Abstrak: Tujuan Untuk menyelidiki akses bedah dan teknik bedah serta hasil pengobatan meningioma saddle-nodal. Metode Analisis retrospektif terhadap 25 kasus meningioma sadel-nodal yang ditangani dengan bedah mikro. Ukuran tumor berkisar antara 2,5 sampai 6 cm dan semua pasien mengalami hipermetropia. Semua pasien menjalani kraniotomi, dengan pendekatan frontal inferior unilateral pada 14 kasus, pendekatan titik pterygoid pada 8 kasus, dan pendekatan fisura transversal frontal bilateral pada 3 kasus. Hasilnya adalah 9 reseksi Simpson’s grade I dan 16 reseksi grade II, tanpa kematian operasi. Ketajaman visual pasca operasi membaik pada 16 kasus, tidak ada perubahan pada 5 kasus, dan ketajaman visual berkurang pada 4 kasus. Kesimpulan Dengan akses bedah yang tepat dan teknik bedah mikro-neurosurgis, sebagian besar meningioma nodus pelana dapat direseksi sepenuhnya dan ketajaman penglihatan pasien meningkat. Kata kunci meningioma, nodus pelana, bedah mikro Pada tahun 1899, Steward melaporkan kasus pertama meningioma nodus pelana yang ditemukan secara insidental pada otopsi. Pada tahun 1916, Cushing melakukan reseksi total pertama yang berhasil dari meningioma nodus pelana. Pada tahun 1938, Cushing dan Eisenhardt melaporkan 24 kasus meningioma nodul pelana yang diobati dengan pembedahan. Meningioma nodul pelana adalah tumor intrakranial yang umum, terhitung sekitar 5% hingga 10% dari semua meningioma intrakranial [1,3,5]. Para penulis secara retrospektif menganalisis 25 kasus meningioma sadel-nodular yang dirawat di rumah sakit kami dalam 2 tahun terakhir dan merangkumnya sebagai berikut. Bahan dan metode 1. Data umum: 8 kasus pria dan 17 kasus wanita dalam kelompok ini, berusia 36 sampai 71 tahun, rata-rata 54,5 tahun. Durasi penyakit berkisar dari satu bulan hingga 84 bulan. Gangguan penglihatan adalah gejala pertama yang paling umum dan semua kasus menunjukkan gangguan penglihatan. 17 pasien menunjukkan gangguan penglihatan unilateral dan 8 dengan gangguan penglihatan bilateral; 16 memiliki cacat lapang pandang temporal unilateral, 5 memiliki cacat lapang pandang temporal bilateral yang khas, 4 memiliki lapang pandang normal dan 8 memiliki gangguan penglihatan yang parah (ketajaman penglihatan kurang dari 1 kaki dan beberapa jari di depan mata). Sakit kepala terdapat pada 12 kasus. Tes fungsi endokrin normal pada semua kasus. CT menunjukkan 16 kasus lesi isointense di daerah pelana, 9 kasus lesi sedikit hyperintense, 5 kasus kalsifikasi, 9 kasus osteofit di nodus pelana dan dataran tinggi pterygoid, 17 kasus pelana pterygoid normal, dan 8 kasus pembesaran. Dua belas kasus dikaitkan dengan edema serebral peritumoral dan 21 kasus terlihat dengan tanda ekor dural. Diameter tumor (d) kurang dari 3cm pada 8 kasus, 3cm5cm pada 5 kasus. 3. Metode pembedahan: Pendekatan bedah yang berbeda digunakan sesuai dengan pengalaman bedah operator dan ukuran serta pola pertumbuhan tumor. Terdapat 14 kasus pendekatan frontal inferior unilateral, 8 kasus pendekatan pterygoid dan 3 kasus pendekatan frontal bilateral melalui fisura longitudinal. Cairan serebrospinal pertama-tama dilepaskan untuk menurunkan tekanan kranial, kemudian pangkal tumor dipotong dengan elektrokoagulasi untuk memblokir suplai darah. Pada tahap ini, hal yang paling penting adalah mengidentifikasi dan melindungi arteri serebral anterior dan arteri komunikasi anterior secara bilateral; pada tahap selanjutnya, tumor di bawah saraf optik dan silang optik dan tumor yang menyerang kanal saraf optik diangkat. Kunci pada tahap ini adalah mengidentifikasi dan melindungi tangkai hipofisis dan pembuluh darah tembus