Pedoman untuk pengelolaan karsinoma sel ginjal
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum
Karsinoma sel ginjal (RCC) adalah tumor ganas yang berasal dari epitel tubular ginjal dan menyumbang 80%-90% tumor ganas ginjal. Jenis karsinoma sel ginjal yang paling umum adalah karsinoma sel jernih, diikuti oleh karsinoma sel ginjal papiler dan karsinoma sel yang mencurigakan, serta jenis karsinoma sel ginjal yang jarang terjadi, seperti karsinoma saluran pengumpul. Dengan perkembangan pencitraan medis, tingkat deteksi karsinoma sel ginjal dini secara bertahap meningkat.
Tingkat deteksi karsinoma sel ginjal dini semakin meningkat, dan hasil karsinoma sel ginjal terbatas dapat dicapai dengan nefrektomi atau nefrektomi radikal (RN), yang mempertahankan unit ginjal. Menurut statistik, jumlah pasien yang didiagnosis dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut telah menurun dari 30% beberapa tahun yang lalu menjadi 17%, dan dengan terus berkembangnya terapi yang ditargetkan dan meningkatnya imunoterapi, hasil karsinoma sel ginjal stadium lanjut secara bertahap membaik.
Epidemiologi dan etiologi
(i) Epidemiologi.
Insiden karsinoma sel ginjal menyumbang sekitar 2%-3% dari keganasan orang dewasa di seluruh dunia, dengan perbedaan geografis yang nyata dalam distribusinya, dengan insiden tertinggi di negara-negara Barat yang maju seperti Amerika Utara dan Eropa Barat, dan insiden terendah di negara-negara berkembang seperti Afrika dan Asia. Menurut statistik kanker global GLOBOCAN 2020, pada tahun 2020, kejadian karsinoma sel ginjal adalah keganasan paling umum ke-14 di seluruh dunia, lebih rendah daripada kanker urologis seperti prostat dan kandung kemih.
Insiden karsinoma sel ginjal adalah keganasan paling umum ke-14 di seluruh dunia pada tahun 2020, lebih rendah dari kanker prostat dan kandung kemih pada saluran kemih, dan tingkat kematian tertinggi ke-15. Tingkat kejadian karsinoma sel ginjal yang distandardisasi usia adalah 6,1 per 100.000 pria dan 3,2 per 100.000 wanita. Standar usia
Angka kematian yang distandardisasi usia adalah 4,6 per 100.000 untuk pria dan 1,8 per 100.000 untuk wanita. Menurut Laporan Tahunan 2018 dari China Tumour Registry, pada tahun 2015, karsinoma sel ginjal adalah keganasan paling umum ke-17 dan kematian paling umum ke-18 di Tiongkok. Tingkat kejadian kasar karsinoma sel ginjal di Tiongkok adalah 4,02 per 100.000 dan tingkat kejadian yang distandardisasi usia adalah 2,66 per 100.000; di antara mereka, tingkat kejadian kasar karsinoma sel ginjal pada pria adalah 5,10 per 100.000 dan tingkat kejadian yang distandardisasi usia adalah 3,43 per 100.000; tingkat kejadian kasar karsinoma sel ginjal pada wanita adalah 2,92 per 100.000 dan tingkat kejadian yang distandardisasi usia adalah 1,89 per 100.000.
(ii) Etiologi.
Etiologi karsinoma sel ginjal masih belum jelas, dan perkembangannya terkait dengan faktor keturunan, merokok dan obesitas.
(i) Faktor keturunan
Sebagian besar karsinoma sel ginjal bersifat sporadis, dan karsinoma sel ginjal herediter mencapai 2%-4% dari semua karsinoma sel ginjal. Karsinoma ini sebagian besar diwariskan dalam keluarga dengan cara autosomal dominan dan disebabkan oleh varian genetik yang berbeda, termasuk onkogen dan onkogen. Karsinoma sel ginjal herediter yang telah diidentifikasi termasuk Hippel-Lindau
(penyakit von Hippel-Lindau (VHL) (karsinoma sel bening ginjal multipel bilateral dan kista ginjal), karsinoma sel ginjal papiler herediter terkait gen MET, penyakit otot polos herediter, dan karsinoma sel ginjal karena kelainan pada gen ferredoksin hidratase, sindrom Birt-Hogg-Dube (BHD) (karsinoma sel mencurigakan ginjal multipel, karsinoma sel mencurigakan heterogen dan sel mencurigakan heterofilik), dan Sindrom Birt-Hogg-Dube (BHD) (karsinoma sel mencurigakan ginjal multipel, sel mencurigakan heterogen dan tumor ginjal eosinofilik, karsinoma sel ginjal papiler), dan sindrom tumor hiperparatiroidisme-maksilaris terkait gen HRPT2 (tumor epitel dan stroma campuran, karsinoma sel ginjal papiler) (Tabel 1). Kelompok-kelompok berikut ini umumnya dianggap sebagai pasien potensial untuk karsinoma sel ginjal herediter: 1)
(i) pasien ≤45 tahun dengan karsinoma sel ginjal; (ii) tumor ginjal bilateral/banyak; (iii) riwayat keluarga karsinoma sel ginjal (setidaknya 1 kerabat tingkat pertama, setidaknya 2 kerabat tingkat kedua); (iv) riwayat karsinoma sel ginjal yang dikombinasikan dengan tumor lain (pheochromocytoma, tumor mesenkimal gastrointestinal, hemangioblastoma neurologis, tumor neuroendokrin pankreas, dll.), dikombinasikan dengan lesi lain seperti kista paru, pneumotoraks spontan, dll; (v) dikombinasikan dengan lesi kulit yang langka ( sarkoma otot polos, angiofibroma, dll.); dan (6) riwayat pribadi atau keluarga dengan sindrom terkait karsinoma sel ginjal. Untuk pasien-pasien ini, pengujian mutasi genetik mungkin direkomendasikan untuk diri mereka sendiri dan keluarga mereka.
Tabel 1 Karsinoma sel ginjal herediter umum dan manifestasi klinis
Sindrom Disingkat Mutasi Lokus Patologi Jenis Manifestasi Klinis
VHL
VHL
ccRCC
ccRCC, pheochromocytoma, kista ginjal pankreas, angioblastoma retina sistem saraf, paraganglioma, tumor endokrin pankreas, tumor kantung limfatik, adenoma epididimis HPRCMETpRCC ⅠpRCCBHDFLCN Karsinoma sel mencurigakan RCC multipel, tumor eosinofilik campuran, tumor fibrokistik, dermatoblastoma, kista paru, pneumotoraks HLRCCFHpRCC ⅡpRCC RCC, tumor otot polos uterus kulit, sarkoma otot polos uterus SDH RCCSDHB, SDHD
SDHCccRCC.
chromophobccRCC, sel suspensi, eosinofilik
pheochromocytoma, paraganglioma
e RCC
sindrom cowden
PTEN
ccRCC
ccRCC, kanker payudara, kanker tiroid folikular, kanker endometrium Tumor terkait MITF MITFRCC melanoma, PECOMAHPT-JTHRPT2 nephroblastoma multiple RCC, nephroblastoma, hiperparatiroidisme, kanker tiroid Tumor terkait BAP1 BAP1 ccRCC ccRCC, melanoma uveal, melanoma, mesothelioma Translokasi kromosom [t(3;8), t
(2;6)] tumor terkait FHIT/FRA3B pada
chr3, RNF139 pada chr8ccRCCccRCC, karsinoma tiroid papiler
Catatan: VHL, penyakit Hippel-Lindau; ccRCC, karsinoma sel ginjal sel jernih; HPRC, karsinoma ginjal papiler herediter; pRCC, karsinoma sel ginjal papiler; BHD, sindrom Burt-Hogg-Dubb; HLRCC, penyakit otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal; HPT-JT, hiperparatiroidisme-tumor rahang.
