1. Gambaran Umum
Artritis reumatoid (RA) adalah penyakit autoimun sistemik dengan artritis erosif sebagai manifestasi utamanya. Penyakit ini lebih umum terjadi pada wanita. RA dapat terjadi pada usia berapa pun, dengan puncak insiden antara usia 30 dan 50 tahun. Prevalensi RA di daratan Tiongkok sekitar 0,2% hingga 0,4%. Penyakit ini muncul sebagai poliartritis simetris dan persisten yang terutama melibatkan sendi tangan dan pergelangan tangan.
Patologi ini ditandai dengan peradangan kronis pada membran sinovial, pembentukan kekeruhan vaskular, dan penghancuran tulang rawan dan tulang pada persendian, yang pada akhirnya dapat menyebabkan deformitas sendi dan hilangnya fungsi. Selain itu, pasien mungkin memiliki manifestasi sistemik seperti demam dan kelelahan. Berbagai antibodi otomatis seperti faktor rheumatoid (RF) dan antibodi polipeptida sitrullinasi anti-siklik (CCP) mungkin terdapat dalam serum.
2. Manifestasi klinis
2.1 Gejala dan tanda
Manifestasi klinis utama RA adalah simetris, pembengkakan dan nyeri sendi yang persisten, sering disertai kekakuan di pagi hari. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku dan sendi jari kaki; pada saat yang sama, tulang belakang leher, sendi temporomandibular, sendi sternoklavikular dan akromioklavikular juga dapat terlibat. Pada tahap tengah dan akhir, pasien dapat mengalami deformitas “leher angsa” dan “bunga kancing” pada jari-jari, ankilosis sendi, dan subluksasi sendi metakarpofalangeal, yang bermanifestasi sebagai deviasi ulnar sendi metakarpofalangeal. Selain gejala sendi, nodul subkutan, yang dikenal sebagai nodul reumatoid, juga dapat muncul; jantung, paru-paru dan sistem saraf juga terlibat.
2.2 Uji laboratorium
Pasien dengan RA mungkin memiliki anemia ringan sampai sedang, peningkatan laju endap darah (ESR), peningkatan protein C-reaktif (CRP) dan serum IgG, IgM dan IgA. Sebagian besar pasien mungkin memiliki berbagai autoantibodi seperti RF, antibodi anti-CCP, antibodi anti-RA33, antibodi fibrinogen anti-sitrullinated (ACF), antibodi anti-keratin (AKA) atau faktor anti-perinuclear (APF) dalam serum. Tes laboratorium ini penting dalam diagnosis dan penilaian prognostik RA.
2.3 Uji pencitraan
2.3.1 Sinar-X.
Sinar-X dari kedua tangan, pergelangan tangan dan sendi lain yang terlibat, penting untuk diagnosis penyakit ini. Pada tahap awal, sinar-x menunjukkan pembengkakan jaringan lunak di sekitar persendian dan osteoporosis di dekat persendian; seiring dengan perkembangan penyakit, kerusakan permukaan sendi, penyempitan ruang sendi, fusi atau dislokasi sendi dapat terjadi. Perubahan sinar-X dapat dibagi menjadi 4 tahap menurut tingkat kerusakan sendi (Tabel 1)
Tabel 1 Tahapan sinar-X RA
Tahap I (tahap awal)
l. Tidak ada perubahan destruktif tulang pada sinar-X
2. Osteomalasia terlihat
Tahap II (tahap tengah)
l. Sinar-X menunjukkan osteoporosis dengan kerusakan tulang rawan ringan, dengan atau tanpa kerusakan tulang subkondral ringan
2. Mungkin ada gerakan sendi yang terbatas tetapi tidak ada deformitas sendi
3. Atrofi otot yang berdekatan dengan sendi
4. Lesi jaringan lunak ekstra-artikular seperti nodul atau tenosinovitis
Stadium III (stadium parah)
1. Sinar-X menunjukkan osteoporosis dengan kerusakan tulang rawan atau tulang
2. Deformitas sendi, misalnya subluksasi. deviasi ulnar atau hiperekstensi. Tidak ada ankilosis fibrosa atau tulang
3. Atrofi otot yang luas
4. Lesi jaringan lunak ekstra-artikular seperti nodul atau tenosinovitis
Stadium IV (stadium akhir)