yang berasal dari dinding medial karotis internal. Karena selaput arachnoid menutupi permukaan saraf optik, salib optik dan arteri karotis internal, operasi harus dilakukan pada antarmuka antara tumor dan lapisan arachnoid untuk menghindari kerusakan langsung pada struktur ini dan untuk melindungi pembuluh darah kecil yang menembus di dalam selaput arachnoid untuk memfasilitasi pemulihan fungsi visual setelah operasi. Akhirnya, dura mater basal diangkat dan tengkorak yang terserang digiling. Semua tumor direseksi seluruhnya, termasuk 9 kasus yang mencapai reseksi Simpson grade I dan 16 kasus yang mencapai reseksi grade II, tanpa ada kematian akibat pembedahan. Diagnosis patologis: meningioma sel endotel pada 12 kasus, tipe fibroblast pada 8 kasus dan tipe campuran pada 5 kasus. Ketajaman visual pascaoperasi membaik pada 16 kasus, tidak ada perubahan pada 5 kasus, dan kehilangan penglihatan pada 4 kasus. Pascaoperasi, empat kasus memiliki berbagai tingkat uveitis, yang dikendalikan dengan hormon hipofisis posterior atau midriasis. Masa tindak lanjut adalah dari 2 bulan hingga 18 bulan. 12 pasien kembali ke pekerjaan dan kehidupan normal, 5 pasien dirawat sendiri dan 2 memerlukan perawatan keluarga. Karena periode tindak lanjut yang singkat, tidak ditemukan kasus kekambuhan tumor. Diskusi 1. Manifestasi klinis dan diagnosis banding Manifestasi utama meningioma nodus pelana adalah disfungsi visual, dan beberapa pasien mungkin mengalami sakit kepala. Kehilangan penglihatan unilateral menyumbang sekitar 68% kasus, kehilangan penglihatan bilateral menyumbang 32%, dan kehilangan penglihatan yang parah menyumbang sekitar 32%. Cacat lapang pandang sering asimetris dan tidak selalu hadir sebagai cacat lapang pandang temporal bilateral [2]. Karena kemiripan dalam presentasi klinis dan pencitraan antara meningioma nodul pelana dan adenoma hipofisis, keduanya sering salah didiagnosis. Meningioma nodul pelana adalah isosignal pada fase T1-tertimbang MRI dan hiper-signal pada fase T2-tertimbang. Meningioma menunjukkan peningkatan yang sangat seragam setelah injeksi kontras, sedangkan adenoma hipofisis cenderung heterogen dan sedikit meningkat. Adanya pelana pterygoid kecil, osteofit, tanda kaudal dural dan kelenjar hipofisis yang dapat diidentifikasi di luar proporsi lesi memfasilitasi diagnosis meningioma yang akurat. Adenoma hipofisis cenderung muncul dengan defek lapang pandang temporal bilateral, dan sejumlah besar meningioma nodul pelana muncul dengan defek lapang pandang temporal tunggal. Hipopituitarisme dan disfungsi hipotalamus juga telah dilaporkan dalam literatur, tetapi jarang terjadi. Glioma hipotalamus memiliki perubahan bidang visual yang serupa dengan meningioma sadel-nodal, tetapi lebih sering dikaitkan dengan disfungsi hipotalamus yang signifikan [3]. 2. Anatomi bedah mikro: Meningioma nodus pelana berasal dari nodus pelana, sulkus persilangan optikus, tulang pterygoid dan septum. Simpul pelana adalah tonjolan tulang kecil pada tubuh tulang pterygoid, memisahkan bagian atas anterior pelana pterygoid dari sulkus silang optik anterior. Septum pelana menempel di anterior ke proses alas anterior dan margin superior nodus pelana, dan di posterior ke proses alas posterior dan margin superior dorsum pelana, dengan panjang rata-rata 8 mm (5-13 mm) dan lebar 11 mm (6-15 mm). Hal ini mungkin menjelaskan, mengapa meningioma nodus pelana tidak menimbulkan gejala apabila kurang dari 1,5 cm, kecuali jika meningioma tersebut berasal dari foramen optik. Struktur penghalang yang membatasi pertumbuhan tumor di daerah nodus pelana dan septum adalah: secara lateral, arteri