Merokok
Merokok dapat meningkatkan risiko pengembangan karsinoma sel ginjal dan studi prospektif telah menyimpulkan bahwa merokok merupakan faktor risiko moderat. Risiko relatif karsinoma sel ginjal pada orang dengan riwayat merokok sebelumnya adalah 1,3, sedangkan risiko relatif karsinoma sel ginjal pada perokok saat ini adalah 1,6.
Obesitas
Obesitas umumnya dinyatakan sebagai indeks massa tubuh (BMI) dan peningkatan BMI dikaitkan dengan peningkatan risiko karsinoma sel ginjal. Mekanisme yang tepat dimana obesitas meningkatkan risiko karsinoma sel ginjal tidak diketahui.
Ini mungkin terkait dengan peningkatan pelepasan androgen dan estrogen, atau pelepasan beberapa sitokin dari adiposit.
Kista ginjal yang didapat terkait dengan dialisis berkepanjangan pada penyakit ginjal stadium akhir
Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir memiliki insiden karsinoma sel ginjal yang lebih tinggi daripada populasi umum. Pasien yang menjalani dialisis jangka panjang berisiko mengembangkan kista ginjal yang didapat. Pada pasien karsinoma sel ginjal ini, tumor biasanya bilateral, multipel dan secara histologis papiler.
Lainnya
Terdapat bukti bahwa konsumsi alkohol, paparan pekerjaan terhadap trikloroetilen, dan wanita dengan kadar estrogen tinggi dapat meningkatkan risiko pengembangan karsinoma sel ginjal. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki dampak potensial dari interaksi antara faktor genetik dan paparan lingkungan.
Histopatologi
(i) Patologi kotor.
Sebagian besar karsinoma sel ginjal terjadi pada satu ginjal. Karsinoma sel ginjal bilateral (heterozigot atau simultan) hanya 2% – 4% dari karsinoma sel ginjal sporadis. Tumor ginjal sering kali soliter, di mana 10%-20% di antaranya multifokal. Kasus fokus multipel umum terjadi pada pasien dengan karsinoma sel ginjal herediter dan karsinoma sel ginjal papiler. Ukuran tumor sangat bervariasi dan sering dipisahkan dari jaringan ginjal di sekitarnya oleh selubung semu.
(ii) Klasifikasi.
Empat versi klasifikasi WHO untuk tumor ginjal diperkenalkan pada tahun 1981, 1997, 2004 dan 2016.
Ada empat versi klasifikasi WHO untuk tumor ginjal pada tahun 1981, 1997, 2004 dan 2016. Penggunaan klinis saat ini adalah klasifikasi tumor ginjal edisi ke-4 WHO 2016.
Klasifikasi tumor ginjal WHO edisi ke-4 (Tabel 2), yang mengikuti kerangka kerja edisi 2004, saat ini digunakan secara klinis.
Klasifikasi klinis saat ini adalah klasifikasi tumor ginjal edisi ke-4 WHO 2016 (Tabel 2).
Karsinoma sel ginjal terkait gen fusi /TFE3 diklasifikasikan sebagai karsinoma sel ginjal translokasi keluarga MiT, yang juga termasuk karsinoma sel ginjal translokasi gen TFEB. Selain itu, beberapa subtipe patologis baru telah ditambahkan. Seperti disebutkan sebelumnya, karsinoma sel ginjal dapat dibagi menjadi karsinoma sel ginjal herediter dan karsinoma sel ginjal sporadis berdasarkan hubungannya dengan sindrom genetik. Karsinoma sel ginjal herediter tidak dapat dibedakan dari karsinoma sel ginjal sporadis berdasarkan pola patologis saja.
Tabel 2 Klasifikasi histologis WHO untuk tumor sel ginjal, 2016
Tumor sel ginjal
Karsinoma sel ginjal sel bening
Neoplasma ginjal kistik multilokular dengan potensi keganasan rendah
Karsinoma sel ginjal papiler
Penyakit tumor otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal terkait karsinoma sel ginjal
Leiomiomatosis herediter dan karsinoma sel ginjal (HLRCC) yang berhubungan dengan karsinoma sel ginjal
Karsinoma sel ginjal kromofobia
Mengumpulkan karsinoma saluran
Karsinoma meduler ginjal
Karsinoma translokasi Keluarga MiT
Karsinoma ginjal yang kekurangan dehidrogenase suksinat (SDH)
Karsinoma sel tubular dan sel gelendong mukinosa
Karsinoma sel ginjal tubulokistik
Penyakit kistik yang didapat terkait karsinoma sel ginjal
Karsinoma sel ginjal papiler sel bening
Karsinoma sel ginjal, tidak diklasifikasikan
Adenoma papiler
Adenoma Eosinofilik Onkositoma
Fitur patologi karsinoma sel ginjal yang umum
Karsinoma sel ginjal sel jernih: Karsinoma sel ginjal sel jernih adalah subtipe patologis karsinoma sel ginjal yang paling umum, terhitung sekitar 60% hingga 85% karsinoma sel ginjal.
Pemeriksaan kotor: kejadian yang sama pada kedua ginjal, kurang dari 5% kasus mungkin
Ini terjadi secara multisentrik atau melibatkan kedua ginjal. Tumor ini muncul sebagai nodul bulat padat di korteks ginjal, jelas atau tidak jelas dari jaringan ginjal di sekitarnya, dengan amplop semu yang terlihat; permukaan tumor mungkin tampak berwarna-warni atau kuning keemasan, dengan nekrosis, perdarahan, dan perubahan kistik yang umum terjadi.
Histopatologi: sitoplasma sel kanker jernih atau eosinofilik, dan sitosolnya jernih. Pada sebagian tumor, nekrosis, interstitium seperti lendir berserat, kalsifikasi dan pengerasan dapat terlihat.
Antibodi imunohistokimia yang umum digunakan: Pax-8, CA9, MUC1, MUC3, CK8, CK18, vimentin, CD10 dan EMA positif. Imunohistokimia
Pewarnaan tidak diperlukan untuk diagnosis dan hanya boleh digunakan pada kasus yang sulit.
Karsinoma sel ginjal papiler: Karsinoma sel ginjal papiler menyumbang sekitar 7%-14% karsinoma sel ginjal dan merupakan jenis karsinoma sel ginjal kedua yang paling umum setelah karsinoma sel ginjal sel bening. Usia onsetnya, insiden pria dan wanita, gejala dan tanda-tandanya mirip dengan karsinoma ginjal sel bening.