l. Ankilosis fibrosa atau tulang
2. Artikel dalam kriteria untuk tahap III
Catatan: Penting untuk setiap kriteria tahap
2.3.2 Pencitraan resonansi magnetik (MRI).
MRI lebih unggul daripada sinar-X dalam menunjukkan lesi sendi dan telah semakin banyak digunakan dalam diagnosis RA dalam beberapa tahun terakhir. MRI dapat menunjukkan penebalan sinovial, edema sumsum tulang, dan erosi permukaan sendi ringan yang muncul pada tahap awal respons inflamasi sendi, yang berguna untuk diagnosis awal RA.
2.3.3 Ultrasonografi.
Ultrasonografi frekuensi tinggi dapat dengan jelas menunjukkan rongga sendi, membran sinovial, bursa, cairan rongga sendi, ketebalan dan morfologi tulang rawan artikular, dll. Colour Doppler flow imaging (CDFI) dan colour Doppler energy map (CDE) dapat secara visual mendeteksi distribusi aliran darah di jaringan sendi dan mencerminkan hiperplasia sinovial, dan memiliki sensitivitas tinggi. Ultrasonografi juga dapat digunakan untuk menentukan secara dinamis jumlah cairan sendi dan jarak dari permukaan tubuh untuk memandu artrosentesis dan pengobatan.
3. Poin diagnostik
3.1 Kriteria diagnostik
Diagnosis RA terutama didasarkan pada manifestasi klinis, tes laboratorium dan pemeriksaan pencitraan. Kasus tipikal tidak sulit untuk didiagnosis menurut kriteria klasifikasi American College of Rheumatology (ACR) 1987 (Tabel 2), tetapi untuk RA atipikal dan RA dini ada kecenderungan untuk salah mendiagnosis atau melewatkan diagnosis. Pada pasien-pasien ini, MRI dan ultrasonografi dapat dipertimbangkan selain tes seperti RF dan antibodi anti-CCP untuk memfasilitasi diagnosis dini. Pasien dengan dugaan RA harus ditinjau dan ditindaklanjuti secara teratur.
Tabel 2 1987 Kriteria klasifikasi American College of Rheumatology untuk RA
Kondisi
Definisi
1. Kekakuan di pagi hari
Kekakuan di dalam dan di sekitar persendian yang berlangsung setidaknya 1 jam
2. Artritis pada >3 atau lebih area sendi
Pembengkakan jaringan lunak atau akumulasi cairan (bukan hanya pembesaran tulang) setidaknya 3 dari 14 area sendi berikut (dua sendi interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi metatarsophalangeal) yang diamati oleh dokter
3. Radang sendi tangan
Pembengkakan setidaknya di salah satu pergelangan tangan, metacarpophalangeal atau area sendi interphalangeal proksimal
4. Artritis simetris
Keterlibatan sendi kiri dan kanan (sendi interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal, dan sendi metatarsophalangeal tidak harus benar-benar simetris ketika kedua sisi terlibat)
5. Nodul reumatoid
Nodul subkutan pada tonjolan tulang, permukaan ekstensor atau di sekitar sendi seperti yang diamati oleh dokter
6. RF positif
peningkatan kadar RF dalam serum yang dibuktikan dengan tes apa pun (tingkat positif untuk metode ini dalam populasi yang sehat adalah <5%< p="">)
7. Perubahan pencitraan
Perubahan pencitraan RA yang khas pada fase anterior posterior tangan dan pergelangan tangan: harus mencakup erosi tulang atau dekalsifikasi tulang yang pasti pada sendi yang terkena dan daerah yang berdekatan
Catatan: Empat atau lebih dari tujuh kondisi di atas terpenuhi dan artritis lain dikecualikan untuk mendiagnosis RA, kondisi 1-4 harus berlangsung setidaknya 6 minggu (seperti dikutip dalam Arthritis Rheumatism, 1988, 31: 315-324)
Klasifikasi dan sistem penilaian baru untuk RA yang diusulkan oleh ACR dan European League Against Rheumatism (EULAR) pada tahun 2009, yaitu: pembengkakan dan nyeri pada setidaknya 1 sendi dengan bukti sinovitis (klinis atau USG atau MRI); dan pengecualian penyakit lain yang menyebabkan artritis Selain itu, skor 6 atau lebih pada 4 komponen keterlibatan sendi, indikator serologis, durasi sinovitis dan reaktan kronologis akut juga merupakan diagnostik RA (Tabel 3).