karotis interna, arteri komunikatif posterior, dan membran arachnoid dari kolam karotis; anterior, saraf optik dan membran arachnoid di sekitarnya; posterior, tangkai hipofisis, funikulus, dan membran Liliequist; dan superior, salib optik dan struktur arachnoidnya, end plate, segmen A1 dari arteri serebral anterior, dan arteri komunikatif anterior. Dengan demikian, satu-satunya cara bagi tumor untuk tumbuh adalah menyebar di atas dataran tinggi pterygoid, saraf optik dan salib optik [2,3]. Saat tumor tumbuh, selaput arachnoid di dasar kiasma optik terangkat ke atas dan menutupi permukaan tumor. Saat tumor terus tumbuh, tumor menyerang struktur yang berdekatan seperti arteri karotis interna, end plate dan kolam interpeduncular, dengan membran arachnoid dan cairan serebrospinal yang membentuk penghalang antara tumor dan jaringan saraf. Karena saraf optik berlabuh ke foramen optik, saraf optik dapat menjadi miring dan semakin tertekan saat tumor tumbuh, dan saraf optik dapat dibungkus dengan derajat yang bervariasi di kedua sisi. Arteri karotis interna mungkin bergeser ke lateral, tetapi tidak begitu nyata seperti saraf optik. Tumor secara perlahan-lahan menggali di antara saraf optik dan arteri karotis interna, dan kadang-kadang dapat membungkus arteri karotis interna, tetapi permukaan arteri karotis interna tetap tertutupi lapisan arachnoid. Arteri anterior, yang terletak di dorsal salib optik, dapat diregangkan oleh tumor dan tumor yang berdiameter lebih besar dari 3,5 cm dapat membungkus arteri anterior. Di posterior, tumor dapat memasuki kolam interpeduncular dan menggeser tangkai hipofisis ke posterior. Tumor tidak melekat pada dura mater lereng dan dorsum pelana karena membran arachnoid. Efek dari saddle node meningioma pada jalur visual berbeda dari tumor dasar fossa kranial anterior, yang pertama mengangkat saraf optik dan optic cross, yang terakhir memiliki efek tekan ke bawah[2,4]. Terdapat tiga pendekatan bedah utama untuk meningioma nodus pelana: (1) pendekatan frontal inferior bilateral; (2) pendekatan frontal inferior unilateral; dan (3) pendekatan pterygoid. 3.1 Pendekatan frontal inferior bilateral: Keuntungannya adalah bahwa pendekatan ini memberikan bidang penglihatan yang luas dan langsung, sepenuhnya mengekspos saraf optik bilateral, arteri karotis internal dan arteri anterior, dan memfasilitasi rekonstruksi dasar fossa kranial anterior. Kerugiannya adalah sangat invasif, mudah merusak saraf penciuman dan korteks frontal, memerlukan pembukaan sinus frontal, risiko kebocoran cairan serebrospinal dan meningitis, dan memiliki jarak terpanjang untuk mencapai area pelana yang lebih besar [1,2,3]. 3.2 Pendekatan frontal inferior unilateral: pendekatan frontal inferior unilateral tidak memiliki keuntungan yang signifikan, tetapi memiliki lebih banyak kerugian. Jalurnya lebih panjang daripada pendekatan fisura lateral melalui titik pterygoid; atap orbital yang menonjol sering menghalangi bidang pandang bedah, membutuhkan peregangan berlebihan dari jaringan otak depan untuk pemaparan, yang dapat dengan mudah mencemari jaringan otak; paparan terbatas dari saraf optik ipsilateral dan arteri karotis internal yang mendasarinya; kerusakan mudah pada saraf penciuman; kebutuhan untuk membuka sinus frontal, dengan risiko kebocoran cairan serebrospinal dan meningitis; tumor besar sering menggeser fisura lateral, membuat pelepasan cairan serebrospinal dini untuk dekompresi menjadi sulit dan sering membutuhkan peregangan berlebihan dari lobus frontal Kerusakan jaringan otak sering disebabkan oleh peregangan lobus frontal yang berlebihan [2,3,5]. 