Bagaimana penanganan nyeri kanker?

I. Prinsip-prinsip pengobatan analgesik untuk nyeri kanker Nyeri adalah salah satu gejala utama pasien kanker, terutama mereka yang menderita kanker stadium menengah atau lanjut. Keberhasilan pengobatan nyeri pada pasien kanker bergantung pada kemampuan klinisi dalam menilai masalah yang ada, mengidentifikasi dan mengevaluasi gejala nyeri, serta merumuskan rencana perawatan berkelanjutan yang komprehensif. (i) Pentingnya penanganan nyeri kanker Nyeri kanker dapat sembuh seiring dengan penyembuhan kanker atau dapat berlanjut sebagai komplikasi dari pengobatan kuratif. Meskipun nyeri kanker sering dianggap sebagai manifestasi kritis dari kanker stadium lanjut, meskipun kondisi pasien stabil dan masa kelangsungan hidup yang diharapkan masih lama, namun ada banyak kemungkinan penyebab nyeri kanker selama pengobatan pasien, yang dapat mempengaruhi kualitas kelangsungan hidup pasien, seperti yang dimanifestasikan sebagai berikut: 1.Aspek fisiologis: berkurangnya fungsi tubuh, berkurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh, mual, nafsu makan berkurang, kualitas tidur yang buruk, atau susah tidur. 2. Aspek psikologis: terbatasnya hobi dan hiburan, meningkatnya kecemasan dan ketakutan, depresi dan kesusahan, pertimbangan yang berlebihan terhadap rasa sakit fisik dan hilangnya kontrol diri. 3 . Aspek sosial: berkurangnya aktivitas sosial, berkurangnya fungsi seksual dan emosi, perubahan penampilan, meningkatnya beban pengasuh. 4 . Aspek spiritual: perburukan rasa sakit, perubahan pikiran, evaluasi ulang keyakinan agama. Nyeri kanker tidak hanya mempengaruhi kualitas hidup pasien, tetapi juga pasien sering kehilangan harapan atau bahkan menolak pengobatan karena munculnya rasa sakit, dan ketika rasa sakit semakin parah, pasien dapat menjadi depresi dan bahkan mempertimbangkan atau melakukan tindakan bunuh diri. Oleh karena itu, bagi pasien kanker, pengembangan metode pengobatan yang masuk akal untuk menghilangkan rasa sakit merupakan tujuan utama pengobatan, yang juga berarti memperpanjang kelangsungan hidup pasien semaksimal mungkin, membuatnya senyaman mungkin, dan mempertahankan status fungsionalnya semaksimal mungkin. (ii) Prinsip-prinsip pengobatan nyeri kanker 1. Memahami nyeri sebagai pengalaman somatik dan mental Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri mendefinisikan nyeri sebagai “pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan atau digambarkan dalam hal kerusakan jaringan aktual dan potensial.” Nyeri dapat dipahami sebagai pengenalan peran persepsi cedera, yang ditentukan oleh interaksi antara aktivitas jalur saraf sensorik dan faktor lainnya. Faktor-faktor lain ini merupakan proses neuropatologis dan gangguan psikologis. Evaluasi nyeri kanker memerlukan analisis yang cermat terhadap hubungan yang kompleks antara nyeri dan kesejahteraan psikologis. Istilah “nyeri total” mencakup nyeri yang disebabkan oleh berbagai rangsangan fisik yang berbahaya, seperti faktor fisik, psikologis, kejiwaan, sosial, dan ekonomi. Sebagai seorang klinisi, penting untuk mempercayai keluhan nyeri pasien dan menilai dengan benar dampak nyeri dan perannya dalam keseluruhan penderitaan pasien. Penilaian ini membantu membangun hubungan kepercayaan dengan pasien. 2. Riwayat yang cermat dan pemeriksaan menyeluruh untuk memperjelas diagnosis dan mengevaluasi penyebab nyeri kanker Penyelidikan yang cermat mengenai riwayat medis sebelumnya dan perjalanan perkembangan kanker sangat penting untuk pemahaman yang benar mengenai nyeri, dan riwayat kondisi yang berhubungan dengan nyeri harus menunjukkan karakteristik nyeri yang sesuai, serta respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya untuk penyakit utama dan untuk nyeri. Pemeriksaan fisik yang menyeluruh, termasuk pemeriksaan neurologis, merupakan komponen penting dalam evaluasi nyeri. Berdasarkan diagnosis awal, serangkaian tes diagnostik dilakukan untuk faktor-faktor yang tidak jelas, yang cakupannya harus sesuai dengan kondisi umum pasien dan tujuan terapeutik secara keseluruhan. Perlu dicatat bahwa pengobatan nyeri harus dilakukan bersamaan dengan tes diagnostik, karena pereda nyeri dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh tes tersebut. Saat ini, nyeri pada pasien kanker biasanya diklasifikasikan ke dalam empat kategori secara internasional: (1) nyeri yang secara langsung disebabkan oleh kanker; (2) nyeri yang berhubungan dengan kanker; (3) nyeri yang berhubungan dengan pengobatan kanker; dan (4) nyeri yang tidak berhubungan dengan kanker, seperti asam urat dan radang sendi, yang pada awalnya diderita oleh pasien. Dari survei terbaru kami, (1) (2) penyebabnya masing-masing mencapai 78,6% dan 6,0%, (3) mencapai 8,2%, dan (4) mencapai 7,2%, dan 6,7% pasien mengalami nyeri yang disebabkan oleh lebih dari dua penyebab. Jelaslah bahwa untuk nyeri yang disebabkan oleh (1) (2) dua alasan, pengobatan anti tumor dapat meredakan nyeri sampai batas tertentu, sehingga prinsip pengobatannya adalah anti tumor plus analgesik; sedangkan untuk nyeri yang disebabkan oleh (3) (4) dua alasan perlu dilakukan analgesik dan pengobatan tambahan terkait lainnya. 3 . Pilih atau kombinasikan pengobatan yang tepat untuk meredakan nyeri Nyeri kanker merupakan proses pengobatan yang komprehensif, dan sebagian besar pasien kanker dapat memperoleh pereda nyeri yang memuaskan melalui metode yang mencakup pengobatan dasar, terapi analgesik sistemik, dan terkadang teknik non-invasif lainnya (misalnya, pengkondisian psikologis atau pemulihan). Tindakan terapeutik ini terkadang hanya dapat dilakukan dengan bantuan anestesi intervensi atau pembedahan untuk beberapa pasien yang rasa nyerinya sulit dikendalikan. Terapi analgesik tiga langkah untuk nyeri kanker Terapi analgesik tiga langkah Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengacu pada hal-hal berikut: sesuai dengan tingkat, sifat dan penyebab nyeri yang berbeda, penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid secara tunggal dan/atau kombinasi yang diwakili oleh aspirin, opioid lemah yang diwakili oleh kodein dan opioid kuat yang diwakili oleh morfin, bersama dengan obat-obatan tambahan lain yang diperlukan, dapat membuat sebagian besar pasien nyeri kanker (80-90%) mendapatkan pereda nyeri yang memuaskan. 