TUJUAN: Untuk mengevaluasi penerapan endarterektomi karotis (CEA) dalam pengobatan pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral sedang dan berat. METODE: Kami secara retrospektif menganalisis data klinis dari 82 pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral sedang atau berat yang dirawat di Rumah Sakit Peking Union Medical College dari Januari 2006 hingga Desember 2009, di mana 64 kasus CEA unilateral dan 18 kasus CEA bilateral. HASIL: Sebanyak 100 CEA dilakukan pada 82 pasien, 92 patch arteri karotis digunakan pada 92 kasus, dan tabung aliran endovaskular digunakan pada 94 kasus, yang semuanya diselesaikan dengan sukses. 76 pasien pasien berhasil pulih; 2 pasien mengalami iskemia miokard dan infark miokard; 1 pasien meninggal karena infark serebral masif; dan 3 pasien mengalami perfusi berlebih, 1 di antaranya akhirnya menyebabkan pendarahan otak. 76 (96,2%) dari 79 pasien yang menyelesaikan masa tindak lanjut tidak mengalami iskemia serebral yang berhubungan dengan arteri karotis di sisi operasi, sementara restenosis ringan ditemukan di sisi operasi pada 1 kasus, dan disfungsi neurologis ditemukan pada 2 kasus. Kesimpulan: CEA harus dilakukan pada pasien dengan stenosis karotis bilateral sedang atau berat selama indikasinya jelas. Pasien dengan stenosis karotis sering kali dikombinasikan dengan lesi kontralateral. Pada pasien dengan stenosis karotis bilateral, jika derajat stenosis arteri karotis kontralateral kurang dari 50% dan indeks hemodinamiknya hampir tidak berubah, maka endarterektomi karotis (CEA) lebih efektif daripada lesi unilateral. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara prosedur ini dan lesi unilateral. Untuk pasien dengan stenosis kontralateral lebih dari 50%, telah terbukti bahwa pasien bergejala dengan stenosis lebih dari 50% dan pasien tanpa gejala dengan stenosis lebih dari 70% mendapat manfaat dari CEA, dan sejumlah kecil ahli menyarankan perlunya pembedahan pada pasien tanpa gejala dengan stenosis 50% hingga 70%. Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi penerapan CEA dalam pengobatan pasien dengan stenosis karotis bilateral sedang dan berat, serta merangkum strategi pengobatan dan tindakan pencegahan untuk CEA arteri karotis bilateral dengan tujuan untuk memberikan referensi bagi pengobatan klinis di masa depan. Untuk pasien dengan stenosis karotis bilateral sedang atau berat, karena pembatasan aliran darah karotis bilateral, jaringan otak itu sendiri dalam keadaan iskemik, intraoperatif, terutama setelah operasi pertama untuk menjepit arteri karotis untuk mengurangi suplai darah intrakranial lebih lanjut, dan sisi kontralateral dari kompensasi tidak cukup, yang dapat menyebabkan hipoperfusi parah dan bahkan infark serebral; dan resolusi stenosis setelah terjadinya kemungkinan perfusi berlebih juga secara signifikan lebih tinggi, risiko bedah lebih besar, laporan awal cenderung pada penyakit dalam Laporan awal lebih menyukai perawatan medis. Namun, dengan penerapan teknologi pemantauan dan pengalihan waktu nyata intraoperatif dan peningkatan teknik bedah, sekarang diyakini bahwa selama perhatian diberikan untuk memantau perubahan tekanan darah selama operasi, dan perlindungan otak yang baik diberikan, stenosis serius atau bahkan oklusi arteri karotis kontralateral tidak boleh menjadi kontraindikasi untuk CEA. Taylor dkk. percaya bahwa stroke perioperatif dan kematian pada CEA tidak ada hubungannya dengan apakah arteri karotis kontralateral tersumbat atau tersumbat, dan indikasi untuk CEA tidak terpengaruh oleh status arteri karotis kontralateral. Pengaruh. Dalam penelitian ini, semua 82 pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral lebih dari 50% mengalami stroke dan angka kematian 2,4% pada 30 hari pasca operasi, yang lebih rendah dari standar 3% hingga 6% yang ditetapkan oleh American Heart Association. Karena presentasi klinis pasien dengan stenosis karotis