jurnal Bedah Praktis Cina, 2003, 23(3):174-180. 7. Gao P, Wang Q. Analisis klinis 138 kasus kanker tiroid papiler yang diobati dengan operasi [J]. Jurnal Bedah Umum Dasar dan Klinis Cina, 1999;6(5):292. 8. Xu ZG, Tu GY. Kemajuan dalam diseksi kelenjar getah bening serviks radikal [J]. Jurnal Otolaringologi Cina, 1999,34(4):253-255. McGregor GI, Luoma A, Jackson SM. Metastasis kelenjar getah bening dari kanker tiroid yang terdiferensiasi dengan baik [J] Am J Surg, 1985, 149 (5): 610-612. 10.Ge MH, Wang KJ, Liu AH. Manajemen leher pasien dengan kanker tiroid papiler tanpa metastasis kelenjar getah bening regional [J]. Onkologi klinis Cina, 2001,28(4):254-256. 11. Lu Zeng-Hong, Yang An-Kui, Song M, dkk. Karsinoma tiroid papiler stadium cN0 di wilayah VI manajemen kelenjar getah bening dieksplorasi dalam 78 laporan kasus [J], China Tumor, 2006, 15(1): 60. 12. Sun X.D., Yang X.R. Pola metastasis nodus trans-limfah dari kanker tiroid papiler dan strategi pengobatan [J]. Jurnal Onkologi Henan, 2004,17(5);336-337. 13. Zhu Y X, Wang H S, Wu Y, et al. Atribusi kelenjar getah bening di daerah VI kanker tiroid papiler [J]. Jurnal Bedah Cina, 2004,42(14):867-869. 14. Ouyang A, Lu W, Zheng X. Kelenjar getah bening kanker tiroid papiler di wilayah VI [J]. Nilai diseksi kelenjar getah bening pada karsinoma tiroid papiler cN0. Jurnal Kanker Cina, 2003,13(6):577-578. 15. Liu W S, Tang P Z, Wang X C, et al. Analisis klinis metastasis kelenjar getah bening serviks pada karsinoma tiroid papiler [J]. Jurnal Kemajuan Kanker,2004,2(4):238-242. 16. Fang Jugao, Luan Xinyong, Shen Hongming, et al. Studi klinis dan patologis kelenjar getah bening anterior pada kanker tiroid [J]. Jurnal Pencegahan dan Pengendalian Kanker, 2001,8(2):149-150. 17. Sun XD, Yang XR. Penggunaan kelenjar getah bening sentinel dalam pengelolaan kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid papiler stadium cN0[J]. Jurnal Sekolah Tinggi Kedokteran Weifang, 2004, 26(1):53-54. 18. Zhao M, Liu SHT, Meng ZZ. Penerapan diseksi zona sentral dalam operasi kanker tiroid papiler stadium cN0 [J]. 19. Yin YL, Xu ZG, Tang PZ, et al. Manajemen leher karsinoma tiroid papiler [J]. Jurnal Onkologi Cina, 2000,22(4):321-323. 20. Li Shuling, Liu Jingzu, Li Shuliang, et al. Kemanjuran jangka panjang pengobatan bedah karsinoma tiroid papiler 551 [J]. Klinik Kanker Cina 1992,19(1):5-10. 21. Chen Fu-Jin, Li Qiu-Li, Zeng Zong-Yuan, dkk. Pengobatan kanker tiroid terdiferensiasi dan analisis faktor-faktor yang mempengaruhi kekambuhan [J]. Cancer,2004,23(11):1311-1316. 22. Liu W S, Tang P Z, Wang X C, et al. Analisis klinis metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid papiler [J]. Jurnal Kemajuan Kanker,2004,2(4):238-242. 23. Zhu Y X, Wang H S, Wu Y, et al. Atribusi kelenjar getah bening di daerah VI karsinoma tiroid papiler[J]. Jurnal Bedah Cina, 2004,42(14): 867-869. 24.Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, dkk. Memprediksi hasil pada karsinoma tiroid papiler: pengembangan sistem penilaian progNostik yang andal dalam kohort 1779 pasien yang diobati dengan pembedahan di satu institusi selama tahun 1940 hingga 1989 [J].Surgery,1993,114(6):1050-1058. 