Bedah saraf endovaskular adalah pengobatan langsung penyakit pada sistem saraf pusat di bawah pengawasan sinar-X. Intervensi endovaskular untuk penyakit serebrovaskular adalah komponen terpenting dari bedah saraf endovaskular.
Bagian 1: Aneurisma intrakranial
Perkembangan intervensi endovaskular untuk aneurisma intrakranial telah mencakup beberapa tahap termasuk teknik balon yang dapat dilepas, koil pegas bebas, koil pegas yang dapat dilepas secara mekanis (MDS) dan teknik koil pegas yang dapat dilepas secara elektrolitik (GDC, EDC). Khususnya, pengenalan GDC menyebabkan terobosan bersejarah dalam intervensi endovaskular aneurisma intrakranial. Atas dasar ini, intervensi endovaskular khusus seperti remodeling telah muncul, yang mengarah ke perbaikan lebih lanjut dalam pengobatan aneurisma. Saat ini, intervensi endovaskular lebih disukai untuk 80% aneurisma di Eropa, 40% di Amerika Utara dan 15% hingga 20% di Cina. Dalam studi prospektif kolaboratif multisenter (ISAT) yang mencakup sejumlah besar kasus, perbandingan penjepitan bedah (1070 kasus) dan intervensi endovaskular (1073 kasus) menunjukkan bahwa keduanya efektif dalam mencegah perdarahan ulang aneurisma, tetapi tingkat mortalitas dan kecacatan secara signifikan lebih rendah dengan intervensi endovaskular dibandingkan dengan penjepitan bedah.
I. Indikasi
Hampir semua aneurisma dapat diobati dengan intervensi endovaskular. Hal ini khususnya berlaku bagi pasien usia lanjut, pasien dengan gangguan jantung, hati dan ginjal yang serius, serta pasien lain yang tidak cocok untuk perawatan bedah. Intervensi endovaskular harus lebih disukai untuk aneurisma sistem vertebrobasilar.
2.Aneurisma karotis lebar, aneurisma shuttle, atau aneurisma jebakan dapat diobati dengan teknik remodelling atau teknik penempatan stent.
3.Rasio aneurisma ke leher lebih besar dari 1,5 dan aneurisma kecil (<15mm) paling cocok untuk intervensi endovaskular. II. Kontraindikasi 1.Pasien dalam kondisi klinis yang sangat buruk (klasifikasi Hunt&Hess IV atau V). 2. Gangguan koagulasi atau reaksi merugikan terhadap heparin. 3.Pasien dengan riwayat alergi terhadap media kontras. III. Metode Embolisasi Mikrokateter dimasukkan secara super-selektif ke dalam leher aneurisma dan bahan emboli yang sesuai ditempatkan untuk sepenuhnya menyumbat aneurisma. Untuk teknik spesifik, silakan merujuk ke buku profesional yang relevan. IV. Perawatan pasca-operasi 1. Pertahankan selubung arteri (segel heparin) dan heparinisasi selama 24 jam. 2. Kompres tempat tusukan selama 10-15 menit. Setelah tidak ada pendarahan aktif, gunakan kompresi manual atau perban tekanan selama lebih dari 40 menit dan berbaring datar selama setidaknya 8 jam. 3. Amati denyut arteri dorsalis pedis. V. Komplikasi dan penatalaksanaan 1. Infark serebral: Sebagian besar disebabkan oleh trombosis dan dapat diobati dengan terapi trombolitik. 2. Pecahnya aneurisma dan pendarahan: Sebagian besar disebabkan oleh mikrokateter atau kawat pemandu mikro yang menusuk aneurisma, jangan lepaskan mikrokateter pada saat ini, tetapi terus mengisi aneurisma. 3. Pegas kumparan pegas, fraktur dan perpindahan: Untuk mencegah kumparan pegas terlepas dan patah, cobalah untuk menghindari berulang kali mendorong dan menarik kumparan pegas, terutama ketika ada resistensi. Untuk mencegah perpindahan, diameter koil pegas yang dipilih tidak boleh lebih kecil dari leher aneurisma. Rekomendasi. (1) Secara umum, intervensi endovaskular paling sering digunakan untuk aneurisma sirkulasi posterior, sedangkan perawatan bedah paling sering dipilih untuk aneurisma komunikasi posterior atau aneurisma arteri serebral tengah. Pilihan intervensi endovaskular atau perawatan bedah tergantung pada penguasaan teknik endovaskular dan bedah oleh dokter bedah. (2) Setelah perdarahan subarachnoid, angiografi serebral harus diatur sedini mungkin dan, jika tidak ada vasospasme yang sangat parah, embolisasi