3.2 Penentuan penyakit
Indikator untuk menentukan aktivitas RA termasuk tingkat kelelahan, durasi kekakuan pagi hari, jumlah dan tingkat nyeri sendi dan pembengkakan, dan indikator inflamasi (misalnya ESR, CRP). Kriteria klinis seperti DAS28 dapat digunakan untuk menentukan tingkat aktivitas. Selain itu, pasien dengan RA harus dianalisis untuk faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis mereka pada saat konsultasi. Faktor-faktor ini termasuk durasi penyakit, disfungsi somatik (misalnya skor HAQ), manifestasi ekstra-artikular, adanya autoantibodi positif dan HLA-DRl/DR4 dalam serum, dan penampilan awal kerusakan tulang yang ditunjukkan oleh sinar-X.
3.3 Kriteria untuk remisi
Ada berbagai kriteria untuk menentukan remisi RA. Kriteria untuk remisi klinis RA seperti yang diusulkan oleh ACR tercantum dalam pengobatan, tetapi adanya vaskulitis aktif, perikarditis, radang selaput dada, miositis dan penurunan berat badan atau demam baru-baru ini karena RA tidak dapat dianggap sebagai remisi klinis.
3.4 Diagnosis banding
Dalam diagnosis RA. Perhatian harus diberikan untuk membedakannya dari artritis akibat penyakit jaringan ikat lainnya seperti osteoartritis, artritis gout, spondyloarthropathy seronegatif (uSpA), lupus eritematosus sistemik (SLE), sindrom kering (PSS) dan skleroderma.
3.4.1 Osteoartritis.
Penyakit ini lazim terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia, dan terutama melibatkan sendi penahan beban, seperti lutut dan pinggul. Nyeri sendi memburuk dengan aktivitas dan mungkin ada pembengkakan sendi dan efusi. Beberapa pasien memiliki karakteristik nodus Heberden pada sendi interphalangeal distal dan nodus Bouchard pada falang proksimal. Pasien dengan osteoartritis jarang memiliki keterlibatan interphalangeal proksimal simetris dan karpal, tidak ada nodul rheumatoid, dan kekakuan pagi hari yang singkat atau tidak ada. Selain itu, pasien dengan osteoartritis cenderung memiliki ESR yang sedikit meningkat dan RF negatif. rontgen menunjukkan hiperplasia atau pertumbuhan tulang di tepi sendi, dan di kota yang sudah lanjut, penyempitan ruang sendi karena kerusakan tulang rawan.
3.4.2 Artritis gout.
Penyakit ini paling sering terlihat pada pria paruh baya dan sering muncul sebagai serangan artritis akut berulang. Lokasi yang lebih disukai adalah sendi metatarsophalangeal atau tarsal pertama, tetapi juga dapat mempengaruhi sendi lutut, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan dan tangan. Pasien dengan penyakit ini memiliki auto-antibodi serum negatif, sementara kadar asam urat darah sebagian besar meningkat. Dalam kasus kronis yang parah, batu asam urat dapat muncul di sekitar sendi dan di daun telinga.
3.4.3 Artritis psoriatik.
Penyakit ini lebih sering dikaitkan dengan keterlibatan sendi distal jari tangan atau kaki, dengan lesi kulit atau kuku psoriatis sebelum atau selama perjalanan penyakit, dan mungkin memiliki kelainan bentuk sendi, tetapi artritis interphalangeal simetris kurang umum dan RF negatif.
3.4.4 Ankylosing spondylitis (AS).
Penyakit ini lazim terjadi pada pria muda dan terutama mempengaruhi sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Beberapa pasien mungkin mengalami pembengkakan sendi besar yang asimetris dan nyeri pada tungkai bawah, terutama pada sendi lutut, pergelangan kaki dan pinggul. Penyakit ini sering dikaitkan dengan telangiektasia tendon dan HLA-B27 positif dan RF negatif. Perubahan x-ray pada artritis sakroiliaka dan tulang belakang sangat penting untuk diagnosis.