Pemeriksaan kasar: lesi yang melibatkan kedua ginjal dan lesi multifokal lebih sering terjadi daripada karsinoma sel jernih; sebagian besar berwarna merah muda keabu-abuan, dan perdarahan, nekrosis, dan perubahan kistik sering terjadi.
Histopatologi: Terdapat dua subtipe, tipe I dan tipe II, berdasarkan perubahan histopatologi. Sel-sel tumor terdiri dari struktur papiler atau tubular dengan sumbu vaskular bersilia, dengan makrofag berbusa dan kristal kolesterol pada inti papila; sel-sel tumor berukuran kecil dan memiliki sitoplasma yang sedikit (tipe I) atau sel-sel tumor memiliki sitoplasma eosinofilik yang melimpah dan tingkat nuklir yang tinggi (tipe II), dengan area nekrosis, diferensiasi sarkomatosa dan diferensiasi rhabdoid. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan karsinoma sel ginjal papiler tipe I memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan tipe II.
Antibodi imunohistokimia yang umum digunakan: Serupa dengan karsinoma sel ginjal sel jernih, penelitian yang tersedia menunjukkan bahwa karsinoma sel ginjal papiler positif untuk CK7 dan memiliki tingkat kepositifan yang lebih tinggi untuk P504S, dan tingkat kepositifan yang lebih tinggi untuk tipe I daripada tipe II. Pewarnaan imunohistokimia tidak diperlukan untuk diagnosis dan hanya boleh digunakan pada kasus-kasus yang sulit.
Karsinoma sel yang mencurigakan: Karsinoma sel yang mencurigakan menyumbang sekitar 4% hingga 10% karsinoma sel ginjal. Usia rata-rata onset adalah 60 tahun dan kejadiannya kira-kira sama pada kedua jenis kelamin. Tidak ada gejala atau tanda klinis khusus dibandingkan dengan subtipe karsinoma sel ginjal lainnya. Fitur pencitraan biasanya besar, dengan densitas atau sinyal tumor yang seragam, tanpa perdarahan, nekrosis atau kalsifikasi.
Pemeriksaan kotor: Tumor tidak terkapsul tetapi terdefinisi dengan baik, dengan warna coklat homogen pada permukaan potongan.
Histopatologi: Tumornya padat dan pipih, tetapi mungkin juga muncul sebagai sarang kecil, mikrokista, balok dan papila sesekali. Tidak seperti karsinoma sel jernih, pembuluh darah dalam tumor berdinding tebal, bukan berdinding tipis; sel tumor besar dan poligonal, dengan sitoplasma yang jelas, sedikit retikulasi, dan membran sel yang sangat jelas (sel yang mencurigakan). Penelitian terbaru telah mengungkapkan adanya subtipe eosinofilik karsinoma sel mencurigakan, yang ditandai dengan sel-sel kecil dengan sitoplasma granular eosinofilik ramping; sel eosinofilik yang terletak di tengah sarang sel dan sel sitoplasma pucat yang terletak di pinggiran sarang; inti yang berkerut tidak beraturan dengan kromatin yang menggumpal, sel berinti dua, dan lingkaran cahaya perinuklear; dan sel bulat.
Antibodi imunohistokimia yang umum digunakan: CK, CKK7, EMA, leptin dan
parvalbumin positif, positif lemah untuk antigen karsinoma sel ginjal, negatif untuk vimentin dan CD10. Pewarnaan imunohistokimia tidak diperlukan untuk diagnosis dan hanya boleh digunakan pada kasus-kasus yang sulit.
Pewarnaan khusus: Besi koloid Hale menunjukkan sel tumor positif yang menyebar.
Tumor ginjal kistik multifokal berpotensi ganas rendah: Dalam versi sebelum tahun 2016, tumor ini disebut sebagai karsinoma sel ginjal kistik multifokal. Tumor terdiri dari kista multi-kompartemen dengan lapisan tunggal atau sekelompok sel bening di dinding, tanpa pola pertumbuhan ekspansil; morfologi tidak dapat dibedakan dari karsinoma sel bening (G1/2), tanpa nekrosis, invasi vaskular atau diferensiasi sarkomatoid. Perlu dibedakan dari karsinoma sel jernih ginjal dengan perubahan kistik, vitreous yang luas
Morfologi tidak dapat dibedakan dari karsinoma sel bening (G1/2). Imunofenotipe mirip dengan karsinoma sel ginjal sel bening.
Karsinoma duktal ginjal dan karsinoma meduler: Karsinoma duktal ginjal adalah tumor epitel ganas yang timbul dari saluran pengumpul Bellini; karsinoma meduler ginjal timbul dari saluran pengumpul di daerah subkortikal dan hampir selalu dikaitkan dengan hematopati sel sabit. Ada beberapa kesamaan di antara keduanya dalam hal presentasi kasar dan histologis, dan keduanya dijelaskan bersama-sama.
Pemeriksaan kotor: Keduanya terjadi di bagian tengah ginjal, di medula, dan padat, putih keabu-abuan, dengan batas yang tidak jelas dan nekrosis yang terlihat.
Histopatologi: Penting untuk dicatat bahwa karsinoma duktus pengumpul Bellini sering merupakan diagnosis pengecualian dan bahwa lokasi tumor penting dalam membuat diagnosis, karena struktur tubular yang tidak teratur dengan sel-sel yang sangat heterogen terlihat pada histologi.
Antibodi imunohistokimia yang umum digunakan: kombinasi imunohistokimia yang umum untuk keduanya termasuk PAX2, PAX8, OCT3/4, SMARCB1/INI1, P63.
Gambaran patologis dari jenis karsinoma sel ginjal yang langka
Karsinoma transposisi keluarga MiT: dua jenis tumor yang terkait dengan adanya gen fusi untuk dua faktor transkripsi (TFE3 dan TFEB). transposisi xp11 menyebabkan fusi gen TFE3; t(6;11) menyebabkan fusi MALAT1-TFEB. Tumor ini lebih sering terjadi pada masa kanak-kanak dan hanya menyumbang 1,6% sampai 4% karsinoma sel ginjal yang terjadi pada orang dewasa. t(6;11) karsinoma sel ginjal lebih jarang terjadi daripada karsinoma sel ginjal yang ditranslokasi Xp11. Ini sebagian besar bukan karakteristik. Secara mikroskopis, karsinoma sel ginjal yang ditranslokasi Xp11 muncul sebagai papilla sel yang jernih dengan kalsifikasi seperti pasir yang tersebar, sedangkan karsinoma sel ginjal yang ditranslokasi t(6;11) muncul sebagai papilla besar dan kecil.
Karsinoma sel ginjal yang ditranslokasi Xp11 muncul sebagai sarang dari dua jenis sel, dengan endapan seperti membran basal di dalamnya. Imunohistokimia menunjukkan penurunan ekspresi penanda epitel seperti CK, EMA, PAX8 dan penanda tubular lainnya; Karsinoma sel ginjal Xp11: ekspresi parsial penanda melanin dan TFE3; t(6;11) karsinoma sel ginjal memiliki ekspresi penanda melanin yang konstan seperti HMB45, Melan A dan Cathepsin K, TFEB. FISH dapat mendeteksi gen fusi TFE3 atau TFEB.