90%) dapat memperoleh bantuan yang memuaskan. Obat analgesik dapat dibagi menjadi analgesik non-narkotika (non-opioid), analgesik narkotika (termasuk opioid lemah dan kuat), dan obat tambahan menurut mekanisme kerja dan aplikasi klinisnya. (a) Prinsip dasar pemberian obat tiga langkah 1, menurut tangga pemberian obat: pilihan obat analgesik harus didasarkan pada tingkat nyeri dari lemah ke kuat agar membaik, kecuali nyeri parah, umumnya bagi mereka yang belum pernah diberi pengobatan analgesik atau tidak sesuai dengan metode pengobatan analgesik tiga langkah harus lebih diutamakan pada obat non-opioid, yang termasuk dalam langkah pertama dari tangga tiga langkah, jenis obat ini tidak resisten terhadap obat atau ketergantungan secara fisik, dan digunakan untuk nyeri ringan sampai sedang. Obat-obatan ini juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk obat tahap kedua dan ketiga, tergantung pada kebutuhan analgesia. Karena obat-obatan ini memiliki efek samping pada saluran cerna dan toksisitasnya meningkat seiring dengan peningkatan dosis, serta memiliki “efek capping”, ketika dosis maksimum yang direkomendasikan digunakan untuk jangka waktu tertentu, dan rasa sakit masih berlanjut tanpa pereda yang memuaskan, maka tahap kedua dari tangga obat ini harus ditambahkan atau dialihkan, dan opioid yang lemah harus ditambahkan di atas obat non-opioid, alih-alih beralih ke obat non-opioid lainnya. obat non-opioid lainnya. Obat langkah kedua memiliki kegunaan yang penting; obat ini mudah diresepkan dan lebih dapat diterima oleh pasien daripada, misalnya, morfin, sehingga menghasilkan sejumlah formulasi majemuk di klinik, dan dosis opioid lemah yang aman sering kali dibatasi oleh dosis obat non-opioid lain yang memiliki efek pembatasan dalam bentuk majemuk. Pasien dengan nyeri yang tidak terkendali atau meningkat, atau pasien dengan nyeri sedang hingga berat pada saat presentasi, harus dipindahkan ke perawatan tersier, di mana mereka harus diganti dengan opioid yang kuat, atau non-opioid, yang meningkatkan efek pereda nyeri opioid dan mengurangi jumlah opioid yang digunakan. Selain itu, pasien dengan indikasi khusus harus diberikan obat tambahan. 2, pemberian obat oral: jika memungkinkan, upayakan metode pemberian obat secara oral dan metode pemberian obat non-invasif dan berisiko rendah lainnya. Metode ini nyaman, ekonomis dan ilmiah, tidak hanya dapat menghilangkan ketidaknyamanan pemberian traumatis, tetapi juga dapat meningkatkan kemandirian pasien; dapat mengatasi berbagai rasa sakit berganda; efek analgesik memuaskan; efek sampingnya kecil (untuk menghindari infeksi yang diinduksi secara medis, penyerapan analgesik opioid yang diberikan secara oral, nilai puncaknya rendah, tidak mudah menimbulkan ketergantungan obat, sehingga dapat ditoleransi dan ketergantungan dapat dikurangi seminimal mungkin). Opioid tersedia dalam berbagai bentuk sediaan; koyo transdermal fentanil atau supositoria rektal morfin tersedia jika pasien tidak dapat atau tidak mau meminumnya secara oral, dan tablet lepas lambat morfin juga dapat diberikan secara rektal. Obat yang sangat larut dalam lemak cocok untuk pemberian sublingual. Rute pemberian parenteral, seperti injeksi intravena, intramuskular, atau subkutan, mungkin sangat efektif untuk analgesia pada beberapa pasien, tetapi sering kali dikombinasikan dengan efek samping toksik yang signifikan. Suntikan itu sendiri dapat menyakitkan dan tidak nyaman, sehingga tidak direkomendasikan sebagai rute pemberian rutin. Sebagai alternatif, obat ini dapat diberikan dengan bantuan alat injeksi intravena atau subkutan yang ditanamkan ke dalam tubuh. Injeksi subkutan mirip dengan infus intravena terus menerus. 3, pemberian tepat waktu: yaitu, sesuai dengan interval yang ditentukan, daripada pemberian sesuai permintaan, sehingga dosis berikutnya dapat diberikan sebelum hilangnya dosis sebelumnya, untuk mempertahankan konsentrasi darah yang efektif, yang dapat memastikan pereda nyeri yang berkelanjutan. Pasien dengan nyeri yang terus-menerus dan berulang harus diberi dosis “tepat waktu”. Untuk nyeri yang terjadi selama pemberian tepat waktu (yaitu, “nyeri kambuh”), “dosis penyelamat” obat harus diberikan, dan jenis serta dosisnya harus dipilih sesuai dengan prinsip tiga langkah peningkatan bertahap, dan obat penyelamat harus diberikan sebagai suplemen untuk obat biasa, dan obat penyelamat dapat diberikan secara oral setiap 1 hingga 2 jam sekali. Sebagai suplemen untuk obat biasa, obat penyelamat dapat diberikan secara oral setiap 1 hingga 2 jam, atau melalui rute ekstra-gastrointestinal setiap 15 hingga 30 menit, dan jumlah total obat yang diperlukan untuk pemberian tepat waktu dapat dititrasi dan disesuaikan dengan jumlah dosis obat penyelamat berdasarkan prinsip ini. Tablet morfin lepas terkendali, yang saat ini umum digunakan, umumnya mencapai konsentrasi plasma puncak 3 hingga 5 jam setelah pemberian dan memiliki durasi kerja yang efektif selama 8 hingga 12 jam. Ketika koyo fentanil diberikan untuk pertama kalinya, konsentrasi efektif umumnya tercapai pada 6 hingga 12 jam, konsentrasi puncak tercapai pada 24 jam, dan efeknya bertahan selama 72 jam. Ini membuatnya lebih nyaman untuk memberikan obat tepat waktu. 4 . Pemberian obat secara individual: ada perbedaan individu yang besar dalam kepekaan terhadap anestesi, sehingga tidak ada jumlah standar opioid. Harus dikatakan bahwa dosis apa pun yang mengurangi rasa sakit adalah dosis yang benar. Dosis standar yang direkomendasikan harus ditentukan dan disesuaikan dengan tingkat nyeri, penggunaan obat penghilang rasa sakit sebelumnya, dan sifat farmakologis obat. Jika morfin oral, misalnya, dosis efektifnya berkisar antara 5mg setiap 4 jam hingga dosis 1000mg, maka pilihan opioid, harus dimulai dari dosis yang kecil, dan secara bertahap ditingkatkan hingga pasien merasa nyaman. 5. Perhatikan detail spesifik: pasien yang menggunakan obat penghilang rasa sakit harus diawasi dan reaksinya harus diamati dengan cermat untuk mendapatkan efek terapi terbaik dengan efek samping yang paling sedikit. Obat tambahan dapat digunakan pada setiap tahap dari tiga langkah pengobatan nyeri kanker, selain itu juga dapat menghasilkan efek yang unik pada nyeri khusus, tetapi obat jenis ini kecuali kortikosteroid memiliki efek yang terlambat, biasanya setelah dua minggu. (1) Kortikosteroid: memperbaiki suasana hati, aktivitas antiinflamasi, antiemetik, meningkatkan nafsu makan, mengurangi edema di otak dan sumsum tulang belakang. Dikombinasikan dengan opioid untuk nyeri pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral. Juga efektif untuk metastasis hati dan nyeri tarikan metastasis viseral, nyeri infiltrasi dari kepala dan leher, tumor perut dan panggul dan nyeri yang membengkak akibat obstruksi pembuluh darah. Kombinasi dengan NSAID dapat memperburuk efek samping. Perhatikan reaksi yang merugikan seperti hipertensi, hiperglikemia, penambahan berat badan, iritabilitas mental selama penggunaan. (2) Antikonvulsan: efektif untuk cedera saraf yang menyebabkan nyeri robek dan nyeri terbakar, seperti pleksus brakialis, pleksus sakralis, nyeri yang disebabkan oleh herpes zoster, nyeri yang disebabkan oleh ekstravasasi obat kemoterapi. (3) Antidepresan: meningkatkan