Pankreatitis akut adalah penyakit yang ditandai dengan aktivasi enzim pankreas karena berbagai penyebab, diikuti oleh respons inflamasi lokal di pankreas dan, dalam kasus yang lebih parah, sindrom respons inflamasi sistemik dengan disfungsi organ.
A. Pengobatan untuk penyebabnya
1.Pankreatitis akut yang berasal dari empedu.
Penyakit batu empedu saat ini merupakan faktor penyebab utama pankreatitis akut di Tiongkok. Siapa pun yang mengalami obstruksi batu empedu perlu segera dibebaskan dari obstruksi, dan modalitas pengobatannya termasuk pengobatan endoskopi atau bedah. Pasien dengan MAP yang memiliki batu kandung empedu harus menjalani kolesistektomi sesegera mungkin setelah kondisinya terkendali, sementara pasien dengan nekrosis pankreatitis dapat diobati bersama dengan pengangkatan jaringan nekrotik pada tahap selanjutnya atau secara elektif setelah kondisinya terkendali.
2. Pankreatitis akut hiperlipidaemik.
AP yang dikombinasikan dengan darah celiac vena atau trigliserida darah >11,3 mmol/L dapat didiagnosis dengan jelas, dan kadar trigliserida perlu diturunkan untuk jangka waktu yang singkat, hingga di bawah 5,65 mmol/L sebanyak mungkin. Pasien-pasien ini harus membatasi penggunaan emulsi lemak dan menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan lipid. Pengobatan dapat berupa heparin molekul rendah dosis rendah dan insulin, atau adsorpsi lipid dan penggantian plasma untuk menurunkan lipid secara cepat.
3. Etiologi lainnya.
Pankreatitis hiperkalsemia sebagian besar terkait dengan hiperparatiroidisme dan memerlukan terapi penurun kalsium. Mereka yang memiliki kelainan anatomi dan fisiologis pankreas, obat-obatan dan tumor pankreas harus ditangani dengan tepat.
Perawatan non-bedah
1. Perawatan umum.
Pengobatannya meliputi puasa, dekompresi gastrointestinal, pengobatan farmakologis termasuk antispasmodik, analgesik, protease inhibitor dan terapi penghambatan enzim pankreas, seperti inhibitor pertumbuhan dan analognya.
2. Resusitasi cairan dan perawatan intensif.
Resusitasi cairan, pemeliharaan keseimbangan air-elektrolit dan terapi pemantauan intensif adalah fokus pengobatan awal. Karena SIRS menyebabkan kebocoran kapiler sindrom (CLS), hal ini menyebabkan kebocoran komponen darah secara masif, yang mengakibatkan kehilangan volume darah dan hemokonsentrasi. Cairan resusitasi lebih disukai daripada larutan Ringer laktat, dan sediaan pengganti plasma dapat digunakan secukupnya untuk pasien yang membutuhkan resusitasi cepat. Penanganan ekspansi volume perlu menghindari resusitasi cairan yang tidak adekuat atau berlebihan, yang dapat dipandu oleh pemantauan dinamis tekanan vena sentral (CVP) atau tekanan baji kapiler paru (PWCP), denyut jantung, tekanan darah, keluaran urin, volume spesifik eritrosit (HCT) dan saturasi oksigen vena campuran (SvO2).
3. Perawatan untuk pemeliharaan fungsi organ.
(1) Untuk pengobatan kegagalan pernapasan: berikan oksigen kanula hidung atau masker wajah, pertahankan saturasi oksigen di atas 95%, pantau hasil analisis gas darah secara dinamis, dan gunakan ventilasi mekanis jika perlu.
(2) Pengobatan gagal ginjal akut: pencegahan awal gagal ginjal akut terutama resusitasi volume dan perawatan suportif lainnya untuk menstabilkan hemodinamik; pengobatan gagal ginjal akut terutama terapi penggantian ginjal berkelanjutan (CRRT).
(3) Dukungan untuk fungsi organ lainnya: obat pelindung hati dapat diberikan jika fungsi hati tidak normal, dan penghambat pompa proton atau antagonis reseptor H2 harus digunakan untuk cedera mukosa lambung akut.
4. Dukungan nutrisi.
Sebelum fungsi usus pulih, nutrisi parenteral dapat digunakan sebagaimana mestinya; setelah fungsi usus pulih, nutrisi enteral harus dilakukan sesegera mungkin. Gunakan metode infus tabung nasojejunal atau tabung nasogastrik, perhatikan formula, suhu, konsentrasi, dan laju infus persiapan nutrisi, dan sesuaikan dengan situasi toleransi.
5. Aplikasi antibiotik.
Antibiotik intravena tidak dianjurkan untuk mencegah infeksi pada pasien dengan AP. Untuk kemungkinan translokasi bakteri yang berasal dari usus pada beberapa kelompok yang rentan (misalnya obstruksi bilier, usia lanjut, immunocompromised, dll.), kuinolon, sefalosporin, karbapenem, dan metronidazol dapat dipilih untuk mencegah infeksi.