bilateral sangat kompleks, dengan gejala unilateral, gejala bilateral, atau tidak ada gejala sama sekali, maka klinisi perlu mempertimbangkan sisi mana yang harus ditangani terlebih dahulu. Pengalaman penulis adalah bahwa, untuk pasien dengan gejala unilateral, arteri karotis di sisi yang bertanggung jawab harus diobati terlebih dahulu; jika stenosis pada sisi berlawanan dari arteri karotis adalah> 70% atau plak jelas tidak stabil, maka harus diobati pada tahap II; untuk pasien dengan gejala bilateral, sisi yang bergejala dan stenotik harus diobati pada tahap I terlebih dahulu, dan kemudian sisi yang berlawanan harus diobati pada tahap II; jika tidak memungkinkan untuk menentukan tanggung jawab arteri karotis di sisi yang bertanggung jawab, atau gejala pasien tidak lazim dan stenosisnya hampir mendekati tingkat yang sama, maka prioritas harus diberikan untuk mengobati sisi belahan bumi yang dominan. Jika sisi yang bertanggung jawab tidak dapat ditentukan atau gejala pasien khas dan derajat stenosisnya hampir sama, maka hemisfer yang dominan akan diprioritaskan. Keamanan operasi CEA selalu menjadi fokus para ahli bedah vaskular, dan American Heart Association mensyaratkan bahwa tingkat stroke/kematian perioperatif untuk stenosis karotis simtomatik harus dikontrol kurang dari 6%, dan untuk stenosis karotis tanpa gejala harus dikontrol kurang dari 3%. Pada pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral, terutama pada pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral yang parah, aliran darah di bagian distal pembuluh darah stenosis melambat, perfusi jaringan otak pada sisi yang sama menurun, kurangnya sirkulasi kolateral dari sisi kontralateral, dan sisi kontralateral memiliki kemampuan kompensasi yang buruk, sehingga perubahan hemodinamik sekecil apa pun akan menyebabkan cedera iskemik yang tidak dapat disembuhkan pada jaringan otak. Penjepitan arteri karotis intraoperatif dapat menyebabkan hipoperfusi serebral ipsilateral, yang mengakibatkan insiden iskemia serebral yang lebih tinggi selama operasi. Karena suplai darah ke belahan otak kontralateral mungkin juga perlu dikompensasi oleh sisi yang dioperasi, maka iskemia ini bahkan dapat melibatkan kedua belahan otak, dengan konsekuensi yang lebih serius. Oleh karena itu, pemantauan intraoperatif harus diperkuat pada kelompok pasien ini untuk memahami situasi hemodinamik intrakranial secara real time dan menanganinya tepat waktu. Pengalaman penulis adalah secara rutin memasang tabung pengalihan intraoperatif dan menggunakan TCD untuk memantau kecepatan aliran darah arteri serebral tengah secara real time untuk menilai suplai darah intrakranial. Apakah dan dalam keadaan apa tabung pengalihan harus ditempatkan di CEA telah lama menjadi kontroversi. Penggunaan pirau arteri karotis memiliki keuntungan memperpendek durasi iskemia otak, mengurangi tekanan pada operator, dan memfasilitasi pengajaran medis, tetapi juga memiliki kerugian berupa peningkatan risiko emboli dan kesulitan operasi, serta memperpanjang waktu operasi. Sebagian besar ahli masih mendukung penggunaan pirau intraoperatif pada pasien dengan stenosis karotis yang berisiko tinggi mengalami iskemia, dan studi Halsey menemukan bahwa penggunaan pirau pada pasien yang berisiko tinggi mengalami iskemia secara signifikan mengurangi kejadian stroke perioperatif. Dalam penelitian ini, pengalihan secara rutin dilakukan secara intraoperatif pada semua 82 pasien (6 di antaranya tidak berhasil karena posisi anatomi yang tinggi), dan kejadian stroke perioperatif lebih rendah daripada standar internasional. TCD, sebagai teknik pemantauan aliran darah otak noninvasif, sederhana, dan dapat direproduksi, dapat memantau aliran darah MCA di sisi yang dijepit secara real time, mencerminkan perubahan aliran darah MCA sebelum dan sesudah penjepitan secara tepat waktu, dan secara tidak langsung menunjukkan situasi perfusi otak di sisi yang dijepit, yang