3.4.5 Artritis karena penyakit lain.
Penyakit rematik lainnya, seperti SSc dan SLE, bisa melibatkan sendi. Namun, sebagian besar penyakit ini memiliki manifestasi klinis yang sesuai dan autoantibodi yang khas, dan biasanya tidak ada erosi tulang. RA atipikal juga perlu dibedakan dari artritis infeksius, artritis reaktif dan demam rematik.
4. Perawatan
Tujuan pengobatan RA adalah untuk mengendalikan penyakit dan memperbaiki fungsi sendi dan prognosis. Prinsip-prinsip pengobatan dini, kombinasi obat dan pengobatan individual harus ditekankan. Metode pengobatan meliputi perawatan umum, terapi obat dan bedah serta perawatan lainnya.
4.1 Perlakuan umum
Penekanan diberikan pada pendidikan pasien dan konsep pengobatan holistik dan standar. Istirahat yang tepat, fisioterapi, terapi fisik, pengobatan topikal, gerakan sendi yang tepat, dan latihan otot memainkan peran penting dalam meredakan gejala dan meningkatkan fungsi sendi.
RA dianggap berada dalam remisi klinis jika lima atau lebih dari enam kriteria berikut terpenuhi setidaknya selama dua bulan berturut-turut.
1. Kekakuan pagi hari kurang dari 15 menit
2. Tidak ada kelelahan
3. Tidak ada nyeri sendi
4. Tidak ada tekanan sendi atau nyeri sendi pada gerakan
5. Tidak ada pembengkakan sendi atau selubung tendon
6. LED (metode Weil) <30 mm/1 jam untuk wanita dan <20 mm/1 jam untuk pria 4.2 Perawatan obat 4.2.1 Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) Obat-obatan ini memiliki efek anti-inflamasi, analgesik, antipiretik dan pembengkakan sendi terutama dengan menghambat aktivitas siklooksigenase (COX) dan mengurangi sintesis prostaglandin, dan merupakan obat yang paling umum digunakan untuk pengobatan RA (Tabel 4). Efek samping utama termasuk gejala gastrointestinal, gangguan hati dan ginjal, dan kemungkinan peningkatan efek samping kardiovaskular. Berdasarkan bukti medis berbasis bukti yang tersedia dan konsensus para ahli, poin-poin berikut harus diperhatikan dalam penggunaan NSAID. (i) Fokus pada individualisasi jenis, dosis dan bentuk sediaan NSAID; (ii) Gunakan dosis efektif serendah mungkin dan durasi pengobatan yang singkat; Jika tidak ada efek yang signifikan setelah beberapa hari hingga I minggu, dosis harus ditingkatkan ke dosis penuh. Jika masih tidak efektif, beralihlah ke agen lain dan hindari mengonsumsi dua atau lebih NSAID pada saat yang bersamaan; Pada pasien dengan riwayat ulkus peptikum, inhibitor COX-2 selektif atau NSAID lainnya ditambah inhibitor pompa proton direkomendasikan; Waktu paruh pendek atau dosis NSAID yang lebih kecil dapat digunakan pada orang tua; (6) NSAID harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan risiko kardiovaskular tinggi, jika diperlukan, asetaminofen atau naproxen direkomendasikan; (7) NSAID harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi ginjal; Sediaan topikal NSAID (misalnya emulsi dietilamin diklofenak, krim capsaicin, gel ketoprofen, patch piroksikam, dll.) dan krim botani berguna dalam meredakan pembengkakan dan nyeri sendi dengan efek samping yang lebih sedikit dan harus dianjurkan untuk penggunaan klinis. 4.2.2.1 Metotreksat (MTX). Efektif bila diberikan secara oral, intramuskular, intra-artikular atau intravena, dan diberikan sekali seminggu. Ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan DMARD lain jika perlu. Dosis yang biasa diberikan adalah 7,5 hingga 20 mg/minggu. Reaksi merugikan yang umum termasuk mual, stomatitis, diare, alopecia, ruam dan kerusakan hati, dengan beberapa kasus penekanan sumsum tulang. Lesi paru-paru interstitial kadang-kadang terlihat. Tidak ada bukti konklusif tentang apakah hal itu menyebabkan keguguran, malformasi, dan mempengaruhi kesuburan. Asam folat harus ditambah dan fungsi darah dan hati harus diperiksa secara teratur selama pemberian. 4.2.2.2 Salicylazosulfapyriding (SASP). Dapat digunakan sendiri untuk durasi yang lebih pendek dan RA ringan, atau dalam kombinasi dengan DMARD lain untuk durasi yang lebih lama dan penyakit sedang dan berat. Biasanya efektif setelah 3-6 bulan pemberian. Peningkatan dosis bertahap dari dosis kecil membantu mengurangi efek samping. Ini dapat dimulai pada 250-500mg secara oral 3 kali sehari dan meruncing hingga 750mg 3 kali sehari. Efek samping utama termasuk mual, muntah, sakit perut, diare, ruam kulit, peningkatan transaminase dan kadang-kadang berkurangnya sel darah putih dan trombosit. Tes darah rutin, fungsi hati dan ginjal harus dilakukan selama pemberian. 4.2.2.3 Leflunomide (1eftunomide, LEF). Dosisnya adalah 10-20 mg/d secara oral. Hal ini terutama digunakan pada pasien dengan durasi penyakit yang lebih lama, penyakit yang parah dan faktor prognostik yang buruk. Efek samping utama termasuk diare, pruritus, hipertensi, peningkatan enzim hati, ruam, alopecia dan penurunan sel darah putih. Ini dikontraindikasikan pada wanita hamil karena efek teratogeniknya. Tes darah dan fungsi hati harus diperiksa secara teratur selama pemberian. 4.2.2.4 Obat antimalaria (antimalarial). Ini termasuk hidroksiklorokuin dan klorokuin. Mereka dapat digunakan sendiri pada pasien dengan durasi penyakit yang singkat dan penyakit ringan. Obat ini harus dikombinasikan dengan DMARD lain pada kasus yang parah atau dengan faktor prognostik yang buruk. Mereka memiliki onset aksi yang lambat dan membutuhkan waktu 2-3 bulan untuk beraksi. Dosisnya adalah hidroksiklorokuin 200mg dua kali sehari. Klorokuin 250mg sekali sehari. Yang pertama memiliki efek samping yang lebih sedikit, tetapi fundus harus diperiksa setahun sekali sebelum dan selama pengobatan untuk memantau kemungkinan kerusakan retina yang disebabkan oleh obat. Klorokuin lebih murah tetapi kerusakan okular dan reaksi merugikan terkait jantung (misalnya blok konduksi) lebih umum daripada hidroksiklorokuin dan harus diperhatikan. 4.2.2.5 Penisilamin (D-penisilamin, D-Pen). 250-500mg / d, secara oral. Efek sampingnya termasuk mual, anoreksia, ruam kulit, sariawan, kehilangan penciuman dan kerusakan hati dan ginjal. Tes darah dan urine serta fungsi hati dan ginjal harus diperiksa secara teratur selama pengobatan. 4.2.2.6 Ginuphine (auranofin). Sediaan emas oral dengan dosis awal 3 mg, meningkat menjadi 6 mg setelah 2 minggu untuk pengobatan pemeliharaan. Ini dapat digunakan dalam berbagai tingkat RA dan harus digunakan dalam kombinasi dengan DMARD lain pada pasien dengan penyakit parah. Reaksi merugikan yang umum termasuk diare, pruritus, stomatitis, kerusakan hati dan ginjal, leukopenia dan kadang-kadang neuritis perifer dan ensefalopati. Tes darah dan urin serta fungsi hati dan ginjal harus diperiksa secara teratur. 4.2.2.7 Azatioprin (AZA). Dosis yang umum digunakan adalah l-2mg/kg/d, biasanya 100-150mg/d. Hal ini terutama digunakan untuk pasien dengan RA yang sakit lebih parah. Efek samping termasuk mual, muntah, alopecia, ruam, kerusakan hati, penekanan sumsum tulang, kemungkinan kerusakan pada sistem reproduksi, dan kadang-kadang teratogenik. Tes darah dan fungsi hati harus dilakukan secara teratur selama masa pengobatan. 