harus dilakukan bersamaan dengan angiografi. Bagian 2: Malformasi arteriovenosa serebral Saat ini, pengobatan malformasi arteriovenosa serebral (AVM) masih didominasi oleh pembedahan. Apabila pembedahan tidak sesuai, intervensi endovaskular atau perawatan dengan pisau gamma bisa menjadi pilihan. Dengan pengembangan bahan kateter dan bahan embolisasi, intervensi endovaskular telah mengambil peran yang semakin penting dalam pengobatan komprehensif malformasi arteriovenosa serebral. I. Indikasi 1, AVM yang terletak di area fungsional atau lebih dalam, dengan risiko reseksi bedah yang lebih besar. 2.Malformasi vaskular berukuran besar dan sulit dihilangkan dengan pembedahan. 3.Pasien yang tidak bersedia menerima perawatan bedah. II. Kontraindikasi Sama seperti intervensi endovaskular untuk aneurisma. III. Metode Embolisasi Mikrokateter yang sesuai dimasukkan ke dalam malformasi dan bahan emboli yang sesuai, seperti NBCA atau ONYX, disuntikkan untuk menyumbat massa vaskular yang cacat. IV. Perawatan pasca-operasi 1. Kompres tempat tusukan selama 10-15 menit. Setelah tidak ada pendarahan aktif, kompres secara manual atau gunakan perban tekanan selama lebih dari 40 menit dan berbaring datar selama setidaknya 8 jam. 2. Amati denyut arteri dorsalis pedis. V. Komplikasi dan penatalaksanaan 1. Emboli pembuluh darah normal: disebabkan oleh agen emboli yang memasuki pembuluh darah normal. Oleh karena itu, operasi memerlukan ujung kepala mikrokateter untuk memasuki massa vaskular yang menyimpang. 2. Adhesi kateter ke dinding pembuluh darah: Hal ini terlihat ketika NBCA disuntikkan. Penggunaan NBCA encer (konsentrasi kurang dari 25%) dapat mengurangi komplikasi ini. Apabila menggunakan embolisasi ONYX, hindari mengubur ujung kateter dalam ONYX terlalu lama. 3, pendarahan otak: disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah, sehingga microcatheter harus dioperasikan dengan lembut. 4. Pelanggaran tekanan perfusi normal: terlihat pada AVM aliran tinggi atau raksasa. untuk AVM dengan pencurian darah yang parah, embolisasi bertahap atau penurunan tekanan darah pasca-embolisasi dapat dilakukan. Rekomendasi. (1) Intervensi endovaskular pada umumnya tidak direkomendasikan untuk AVM yang mudah direseksi dengan pembedahan. (2) Ketika merawat AVM dengan teknik endovaskular saja, bahan emboli padat tidak dianjurkan, tetapi bahan emboli cair harus digunakan. (3) Untuk AVM dengan fistula arteriovenosa, kumparan pegas dapat digunakan untuk mengurangi aliran darah sebelum menyuntikkan bahan emboli cair. Bagian 3: Penyakit serebrovaskular aterosklerotik Penempatan stent untuk pengobatan stenosis karotis aterosklerotik adalah teknik yang baru diperkenalkan dalam beberapa tahun terakhir. Hasil tindak lanjut jangka panjang dari sejumlah besar kasus masih kurang dan oleh karena itu harus dipilih dengan hati-hati. Baru-baru ini, Wholey mempublikasikan hasil dari 5210 penempatan stent arteri karotis di 36 pusat medis di Eropa, Amerika Serikat, dan Asia, dengan tingkat kematian perioperatif 30 hari sebesar 0,86%, stroke berat 1,49% dan stroke ringan 2,72%, dan tingkat restenosis 1,99% dan 3,46% masing-masing pada 6 dan 12 bulan. Hasil ini masih jauh lebih baik daripada endarterektomi karotis. Dari data saat ini, stenting karotis memiliki beberapa keunggulan dibandingkan endarterektomi karotis: tidak ada risiko kerusakan saraf otak dengan stenting, dibandingkan dengan 2-12,5% dengan endarterektomi karotis. Ini dapat mengobati lesi yang sulit dijangkau dengan pembedahan, seperti stenosis arteri di segmen intrakranial; tidak memerlukan anestesi umum dan status neurologis pasien dapat diamati kapan saja selama operasi, sehingga pengobatan dapat dihentikan kapan saja jika terjadi kecelakaan; dan pemulihan pasca operasi berlangsung cepat. I. Indikasi (A) Stenosis karotis 1. Stenosis arteri karotis >70%, pasien memiliki gejala neurologis yang terkait dengan stenosis.