efek analgesik opioid atau efek analgesik langsung, meningkatkan suasana hati efek nyeri neurogenik. (4) Antagonis reseptor NMDA: Reseptor NMDA terkait erat dengan transmisi dan regulasi nyeri. Reseptor NMDA di sumsum tulang belakang diaktifkan oleh rangsangan yang berkepanjangan dan terus menerus, sehingga membuat peka sel tanduk dorsal sumsum tulang belakang, memberikan respons yang lebih besar terhadap semua rangsangan yang masuk dan menimbulkan rasa sakit yang terus-menerus, dan pada saat yang sama mengurangi kepekaan terhadap morfin. antagonis reseptor NMDA memblokir proses tersebut, sehingga menghambat kepekaan sentral dan meningkatkan kemanjuran morfin. Mereka juga efektif dalam neuralgia refrakter. (5) Obat penenang dan obat penenang: Hipnoterapi obat penenang juga memiliki tempat dalam manajemen nyeri yang sulit diatasi di mana cara lain tidak efektif. Melalui obat penenang yang efektif, rasa sakit dan banyak gejala dapat diredakan secara memuaskan pada beberapa pasien. Penggunaan gabungan opioid dan benzodiazepin, neuroleptik, barbiturat dapat memberikan efek sedatif-hipnotis. Pengobatan blok saraf untuk nyeri kanker “Program tiga langkah” untuk pengobatan nyeri kanker yang dipromosikan oleh WHO pada tahun 1986 telah memungkinkan sejumlah besar pasien nyeri kanker menerima pengobatan yang efektif. Namun, beberapa pasien nyeri kanker masih mengalami nyeri yang parah setelah penerapan “program tiga langkah” secara ketat, atau tidak dapat menerima pengobatan “program tiga langkah” karena ketidakmampuan untuk makan, kontraindikasi terhadap pengobatan, ketidakmampuan untuk mentoleransi obat analgesik, dll., dan sangat membutuhkan metode lain untuk meredakan nyeri kanker. Pasien nyeri kanker yang tidak dapat menerima “program tiga langkah” atau yang pengobatannya dengan “program tiga langkah” tidak efektif, jumlahnya sekitar 10% hingga 20% dari semua pasien nyeri kanker. Ada berbagai jenis terapi neurodestruktif yang digunakan dalam pengobatan nyeri kanker yang tidak dapat diatasi, terutama untuk pasien dengan nyeri kanker kolorektal stadium lanjut, yang pada dasarnya dapat memenuhi kebutuhan analgesik mereka. Secara klinis, indikasi dan metode pengobatan harus dipilih secara wajar berdasarkan penilaian yang akurat. (I) Blok pleksus perut 1. Indikasi Blok pleksus perut dapat secara efektif mengobati nyeri epigastrium yang disebabkan oleh tumor ganas, terutama nyeri yang disebabkan oleh pembengkakan kelenjar getah bening di sekitar aorta abdomen yang merangsang ganglion abdomen, dan dapat mencapai efek terapeutik yang baik. Metode ini kurang efektif untuk nyeri yang terutama disebabkan oleh lesi pada dinding perut atau tulang, dan harus digunakan dengan hati-hati untuk nyeri yang disebabkan oleh aktivitas dan bila disertai asites. Metode ini secara teoritis dapat mencapai efek terapi selama 6 bulan jika menggunakan obat perusak saraf. Oleh karena itu, metode ini ideal untuk pasien yang dapat keluar dari rumah sakit dan dapat pulang untuk sementara waktu. 2. Anatomi yang relevan secara klinis Sensasi viseral di perut bagian atas dimulai di saraf perifer organ viseral dan berakhir di saraf akar dorsal saraf tulang belakang T5 hingga T12 di dada melalui saraf viseral besar, sedang, dan paling bawah pada pleksus perut di bagian hulu. Secara historis, saraf simpatis ditemukan lebih awal, dan secara umum diyakini bahwa ganglia dan pleksus abdomen terdiri dari saraf simpatis; pada kenyataannya, sebagian besar mengandung saraf parasimpatis. Serat aferen menukar neuron di ganglia perut atau di ganglia kecil lainnya, sedangkan serat eferen tidak menukar saraf di ganglia dan membentuk neuron visceral secara langsung. Pleksus seliaka terutama terdiri dari ganglia seliaka kanan dan kiri yang terletak di bagian anterior aorta abdominalis pada tingkat T12 ~ L1. serta kumpulan beberapa ganglia yang lebih kecil, di sekelilingnya membentuk pleksus arteri mesenterika superior, pleksus frenikus, dan pleksus arteri renalis pleksus pararenalis. Karena banyaknya ganglia dan pleksus yang terkait dengan nyeri pada organ perut, maka tidak mungkin untuk memblokir masing-masing ganglia dan pleksus tersebut di ruang yang sama. Memblokir saraf simpatis toraks di kedua sisi dalam beberapa bagian secara teoritis dapat mencapai tujuan untuk menghambat nyeri viseral tetapi metode ini cukup rumit dan belum dapat diterapkan secara praktis. Secara umum diyakini bahwa blok pleksus perut pada tingkat saraf visceral memiliki efek terbaik. 3. Teknik operasi Objek pengobatan utama dari metode ini adalah pasien dengan tumor ganas. Oleh karena itu, kemungkinan adanya tumor ke arah penyisipan jarum dan variasi posisi organ harus dipertimbangkan sepenuhnya. Pada saat yang sama, referensi harus dibuat untuk foto tulang belakang yang diambil pada tingkat T12 ~ L2 dan foto CT dan MRI dari jaringan di sekitarnya dalam 2 ~ 3 minggu terakhir. Metode yang digunakan untuk blok pleksus abdomen bervariasi sesuai dengan tingkat nyeri visceral yang akan diblokir. Metode ini dapat diklasifikasikan secara luas menjadi dua jenis: metode yang bertujuan untuk memblokir ganglia seliaka secara langsung dan metode yang bertujuan untuk memblokir saraf visceral serta pleksus seliaka dengan menyusup ke dalam pemeriksaan periferal aorta abdominalis dengan berbagai macam obat. Pilihan metode ini terutama bergantung pada persepsi operator terhadap blok tersebut, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek terapeutiknya. Dari sudut pandang keselamatan operasional dan kesederhanaan, artikel ini akan fokus pada yang terakhir. Jeroan perut adalah reservoir darah yang sangat besar, dan penyumbatan dapat menyebabkan vasodilatasi dan penurunan tekanan darah. Terutama bagi pasien yang tidak bisa makan secara normal, sering terjadi hipovolemia. Oleh karena itu, akses vena harus dibuat sebelum blokade. Pasien ditempatkan pada posisi lateral, dan vertebra L1 terletak di bawah fluoroskopi sinar-X, dan spidol digunakan untuk membuat penandaan permukaan garis yang menghubungkan tepi atas foramen magnum dan tepi anterior badan vertebra di tengah, sedikit ke sisi kepala (garis 1). Tulang rusuk ke-12 kemudian diraba dan ditandai di tepi bawahnya (garis 2). Titik tusukan berada di antara tulang rusuk dan tulang belakang, diambil 7-8 cm dari median pada garis 1 di bagian yang lebar dan di persimpangan garis l dan 2 di bagian yang sempit. Setelah mendisinfeksi kulit, anestesi lokal dilakukan dengan lidokain 1%, dan jarum dimasukkan dari sisi lateral tubuh vertebra dengan jarum blok 2lG dengan inti jarum. Semua operasi dilakukan di bawah fluoroskopi. Idealnya, jarum harus mencapai dekat bagian tengah badan vertebra ketika dilihat secara lateral. Selanjutnya, inti jarum dikeluarkan, jarum suntik kaca yang berisi