4.2.2.8 Siklosporin A (CsA). Keuntungan utama Cs A dibandingkan agen imunosupresif lainnya adalah bahwa ada sedikit myelosupresi dan dapat digunakan pada pasien RA yang memiliki penyakit yang lebih parah atau berkepanjangan dan faktor prognostik yang buruk. Efek samping utama meliputi hipertensi, toksisitas hati dan ginjal, reaksi gastrointestinal, hiperplasia gingiva dan hipertrikosis. Tingkat keparahan dan durasi reaksi yang merugikan terkait dengan dosis dan konsentrasi darah. Jumlah darah, kreatinin dan tekanan darah harus diperiksa selama pemberian. 4.2.2.9 Siklofosfamid (CYC). Kurang umum digunakan pada RA. dapat dicoba pada penyakit yang parah ketika remisi sulit dilakukan dengan beberapa terapi obat. Efek samping utama meliputi reaksi gastrointestinal, alopecia, penekanan sumsum tulang, kerusakan hati, sistitis hemoragik, dan penekanan gonad. Penggunaan awal DMARD harus ditekankan pada pasien RA, dan kombinasi dua atau lebih DMARD harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit parah, keterlibatan banyak sendi, manifestasi ekstra-artikular atau onset awal kerusakan sendi dan faktor prognostik buruk lainnya. Kombinasi utama mencakup dua atau tiga dari MTX, LEF, HCQ dan SASP, dan siklosporin A dan penisilamin juga dapat dipertimbangkan dalam kombinasi dengan obat-obatan ini. Namun demikian, kombinasi yang berbeda harus dipilih sesuai dengan kondisi pasien dan keadaan individu. 4.2.3 Agen biologis Agen biologis yang dapat digunakan untuk mengobati RA termasuk antagonis Tumour Necrosis Factor (TNF)-α, antagonis interleukin (IL)-l dan IL-6, antibodi monoklonal anti-CD20 dan penghambat pensinyalan ko-stimulasi sel-T. 4.2.3.1 Antagonis TNF-α. Agen utama dalam kelas ini termasuk etanercept (etanercept), infliximab (infliximab) dan adalimumab (adalimumab). Fitur utama dari antagonis TNF-a adalah onset tindakan yang cepat, penghambatan kerusakan tulang yang signifikan dan tolerabilitas pasien yang baik secara keseluruhan dibandingkan dengan DMARD konvensional. Dosis dan pemberian etanercept yang direkomendasikan adalah 25 mg/dosis dengan injeksi subkutan dua kali seminggu atau 50 mg seminggu sekali. Dosis infliximab yang direkomendasikan untuk RA adalah 3 mg/kg/dosis satu kali pada minggu ke-0, 2 dan 6, dan kemudian setiap 4 hingga 8 minggu sekali. Dosis adalimumab untuk RA adalah 40 mg/dosis, secara subkutan, sekali setiap 2 minggu. Sediaan ini dapat menimbulkan reaksi di tempat suntikan atau reaksi infus dan dapat meningkatkan infeksi dan lain-lain. Skrining tuberkulosis harus dilakukan sebelum pemberian obat untuk menyingkirkan infeksi aktif dan tumor. 4.2.3.2 Antagonis IL-6 (tocilizumab). Terutama untuk RA sedang hingga berat dan mungkin efektif pada pasien yang merespons antagonis TNF-α dengan buruk. Penggunaan yang direkomendasikan adalah 4 hingga 10 mg melalui infus intravena, diberikan setiap 4 minggu. Reaksi merugikan yang umum adalah infeksi, gejala gastrointestinal, ruam dan sakit kepala. 4.2.3.3 Antagonis IL-l. Anakinra (anakin) adalah satu-satunya antagonis IL-1 yang saat ini disetujui untuk pengobatan RA. Dosis yang dianjurkan adalah 100 mg, / hari dengan injeksi subkutan. Efek samping utama adalah reaksi tempat suntikan terkait dosis dan kemungkinan peningkatan kemungkinan infeksi. 