3.3 Pendekatan pterygopoint: Pendekatan pterygopoint memiliki keuntungan yang jelas, termasuk yang berikut ini: (1) jalur terpendek ke area pelana, yang memfasilitasi operasi pembedahan; (2) dapat sepenuhnya mengekspos ruang saraf optik bilateral dan memberikan pandangan lateral melalui kolam karotis; (3) memfasilitasi perlindungan saraf penciuman; (4) tidak memerlukan pembukaan sinus frontal, menghindari risiko kebocoran cairan serebrospinal dan meningitis; (5) pelepasan cairan serebrospinal lebih awal dari kolam celah lateral dapat sepenuhnya menarik kembali jaringan otak dan memfasilitasi perlindungan jaringan otak; (6) konfirmasi awal saraf optik dan (6) konfirmasi awal struktur penting seperti saraf optik dan arteri karotis internal memfasilitasi posisi spasial intraoperatif [1,2,3,5]. Selama pembedahan, pangkal tumor pertama-tama dipotong dengan elektrokoagulasi pada dataran tinggi pterygoid dan nodus pelana. Tumor di atas bagian anterior saraf optik diangkat terlebih dahulu dan tumor di bawah bagian posterior saraf optik dibiarkan untuk pengangkatan selanjutnya. Saraf optik ipsilateral pertama kali diidentifikasi, dan tumor dieksplorasi dan dihilangkan dalam blok di sepanjang tepi medial saraf optik ipsilateral dan tepi anterior salib optik ke arah sisi kontralateral, sampai tepi medial saraf optik kontralateral dan arteri karotis internal kontralateral diidentifikasi, menghindari kerusakan pada arachnoid di sekitar saraf optik dalam prosedur ini [2,4,6]. Setelah saraf optik dan silang optik terungkap, langkah berikutnya adalah mulai memisahkan dan reseksi tumor di atas dan di belakang silang optik. Segmen A1 dari arteri serebral anterior ipsilateral diidentifikasi terlebih dahulu, dan batas posterior tumor dipisahkan di sepanjang segmen A1 arteri anterior dan batas posterior salib optik, dan tumor diangkat menjadi beberapa bagian, memperlihatkan arteri komunikasi anterior dan arteri anterior kontralateral. Akhirnya, tumor di bawah saraf optik dan salib optik diangkat. Karena lebih banyak tumor yang diangkat, ada cukup ruang untuk pembedahan pada tahap ini. Fokus utama pada tahap ini adalah mengidentifikasi dan melindungi tangkai hipofisis dan cabang-cabang yang menembus ke saraf optik, silang optik dan hipofisis yang berasal dari dinding medial arteri karotis interna. Keterbatasan paparan tumor di bawah saraf optik ipsilateral dan arteri karotis internal selama pendekatan pterygoid dapat diatasi dengan memutar tempat tidur bedah. Lesi kecil yang memasuki kanal saraf optik dapat direseksi dengan pemisahan langsung, sementara lesi yang lebih besar memerlukan penggilingan proses bed anterior dan pembukaan kanal saraf optik untuk menghilangkan lesi [6,7,8]. 5. Prognosis Perbaikan ketajaman penglihatan setelah operasi untuk meningioma nodus pelana menyumbang 50-60%, tanpa perubahan sekitar 17-28% dan kemunduran pada 10-25%. Tumor yang lebih besar dari 3cm cenderung tidak memperbaiki penglihatan setelah pembedahan. Jika tumor berdiameter kurang dari 3cm, kehilangan penglihatan pra-operasi kurang dari 50% dan gejalanya tidak menetap selama lebih dari 2 tahun, pemulihan penglihatan pasca-operasi pasien kemungkinan besar akan lebih baik. Prognosis untuk ketajaman visual buruk pada kasus di mana tumor telah menginvasi foramen optik. Literatur melaporkan bahwa tingkat morbiditas dan mortalitas meningioma nodus pelana adalah 0-7%. Dengan perkembangan teknik bedah mikro-neurosurgis, angka kematian telah berkurang secara signifikan dan sekarang banyak yang melaporkan angka kematian nol, dengan kematian pasca-operasi terutama disebabkan oleh kondisi fisik pasien yang buruk [1,3,9].