saline dipasang, dan jarum dimasukkan sesuai dengan prinsip-prinsip metode kehilangan resistensi epidural. Saat ujung jarum melewati jaringan periosteal ke dalam ruang yang dibentuk oleh diafragma dan arteri intervertebralis besar, resistensi jarum suntik tiba-tiba menghilang. Campuran 8 ml Onepac 300 (zat kontras) dan 2 ml lidokain 10% digunakan sebagai kontras dan penyebaran cairan diamati. Setelah 20 menit untuk memastikan bahwa tidak ada kelainan, operasi diselesaikan dengan menyuntikkan 15-20 ml alkohol 99,5%. Mempertimbangkan kemungkinan penurunan tekanan darah setelah penyumbatan, infus cairan harus dilanjutkan selama operasi. Setelah kembali ke bangsal, pertahankan posisi semula selama 1 jam, lalu ubah ke posisi bebas dan istirahatlah dengan tenang selama 2 jam. 4. Komplikasi dan penanganannya (1) Hipotensi postural Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, hipotensi akan terjadi setelah pemblokiran. Beberapa pasien juga mengeluh pusing ketika berdiri segera setelah blok. Oleh karena itu, biasanya perlu berbaring selama beberapa minggu setelah perawatan, dan ketika perlu berdiri, pasien harus duduk di tempat tidur selama beberapa menit sebelum bangun dari tempat tidur. (2) Diare Sebagian besar disebabkan oleh hiperfungsi parasimpatis setelah blok saraf simpatis, tetapi juga berlangsung selama lebih dari sebulan, dapat diobati secara simtomatis dengan obat antidiare. (3) Keracunan Penyekat saraf perut mengandung lebih banyak alkohol, dan pasien yang tidak memiliki toleransi yang baik terhadap alkohol dapat mengalami keracunan. Alkohol melebarkan pembuluh darah yang dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, dan cairan harus diberikan jika perlu. (4) Neuritis alkoholik Penyumbatan saraf perut kadang-kadang dapat dikaitkan dengan neuritis interkostal. Ini kadang-kadang terjadi pada cedera saraf lumbal yang disebabkan oleh kelainan luminal. Hal ini dapat diobati secara simtomatis dengan obat anti-inflamasi dan analgesik, dan blok saraf interkostal dapat digunakan jika perlu. Gejala akut dapat berlangsung selama 1 hingga 2 minggu dan dapat diikuti dengan mati rasa yang berkepanjangan. (5) Cedera pembuluh darah Untuk menembus pleksus abdomen, ujung jarum sering kali ditusukkan ke dalam badan vertebra anterior, kadang-kadang menusuk arteri abdomen utama. Selama blok pleksus abdomen melintasi aorta abdominalis dan pedikel posterior mendekati aspek posterior aorta, jarum harus ditarik segera setelah menyentuh aorta abdominalis. Kondisi seperti hemostasis yang baik selama pungsi aorta abdominalis dan pungsi vena besar tidak menyebabkan cedera fatal. (6) Perdarahan retroperitoneal Departemen kami pernah bertemu dengan pasien dengan cedera pembuluh darah ginjal yang diperparah oleh mekanisme pembekuan yang tidak normal. (7) Komplikasi yang jarang terjadi Beberapa komplikasi yang jarang terjadi telah dijelaskan dalam literatur, tetapi dapat dihindari dengan metode fluoroskopi dan pencitraan. (1) Kesalahan dalam menyuntikkan obat ke dalam ruang subarachnoid: dapat terjadi sejak awal anestesi lokal, kuncinya adalah menghindari foramen intervertebralis untuk memasukkan jarum. Kelumpuhan: sebagian besar disebabkan oleh obat perusak saraf yang disuntikkan ke dalam arteri radikularis, aorta, dll., dapat dihindari dengan prediksi kontras. Kejang: disebabkan oleh penyuntikan anestesi lokal dan obat perusak saraf ke dalam pembuluh darah ketika kontras tidak dilakukan. Cairan pleura: sebagian besar disebabkan oleh injeksi alkohol ke dalam rongga pleura. Cedera ginjal: ujung jarum tidak dapat melekat erat pada tulang. Penyakit celiac: duktus toraks biasanya dimulai dari vertebra lumbal ke-2 dan menempel pada badan vertebra tepat di anterior dan superior. Duktus torakalis biasanya tidak tertusuk selama pendekatan lateral yang berlebihan terhadap jarum dapat dihindari. (ii) Blok pleksus inferior epigastrik 1. Indikasi Efektif untuk nyeri akibat jeroan panggul. (1) Nyeri yang disebabkan oleh tumor ganas: kanker rektum, kanker kandung kemih, kanker prostat, kanker rahim, dan lain-lain. Ketika cakupan lesi meluas di luar jeroan panggul atau ketika lesi menyebar ke tulang dan ekstensor somatik lainnya dan menyebabkan rasa sakit, efek dari metode pemblokiran yang baru tidak terlihat jelas. (2) Penyakit jinak Nyeri perineum yang disebabkan oleh prostatitis kronis, nyeri anus kronis, ketidakteraturan menstruasi yang disebabkan oleh endometriosis, dll. Juga merupakan indikasi untuk metode ini. (3) Identifikasi nyeri dapat digunakan untuk mengidentifikasi nyeri jantung dan nyeri visceral. Anatomi yang relevan secara klinis Pleksus aorta abdomen bergabung dengan saraf visceral lumbal ke-2 hingga ke-4 dari ganglion simpatis lumbal antara awal arteri mesenterika inferior dan cabang-cabang aorta. Pleksus gabungan adalah pleksus epigastrikus inferior (saraf presakral). Pleksus epigastrikus inferior tidak hanya mengandung saraf simpatis, tetapi juga serat parasimpatis dari saraf visceral pelvis pelvis, yang menginervasi visera pelvis pelvis seperti rektum, prostat, vesikula seminalis, bagian posterior kandung kemih, serviks rahim, dan kubah vagina. Pleksus epigastrikus inferior turun di sepanjang aorta abdominalis di antara cabang-cabang dan sudut jebakan, setelah itu membelah menjadi pleksus epigastrikus inferior kanan dan kiri, yang turun di sepanjang sisi medial arteri iliaka interna dan masuk ke pleksus pelvis. 3. Teknik operasional (1) Metode vertebra lateral Metode vertebra lateral dapat digunakan dalam posisi tengkurap sesuai dengan metode asli PIancarte atau dimodifikasi untuk menggunakan posisi lateral. Ketika menggunakan perangkat x-ray, fluoroskopi sinar-x pada posisi tengkurap digunakan untuk mengamati kedekatan ujung jarum dengan badan vertebra. Kedekatan ini juga dapat dinilai dari sensasi ujung jarum yang menyentuh tulang. Pada posisi lateral, fluoroskopi berfokus pada posisi ujung jarum pada arah anterior-posterior badan vertebra. Jika gambar fluoroskopi lateral ini digabungkan dengan tingkat kedekatan badan vertebra yang dirasakan oleh ujung jarum ke tulang, maka hubungan posisi 3 dimensi antara badan vertebra dan ujung jarum dapat diperjelas. Dari karakteristik di atas, posisi lateral di bawah fluoroskopi lebih menguntungkan, jadi kami umumnya menggunakan posisi lateral. Meja fluoroskopi ke sisi yang terkena (sisi yang menghalangi) di bagian atas, ambil nilai berbaring sisi lutut yang sedikit tertekuk. Pada pasien yang lebih kurus, bantal perut ditempatkan sehingga meja fluoroskopi sejajar dengan proses spinosus. Bola lampu kemudian dimiringkan sejajar dengan lempeng tulang belakang. Dimulai dari ujung anterior proses spinosus vertebra lumbal ke-5, sebuah garis paralel ditarik sejauh 8-10 cm ke arah luar dari proses