25.Wada N, Duh QY, SugiNo K, dkk. Metastasis kelenjar getah bening dari 259 papillary microcarciNomas: frekuensi, pola kejadian dan kekambuhan, dan strategi optimal untuk diseksi leher [J].Ann 26.Guercioni G, Siquini W, Taccaliti A, dkk. Perawatan bedah karsioma tiroid yang dibedakan [J].Ann 27.Bhattacharyya N. Perawatan bedah metastasis nodal serviks pada pasien dengan karsioma tiroid papiler [J].Arch 28. Mo Ligen, Zeng Xianjie, Yang Rongning, et al. Bhattacharyya N. Perawatan bedah dari Nodal me serviks [J]. Pengendalian Kanker Sichuan, 2003, 16(2):76-78. 29. Fang G N, Chen L. Evaluasi diseksi kelenjar getah bening serviks untuk kanker tiroid [J]. Jurnal Bedah Praktis Cina, 2004, 24(10): 587-589. 30.Yang W T, SuenM, Metre weli C. Fitur SoNographic dari neoplasma papiler jinak dari tinjauan payudara dari 22 pasien [J]. Ultrasound Med,1997,16(3):161-168. 31.Koh K B, Chang K W. Karsinoma pada gondok multinodular [J].Brit J Surg, 1992, 79(3):266-267. 32. Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. Luasnya tiroidektomi bukanlah penentu utama kelangsungan hidup pada kanker tiroid papiler berisiko rendah atau tinggi [J] Ann Surg Oncol 2005;12(1):81-89. 33.Passler C, Scheuba C, Prager G, dkk. Faktor-faktor progNostik kanker tiroid papiler dan folikel: perbedaan di daerah gondok endemik yang kekurangan yodium. Kanker yang berhubungan dengan endokrin 2004;11(1):131-139. 34.Theresia Weber, Tobias Schilling dan Markus W. Karsinoma tiroid Bu¨chler [J]. Opini saat ini dalam Onkologi 2006,18(2):30-35. 35. Li Shuling.
Onkologi kepala dan leher baru [M]. Beijing: Science and Technology Literature Press, 2002.837. 36. Yu X, Li SHY, Zhao H, et al. Tren metastasis kelenjar getah bening serviks pada kanker tiroid yang berbeda dan pilihan pendekatan bedah [J]. Onkologi Modern, 2006, 14(11):1375-1376. Cady B, Sedgcoick CE, Meissner WA, dkk. Analisis faktor risiko pada kanker tiroid yang dibedakan [J].cancer,1979,43(3):810-820. 38. Zhang L, Li Shuling. Kemanjuran jangka panjang pengobatan bedah dari 1173 kasus kanker tiroid papiler [J]. Onkologi klinis Cina, 2003, 30(11):805-808. 39. Liu ZB. pilihan operasi untuk kanker tiroid dan pencegahan komplikasi [J]. Midland Medical Journal, 2002, 37(7):42-43 40.Chen C W, Yan N S. Diagnosis dan operasi sekunder untuk kanker tiroid [J]. Jurnal Universitas Kedokteran Beijing,1998,30(2):177-179. 41. Clark OH .Biopsi aspirasi jarum halus dan pengelolaan tumor tiroid [J] Am J Clin Pathol,1997 Oct;108(4 Suppl 1):S22-5. 42. Analisis operasi ulang untuk kanker tiroid berulang (dengan laporan klinis 15 kasus) [J]. Modern Oncology,2007,15(6):849-850. 43. Song M, dkk. Pentingnya diseksi limfatik di daerah VI dalam operasi kanker tiroid [J]. Kanker, 2006. 25(11):l4ll-l4l3. 44. Li Shuling, ed. Edisi baru operasi tumor kepala dan leher [M]. Versi 1. Beijing:Science and Technology Literature Press.2002.717. 45. Qin JW, Wei L, Li TX, dkk. 45 kasus karsinoma tiroid papiler tanpa stadium yang diobati dengan debridemen leher lateral. 46. Zhang WC, Zhao WC, Chen H, et al. Deteksi gen Ret pada kanker tiroid papiler [J]. Otolaringologi Cina, Bedah Kepala dan Leher.2005, 12(6): 355-358.