Osteomielitis adalah penyakit langka yang terjadi pada remaja. Sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit tanpa gejala yang jelas, tetapi dengan patah tulang patologis sebagai gejala pertama, dan penyebab pasti penyakit ini sejauh ini belum diketahui. Penyakit ini sangat agresif, dapat merusak tulang secara parah, dan rentan terhadap kekambuhan, yang mengakibatkan hasil pengobatan yang buruk. Tidak ada pengobatan yang seragam untuk penyakit ini di dalam maupun di luar negeri.
Dalam makalah ini, berdasarkan tinjauan kemajuan penelitian dan pengobatan penyakit ini di dalam dan di luar negeri, ringkasan sistematis tentang asal-usul, etiologi, patogenesis, fitur klinis, pengobatan dan teori dasar penyakit ini disajikan dengan harapan dapat memberikan data penelitian yang relatif baik untuk pekerjaan klinis.
1. Asal mula fibrodisplasia
Frangenheim adalah orang pertama yang mengidentifikasi dan menggambarkan penyakit ini pada tahun 1921 dan menganggapnya sebagai jenis spesifik dari osteitis fibrosa herediter. Kempson kemudian melaporkan dua kasus yang melibatkan tibia pada anak-anak dan menamainya fibroma osteogenik. Selanjutnya, penyakit ini diidentifikasi dari waktu ke waktu, dan baru pada tahun 1981 penyakit ini disatukan dan secara resmi dinamai fibrodisplasia oleh Campanacci dan Laus, berdasarkan studi terhadap 35 kasus. Nomenklatur ini sekarang telah diterima oleh berbagai praktisi medis.
2. Permulaan
Permulaan pertama proliferasi fibroblastik kebanyakan terjadi pada anak-anak sekitar usia 10 tahun, dengan puncaknya antara usia 1 dan 5 tahun. Morbiditas neonatal juga telah dilaporkan. Sampai saat ini, kasus tertua yang dilaporkan adalah 39 tahun, dan usia onset bervariasi antara literatur, dengan Sweet dan Ishida et al. melaporkan usia rata-rata lebih dari 10 tahun, dan Komiya, Inoue, Ozak, Campanacci dan Laus semuanya melaporkan kurang dari 10 tahun.
Meskipun beberapa literatur melaporkan kejadian yang sedikit lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan, tidak ada kecenderungan keseluruhan yang signifikan dalam kejadian penyakit ini. 16 dari 30 anak yang dilaporkan oleh Sweet adalah laki-laki; 38 dari 80 pasien yang dilaporkan oleh Park adalah laki-laki; perbedaan gender terbesar dari semua dilaporkan pada 35 anak yang dilaporkan oleh Campanacci dan Laus, di mana 21 di antaranya adalah laki-laki. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.
3. Etiologi
Etiologi penyakit dan asal sel yang lesi belum ditentukan. Johnson meyakini bahwa penyakit ini memiliki dasar patogenetik yang sama seperti epitel epitellioma enamel, yang disebut cacat fibrovaskular. Menurut teori ini, fibroheteroplasia berasal dari kelainan kanal haversian dan epitel epithelioma enamel adalah sekunder akibat cacat pada sistem tubular meduler ini.
Komiya dan Inoue melaporkan temuan yang sama dan menyebutkan bahwa kekurangan aliran darah intraperiosteal ini sebagai salah satu penyebab fibrodisplasia Dalam studi mereka tentang sitogenesis fibrodisplasia, Bridge dkk. mengambil spesimen jaringan dari dua anak laki-laki dan menemukan triplet kromosom 12 pada salah satu anak berusia 11 tahun dan kromosom 7, 8, dan 22 pada anak lainnya. Pada salah satu spesimen dari seorang anak berusia 11 tahun, ditemukan 3-ploidy kromosom 12, dan pada spesimen lainnya, ditemukan 3-ploidy kromosom 7, 8 dan 22. Studi saat ini tentang epitel epiteloma enamel menunjukkan bahwa hal itu mungkin terkait dengan kromosom 7 dan 12 haplogroups. Oleh karena itu, tidak sulit untuk mengasumsikan bahwa kedua penyakit ini memiliki kaitan tertentu. Demikian pula, aberasi kromosom lainnya terdapat pada spesimen jaringan penyakit ini, tetapi penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa aberasi kromosom ini tidak bersifat patogenik. Pertanyaan apakah triploidi kromosom ini bertanggung jawab atas penyakit ini masih harus dijawab.