Karsinoma sel ginjal terkait kista yang didapat: Tumor ini sering dikaitkan dengan riwayat penyakit ginjal stadium akhir dan penyakit ginjal kistik yang didapat, paling sering pada pasien yang menjalani hemodialisis jangka panjang. Lesi ini sering bilateral, lesi multifokal dengan batas-batas yang terdefinisi dengan baik dan latar belakang ginjal polikistik di sekitarnya. Histologi ditandai dengan struktur mikrokistik dan kristal oksalat eosinofilik yang berlimpah di dalam tumor. Imunohistokimia positif untuk karsinoma sel ginjal, CD10 dan AMACR, dan negatif untuk CK7.
Karsinoma sel ginjal papiler sel jernih: Tumor jenis ini menyumbang 1%-4% tumor ginjal dan tidak memiliki predileksi gender, disebarluaskan atau terkait dengan penyakit ginjal stadium akhir atau sindrom VHL. Mereka muncul sebagai massa yang kecil, terdefinisi dengan baik, terbungkus, sering dengan perubahan kistik. Histologinya papiler, dengan ukuran sel yang seragam, sitoplasma yang jelas, inti yang tersusun menjauhi membran basal, dan tonjolan sitoplasma yang terlihat, dengan inti G1 atau G2 yang bergradasi. Imunohistokimia secara difus positif untuk CK7, cupped untuk CAIX, positif untuk PAX2, PAX8 dan CK34βE12, dan negatif untuk P504S dan CD10. Perlu dicatat bahwa pada kasus morfologi atipikal: jika P504S atau CD10 positif dan CK7 difus positif berkurang, diagnosis lebih baik untuk karsinoma sel bening.
Penyakit tumor otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal terkait karsinoma sel ginjal.
Penyakit tumor otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal terkait karsinoma sel ginjal adalah sekelompok karsinoma sel ginjal dengan mutasi germline pada gen asam pendulosonat hidratase, yang terkait dengan penyakit tumor otot polos ekstra ginjal. Tumor mungkin tampak seperti kistik secara kasar, dengan nodul yang melekat secara nyata.
Pola histologisnya mirip dengan karsinoma sel ginjal papiler atau karsinoma saluran pengumpul.
Badan inklusi intranuklear dan halo perinuklear dapat dilihat di dalam nukleus. Imunohistokimia menunjukkan defisiensi dalam ekspresi ferredoksin hidratase.
Karsinoma sel ginjal yang kekurangan dehidrogenase suksinat: Tumor ini jarang terjadi dan sebagian besar bersifat herediter. Ini adalah massa padat dengan batas yang terdefinisi dengan baik. Sel-sel tumor tersusun dalam struktur padat, bersarang atau berbentuk tabung; sitoplasma vakuolasi dan eosinofilik hingga hialin, kontur nuklir teratur dan halus, kromatin halus dan nukleolus tidak mencolok (mirip dengan sel neuroendokrin); sitoplasma vakuolasi; inti bermutu tinggi kadang-kadang terlihat. Imunohistokimia menunjukkan defisiensi dalam ekspresi dehidrogenase suksinat, paling umum pada dehidrogenase suksinat B.
Karsinoma kistik tubular: Tumor ini jarang terjadi dan sering kali bersifat insidental pada pemeriksaan fisik. Mereka memiliki penampilan seperti spons keabu-abuan atau keju Swiss. Secara mikroskopis, mereka tampak sebagai tabung kecil hingga sedang dengan formasi lumen kistik besar, dilapisi oleh satu lapisan epitel datar, kuboidal atau kolumnar, dengan sel seperti lonjakan; nukleus setara dengan sel G3. Imunohistokimia mengekspresikan keratin dengan berat molekul tinggi.
Karsinoma tubular mukinosa dan karsinoma sel gelendong: kurang dari 1% tumor ginjal. Sebagian besar merupakan massa padat dengan batas-batas yang terdefinisi dengan baik. Histologi menunjukkan struktur tubular yang memanjang atau anastomosis dengan beberapa area sel spindel; nukleus bermutu rendah; dan interstitium bersifat basofilik dan berlendir. Imunohistokimia positif untuk CK7, PAX2 dan P504S.
Positif.
Karsinoma sel ginjal, tidak terklasifikasi: saat ini mencakup karsinoma yang tidak memiliki karakteristik subtipe karsinoma sel ginjal yang sudah ada dan bisa bermutu rendah atau bermutu tinggi. Ini mencakup jenis-jenis berikut ini: karsinoma sel ginjal dengan ciri-ciri patologis lebih dari 1 karsinoma sel ginjal, karsinoma sel ginjal dengan sekresi lendir, karsinoma sel ginjal dengan komponen epitel yang tidak terklasifikasi, tumor eosinofilik tidak terklasifikasi tingkat rendah atau tingkat tinggi, dan karsinoma sarkomatoid. Seiring dengan berkembangnya pemahaman tentang karsinoma sel ginjal, proporsi klasifikasi ini akan menjadi lebih kecil.
(iii) Penilaian.
Penilaian patologis merupakan korelasi prognostik yang penting dan hanya berlaku untuk karsinoma sel ginjal sel bening dan karsinoma sel ginjal papiler. Pada tahun 1998, WHO merekomendasikan bahwa kelas I dan II dari klasifikasi Fuhrman digabungkan ke dalam satu kelas, yaitu sangat terdiferensiasi, kelas III sebagai terdiferensiasi sedang dan kelas IV sebagai terdiferensiasi buruk atau tidak terdiferensiasi. Sistem penilaian patologis WHO/ISUP (Tabel 3) telah diadaptasi lebih lanjut dari sistem penilaian empat tingkat Fuhrman yang asli, dengan menambahkan kriteria evaluasi objektif untuk membuatnya lebih operasional dan dapat direproduksi dalam praktiknya.
Tabel 3 Kriteria penilaian nuklir WHO/ISUP untuk karsinoma sel ginjal, edisi 2016
Penilaian
Definisi
Kelas 1
Nukleus tidak ada atau tidak mencolok pada mikroskop 400×, basofilik
Kelas 2
Nukleolus terlihat jelas pada 400×, eosinofilik, terlihat tetapi tidak menonjol pada 100×
Kelas 3
Nukleolus terlihat jelas pada 100×, eosinofilik
Kelas 4
Pleomorfisme nuklir yang signifikan, sel raksasa berinti banyak dan/atau diferensiasi mirip rhabdomyosarcoma dan/atau mirip sarkoma
(iv) Pementasan.
Sistem pementasan yang paling banyak digunakan untuk karsinoma sel ginjal adalah sistem pementasan TNM yang dikembangkan oleh Komite Bersama Amerika tentang Pementasan Kanker (AJCC), yang saat ini berada di edisi ke-8, diperbarui pada tahun 2017. Lihat Tabel 4 dan 5 untuk rinciannya.
