Pada paruh pertama tahun yang baru saja berlalu, obat baru dengan khasiat yang luar biasa terus disetujui untuk dipasarkan. Untuk karsinoma sel ginjal (selanjutnya disebut sebagai kanker ginjal), Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) memperpanjang indikasi untuk 2 obat imunologi. Tidak ada obat baru untuk kanker ginjal yang dipasarkan di Tiongkok selama periode yang sama.
Tabel 1 Indikasi baru untuk kanker ginjal yang diperpanjang oleh FDA AS
Jenis obat
Nama obat atau nama program
Indikasi
Obat imunologi
Pabrolizumab + axitinib
Pengobatan lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut
Avelumab + axitinib
Pengobatan lini pertama kanker ginjal stadium lanjut
Di bawah ini, kami menjelaskan penerapan indikasi baru ini.
Pengobatan kanker ginjal stadium lanjut cukup rumit dan tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan atau radioterapi. Sebagian besar kanker ginjal adalah karsinoma sel jernih, yang sebagian besar kemoterapinya juga sebagian besar tidak efektif. Agen yang ditargetkan sekarang terutama digunakan, dan sembilan agen yang ditargetkan sekarang tersedia di AS untuk kanker ginjal stadium lanjut, seperti sunitinib dan pegaptanib.
Prognosis kanker ginjal stadium lanjut dikelompokkan menurut faktor risiko. Biasanya, untuk pasien berisiko rendah, yang merespons dengan baik terhadap terapi yang ditargetkan, separuh dari mereka biasanya dapat bertahan hidup selama lebih dari 30 bulan. Namun demikian, 60-70% pasien secara klinis berisiko menengah hingga tinggi dan tidak merespons terapi yang ditargetkan sebaik pasien berisiko rendah, terutama pasien berisiko tinggi, dengan kelangsungan hidup yang jauh lebih pendek. Menyusul peluncuran inhibitor pos pemeriksaan kekebalan pada tahun 2015, kelas obat baru ini juga telah digunakan untuk mengeksplorasi pengobatan kanker ginjal stadium lanjut.
Tahun lalu, FDA menyetujui rejimen kombinasi imun ganda – “navulizumab + ipilimumab” – untuk pengobatan lini pertama kanker ginjal stadium lanjut yang berisiko menengah hingga tinggi (tidak ditargetkan dengan baik).
Selanjutnya, kombinasi imun lainnya, atezolizumab + bevacizumab (agen target anti-angiogenik), terbukti lebih efektif daripada agen yang ditargetkan pada pasien dengan kanker ginjal stadium lanjut dengan ekspresi PD-L1 ≥1%, dengan bebas progresi. PFS adalah ukuran kemanjuran dan mewakili waktu untuk stabil, kelangsungan hidup bebas perkembangan, yang sangat positif bagi pasien.
Sangat mudah untuk melihat dari tabel di atas bahwa rejimen dengan indikasi yang diperluas untuk pengobatan kanker ginjal tahun ini juga semuanya merupakan rejimen kombinasi imun, dan semuanya adalah antibodi monoklonal PD-1/PD-L1 yang dikombinasikan dengan agen penargetan anti-angiogenik (axitinib).
Apa yang lebih baik tentang rejimen baru ini?
Pabrolizumab + axitinib untuk semua pasien dengan kanker ginjal stadium lanjut
Persetujuan pabrolizumab + axitinib didasarkan pada hasil studi KEYNOTE-426. Dalam penelitian ini, rejimen kombinasi ini memiliki kelangsungan hidup keseluruhan (OS) hampir 50% lebih lama pada 1 tahun daripada agen yang ditargetkan, hampir dua kali lipat tingkat remisi objektif (ORR) dan mencapai median PFS 15,5 bulan.
Ini adalah rejimen pertama yang menghasilkan PFS lebih dari 12 bulan pada semua populasi kanker ginjal. Ini berarti bahwa pasien bisa mendapatkan manfaat dari terapi ini, tanpa memandang status ekspresi PD-L1 dan klasifikasi risiko mereka. Rejimen kombinasi kekebalan tubuh sebelumnya tidak ditargetkan pada semua risiko pada populasi kanker ginjal secara keseluruhan.