4. Presentasi klinis
Sebagian besar kasus osteochondrodysplasia melibatkan korteks tibialis, dengan tibia tengah dan, pada tingkat yang lebih rendah, fibula menjadi tempat yang paling sering.
Pada setiap satu dari 30 anak yang dilaporkan oleh Sweet, tibia terlibat, dan dalam lima kasus terdapat kombinasi lesi fibular ipsilateral (17%). Demikian pula, dalam 35 kasus yang dilaporkan oleh Campanacci dan Laus, ada keterlibatan tibialis dalam setiap kasus dan keterlibatan fibular ipsilateral dalam empat kasus (11%). Pada 22 dari 35 kasus ini, lesi terletak di tibia tengah, dan pada 11 dari 12 kasus dalam Ishida dkk. tibia terlibat, sebagian besar di tuberositas proksimal. Data ini secara umum sesuai dengan data statistik rumah sakit kami selama 10 tahun terakhir.
Keterlibatan bilateral tibia dan ulna jarang terjadi pada salah satu dari lima kasus yang dilaporkan oleh Ozaki dkk. Empat kasus lainnya memiliki keterlibatan tibialis dan satu kasus memiliki keterlibatan fibular ipsilateral. Lesi radial dan humerus juga telah dilaporkan dalam literatur.
Gejala khas penyakit ini adalah pembengkakan tibia yang kaku tanpa rasa sakit, yang sering terlibat menghasilkan pembengkokan tibia ke depan atau lateral, dan beberapa pasien dirawat dengan patah tulang patologis sebagai gejala pertama.
Dalam sebuah penelitian terhadap 80 anak oleh Park et al, 25% pasien mengeluhkan rasa sakit, 12,5% mengalami fraktur patologis, 8,8% mengalami pembengkakan tibia sebagai gejala pertama mereka dan 6,2% menunjukkan kelainan bentuk anggota tubuh sebagai gejala pertama mereka. Dalam sebuah penelitian terhadap 30 pasien yang dilakukan oleh Sweet, 18 (60%) mengalami nyeri, 13 (43%) mengalami pembengkakan lokal, 4 (13%) mengalami kelainan bentuk anggota tubuh dan 1 merupakan temuan insidental. hasil serupa dilaporkan oleh Komiya dan Inoue.
Sebelas dari 12 anak yang dilaporkan oleh Ishida dkk. berusia antara 2 bulan dan 5 tahun, dengan usia rata-rata 14 bulan. Salah satu dari mereka tidak menunjukkan gejala dan dua dari tiga neonatus dengan osteochondrodysplasia tibialis memiliki presentasi pertama dengan pembengkakan lokal dan satu dengan fraktur patologis.
Secara umum, manifestasi klinis penyakit ini berbahaya dan sebagian besar pasien dengan fraktur non-patologis didiagnosis terlambat, yang menghambat diagnosis dan pengobatan penyakit secara tepat waktu.
Penyakit ini biasanya dapat dibagi menjadi 3 jenis.
(1) Heteroplasmosis berserat monogenik
Lesi ini jinak dan paling sering ditemukan pada satu tulang. Hal ini dapat dibagi menjadi jenis terbatas dan ekstensif menurut tingkat kerusakan tulang. Gejala klinisnya ringan, sering kali dengan ketidaknyamanan lokal, nyeri dan nyeri ringan, dan pasien sering terlihat karena pembengkakan lokal atau fraktur patologis.