Tabel 4 Pementasan AJCC TNM edisi ke-8 2017 untuk karsinoma sel ginjal
Pementasan Tumor primer standar (T)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer T1 Diameter tumor maksimum ≤ 7cm dan terbatas pada ginjal T1a Diameter tumor maksimum ≤ 4cm dan terbatas pada ginjal T1b4cm < diameter tumor maksimum ≤ 7cm dan terbatas pada ginjal T2 Diameter tumor maksimum > 7cm dan terbatas pada ginjal T2a7cm < diameter tumor maksimum ≤ 10cm dan terbatas pada ginjal T2b Tumor terbatas pada ginjal T2b Tumor terbatas pada ginjal, diameter terbesar >10cm, dan terbatas pada ginjal
T3 tumor menyerang vena utama atau jaringan perirenal tetapi tidak menyerang kelenjar adrenal ipsilateral dan tidak melebihi fasia perirenal T3a tumor menyerang vena renalis atau percabangan vena segmental darinya, atau menyerang sistem pelvis renalis, atau menyerang lemak perirenalis dan / atau lemak sinus tetapi tidak melebihi fasia perirenal T3b tumor menyerang vena cava di bawah diafragma T3c tumor menyerang vena cava di atas diafragma atau menyerang dinding vena cava T4 tumor menembus fasia perirenal Fasia, termasuk invasi adrenal ipsilateral dari tumor yang berdekatan
NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis di kelenjar getah bening regional
N1 Kelenjar getah bening regional dengan metastasis
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 dengan metastasis jauh
Tabel 5 Penahapan klinis/subkelompok prognostik untuk karsinoma sel ginjal
Status tumor stadium
Tahap I T1 N0 M0
Tahap II T2 N0 M0
Stadium III T1/2 N0 M0
T3 N0/1 M0
Stadium IV T4 Setiap N M0
Setiap T Setiap N M1
IV.
(i) Manifestasi klinis.
Manifestasi klinis pasien karsinoma sel ginjal adalah kompleks dan bervariasi. Beberapa manifestasi klinis ini merupakan akibat langsung dari tumor ginjal itu sendiri, sementara yang lain mungkin disebabkan oleh hormon yang disekresikan oleh sel kanker atau metastasis. Karena semakin populernya skrining kesehatan, sebagian besar pasien yang datang ke rumah sakit dengan karsinoma sel ginjal biasanya terdeteksi secara tidak sengaja melalui pencitraan.
Dalam praktik klinis, karsinoma sel ginjal stadium awal sering kali tidak memiliki manifestasi klinis. Ketika klasik
Ketika trias klasik karsinoma sel ginjal (hematuria, nyeri lumbal dan massa abdomen) hadir, sebagian besar pasien sudah berada pada stadium lanjut; ketika varises spermatika kiri hadir, ini menunjukkan kemungkinan trombosis vena ginjal kiri; oleh karena itu, diagnosis dini karsinoma sel ginjal adalah penting.
Sindrom paraneoplastik: Manifestasi klinis tidak secara langsung disebabkan oleh tumor primer atau lokasi metastasis, tetapi secara tidak langsung disebabkan oleh respon imun abnormal terhadap produk yang disekresikan oleh tumor atau penyebab lain yang tidak diketahui dari endokrin, neurologis, gastrointestinal, hematopoietik, tulang dan sendi, ginjal dan sistem kulit, dan manifestasi klinis yang sesuai disebut sindrom paraneoplastik. Insiden sindrom paraneoplastik pada pasien karsinoma sel ginjal adalah sekitar 30%, dan ditandai dengan hipertensi, peningkatan laju endap darah, eritrositosis, fungsi hati yang abnormal, hiperkalemia, hiperglikemia, lesi neuromuskular, amiloidosis, luapan susu dan mekanisme koagulasi yang abnormal. Pasien yang mengalami sindrom paraneoplastik memiliki prognosis yang lebih buruk.
Gejala yang disebabkan oleh fokus metastatik: Beberapa pasien dengan karsinoma sel ginjal disajikan dengan fokus metastatik dari
Manifestasi klinis sebagai gejala pertama yang muncul di klinik, seperti nyeri tulang, patah tulang, batuk, hemoptisis, dll.
Temuan pemeriksaan fisik termasuk pembesaran kelenjar getah bening di leher, varises sekunder dan oedema tungkai bawah bilateral, yang terakhir menunjukkan kemungkinan invasi tumor pada vena ginjal dan vena kava inferior. Pada pasien dengan karsinoma sel ginjal metastasis, organ metastasis yang umum dan kejadian metastasis adalah, dalam urutan prevalensi, metastasis paru-paru (48,4%), metastasis tulang (23,2%), metastasis hati (12,9%), metastasis adrenal (5,2%), metastasis kulit (1,9%), metastasis otak (1,3%), dan situs lainnya (7,1%). Pasien dengan penyakit stadium lanjut mungkin juga menunjukkan tanda-tanda keganasan seperti wasting, kelemahan dan nafsu makan yang buruk.
(ii) Uji laboratorium.
Tujuan tes laboratorium rutin untuk karsinoma sel ginjal adalah untuk memahami kondisi umum pasien dan apakah tepat untuk mengambil tindakan terapeutik yang sesuai, termasuk rutinitas kemih, rutinitas darah, laju sedimentasi eritrosit, glukosa darah, kalsium darah, fungsi ginjal (nitrogen urea darah, kreatinin darah dan laju filtrasi glomerulus), fungsi hati, dehidrogenase laktat, fosfatase alkali dan item lainnya. Jika diperlukan pengujian invasif atau perawatan bedah, tes koagulasi yang diperlukan harus dilakukan. Hasil tes di atas dapat bermanifestasi sebagai hematuria, eritrositosis, anemia, peningkatan laju sedimentasi eritrosit, hiperglikemia, hiperkalemia, fungsi ginjal yang abnormal dan fungsi hati yang abnormal pada pasien karsinoma sel ginjal. Pasien dengan tumor ginjal yang berdekatan atau melibatkan pelvis ginjal juga akan memerlukan sitologi urine. Nefrogram nuklir diperlukan pada pasien dengan tumor ginjal pada ginjal yang terisolasi, tumor ginjal bilateral, parameter fungsi ginjal yang abnormal, dan adanya kondisi yang mengganggu fungsi ginjal (misalnya diabetes, pielonefritis kronis, ginjal polikistik, batu ginjal kontralateral) untuk memahami fungsi ginjal dan untuk menilai tingkat insufisiensi ginjal. Saat ini, tidak ada penanda tumor serum yang diakui untuk diagnosis ajuvan awal karsinoma sel ginjal.
(iii) Uji pencitraan.
Dengan tersedianya pencitraan, lebih dari 50 karsinoma sel ginjal sekarang terdeteksi secara tak terduga selama pemeriksaan gejala non-spesifik penyakit perut atau organ lainnya. Pencitraan memiliki peran penting untuk dimainkan pada berbagai tahap diagnosis dan manajemen karsinoma sel ginjal: untuk deteksi, lokalisasi, karakterisasi, dan pementasan tumor primer; sebagai bantuan untuk lokalisasi intraoperatif; dan sebagai alat tindak lanjut selama perawatan pasca operasi dan non-operasi.
I. Rontgen dada
Pasien dengan karsinoma sel ginjal harus secara rutin menjalani rontgen dada frontal dan lateral. Untuk pasien dengan nodul yang mencurigakan pada rontgen dada atau pasien dengan stadium klinis ≥ III, diperlukan CT dada.