6. Pengobatan herbal Tiongkok.
Pengobatan herbal Tiongkok dapat digunakan untuk meningkatkan pemulihan fungsi gastrointestinal dan penyerapan peradangan pankreas, termasuk pemberian internal, aplikasi eksternal atau enema herbal Tiongkok yang mengatur Qi dan menyerang bagian bawah tubuh.
Pengobatan ACS
Pasien dengan MSAP atau SAP mungkin memiliki ACS yang dikombinasikan dengan tekanan intra-abdominal (IAP) >20 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), yang sering dikaitkan dengan kegagalan organ baru dan oleh karena itu merupakan penyebab kematian yang penting pada MSAP atau SAP. Metode sederhana dan praktis untuk mengukur IAP adalah transcatheter cystometry, di mana pasien berbaring telentang dengan simfisis pubis sebagai titik 0, dan setelah mengosongkan kandung kemih, 50 ml salin diteteskan ke dalam kandung kemih melalui kateter, dan ketinggian kolom air pada kesetimbangan diukur sebagai IAP. Hemofiltrasi untuk mengurangi oedema jaringan dan drainase intra dan retroperitoneal yang dipandu oleh ultrasonografi atau CT untuk mengurangi tekanan abdomen. ACS tidak direkomendasikan sebagai indikasi untuk bedah terbuka pada tahap awal AP.
IV. Perawatan bedah
Perawatan bedah terutama ditujukan untuk komplikasi lokal pankreas sekunder akibat infeksi atau perkembangan gejala tekanan, seperti obstruksi gastrointestinal dan obstruksi bilier, serta komplikasi lain seperti fistula pankreas, fistula gastrointestinal, dan pseudoaneurisma perdarahan yang pecah. Efusi nekrotik aseptik asimptomatik pada pankreas dan peri-pankreas tidak memerlukan penanganan bedah.
1. Indikasi dan waktu pembedahan untuk nekrosis pankreas dan area peripankreas yang terinfeksi.
Mereka yang mengalami sepsis klinis, tanda-tanda gelembung pada CT, apusan aspirasi jarum halus atau kultur untuk menemukan bakteri atau jamur dapat didiagnosis sebagai nekrosis yang terinfeksi dan perlu dipertimbangkan untuk perawatan bedah. Ultrasonografi atau CT-guided percutaneouscatheterdrainage (PCD) nanah yang terinfeksi dari pankreas atau daerah peripankreas untuk meredakan gejala toksik dapat digunakan sebagai pengobatan transisi sebelum operasi. Ini dapat digunakan sebagai pengobatan transisi sebelum pembedahan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penanganan bedah dini secara signifikan meningkatkan jumlah operasi, kejadian komplikasi pascaoperasi dan tingkat kematian.
2. Pendekatan bedah untuk nekrosis pankreas dan peripankreas yang terinfeksi.
Modalitas bedah untuk nekrosis pankreas yang terinfeksi dapat dibagi menjadi PCD, endoskopi, bedah invasif minimal dan bedah terbuka. Pembedahan invasif minimal terutama mencakup pembedahan sayatan kecil, pembedahan dengan bantuan video (laparoskopi, nefroskopi, dll.). Pembedahan terbuka mencakup pengangkatan jaringan nekrotik dari pankreas melalui rute transabdominal atau retroperitoneal dan penempatan saluran untuk drainase. Untuk pasien dengan batu empedu, kolesistektomi tambahan atau koledokotomi untuk ekstraksi batu dapat dipertimbangkan dan penempatan tabung nutrisi jejunal intraoperatif direkomendasikan. Nekrosis pankreas yang terinfeksi adalah kondisi yang kompleks dan beragam, dan berbagai prosedur pembedahan harus digunakan secara individual atau kombinasi.
3. Prinsip-prinsip pengobatan komplikasi lokal.
(1) APFC dan ANC: orang tanpa gejala tidak memerlukan perawatan bedah; mereka yang memiliki gejala yang jelas, gejala kompresi gastrointestinal, yang memengaruhi nutrisi enteral atau pemberian makan, atau infeksi sekunder, dapat diobati dengan PCD di bawah panduan USG atau CT, dan perawatan bedah lebih lanjut diperlukan jika infeksi atau gejala kompresi tidak hilang.
(2) WON: WON aseptik, pada prinsipnya, tidak diobati dengan pembedahan dan diobservasi pada kunjungan tindak lanjut; jika terjadi infeksi, PCD atau pembedahan dapat dilakukan.
(3) Pseudokista pankreas: pengobatan untuk infeksi sekunder sama dengan WON, tidak ada gejala, tidak ada pengobatan, observasi tindak lanjut; jika ukurannya bertambah besar dan muncul gejala kompresi, maka diperlukan pengobatan bedah. Perawatan bedah didasarkan pada operasi drainase internal, dan operasi drainase internal dapat dilakukan dengan laparoskopi atau operasi terbuka.
4. Pengobatan komplikasi lainnya.
Sebagian besar fistula pankreas disebabkan oleh peradangan, nekrosis dan infeksi pankreas yang menyebabkan pecahnya saluran pankreas. Pengobatan fistula pankreas mencakup drainase patulous dan penekanan sekresi pankreas serta pengobatan endoskopi dan bedah.