spinosus. Semakin besar pasien, semakin ke luar titik tusukan. Posisi vertebra lumbal ke-5 dikonfirmasi di bawah fluoroskopi, dan perpotongan garis yang melewati sisi sefalad dari proses transversal ke bagian tengah batas anterior tubuh vertebral dan garis paralel dari proses spinosus diambil sebagai titik tusukan. Jika krista iliaka menghalangi jarum, titik tusukan dibelokkan ke arah lateral cephalad. Jarum tusuk adalah jarum blok 2l-22 G/12 cm atau 15 cm. Jarum berukuran 12 cm dapat digunakan untuk pasien berukuran standar. Anestesi lokal diberikan dari titik tusukan di atas, di bawah fluoroskopi, dengan jarum Cattelan dari sisi sefalad dari proses transversal vertebra lumbal ke-5 ke arah bagian tengah tepi anterior badan vertebra, lapis demi lapis. Jarum Cattelan dibiarkan di tempatnya dan jarum suntik dilepas. Dengan menggunakan jarum Cattelan sebagai panduan, jarum blok ditusukkan ke arah yang sama. Posisi jarum yang ideal adalah menyentuh permukaan tulang dari gambar lateral, dari sisi badan vertebra residen ke perubahan melengkung anterior (margin anterolateral badan vertebra). Jika titik insersi terlalu jauh ke medial, jarum akan menyentuh aspek lateral badan vertebra. Jika jarum dimasukkan lebih jauh dari titik ini, ujung jarum akan meninggalkan kerucut. Ketika ujung jarum menyentuh bagian belakang badan vertebra, atau ketika jarum terlihat telah mencapai 1/3 bagian anterior badan vertebra dan belum menyentuh tulang, jarum ditarik sejauh 4-5 cm dan kemudian arah jarum diubah untuk melakukan tusukan. Pada posisi lateral, biasanya perlu untuk menyesuaikan posisi pasien untuk mendapatkan gambar lateral yang akurat, sehingga bayangan tulang rusuk ke-12 kiri dan kanan saling tumpang tindih di bawah fluoroskopi. Namun, ketika ujung jarum sulit untuk mencapai sisi anterior tubuh vertebral menggunakan metode ini, atau ketika operator belum menguasainya, pasien harus terlebih dahulu menggunakan fluoroskopi lateral, secara bertahap memiringkan tubuh ke depan, dan secara bertahap menemukan tepi anterior tubuh vertebral menjadi sudut terluar. Pada titik ini, bagian terluar dari badan vertebra menjadi titik kontak antara ujung jarum dan permukaan tulang pada gambar fluoroskopi. Hasilnya, ujung jarum tidak akan menyentuh badan vertebra dan tidak dapat dimajukan, dan jumlah kasus di mana ujung jarum meninggalkan badan vertebra dengan melintasi sisi lateral akan berkurang. Selain itu, metode ini memudahkan untuk menyelaraskan arah penyisipan jarum dengan arah tangensial dari margin anterolateral badan vertebra. Setelah menyentuh permukaan tulang pada batas anterolateral badan vertebra, kartrid dilepaskan, jarum suntik berisi saline 5 ml dipasang, dan jarum dimasukkan ke anterior dengan tekanan konstan dan perlahan. Ketika ujung jarum mencapai l cm dari badan vertebra, resistensi akan hilang. Ini adalah aspek anterior dari fasia psoas mayor, yang terletak di rongga peritoneum posterior. Injeksi anestesi lokal dan obat perusak saraf: 8 m1 media kontras yang larut dalam air dan 2 m1 campuran lidokain 10 persen digunakan untuk kontras. Gambar lateral digunakan untuk menentukan jumlah obat yang dibutuhkan untuk menutupi vertebra lumbal ke-5 di bagian anterior dan menyebar ke tanjung sakral, dan gambar frontal digunakan untuk memastikan bahwa media kontras terletak di median. Setelah 20 menit pengamatan dan konfirmasi tidak ada kelainan, jumlah etanol 99,5% yang sama disuntikkan untuk menyelesaikan blok. Jumlah etanol yang dibutuhkan biasanya sekitar 6 hingga 8 ml, dan efeknya ditentukan dengan memblokir pleksus kontralateral dengan cara yang sama jika masih ada rasa sakit di sisi kontralateral. Operasi ini dapat menyebabkan hipotensi, sehingga diperlukan pengamatan yang cermat. Istirahat dalam posisi semula selama l jam dan kemudian dalam posisi bebas selama 2 jam. Pleksus mesenterika inferior menerima serat dari saraf viseral lumbal ke-3 lumbal yang berlanjut dari pleksus aorta abdomen. Pleksus ini berada di puncak vertebra lumbal ke-3, didistribusikan ke usus besar dan organ urogenital, dan berhubungan dengan nyeri visceral di perut bagian bawah. Blok pleksus mesenterika inferior dilakukan pada vertebra lumbal ke-3 dengan pendekatan vertebra lateral yang dijelaskan di atas. Pleksus ditusuk 8-9 cm di sebelah lateral proses spinosus, melalui aspek ekor dari proses transversal vertebra lumbal ke-3, dan ke arah bagian tengah margin anterior badan vertebra. Lebih baik jika gambar kontras aliran sepanjang aorta abdominalis dapat dikonfirmasi. (2) Metode diskus transintervertebralis Metode dengan memajukan jarum blok melalui diskus ke arah median sakral anterior. Jika ujung jarum diposisikan secara akurat, satu tusukan dapat memperoleh efek difusi obat ke kedua sisi. Pada prinsipnya, posisi tengkurap digunakan, tetapi posisi lateral juga dapat dilakukan. Kuasi lumbal ke-5 dan vertebra sakral ke-l dikonfirmasi dengan fluoroskopi. Hubungkan titik paling lateral dari margin inferior vertebra lumbal ke-5 dengan titik median dari margin superior ventral vertebra sakral ke-l. Perpanjang garis ini ke arah lateral, dan perpotongan dengan garis paralel yang ditarik 5-6 cm ke arah lateral dari proses spinosus adalah titik tusukan. Jarum pemblokiran yang sama seperti pada pendekatan vertebra lateral digunakan. Anestesi lokal diberikan pada titik tusukan. Jarum blok dimasukkan di bawah fluoroskopi ke arah bagian terluar dari batas inferior vertebra lumbal ke-5, sedikit ke sisi medial-kaudal. Ujung jarum mencapai diskus, kartrid dilepas, jarum suntik berisi saline 5 ml dipasang pada jarum blok, dan jarum terus ditekan dan perlahan-lahan dimajukan ke arah titik tengah batas superior ventral vertebra sakralis ke-1. Ketika ujung jarum melewati cakram, resistensi jelas dihilangkan. Jarum dimajukan 5 mm lebih jauh untuk memastikan bahwa ujung jarum berada di tengah anterior sakrum. Pencitraan dilakukan dengan campuran 4 m1 zat kontras yang larut dalam air dan l ml lidokain 10%. Gambar ortostatik dan lateral digunakan untuk mengkonfirmasi lokasi difusi obat dan untuk menentukan jumlah obat yang dibutuhkan. Gambar ortostatik digunakan untuk memastikan bahwa zat kontras mencapai median. Setelah 20 menit pengamatan setelah injeksi dan konfirmasi tidak ada kelainan, jumlah etanol 99,5% yang sama disuntikkan untuk menyelesaikan blok. (3) Penyakit penyerta dan penanggulangan ① Hipotensi Tekanan darah diturunkan oleh efek vasodilatasi alkohol. (2) Keracunan Kondisi keracunan dapat terjadi pada pasien yang tidak toleran terhadap alkohol karena penggunaan alkohol dalam jumlah besar. Tusukan pembuluh darah Dari posisi anatomis, ada kemungkinan lebih besar terjadinya tusukan arteri iliaka yang tidak disengaja dengan menggunakan metode tubuh vertebral lateral. Ketika ujung jarum berada di