Ultrasonografi
Ultrasonografi abdomen adalah metode yang paling mudah dan paling umum digunakan untuk mendeteksi tumor ginjal. Ultrasonografi ginjal berguna dalam mengidentifikasi tumor ginjal jinak dan ganas. Ultrasonografi ini cocok untuk diagnosis diferensial tumor ginjal pada pasien dengan gagal ginjal kronis atau alergi yodium yang membuat pemindaian CT yang disempurnakan menjadi tidak tepat, serta pasien dengan kista ginjal yang kompleks.
Diagnosis fokus primer karsinoma sel ginjal.
Ultrasonografi skala abu-abu dan Doppler: Ultrasonografi ekonomis, sederhana, bebas radiasi, dan memiliki tingkat prevalensi yang tinggi, serta merupakan metode yang lebih disukai untuk diagnosis klinis tumor ginjal. Sebagian besar karsinoma sel ginjal tanpa gejala terdeteksi pada USG. Ultrasonografi skala abu-abu dapat menunjukkan ukuran, lokasi dan hubungan tumor dengan jaringan di sekitarnya. Pencitraan aliran Doppler Warna
(Pencitraan aliran Doppler Warna (CDFI) memberikan informasi tentang status suplai darah ke tumor dan juga memberikan penilaian awal trombosis vena. Ultrasonografi skala abu-abu dan CDFI memiliki sensitivitas tinggi dalam identifikasi tumor ginjal padat kistik.
Ultrasonografi: Pada tumor ginjal padat, pencitraan yang disempurnakan adalah salah satu alat yang paling penting untuk membedakan antara lesi jinak dan ganas. Ultrasonografi skala abu-abu waktu nyata
(USG yang ditingkatkan kontras (CEUS) dapat meningkatkan sensitivitas dan akurasi pemeriksaan aliran darah, memberikan lebih banyak informasi tentang perfusi arteri awal dan status mikrosirkulasi massa, dan sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi dan menunjukkan ciri-ciri karsinoma sel ginjal.
Pementasan pra operasi karsinoma sel ginjal: Ruang lingkup pemeriksaan ultrasonografi terbatas, dan keakuratan pementasan tidak sebaik CT karena dipengaruhi oleh resolusi pencitraan, kondisi pasien, dan pengalaman operator.
Diagnosis intraoperatif karsinoma sel ginjal: USG sering digunakan untuk eksplorasi intraoperatif untuk menentukan luasnya pembedahan, selain penggunaan rutin untuk memandu biopsi tusukan tumor karena sifatnya yang non-radiasi, fleksibel dan nyaman. Pemeriksaan intraoperatif dapat memvisualisasikan tumor ginjal dengan benar dan memberikan pandangan yang jelas tentang hubungan tumor dengan pelvis ginjal dan luasnya trombus tumor di vena ginjal, vena kava inferior dan atrium kanan.
Pemeriksaan CT
CT abdomen adalah metode yang paling umum untuk diagnosis pra-operasi dan tindak lanjut pasca-operasi karsinoma sel ginjal. CT scan yang lengkap harus mencakup pemindaian polos dan multi-fase yang disempurnakan, yang dapat mendiagnosis sebagian besar tumor ginjal secara kualitatif dan dengan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik yang tinggi. Pada CT scan, karsinoma sel jernih ginjal memiliki penampilan kontras khas “cepat masuk, cepat keluar”: massa bulat seperti bulat heterogen iso / kepadatan rendah pada pemindaian polos, dengan peningkatan sedang hingga tinggi pada fase meduler dermal dan massa kepadatan rendah pada fase parenkim. Nekrosis intra-tumor dan perdarahan lebih sering terjadi. Namun demikian, harus
Namun demikian, penting untuk dicatat bahwa CT masih sulit untuk membedakan beberapa jenis karsinoma sel ginjal yang langka dari tumor jinak seperti adenoma eosinofilik dan lipoma otot polos angiosmooth lipoma.
Selain diagnosis kualitatif, pemeriksaan CT memberikan informasi diagnostik tambahan kepada pasien pra-operasi, termasuk: tingkat invasi tumor, termasuk apakah sistem vena diinvasi (T-stage), apakah ada metastasis di kelenjar getah bening regional (N-stage), apakah ada metastasis di organ yang berdekatan dengan area pemindaian (M-stage), adanya pembuluh metastasis (CTA) dan penilaian sepintas tentang morfologi dan fungsi kedua ginjal.
Klasifikasi Bosniak untuk massa ginjal kistik: Massa ginjal kistik adalah sekelompok penyakit dengan presentasi kistik yang dominan dan dapat bersifat bawaan, infeksi, sekunder atau neoplastik (jinak dan ganas). Bosniak mengklasifikasikan massa kistik ginjal ke dalam 4 kategori berdasarkan temuan CT dan memberikan saran manajemen klinis berdasarkan tingkat yang berbeda (lihat Tabel 6 untuk rinciannya). Kriteria diagnostik dan penatalaksanaan Bosniak kategori I, II dan IV sudah jelas dan tepat, tetapi sensitivitas dan spesifisitas beberapa pasien dalam kategori IIF dan III masih rendah dan perlu dilengkapi dengan penelitian lebih lanjut.
Tabel 6 Klasifikasi Bosniak dan pengelolaan massa kistik ginjal
Klasifikasi Bosniak
Fitur CT
Manajemen
Kelas I ① kista sederhana dengan dinding tipis, ramping dan tidak ada pemisahan, kalsifikasi atau komponen padat; ② fokus homogen dari kepadatan berair (nilai CT 0-20 HU); ③ batas yang terdefinisi dengan baik dengan tepi yang halus dan tajam; ④ tidak ada peningkatan pada pemindaian peningkatan
Jinak
Kelas II (i) kista jinak dapat dikaitkan dengan partisi yang ramping; (ii) kalsifikasi kecil di dinding kista atau partisi; (iii) kista padat homogen <3 cm; (iv) batas tajam tanpa peningkatan
Jinak
Kelas IIF ① partisi fibrosa yang sedikit meningkat, sedikit penebalan homogen dan peningkatan dinding atau partisi kista; ② kalsifikasi yang sedikit tebal atau nodular di dalam kista tanpa peningkatan; ③ komponen jaringan lunak tanpa peningkatan; ④ kista padat berdiameter ≥3 cm yang terletak seluruhnya di dalam parenkim ginjal. Biasanya terdefinisi dengan baik
Tindak lanjut hingga 5 tahun Sebagian ganas
Kategori III
(i) kista yang sulit dikarakterisasi dengan dinding atau kompartemen yang tidak teratur atau menebal secara seragam
(ii) peningkatan pada pemindaian peningkatan
operasi atau tindak lanjut aktif.
Lebih dari 50 ganas
Kategori IV
Tanda-tanda khas keganasan: komponen jaringan lunak dengan peningkatan
Pembedahan
Sebagian besar ganas
MRI
MRI abdomen adalah metode yang lebih umum untuk diagnosis pra-operasi dan tindak lanjut pasca-operasi karsinoma sel ginjal dan dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap kontras CT, wanita hamil, atau pada pasien yang tidak cocok untuk CT. MRI lebih akurat daripada CT untuk diagnosis
Ini juga menunjukkan struktur di dalam lesi kistik ginjal lebih jelas daripada CT. MRI mungkin merupakan pilihan yang lebih baik daripada CT untuk diagnosis diferensial karsinoma sel ginjal dan kista ginjal hemoragik.