dapat membantu operator menemukan hipoperfusi intraoperatif pada waktu yang tepat dan memberikan peringatan dini hipoperfusi berlebihan pasca operasi. Dalam penelitian ini, semua pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral dipantau secara rutin dengan TCD intraoperatif untuk mengamati perubahan aliran darah MCA sebelum dan sesudah CEA, dan dikombinasikan dengan gejala klinis pasien serta pemeriksaan CT atau MRI, untuk menilai risiko hipoperfusi perioperatif atau overperfusi, dan memandu perawatan klinis yang sebenarnya. Secara intraoperatif, penulis menemukan bahwa pada pasien dengan stenosis arteri karotis bilateral, kecepatan aliran darah MCA ipsilateral menurun secara signifikan setelah penjepitan arteri karotis (rata-rata lebih besar dari 50%), yang menunjukkan bahwa kejadian hipoperfusi serebral meningkat pesat selama penjepitan arteri karotis, yang selanjutnya mengindikasikan bahwa selang pengalihan harus dipasang secara intraoperatif. Apakah stenosis berat arteri karotis bilateral dapat diobati dengan CEA bilateral simultan atau jangka pendek masih kontroversial. Pembedahan secara simultan menghindari anestesi sekunder, mengurangi stres traumatik akibat operasi pembedahan dan psikologi pasien, memungkinkan penanganan dini pembuluh darah yang sakit, dan mengurangi potensi risiko infark otak. Namun, mengingat tingginya insiden komplikasi neurologis pasca operasi, infark miokard, dan sindrom hiperperfusi, sebagian besar ahli tidak mendukung CEA bilateral simultan, terutama jika operasi simultan tersebut merusak saraf laring berulang bilateral, konsekuensinya akan sangat buruk. Sebaliknya, CEA bertahap telah terbukti sebagai tindakan pengobatan yang aman dan efektif. Sejumlah waktu tertentu diperlukan di antara operasi untuk memungkinkan pasien pulih dari tindakan pembedahan, sementara pembuluh darah intrakranial beradaptasi dengan lingkungan baru setelah aliran darah dibuka di satu sisi. Karena otak pasien dengan stenosis arteri karotis berada dalam keadaan hipoperfusi kronis, maka arteri kecil di otak menjadi sangat melebar dan mekanisme autoregulasi serebrovaskular terganggu. Setelah arteri karotis dibuka, aliran darah arteri karotis interna meningkat pesat sementara pembuluh darah kecil di otak tidak dapat berkontraksi dan mengaturnya dengan baik, yang dapat menyebabkan laju aliran darah arteri intrakranial di sisi yang sama terus meningkat, sehingga mengakibatkan terjadinya sindrom perfusi berlebih, dan pada kasus yang parah, bahkan dapat menyebabkan pendarahan otak dan kematian. Secara umum, 1 minggu setelah operasi adalah periode berbahaya dari overperfusi, tetapi sebagian kecil pasien dapat berlanjut hingga 4 minggu. Oleh karena itu, untuk menghindari periode hiperperfusi pasca operasi yang berbahaya setelah CEA, interval antara operasi bilateral harus setidaknya 4 minggu. Tentu saja, interval waktu antara prosedur bilateral tidak boleh terlalu lama. Terutama pada kasus stenosis ekstrem (>95%) dan retardasi aliran distal, peluangnya kemungkinan besar akan hilang jika pembedahan tidak dilakukan lebih awal. Rodriguez-Lopez dkk. dalam sebuah penelitian terhadap 77 pasien yang menjalani CEA bilateral dalam jangka waktu 4 hari, menemukan bahwa kejadian TIA perioperatif dan stroke masing-masing adalah 2,6% dan 0,7%, tanpa peningkatan kejadian yang signifikan dibandingkan dengan pembedahan untuk lesi unilateral. dkk. menyimpulkan bahwa pembedahan bilateral satu tahap dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis karotis simtomatik bilateral, yang dikombinasikan dengan perdarahan intraplaque atau lesi bilateral yang hampir oklusif. Dalam penelitian ini, 18 pasien menjalani CEA bilateral, 10 di antaranya dioperasi dengan interval 2 minggu dan 4 dengan interval 4 minggu; 4 pasien lainnya menjalani CEA karena timbulnya gejala kontralateral enam bulan setelah operasi; semuanya sembuh dengan baik dari kedua operasi tersebut.