4.2.3.4 Antibodi monoklonal anti-CD20. Dosis dan pemberian rituximab (rituxanab) yang direkomendasikan adalah: kursus pertama dapat diberikan sebagai infus intravena 500-1000 mg, diulang sekali setelah 2 minggu. Pengobatan kedua dapat diterima setelah 6-12 bulan, tergantung pada kondisinya. Setiap suntikan rituximab didahului oleh dosis metilprednisolon intravena yang sesuai yang diberikan dalam waktu setengah jam. Rituximab terutama digunakan pada RA aktif di mana antagonis TNF-a tidak efektif. efek samping yang umum adalah reaksi infus, kejadian dan tingkat keparahan yang dikurangi dengan pemberian glukokortikoid intravena. Reaksi merugikan lainnya termasuk hipertensi, ruam, pruritus, demam, mual dan artralgia, dan dapat meningkatkan kemungkinan infeksi. 4.2.3.5 CTLA4-Ig. Abatacept digunakan untuk mengobati pasien yang sakit lebih parah atau yang memiliki respons buruk terhadap antagonis TNF-α. Dosis yang direkomendasikan, tergantung pada massa tubuh pasien, adalah: 500 mg (<60 kg), 750 mg (60-100 kg) dan 1000 mg (>100 kg), diberikan secara intravena pada minggu ke-0, 2 dan 4, masing-masing, sebagai suntikan setiap 4 minggu. Efek samping utama adalah sakit kepala, mual dan kemungkinan peningkatan insiden infeksi dan tumor.
4.2.4 Glukokortikoid
Glukokortikoid (disebut sebagai hormon) dapat dengan cepat memperbaiki pembengkakan sendi dan gejala sistemik. Pada pasien dengan RA yang parah dengan keterlibatan jantung, paru-paru, atau sistem saraf, dll., hormon kerja pendek dapat diberikan dalam dosis yang bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Untuk lesi sendi, jika diperlukan, dosis kecil hormon (prednison ≤ 7,5 mg) biasanya hanya diindikasikan untuk sejumlah kecil pasien RA.
Hormon dapat digunakan dalam kondisi berikut ini.
(i) RA yang parah dengan manifestasi ekstra-artikular seperti vaskulitis.
Pasien dengan RA yang tidak dapat mentolerir NSAID sebagai pengobatan “jembatan”.
Pasien dengan RA yang tidak efektif dengan pengobatan lain.
(iv) Pasien dengan indikasi untuk terapi hormon lokal (misalnya, suntikan intra-artikular). Prinsip terapi hormon untuk RA adalah dosis kecil dan pengobatan singkat. Penggunaan hormon harus disertai dengan DMARDs. kalsium dan vitamin D harus ditambah selama terapi hormon. suntikan hormon pada rongga sendi bermanfaat dalam mengurangi gejala artritis, tetapi terlalu sering menusuk rongga sendi dapat meningkatkan risiko infeksi dan dapat terjadi artritis kristal steroid.
4.2.5 Sediaan botani
4.2.5.1 Radix Rehmanniae.
Efektif dalam meredakan pembengkakan dan nyeri sendi; masih kurang penelitian tentang apakah hal ini memperlambat kerusakan sendi. Umumnya, tretinoin polisakarida 30-60 mg/d diberikan dalam 3 dosis terbagi dengan makanan. Efek samping utama adalah penekanan gonad yang menyebabkan infertilitas pria dan amenorea wanita. Secara umum tidak digunakan pada pasien usia subur. Reaksi merugikan lainnya termasuk ruam, hiperpigmentasi, pelunakan kuku, rambut rontok, sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, diare, penekanan sumsum tulang, peningkatan enzim hati dan peningkatan kreatinin darah.
4.2.5.2 Total Paeoniflorin.
Dosis yang umum digunakan adalah 600 mg, 2-3 kali sehari. Ini efektif dalam mengurangi pembengkakan dan nyeri sendi. Efek samping jarang terjadi, terutama sakit perut, diare, nafsu makan yang buruk, dll.