dinding arteri, resistensi akan timbul dan injeksi saline tidak dapat dilakukan, dalam hal ini ujung jarum harus ditarik ke posisi yang tidak resisten. Ketika ujung jarum menyentuh akar saraf lumbal ke-5, hal ini dapat menyebabkan nyeri yang menjalar, dalam hal ini titik dan arah tusukan harus diubah. Cedera saraf dapat menyebabkan rasa sakit dan kelumpuhan selama beberapa hari, tetapi sebagian besar dapat dipulihkan tanpa perawatan khusus. Disfungsi Meskipun tidak ada laporan yang jelas tentang disfungsi, ada laporan bahwa gangguan ejakulasi dapat disebabkan oleh pengangkatan saraf perut bagian bawah. Khususnya pada kasus tumor ganas, diperlukan perhatian khusus karena penyakit yang sudah ada sebelumnya cenderung menyebabkan disfungsi. (C) Blok saraf subaraknoid lumbal 1. Indikasi Blok saraf subaraknoid lumbal terutama digunakan untuk pengobatan tumor ganas yang berasal dari segmen saraf tulang belakang l sampai 3 dan nyeri yang tidak efektif untuk pengobatan konservatif lainnya. Karena komplikasinya yang serius, teknik ini jarang digunakan untuk pengobatan nyeri jinak kronis, tetapi dapat dipertimbangkan setelah evaluasi risiko-manfaat yang cermat terhadap pasien. Karena teknik ini paling efektif untuk nyeri yang terbatas pada beberapa saraf tulang belakang, teknik ini paling sering digunakan dalam pengobatan nyeri yang melibatkan tungkai bawah dan punggung bawah, seperti nyeri yang disebabkan oleh invasi tumor pada pleksus lumbal atau keganasan rektal prostat yang disebabkan oleh metastasis. Blok saraf subarachnoid lumbal hanya menghancurkan komponen sensorik akar saraf tulang belakang sambil mempertahankan komponen motoriknya, sebuah fitur yang memungkinkan teknik ini digunakan pada pasien dengan perjalanan penyakit yang lebih awal. Digunakan bersama dengan blok pleksus iliaka, blok subarachnoid lumbal lebih hemat biaya dibandingkan dengan suntikan intraspinal kronis dari obat yang mirip morfin. Anatomi yang relevan secara klinis Hukum Bell-Magendie: serabut saraf motorik terletak di ventral sumsum tulang belakang, sedangkan serabut saraf sensorik terletak di dorsal. Dasar anatomis ini memungkinkan untuk secara selektif menghancurkan serabut saraf sensorik untuk mempertahankan serabut saraf motorik pada tingkat yang sama. Tidak seperti di leher, akar saraf lumbal berasal dari sumsum tulang belakang pada tingkat yang jauh lebih tinggi daripada tingkat di mana mereka keluar dari tulang belakang. Karena blok saraf harus diterapkan pada akar saraf dorsal karena berasal dari sumsum tulang belakang, operator harus menentukan tingkat di mana saraf berasal dari sumsum tulang belakang untuk melakukan blok, bukan tingkat di mana saraf keluar dari tulang belakang. Pasien ditempatkan pada posisi akar saraf dorsal menghadap ke atas dan pemblokir saraf dengan berat jenis rendah, seperti alkohol, disuntikkan, yang membius serat saraf sensorik untuk meringankan gejala nyeri tanpa mempengaruhi saraf motorik. Dengan pasien dalam posisi akar saraf dorsal yang terlentang, penyekat saraf dengan berat jenis tinggi dapat digunakan untuk memblokir saraf sensorik untuk meredakan gejala nyeri tanpa memengaruhi saraf motorik. Sumsum tulang belakang lumbal dilindungi oleh tiga lapisan jaringan ikat: dura mater, arachnoid mater, dan sumsum tulang belakang lunak. Dura mater berada di lapisan terluar dan terdiri dari serat elastis yang kuat yang melindungi sumsum tulang belakang sebagai penghalang mekanis. Lapisan berikutnya adalah membran arachnoid, di antara membran arachnoid dan dura mater terdapat rongga potensial sempit yang berisi plasma. Membran arachnoid merupakan penghalang difusi zat dan secara efektif dapat mencegah difusi obat yang disuntikkan ke dalam ruang epidural ke dalam cairan serebrospinal. Lapisan paling dalam adalah membran tulang belakang lunak, yang struktur pembuluh darahnya memberikan dukungan ke sumsum tulang belakang dari luar. Obat yang disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid disimpan di antara arachnoid dan selaput tulang belakang lunak, dan injeksi yang tidak disengaja ke dalam ruang subdural dapat terjadi. Suntikan obat anestesi lokal subdural ditandai dengan blok saraf yang tidak stabil dan tidak lengkap. Pada kebanyakan orang dewasa, batas sumsum tulang belakang bagian bawah rata pada vertebra lumbal 2, tetapi karena blok saraf subarakhnoid lumbal harus dilakukan pada tingkat di mana saraf berasal dari sumsum tulang belakang, cedera sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh jarum tusuk masih dapat terjadi. 3, teknik operasi (1) Teknik obat blok saraf dengan berat jenis rendah Ketika blok saraf subarakhnoid lumbal dilakukan, pasien biasanya dalam posisi lateral. Jika sulit bagi pasien untuk berbaring miring karena pemindahan tulang atau insufisiensi pernapasan, pasien dapat mengambil posisi duduk atau posisi semi-telentang. Meskipun posisi ini membatasi rotasi tulang belakang dan memfasilitasi identifikasi struktur garis tengah, potensi bahaya posisi tengkurap, yaitu kesulitan dalam memantau pasien dan masalah dengan manajemen jalan napas, tidak boleh diabaikan, sehingga membatasi penggunaan posisi tengkurap secara rutin pada blok saraf subarakhnoid lumbal. Seperti halnya teknik anestesi lokal lainnya, posisi yang benar sangat penting untuk keberhasilan penyelesaian blok saraf dan menghindari komplikasi. Terlepas dari posisinya, pemosisian pasien yang cermat, identifikasi struktur garis tengah, menghindari rotasi tulang belakang, dan memaksimalkan kelengkungan lumbal adalah prasyarat untuk keberhasilan penyelesaian blok saraf. Pasien berbaring miring dengan sisi lesi menghadap ke atas dan kepalanya diganjal bantal untuk menjaga tulang belakang lumbal tetap fleksi dan tidak berotasi. Pasien diputar 45 derajat ke sisi ventral, dan dada serta perut diganjal dengan bantal pada posisi yang nyaman, yang dipertahankan selama 30 hingga 40 menit untuk memastikan bahwa pungsi dan blok saraf dilakukan dengan lancar. Temukan proses spinosus pada tingkat sumsum tulang belakang tempat saraf nyeri berasal. Jika rasa sakit pasien berasal dari tulang atau struktur dalam, tabel tulang mentah harus dikonsultasikan untuk menentukan saraf persarafan di daerah yang terkena. Kulit yang menutupi segmen tulang belakang yang sakit, serta kulit di atas dan di bawahnya, disterilkan, proses spinosus vertebra dari segmen yang sakit diidentifikasi, dan telunjuk serta jari tengah operator ditempatkan di kedua sisi proses spinosus untuk memastikan kembali posisi ruang intervertebralis dengan mengguncang bidang palpasi atas dan bawah. Proses spinosus di atas dan di bawah ruang intervertebralis dipalpasi dengan menggunakan manuver goyang melintang untuk mengidentifikasi garis tengah ruang intervertebralis yang dipilih. Alasan paling