(2) Hiperplasia fibrosa multipel
Timbulnya gejala terkait dengan keparahan dan luasnya lesi. Lesi menyerang sebagian besar tulang tubuh, sering dengan predileksi untuk satu anggota tubuh dan, dalam kasus keterlibatan bilateral, asimetris, dan menghasilkan berbagai deformitas. Lesi multipel lebih ekstensif, dengan fraktur patologis terjadi pada 85% kasus. Beberapa fraktur patologis dapat terjadi di area yang sama, dan terkadang pigmentasi kulit dapat terlihat.
(3) Sindrom Albright
Sebagian besar adalah wanita dan jarang terjadi. Ada 3 fitur utama.
(a) Bintik-bintik pigmentasi kulit: berwarna coklat atau kuning kecoklatan dengan pinggiran yang tidak beraturan dan tidak terdefinisi dengan baik, sebagian besar di punggung.
(b) Pubertas dini: pendarahan vagina yang tidak teratur, tetapi tidak menstruasi, onset awal karakteristik seksual sekunder dan perkembangan awal organ seksual pada wanita dan, terutama, organ genital yang membesar pada pria.
(c) Perubahan tulang dengan berbagai bentuk heteroplasia fibrosa. Pada masa kanak-kanak, karena perubahan endokrin, kerangka berkembang lebih cepat dari normal dan oleh karena itu sedikit lebih tinggi dari normal, tetapi pada masa dewasa lebih pendek dari normal karena epifisis menutup lebih awal dari normal. Kadang-kadang terjadi keterbelakangan mental, tetapi kombinasi gejala endokrin lainnya jarang terjadi. Perkembangan penyakit ini cepat sebelum dewasa, tetapi melambat dan stabil pada usia dewasa, dan kemudian menjadi aktif selama kehamilan.
5. Diagnosis banding
Penyakit ini harus dibedakan dari diskeratosis fibrosa monostotik, fibroma non-ossifying dan epitel epithelioma enamel. Secara umum, penyakit-penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak berusia di atas 10 tahun dan lebih mungkin menyerang tulang paha dan tulang rusuk daripada anaplasia fibrosa, yang tidak sembuh dengan sendirinya.
Pada pencitraan, lesi intramedullary pada fibrodisplasia memiliki penampilan kaca berbulu yang khas. Pada tulang panjang, lesi biasanya terletak di rongga meduler dan korteks dan berkembang ke arah epifisis, di mana lesi dapat membentuk bentuk kipas di dalam periosteum dari korteks yang utuh dan tipis. Bentuk tulang diubah oleh lesi, dengan kelainan bentuk tulang paha proksimal yang khas yang dikenal sebagai kelainan bentuk “tongkat gembala”. Sinyal tinggi T2.
Secara histologis, lesi tidak dikelilingi oleh osteoblas yang tumbuh aktif dan sitokeratin-negatif (Gambar 4).
Sitogenetika menunjukkan bahwa penyakit ini terkait dengan kelainan kromosom 3 dan 5.
Fibroma non-ossifying berbeda dari penyakit ini karena mereka terutama merupakan hasil dari cacat mesenkim. Lesi ini sebagian besar terdiri dari sel spindel dan sel raksasa multinukleat, yang juga tidak memiliki batas osteoblastik aktif dan sitokeratin negatif.
Lebih sulit untuk membedakan antara heteroplasmosis fibrosa dan epitellioma email. Diagnosis diferensial definitif sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan kedua penyakit ini. Keduanya memiliki situs predileksi yang serupa dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pencitraan atau pemeriksaan histologis. Perbedaan antara keduanya adalah bahwa yang terakhir ini sering dikombinasikan dengan pembengkakan jaringan lunak dengan keterlibatan intramedullary dan, tanpa adanya fraktur patologis, sering ada reaksi periosteal pada yang terakhir ini dan pemeriksaan histologis dapat mengungkapkan pulau-pulau bernoda gelap dari sel-sel epitel. Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit lebih parah pada pasien dengan epitel epiteloma enamel daripada pada mereka yang memiliki heteroplasia fibrosa.