4.2.5.3 Sianofilin.
20-60 mg per dosis, diminum sebelum makan, 3 kali sehari, dapat mengurangi pembengkakan dan nyeri sendi. Efek samping utama termasuk pruritus, ruam dan leukopenia.
4.3 Perawatan bedah
Pasien dengan RA yang kondisinya tidak dapat dikontrol setelah pengobatan formal medis aktif, dapat dipertimbangkan untuk menjalani pembedahan guna memperbaiki deformitas dan meningkatkan kualitas hidup. Namun demikian, pembedahan tidak menyembuhkan RA, jadi masih diperlukan pengobatan pasca-operasi. Jenis pembedahan utama yang digunakan adalah sinovektomi, artroplasti, fusi sendi dan perbaikan jaringan lunak.
4.3.1 Sinovektomi.
Bagi mereka yang masih mengalami pembengkakan sendi dan penebalan sinovial yang signifikan setelah perawatan medis aktif dan teratur, dan yang rontgennya menunjukkan bahwa ruang sendi belum hilang atau tidak menyempit secara signifikan, sinovektomi dapat dipertimbangkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada tulang rawan artikular, tetapi perawatan medis rutin masih diperlukan setelah operasi.
4.3.2 Penggantian sendi buatan.
Bagi mereka yang kelainan bentuk sendi secara signifikan memengaruhi fungsi, yang gagal merespons perawatan medis dan yang x-ray-nya menunjukkan hilangnya ruang sendi atau stenosis yang signifikan, penggantian sendi buatan dapat dipertimbangkan. Prosedur ini dapat meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, tetapi harus ada pengobatan standar sebelum dan sesudah operasi untuk menghindari kekambuhan.
4.3.3 Fusi bersama.
Dengan keberhasilan penggunaan penggantian sendi artifisial, fusi sendi sudah jarang digunakan dalam beberapa tahun terakhir, tetapi layak untuk pasien dengan artritis lanjut, kerusakan sendi yang parah, dan ketidakstabilan sendi. Selain itu, fusi dapat digunakan sebagai prosedur penyelamatan untuk artroplasti yang gagal.
4.3.4 Pembedahan jaringan lunak.
Selain deformitas sendi, atrofi kapsul sendi dan otot-otot serta tendon di sekitarnya juga bertanggung jawab atas deformitas sendi pada pasien RA. Oleh karena itu. Fungsi sendi dapat diperbaiki dengan pembedahan kapsul sendi, artrotomi, pelepasan atau pemanjangan tendon, dll. Sindrom terowongan karpal dapat diobati dengan dekompresi ligamen karpal transversal. Radang kandung lendir sendi bahu dan pinggul mungkin memerlukan operasi pengangkatan jika pengobatan konservatif gagal. Kista fossa Rouge kadang-kadang memerlukan penanganan bedah. Nodul reumatoid yang besar, memiliki gejala yang menyakitkan dan mempengaruhi kehidupan dapat dipertimbangkan untuk eksisi bedah.
4.4 Perawatan lainnya
Selain metode pengobatan yang disebutkan di atas. Untuk sejumlah kecil orang yang belum diobati dengan baik dengan pengobatan standar dan memiliki titer autoantibodi dan imunoglobulin yang tinggi dalam serum, imunopurifikasi, seperti pertukaran plasma atau pengobatan imunosorben, dapat dipertimbangkan. Namun demikian, indikasi yang ketat dan prinsip-prinsip pengobatan seperti kombinasi DMARD harus ditekankan dalam praktik klinis. Selain itu. Transplantasi sel punca autologus, vaksin sel-T dan terapi sel punca mesenkim mungkin efektif dalam remisi RA, tetapi hanya pada sejumlah kecil pasien dan studi klinis lebih lanjut masih diperlukan.
5. Prognosis
Prognosis pasien dengan RA terkait dengan durasi penyakit, luasnya penyakit dan pengobatan. Pasien dengan keterlibatan sendi multipel, manifestasi ekstra-artikular yang berat, titer autoantibodi yang tinggi dan kepositifan HLA-DR1/DR4 dalam serum, dan kerusakan tulang dini harus diobati secara agresif. Sebagian besar pasien RA dapat mencapai remisi klinis dengan perawatan medis standar.