umum untuk kegagalan blok saraf subaraknoid di tulang belakang lumbal adalah ketidakmampuan untuk mengidentifikasi garis tengah secara akurat. Pada titik garis tengah pada tingkat ruang intervertebralis yang dipilih, anestesi lokal disuntikkan ke dalam kulit, jaringan subkutan, ligamentum supraspinous, dan ligamentum interspinous di bawah ligamentum flavum. Jarum tusuk tulang belakang 22G, 3,5 inci dengan inti jarum dipilih untuk menusuk area yang dibius secara akurat, inti dikeluarkan, jarum suntik 5 ml yang mengandung saline dipasang ke jarum tusuk, piston jarum suntik didorong untuk mempertahankan tingkat tekanan tertentu, dan sisi lain mengamankan jarum tusuk dan jarum suntik, sehingga gerakan pasien yang tiba-tiba tidak akan menyebabkan jarum tusuk menembus sumsum tulang belakang. Ruang epidural dapat diidentifikasi dengan menggunakan teknik “kehilangan resistensi” ini. Setelah ruang epidural ditemukan, jika tidak ada darah atau cairan serebrospinal di dalam jarum, inti jarum dapat dimasukkan kembali, dan jarum dapat digunakan dengan hati-hati untuk menembus dura mater dan membran arakhnoid untuk masuk ke dalam ruang subarakhnoid. Berhati-hatilah untuk menghindari manuver yang tidak terkendali, yang dapat mengakibatkan cedera sumsum tulang belakang dan kemungkinan perkembangan penyakit gua sumsum tulang belakang. Lepaskan inti jarum, amati apakah ada cairan serebrospinal yang keluar, pasang jarum suntik yang mengandung l ml alkohol murni ke bagian belakang jarum tusuk, dan masukkan ke dalam ruang subarachnoid dalam dosis tambahan 0, 1 ml. Sebelum operasi, pasien harus diperingatkan akan adanya sensasi terbakar selama beberapa detik setelah penyuntikan dan diminta untuk menunjukkan lokasi pembakaran. Indikasi pasien tentang area yang terbakar akan memungkinkan operator untuk menentukan apakah tusukan berada pada atau di atas atau di bawah lesi, dan jarum harus disesuaikan. Umpan balik verbal ini penting untuk keberhasilan blok saraf subarakhnoid lumbal, dan karena itu, tidak perlu menyuntikkan anestesi lokal melalui jarum tusuk atau memberikan analgesia intravena untuk mengurangi rasa sakit akibat operasi. Jika sensasi terbakar setelah penyuntikan alkohol sesuai dengan lokasi nyeri pasien, suntikkan total lebih dari 0,8 ml alkohol murni, dan untuk setiap 0,1 ml yang disuntikkan, perlu diketahui efek dan efek sampingnya. Jika sensasi terbakar berada di atas atau di bawah lokasi nyeri, cabut jarum dan tusuk lagi, ikuti prosedur yang sama seperti sebelumnya. Tidak jarang memblokir beberapa saraf untuk menghilangkan rasa sakit, tetapi ini harus dilakukan secara terpisah dan akan memungkinkan pasien untuk merasakan kelegaan rasa sakit dan efek alkohol murni pada fungsinya. Pada akhir penyuntikan, jarum dibilas dengan 0,1 ml larutan garam steril dan jarum tusuk kemudian ditarik. Pasien dipertahankan dalam posisi operasi selama 15 menit sebelum dipindahkan ke posisi terlentang. (2) Teknik obat blok saraf dengan berat jenis tinggi Larutan fenol (6,5%) gliserol adalah obat blok saraf subarakhnoid lumbal dengan berat jenis tinggi yang paling umum digunakan. Proses pemblokirannya sama dengan obat penyumbat saraf dengan berat jenis rendah yang disebutkan di atas, kecuali untuk posisi tubuh. Agar blok gravitasi tinggi dapat membius serat sensorik dorsal tanpa memengaruhi saraf motorik ventral, pasien harus ditempatkan pada posisi berbaring 45 derajat pada sisi yang terkena, dengan punggung menghadap ke bawah, dan bantal atau bantalan lain dapat digunakan untuk menjaga pasien tetap dalam posisi ini selama 30 hingga 40 menit. Seperti halnya dengan penghambat hipogravimetrik, operator menambahkan penghambat secara bertahap dalam dosis 0, 1 ml, selama waktu itu ia bertanya tentang efek dan efek samping dari setiap dosis. Kerugian terbesar dari operasi ini adalah bahwa sisi yang terkena berada di bawah, dan seluruh prosesnya lebih menyakitkan daripada blok gravitasi rendah. 4. Komplikasi dan penanggulangan Komplikasi blok saraf subaraknoid lumbal dapat sangat dikurangi jika operasi dilakukan dengan hati-hati, terutama dalam pemosisian pasien. Bahkan dengan teknik terbaik dalam blok saraf subaraknoid servikal, disfungsi sensorik-motorik dapat terjadi setelah operasi, sehingga kemungkinan komplikasi operasi harus dijelaskan kepada pasien dan keluarganya sebelum operasi, sehingga mereka dapat memahami dengan jelas risiko dan manfaatnya. Manipulasi lumbal lebih mungkin dikaitkan dengan disfungsi kandung kemih rektal daripada manipulasi leher dan dada bagian atas. Kelemahan sensorik dapat terjadi setelah blok saraf yang tampaknya berhasil. Rasa tumpul umumnya menunjukkan kerusakan yang tidak sempurna pada saraf persarafan di lokasi nyeri, dan jika terus berlanjut, blok saraf kedua dapat dipertimbangkan. Infeksi lokal dan sepsis merupakan kontraindikasi mutlak untuk blok saraf subarachnoid servikal karena potensi penyebaran hemoragik di sepanjang pleksus vena Batson. Berbeda dengan akses transkaudal ke epidural, status antikoagulan dan koagulopati merupakan kontraindikasi mutlak untuk blok saraf subarakhnoid pada tulang belakang lumbal karena risiko hematoma epidural dan subarakhnoid. Hipotensi adalah efek samping yang umum terjadi pada blok saraf subaraknoid dan disebabkan oleh blok simpatis lengkap yang menyertai operasi; injeksi intramuskular atau intraventrikular profilaksis agen vasospastik dan suplementasi cairan membantu menghindari efek samping yang serius ini. Anestesi lokal perifer lainnya, seperti blok pleksus lumbal, lebih tepat digunakan daripada blok saraf subaraknoid servikal jika dipastikan bahwa pasien tidak dapat mentoleransi hipotensi karena kondisi sistemik lainnya. Kemungkinan penempatan jarum tusuk atau kateter yang tidak disengaja ke dalam ruang subdural juga ada. Jika hal ini tidak terdeteksi, blok tidak akan stabil dan penghambat saraf dapat menyebar ke saraf lain. Masalah ini dapat dihindari dengan cara operator memasukkan jarum secara perlahan setelah jarum melewati dura dengan sensasi membanting. Jika teknik ini digunakan dengan benar, komplikasi neurologis akibat cedera jarang terjadi setelah blok saraf subarakhnoid lumbal. Cedera langsung pada sumsum tulang belakang dan/atau akar saraf biasanya berhubungan dengan rasa nyeri. Jika rasa sakit yang signifikan terjadi selama penempatan jarum tusuk, dokter harus segera menghentikan prosedur dan menentukan penyebab rasa sakit untuk menghindari cedera saraf tambahan. Komplikasi neurologis yang tertunda paling sering terjadi akibat iritasi kimiawi pada sumsum tulang belakang dan permukaan saraf, dan iritasi pada sumsum tulang belakang telah dilaporkan. Kondisi ini sebagian besar dapat sembuh sendiri, tetapi harus dibedakan dengan meningitis tulang belakang yang menular. Infeksi