Alevumab + axitinib, opsi baru lainnya untuk pasien dengan kanker ginjal stadium lanjut PD-L1 positif
Rejimen kombinasi kekebalan lainnya yang disetujui tahun ini, Alevumab + axitinib, secara klinis dipelajari pada pasien kanker ginjal stadium lanjut dengan ekspresi PD-L1 ≥1%. Dibandingkan dengan agen yang ditargetkan, rejimen kombinasi ini memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) selama lebih dari 5 bulan, sehingga memberikan opsi pengobatan lini pertama yang efektif bagi pasien ini.
Apa saja pilihan lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut?
Dengan disetujuinya kedua rejimen baru ini, sekarang ada banyak pilihan pengobatan lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut. Jadi, manakah di antara opsi lini pertama ini yang terbaik?
Tabel 2 Regimen lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut, populasi target dan efikasi
Program
Populasi
Khasiat
Agen yang ditargetkan (sunitinib, dll)
Semua kanker ginjal stadium lanjut
Median waktu PFS 7,7 hingga 8,4 bulan
Navulizumab + ipilimumab
Kanker ginjal stadium lanjut risiko menengah hingga tinggi
Median waktu PFS 11,6 bulan
Pabrolizumab + axitinib
Semua kanker ginjal stadium lanjut
Median waktu PFS 15,1 bulan
Avelumab + axitinib
Kanker ginjal stadium lanjut, khususnya kanker ginjal stadium lanjut dengan ekspresi PD-L1 ≥1% (indikasi undang-undang tidak dibatasi dan pedoman tidak membatasi ekspresi PD-L1)
Median waktu PFS 13,8 bulan
Agen target telah digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut selama hampir 10 tahun. Sejak tahun lalu, terapi kombinasi dengan obat imun telah mulai memasuki lini pertama, dan mudah untuk melihat melalui perluasan indikasi FDA tahun ini bahwa kombinasi imun dengan target (anti-angiogenik) secara bertahap akan menjadi arus utama.
Namun, pertanyaannya adalah apakah semua populasi cocok untuk agen target anti-angiogenik kombinasi imun.
Bagaimana memilih pengobatan lini pertama untuk berbagai risiko kanker ginjal stadium lanjut
Pertama, mari kita lihat pasien dengan risiko kanker ginjal yang berbeda. Untuk pasien dengan risiko menengah hingga tinggi, kombinasi agen imunologi ganda, atau agen imunologi + target (anti-angiogenik), keduanya lebih efektif daripada terapi target saja.
Bagaimana dengan pasien berisiko rendah? Pasien-pasien ini memiliki skor IMDC risiko rendah, atau hanya memiliki metastasis paru dengan prognosis keseluruhan yang baik. Untuk pasien-pasien ini, studi Checkmate 214 dengan jelas menunjukkan bahwa kombinasi imun ganda kurang efektif daripada agen yang ditargetkan saja. Jadi, apakah imunoterapi + target (anti-angiogenik) tepat untuk mereka?
Semua penelitian di atas menegaskan bahwa pengobatan lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut, bahkan pada kelompok risiko rendah, kombinasi imun dengan terapi target lebih efektif daripada terapi obat target saja, tetapi mungkin tidak bermanfaat seperti pada kelompok risiko menengah hingga tinggi.
Oleh karena itu, untuk kelompok berisiko rendah, tidak ada keuntungan yang signifikan dari penggabungan antibodi monoklonal PD-1 dengan antibodi monoklonal CTLA-4, tetapi mungkin ada beberapa keuntungan dari penggabungan imunoterapi dengan terapi yang ditargetkan.
Namun, rejimen kombinasi lebih mahal dan memiliki efek samping yang lebih tinggi daripada monoterapi yang ditargetkan. Oleh karena itu, pertimbangan klinis perlu diperhitungkan.
Bagaimana memilih pengobatan lini pertama untuk kanker ginjal stadium lanjut dengan profil ekspresi PD-L1 yang berbeda
Dari 2 rejimen yang disetujui untuk penargetan kombinasi imun (anti-angiogenesis) – pablizumab + axitinib dan Avelumab + axitinib – hanya pablizumab + axitinib yang bermanfaat bagi semua pasien, sedangkan untuk Avelumab yang dikombinasikan dengan axitinib, semakin tinggi ekspresi PD-L1, semakin efektif. lebih baik.
Selain ekspresi PD-L1, biomarker yang lebih efektif akan diperlukan di masa depan untuk membantu dokter menyaring pasien untuk pengobatan yang lebih tepat dengan rejimen kombinasi kekebalan yang sesuai.