6. Pengobatan
Karena tingkat kekambuhan yang tinggi, sebagian besar ahli percaya bahwa penyakit ini harus diobati secara konservatif sampai kematangan skeletal. Pengikisan dan pencangkokan tulang dapat dilakukan pada saat ini tanpa meningkatkan risiko kekambuhan. Pembedahan korektif untuk kelainan bentuk terkait dapat dilakukan pada anak-anak dari segala usia. Jika lesi dianggap progresif, atau jika anak memiliki beberapa fraktur patologis, maka perawatan bedah agresif diindikasikan.
6.1 Perawatan konservatif
Pandangan yang lebih populer adalah bahwa penyakit ini harus diobati secara konservatif sampai kematangan skeletal. Fraktur patologis berulang bisa menjadi masalah serius pada anak-anak yang aktif. Kawat gigi tibialis yang diterapkan pada pasien dengan pseudarthrosis tibialis dapat digunakan dalam manajemen konservatif penyakit ini untuk mengurangi kemungkinan episode fraktur patologis. Sepatu boot kulit bertali dapat digunakan untuk melindungi area antara lutut dan pergelangan kaki pasien. Mayoritas kasus fraktur yang terkait dengan penyakit ini tidak berpindah tempat, meskipun proses penyembuhannya lebih lambat daripada normal dan sebagian besar pasien sembuh dengan imobilisasi plester saja. Radioterapi dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit ini, karena cenderung menyebabkan kerusakan.
6.2 Perawatan bedah
Penyakit ini ditandai dengan tingkat kekambuhan yang tinggi setelah pengikisan atau eksisi, sehingga sebagian besar ahli percaya bahwa pembedahan adalah pilihan logis ketika tulang sudah matang. Hal ini tidak meningkatkan kemungkinan kekambuhan. Campanacci dan Laus menyarankan bahwa reseksi ekstensif dengan pencangkokan tulang harus dilakukan pada kelompok anak-anak ini, bahkan jika mereka belum matang secara kerangka. Penggunaan profilaksis pin intramedullary juga merupakan pilihan yang baik untuk anak-anak dengan fraktur patologis yang sering terjadi, dengan cara yang sama dengan pengobatan osteogenesis imperfecta. Biasanya tidak dianggap disarankan untuk melakukan eksisi lesi mayor, karena prosedur ini hanya meningkatkan risiko fraktur patologis dan tidak memiliki signifikansi praktis untuk pengobatan penyakit.
Tergantung pada lokasi dan luasnya lesi, prosedur saat ini dapat diklasifikasikan secara luas sebagai berikut.
(4) Pengikisan massal dengan cangkok tulang iliaka autologus
(5) Debridemen massal dengan semen tulang atau cangkok tulang allograft
(6) Pengangkatan massa dengan pencangkokan fibula atau tulang rusuk
Yang menarik adalah pengenalan baru-baru ini tentang pengikisan massal, pencangkokan tulang kanselus allograft + BMP. Ini cocok untuk kasus dengan lesi kecil. Setelah pengikisan lesi secara menyeluruh, tulang allograft ditanamkan untuk menghindari deformitas terkait yang akan terjadi jika tulang diambil dari tubuh, jumlah tulang yang akan diisi bisa relatif besar, dan kekambuhan rekurensi karena jaringan lesi yang mendasari di lokasi pengangkatan tulang dicegah. Protein BMP yang terkandung dalam implan efektif dalam mendorong regenerasi jaringan tulang normal di sekitar lesi. Dibandingkan dengan semen tulang konvensional atau pencangkokan tulang iliaka autologus, cara ini sederhana dan mudah dilakukan, dengan hasil yang sangat baik dan tidak ada peningkatan tingkat kekambuhan.