Tomografi emisi positron
Saat ini, agen pencitraan klinis yang paling banyak digunakan untuk positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) adalah fluorine-18-fluorodeoxyglucose (18F-fluorodeoxyglucose).
(18F-Fluorodeoxyglucose (18F-FDG)), yang secara langsung diekskresikan oleh ginjal tanpa metabolisme setelah injeksi intravena, mempengaruhi visualisasi lesi ginjal. Setengah lainnya mungkin tidak berbeda dari serapan parenkim ginjal normal; oleh karena itu, pencitraan 18F-FDG PET-CT memiliki nilai diagnostik terbatas untuk karsinoma sel ginjal primer dan tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Agen pencitraan lain yang lebih baru yang telah dipelajari lebih sering adalah fluor-18 atau karbon-11 berlabel asetat, yang memiliki efek pencitraan yang baik pada karsinoma sel ginjal yang terdiferensiasi dengan baik dan kurang ganas dan dapat mengimbangi kekurangan gambar 18F-FDG tunggal, tetapi masih dalam tahap penelitian dan tidak digunakan secara rutin. Namun, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa pencitraan PET-CT lebih unggul daripada metode pencitraan konvensional untuk metastasis kelenjar getah bening dan metastasis jauh pada karsinoma sel ginjal, terutama dalam menentukan metastasis tulang atau metastasis otot rangka pada karsinoma sel ginjal, dan dapat memantau kemanjuran pengobatan dan memprediksi prognosis pasien melalui perubahan metabolisme glukosa pada tahap awal.
Pencitraan tulang nuklir
Metastasis tulang dari karsinoma sel ginjal biasanya ditemukan pada ujung tulang medial dan tulang panjang, baik secara tunggal atau dalam beberapa kasus.
Seiring dengan perkembangan penyakit, penyakit ini menghancurkan trabekula tulang dan korteks tulang, dan membentuk massa jaringan lunak di area sekitarnya. Pencitraan tulang nuklir adalah metode skrining yang lebih disukai untuk metastasis tulang dari karsinoma sel ginjal, tetapi hanya sekitar 50% sensitif. Pasien dengan gejala yang berhubungan dengan tulang seperti nyeri tulang atau peningkatan serum alkali fosfatase atau stadium klinis ≥ III harus menjalani pemindaian tulang untuk menentukan apakah ada metastasis tulang. MRI sangat sensitif terhadap jaringan tumor dalam sumsum tulang dan oedema di sekitarnya, dan dapat mendeteksi metastasis dan jaringan lunak di sekitarnya yang belum menyebabkan kerusakan tulang yang jelas.
Pencitraan dinamis ginjal
Pencitraan dinamis ginjal nuklir adalah penilaian yang akurat dari fungsi pra-operasi dari kedua ginjal dan sub-ginjal pada pasien karsinoma sel ginjal dan dapat membantu memandu keputusan tentang pilihan bedah.
Biopsi tusukan tumor ginjal
Biopsi aspirasi ginjal perkutan terdiri dari biopsi jarum berongga dan aspirasi jarum halus.
(aspirasi jarum halus (FNA)), yang memberikan dasar histologis patologis untuk tumor ginjal yang tidak dapat didiagnosis dengan pencitraan. Biopsi jarum kosong lebih akurat daripada FNA untuk diagnosis tumor ganas. Biopsi jarum berongga-inti lebih disukai untuk tumor ginjal dengan komponen padat. Teknik koaksial memungkinkan beberapa biopsi diambil melalui kanula koaksial, menghindari risiko implantasi tumor potensial dan metastasis. Setidaknya dua spesimen jaringan berkualitas baik harus diperoleh, menghindari area nekrotik. Hasil diagnostik dan akurasi biopsi jarum inti berongga untuk tumor ginjal kistik rendah dan tidak direkomendasikan.
Risiko tusukan dan potensi risiko penyebaran, meskipun rendah, tidak boleh diabaikan. Perkutan
Biopsi tusukan ginjal tidak diindikasikan pada pasien yang sakit kritis. Biopsi tusukan juga tidak direkomendasikan untuk pasien yang menjalani pembedahan karena akurasi diagnostik yang tinggi dari pencitraan abdomen yang ditingkatkan. Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal yang tidak dapat menerima pengobatan bedah (tua dan lemah, atau kontraindikasi untuk pembedahan), atau untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang tidak dapat menerima pengobatan bedah, biopsi aspirasi tumor ginjal sebelum terapi sistemik dapat membantu mengklarifikasi diagnosis patologis (termasuk jenis patologi) dan membantu dalam pemilihan pengobatan. Pasien dengan karsinoma sel ginjal yang diobati dengan ablasi harus menjalani biopsi aspirasi tumor ginjal untuk mendapatkan diagnosis patologis. Oleh karena itu, dalam praktiknya, keputusan yang komprehensif harus dibuat, dengan mempertimbangkan risiko tusukan, tingkat keterampilan operator dan apakah hal itu dapat memengaruhi rencana perawatan saat ini.
V. Penilaian prognostik karsinoma sel ginjal stadium lanjut/metastatik
Model risiko prognostik untuk karsinoma sel ginjal stadium lanjut berguna untuk stratifikasi risiko pasien dan pemilihan pengobatan dan umumnya digunakan, termasuk kriteria Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) dan Konsorsium Basis Data Karsinoma Sel Ginjal Metastatik Internasional (IMRC). Skor MSKCC didasarkan pada era sitokin dan mencakup lima faktor risiko: status fisik, dehidrogenase laktat, hemoglobin, kalsium, dan waktu dari diagnosis hingga terapi sistemik, dan diklasifikasikan sebagai risiko rendah, menengah, atau tinggi, yang sesuai dengan waktu kelangsungan hidup keseluruhan median 30 bulan.
Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan yang sesuai adalah 30 bulan, 14 bulan dan 5 bulan. Skor IMDC yang digunakan dalam era terapi yang ditargetkan, berdasarkan kriteria MSKCC, mencakup 4 faktor prognostik MSKCC (kecuali dehidrogenase laktat) dan menggabungkan jumlah trombosit dan neutrofil, dengan median waktu kelangsungan hidup keseluruhan 35,3 bulan untuk rendah, 16,3 bulan untuk menengah, dan 5 bulan untuk pasien berisiko tinggi.
Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing adalah 35,3 bulan, 16,6 bulan dan 5,4 bulan untuk pasien berisiko rendah, menengah dan tinggi.