subaraknoid, meskipun jarang terjadi, masih dapat terjadi, terutama pada pasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh dengan AIDS dan tumor. Setelah abses epidural terbentuk, drainase bedah segera diperlukan untuk menghindari kompresi sumsum tulang belakang dan kerusakan neurologis yang tidak dapat dipulihkan. Meningitis tulang belakang setelah blok subaraknoid servikal memerlukan pengobatan dengan suntikan antibiotik di ruang subaraknoid. Diagnosis dini dan pengobatan dini infeksi penting untuk menghindari gejala sisa yang mengancam jiwa. (D) Penempatan pompa obat suntik yang tertanam sepenuhnya 1. Indikasi Penempatan pompa obat suntik yang tertanam sepenuhnya untuk suntikan obat epidural atau subarakhnoid (yang lebih umum digunakan) cocok untuk hal-hal berikut: (1) pengobatan nyeri kanker untuk pasien kanker yang kelangsungan hidupnya diperkirakan berbulan-bulan hingga bertahun-tahun; (2) nyeri kronis jinak sebagian di mana suntikan tulang belakang efektif dalam tes sumsum tulang belakang dan metode lain tidak efektif; (3) injeksi subarakhnoid dengan dosis uji persistensi kejang dengan episode kejang yang berkurang setelah baclofen. Keuntungan dari pompa obat injeksi yang tertanam sepenuhnya adalah bahwa ia memiliki insiden infeksi yang lebih rendah daripada kateter / pompa obat dalam terowongan, dan, lebih jauh lagi, tingkat kegagalan pompa obat injeksi yang tertanam sepenuhnya lebih rendah daripada kateter dalam terowongan. Kerugian dari pompa jarum suntik yang tertanam penuh adalah penempatan, injeksi dan pelepasannya lebih rumit daripada kateter/pompa dalam terowongan. Pompa ini juga lebih mahal daripada kateter/pompa dalam terowongan, meskipun biaya awal yang lebih tinggi dapat diimbangi dengan harga obat dan persediaan berikutnya. Batas atas ruang epidural adalah perpaduan periosteum dengan lapisan tulang belakang dural di foramen magnum dan berlanjut ke septum sakrokoksigeal. Ruang epidural dibatasi oleh ligamentum longitudinal posterior di tepi anterior, tulang belakang dan ligamentum flavum di tepi posterior, serta akar vertebra dan foramina di kedua sisi. Ruang epidural adalah 3-4 mm pada tingkat C7-T1 pada fleksi serviks dan 5-6 mm pada tingkat L2-L3 di daerah lumbal, ruang epidural termasuk lemak, vena, arteri, pembuluh limfatik, dan jaringan ikat. Kateter epidural atau subaraknoid dapat ditempatkan di mana saja di sepanjang tulang belakang dari leher hingga ekor, meskipun sebagian besar kateter subaraknoid ditempatkan di bawah level sumsum tulang belakang. Pasien dapat ditempatkan dalam posisi duduk, menyamping, atau tengkurap. Pilihan posisi tergantung pada kemampuan pasien untuk tetap tidak bergerak selama 25-30 menit yang diperlukan untuk memasang kateter dan pompa. Karena sebagian besar operasi dilakukan pada pasien rawat jalan, maka posisi yang paling nyaman harus dipilih untuk meminimalkan penggunaan obat analgesik atau obat penenang intravena. Metode penempatan harus dipahami dengan cermat sebelum operasi karena berbagai jenis pompa obat ditempatkan secara berbeda. Area kulit, termasuk terowongan subkutan dan tempat penempatan pompa, didesinfeksi dan jarum Touhy 17G dimasukkan ke dalam ruang epidural atau ruang subarakhnoid di lokasi yang dituju. Kateter silikon satu bagian kemudian dimasukkan ke dalam ruang epidural di sepanjang jarum Touhy. Kateter silikon dapat rusak karena resistensi yang tinggi saat melewati lumen jarum, dan lumen serta elektroda harus dibilas dengan larutan garam terlebih dahulu. Setelah kateter memasuki ruang epidural atau ruang subarachnoid, kateter dimasukkan secara perlahan sepanjang 3-4 cm, dan sayatan 5 mm dibuat dengan pisau bedah berukuran 15 gauge pada pedikel, jaga agar jarum tetap pada tempatnya untuk menghindari kerusakan kateter. Perhatian harus diberikan untuk memisahkan jaringan di sekitar ujung jarum secara sempurna sehingga kateter dapat masuk ke dalam sayatan sepenuhnya saat pembentuk terowongan dimasukkan. Jika kateter subaraknoid dipasang, jahitan tali tas harus dipasang sebelum jarum dicabut untuk meminimalkan kebocoran cairan serebrospinal ke dalam kapsul subkutan yang mengakibatkan pembentukan sistoma hidatidosa. Jarum kemudian ditarik dengan hati-hati di sepanjang kateter di luar kulit, selongsong logam kateter ditarik ke arah belakang, dan jarum Touhy ditarik dari kateter. Pompa obat kemudian disambungkan ke ujung distal kateter, dan integritas kateter diperiksa dengan menyuntikkan sejumlah kecil larutan garam steril melalui kateter setelah penyedotan kembali dilakukan dengan benar. Jika kateter ditempatkan di ruang epidural, 5-6 ml lidokain 1,5% disuntikkan ke dalam ruang epidural untuk memberikan anestesi segmental yang baik untuk langkah selanjutnya, yaitu membuat terowongan subkutan. Prosedur ini menghindari anestesi infiltrasi lokal yang menyakitkan untuk pembuatan terowongan subkutan. Dalam kasus penempatan subarachnoid, penambahan epinefrin pada anestesi lokal direkomendasikan untuk anestesi terowongan. Pembentuk terowongan subkutan dibentuk agar sesuai dengan pola perut lateral. Kulit diangkat dengan forsep dan pembentuk terowongan dimasukkan secara subkutan ke arah lateral. Ketika ujung kepala pembentuk terowongan mencapai titik keluar dari perut kanan atas, maka ujungnya diarahkan menjauhi tubuh pasien sehingga ujungnya menempel pada kulit. Kulit diiris di ujung kepala dengan pisau bedah dan tunnelformer dikeluarkan dari sayatan. Jalur elektroda menjadi lebih lurus pada titik ini, sehingga mengurangi kemungkinan kerusakan akibat pembengkokan dan patahnya elektroda subkutan. Sayatan kulit diperpanjang di sepanjang kedua ujung pembentuk terowongan untuk mengakomodasi penempatan pompa subkutan. Pompa dibebaskan dari ujung kateter dan kateter dijahit ke baut proksimal pembentuk terowongan, dan pembentuk terowongan serta kateter kemudian ditarik keluar melalui terowongan subkutan dari sayatan kedua. Kantung subkutan dibuat dengan hati-hati menggunakan gunting kecil berujung tumpul yang melengkung, dengan hati-hati agar tidak merusak kateter. Kantung harus cukup besar untuk menampung pompa, jika tidak, kulit di sekitar tepi dapat rusak, tetapi tidak terlalu besar sehingga isinya membalik dan tidak dapat disuntikkan dengan benar. Perhatian harus diberikan untuk menghentikan perdarahan setelah kantong subkutan dibuat untuk mencegah pembentukan hematoma atau infeksi. Setelah hemostasis selesai, bagian distal kateter dipotong dan pompa dipasang ke bagian distal kateter. Pompa dipasang pada kateter dengan jahitan yang tidak dapat diserap melalui selongsong silikon, lalu pompa ditempatkan ke dalam kantong kulit, dengan hati-hati agar kateter tidak tertekuk. Sayatan ditutup dengan jahitan lapisan ganda yang terputus, dan jahitan dilepas setelah 10 hingga 14 hari.