7. Komplikasi
7.1 Pengulangan
Ciri penyakit ini adalah tingkat kekambuhan yang tinggi setelah kuretase atau reseksi. Tingkat kekambuhan telah dilaporkan antara 64% dan 100%, dengan Goergen dkk. melaporkan beberapa kekambuhan pada anak berusia 3 tahun dan 6 bulan setelah reseksi, dan Wang dkk. melaporkan kekambuhan yang serupa setelah operasi, dengan Campanacci dan Laus menyarankan bahwa kekambuhan hampir dijamin pada anak-anak di atas usia 10 tahun.
7.2 Keganasan
Meskipun transformasi ganas jarang terjadi, namun telah dilaporkan dalam literatur dan salah satu dari beberapa kasus transformasi ganas hingga saat ini telah dilaporkan oleh Ben Arush et al. Anak ini, seorang pria berusia 14 tahun, ditemukan menderita fibrodisplasia pada usia sekitar 4 tahun. Selanjutnya, sarkoma sinovial gastroknemius ipsilateral ditemukan ketika ia berusia 14 tahun, dan pemeriksaan CT menunjukkan beberapa metastasis paru pada saat deteksi.
8. Prognosis
Perjalanan penyakit proliferatif fibroblastik sulit diprediksi, laju pertumbuhan lesi bervariasi, dan lesi mungkin saja menghilang dengan sendirinya; Campanacci dan Laus telah mengklasifikasikan prognosis secara luas ke dalam tiga kategori.
(1) Tingkat perkembangan yang moderat, dengan sebagian besar lesi muncul satu demi satu dalam waktu 5 hingga 10 tahun setelah terdeteksi.
(2) Tingkat perkembangan yang tinggi, dengan deformitas yang cepat dan gangguan fungsional anggota tubuh.
(3) Penyerapan dan penghilangan diri.
Pada sebagian besar kasus, lesi terus tumbuh selama tahap kerangka yang belum matang, dengan laju pertumbuhan yang lebih cepat pada anak-anak yang berusia kurang dari 10 tahun. Prognosis untuk penyakit ini lebih cenderung menjadi kasus pertama, sampai kematangan kerangka.
9. Outlook
Dalam hal patologi, presentasi klinis dan pencitraan, heteroplasmosis fibrosa sangat mirip dengan epithelioma enamel. Meskipun yang terakhir ini kadang-kadang muncul sebagai osteosarkoma hipodiferensiasi, tidak ada kerusakan histologis pada fibrodisplasia.
Penelitian telah menunjukkan beberapa hubungan dengan epithelioma enamel. Czerniak dan Springfield dkk. telah menunjukkan bahwa epitel epithelioma enamel yang mirip proliferasi fibrosa dapat berkembang menjadi epithelioma enamel, dan epithelioma enamel yang mirip proliferasi fibrosa ini dianggap oleh banyak orang sebagai tahap peralihan antara proliferasi fibrosa dan epithelioma enamel. Hipotesis ini selanjutnya didukung oleh temuan serupa dari Hazelbag et al.
Pertama, mereka menemukan bahwa sel epitel dari gangguan proliferatif fibroblastik, seperti epitel epiteloma enamel, secara bertahap dapat berubah menjadi epitel seperti tumor primitif. Kedua, baik pasien dengan heteroplasia fibrosa maupun pasien dengan epithelioma enamel mirip heteroplasia fibrosa didiagnosis pada usia yang lebih muda daripada epithelioma enamel. Ketiga, presentasi pencitraan keduanya sangat mirip. Keempat, dua pasien yang mereka pelajari keduanya menunjukkan perkembangan dari heteroplasia fibrosa menjadi epitelioma email pada saat kekambuhan lokal setelah pembedahan. Tidak ada jawaban yang seragam mengenai apakah proses ini dapat dibalikkan, dan uji coba lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasinya. Apa pun hasilnya, ini akan menjadi panduan penting bagi para dokter dalam pekerjaan mereka.