2. Pasien dengan pencitraan iskemik parenkim otak yang terkait dengan stenosis.
3. Untuk sejumlah kecil pasien dengan stenosis karotis <70%, tetapi dengan gejala neurologis terkait yang signifikan, intervensi endovaskular dapat dipertimbangkan di rumah sakit jika tersedia.
(ii) Angioplasti segmen ekstrakranial arteri vertebralis
1. Gejala iskemik pada sistem vertebrobasilar atau stroke sirkulasi posterior berulang, di mana antikoagulasi medis atau terapi antiplatelet tidak efektif.
2. Stenosis lebih dari 70% pada satu pembukaan arteri vertebralis dan displasia atau oklusi lengkap pada arteri vertebralis lainnya.
3. Stenosis bukaan arteri vertebralis bilateral lebih dari 50%.
II. Kontraindikasi
1. Stenosis dengan trombosis lunak.
2. Sindrom Ehlers-Danlos gabungan (penyakit jaringan ikat herediter langka yang ditandai oleh kerapuhan pembuluh darah dengan kecenderungan untuk mengalami perdarahan).
3. Tortuositas vaskular yang parah.
4. Gangguan koagulasi atau alergi terhadap media kontras.
5. Kombinasi penyakit organik sistemik yang parah seperti disfungsi jantung, hati dan ginjal.
6. Oklusi arteri karotis bilateral atau oklusi arteri vertebralis bilateral.
7. Fokus infark yang parah pada CT atau MRI.
8, episode stroke berat dalam waktu 3 minggu.
9. Disfungsi neurologis yang parah.
III. Pengobatan
1. Stenosis arteri karotis dapat dilakukan dengan anestesi lokal, sedangkan stenosis arteri vertebral biasanya dilakukan dengan anestesi umum.
Kateter pemandu yang sesuai ditempatkan di arteri karotis umum atau arteri vertebralis, kawat pemandu jari yang sesuai dilewatkan melalui stenosis, dan stent yang dipilih dengan tepat ditempatkan di sepanjang kawat pemandu jari di lokasi stenosis; setelah posisinya memuaskan, stent dilepaskan dan efek pengobatan dievaluasi dengan pencitraan.
3. Protokol spesifik untuk penempatan stent belum distandardisasi. Secara umum direkomendasikan bahwa terapi antiplatelet harus diberikan setidaknya selama 3 hari sebelum prosedur, seperti aspirin oral 325mg/d atau clopidogrel 75mg/d. Beberapa menyarankan bahwa terapi heparinisasi sistemik harus dilanjutkan selama 2-3 hari setelah pemasangan stent.
IV. Manajemen pasca operasi
1. Pengamatan pascaoperasi di unit perawatan intensif selama 12 hingga 24 jam sangat diharapkan.
2. Minum clopidogrel oral selama 4-6 minggu dengan dosis 75mg/d; aspirin seumur hidup dengan dosis 325mg/d.
V. Komplikasi dan penatalaksanaan
1. Infark serebral: sebagian besar disebabkan oleh dislodgement plak aterosklerotik. Penempatan payung pelindung sebelum penempatan stent dapat mengurangi kejadiannya. Terapi trombolitik dapat dilakukan.
2. Pendarahan otak: Sebagian besar disebabkan oleh terobosan tekanan perfusi normal. Pada stenosis parah dengan hipertensi, pengobatan antihipertensi yang tepat harus diberikan setelah pemasangan stent.
3, Oklusi vaskular akut: jika perlu, dilakukan pelebaran balon.
4. Bradikardia dengan penurunan tekanan darah: berikan atropin dan, jika perlu, obat antihipertensi.
Rekomendasi.
(1) Stenosis arteri karotis >70%, pasien dengan gejala neurologis yang terkait dengan stenosis dapat dipertimbangkan untuk intervensi endovaskular.
(2) Stenosis karotis <70%, tetapi dengan gejala klinis yang jelas terkait dengannya, juga dapat dipertimbangkan untuk intervensi endovaskular di rumah sakit yang tersedia.
(3) Penempatan stent untuk arteri yang berdiameter kurang dari 3 mm memiliki tingkat restenosis yang tinggi, dan stent khusus (misalnya stent berlapis) direkomendasikan untuk mengurangi kejadian restenosis.
(4) Stenting untuk stenosis arteri adalah teknik yang baru diperkenalkan dan harus dipilih dengan hati-hati karena kurangnya hasil tindak lanjut jangka panjang dari sejumlah besar kasus.