Tabel 7 Kriteria penilaian risiko prognostik untuk karsinoma sel ginjal stadium lanjut
Faktor risiko Kriteria MSKCC Kriteria IMDC
Interval diagnosis ke pengobatan <1 tahun Interval diagnosis ke pengobatan <1 tahun Skor Karnofske <80 Skor Karnofske <80 Kalsium serum > batas atas penanda normal Kalsium serum > batas atas penanda normal
Haemoglobin < batas bawah penanda normal Haemoglobin < batas bawah penanda normal Laktat dehidrogenase > batas atas indeks normal 1,5 kali Neutrofil > batas atas indeks normal
Kadar trombosit > batas atas normal
Kelompok risiko
Kelompok risiko rendah 0 faktor risiko 0 faktor risiko
Kelompok risiko menengah 1 sampai 2 faktor risiko 1 sampai 2 faktor risiko
Kelompok risiko tinggi 3 sampai 5 faktor risiko 3 sampai 6 faktor risiko
VI. Pengobatan
Stadium klinis karsinoma sel ginjal ditentukan oleh hasil pemeriksaan pencitraan, dan kemampuan pasien untuk mentoleransi pengobatan dinilai dengan menggunakan tes tambahan. Untuk pasien yang menjalani pembedahan, stadium patologis ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan patologis, dan rencana perawatan pascaoperasi dan tindak lanjut dipilih berdasarkan stadium patologis.
(i) Perawatan bedah.
Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal yang terbatas dan progresif secara lokal, pembedahan tetap menjadi modalitas pengobatan yang lebih disukai yang dapat menyebabkan kesembuhan. Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut elektif, jika mereka dapat mentoleransi pembedahan, maka
terapi sistemik, serta reseksi metastasis yang terisolasi, juga dapat meningkatkan kelangsungan hidup.
RN
Prinsip-prinsip dasar RN ditetapkan oleh Robson dkk pada tahun 1963 dan menetapkan RN sebagai standar emas untuk manajemen bedah karsinoma sel ginjal terbatas. Reseksi RN klasik meliputi ginjal yang terkena, fasia perirenal, lemak perirenal, kelenjar adrenal ipsilateral, kelenjar getah bening dari kaki diafragma ke percabangan aorta abdominal dan ureter di atas percabangan pembuluh iliaka. Konsep saat ini telah berubah dan adrenalektomi intraoperatif dan diseksi kelenjar getah bening regional tidak direkomendasikan secara rutin.
Operasi pengawetan unit ginjal
Pasien yang hanya memiliki satu ginjal setelah RN mungkin berisiko lebih tinggi mengalami insufisiensi ginjal kronis dan dialisis sebagai akibat dari berkurangnya fungsi ginjal. Insufisiensi ginjal kronis meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien dan meningkatkan mortalitas secara keseluruhan. Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal terbatas, bedah hemat nefron (NSS) direkomendasikan untuk pasien dengan stadium klinis T1a, jika secara teknis memungkinkan. Ketebalan parenkim ginjal normal yang mengelilingi tumor yang akan diangkat selama pembedahan bukan merupakan masalah kritis, asalkan spesimen bedah akhir negatif untuk margin. Meskipun ada peningkatan risiko kekambuhan lokal setelah nefrektomi parsial, tingkat kematian spesifik pasien mirip dengan RN. Lokasi tumor (eksofitik atau endofitik) lebih penting daripada ukuran tumor untuk kelayakan nefrektomi parsial. Tumor yang terlalu besar atau terlalu dalam lokasinya meningkatkan waktu iskemia termal selama pembedahan ginjal, dan risiko komplikasi dari perdarahan pascaoperasi dan kebocoran urin juga meningkat. Oleh karena itu, indikasi untuk NSS juga tergantung sampai batas tertentu
3. Masalah terkait pembedahan
Pembedahan terbuka / pembedahan laparoskopik / teknik bantuan robotik: Keuntungan pembedahan laparoskopik dibandingkan dengan pembedahan terbuka tradisional adalah sayatan yang lebih kecil, cedera yang lebih sedikit, perdarahan yang lebih sedikit, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, komplikasi yang lebih sedikit, masa inap di rumah sakit lebih pendek dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kontrol tumor baru-baru ini dibandingkan dengan pembedahan terbuka. Kerugiannya adalah instrumen yang mahal, teknik yang lebih kompleks, kurva pembelajaran yang lebih lama untuk kemahiran dan waktu operasi yang lebih lama pada tahap awal. Karena teknik ini menjadi lebih mahir, waktu operasi berkurang secara signifikan dan tingkat reseksi lengkap dapat dicapai pada tingkat yang sama seperti pada bedah terbuka. Pengenalan robot da Vinci telah membuat beberapa langkah kunci laparoskopi nefrektomi parsial jauh lebih mudah dikuasai dan kurva pembelajaran jauh lebih cepat. Pilihan antara pembedahan terbuka, pembedahan laparoskopik atau teknik bantuan robotik untuk manajemen pembedahan pasien karsinoma sel ginjal sekarang dimungkinkan, sangat tergantung pada ukuran dan lokasi tumor ginjal dan tingkat pengalaman ahli bedah, jika secara teknis memungkinkan.
Adrenalektomi Ipsilateral: Ruang lingkup klasik RN mencakup kelenjar adrenal ipsilateral. Namun, mengingat rendahnya risiko karsinoma sel ginjal yang lebih kecil yang melibatkan kelenjar adrenal ipsilateral, maka harus dipertimbangkan untuk mempertahankan kelenjar adrenal ipsilateral secara intraoperatif, asalkan tidak ada kelainan pada kelenjar adrenal yang terlihat pada CT scan. Jika ditemukan kelainan adrenal ipsilateral selama pembedahan, maka kelainan ini harus diangkat.
Diseksi kelenjar getah bening regional: Perlunya diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal regional dalam pengaturan RN juga kontroversial. Tidak ada bukti bahwa diseksi kelenjar getah bening bermanfaat bagi pasien. Organisasi Eropa untuk penelitian dan pengobatan kanker (EORTC) uji coba terkontrol acak 20 tahun.
Hasil studi klinis fase III EORTC 20 tahun yang dikontrol secara acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kelangsungan hidup bebas penyakit, waktu untuk perkembangan penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan antara dua kelompok untuk karsinoma sel ginjal terbatas yang dapat direseksi (N0M0) dengan dan tanpa diseksi kelenjar getah bening. Oleh karena itu, diseksi kelenjar getah bening regional atau ekstensif umumnya tidak rutin dilakukan pada pasien karsinoma sel ginjal yang menjalani RN. Jika pencitraan pra operasi menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening regional atau pembesaran kelenjar getah bening teraba secara intraoperatif, diseksi atau reseksi kelenjar getah bening regional diindikasikan untuk pementasan patologis definitif.
Pengelolaan margin tumor positif: Kekhawatiran utama pasien yang menjalani nefrektomi parsial adalah kekambuhan tumor. Tingkat kekambuhan tumor ginjal ipsilateral setelah nefrektomi parsial adalah ∼1-6, sebagian besar disebabkan oleh margin multifokal atau positif dari karsinoma sel ginjal primer. Terdapat perdebatan mengenai apakah margin bedah positif untuk nefrektomi parsial meningkatkan risiko kekambuhan tumor pada pasien dan dampak prognostiknya. Penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan dengan margin positif pada nefrektomi parsial, tidak ada peningkatan kekambuhan tumor pada tindak lanjut jangka menengah. Bahkan, beberapa penelitian tidak menunjukkan bukti adanya sisa tumor pada sebagian besar pasien yang menjalani nefrektomi remedial segera setelah pembedahan atau sesudahnya. Literatur melaporkan bahwa 3
Margin patologis positif pasca operasi terlihat pada ∼8 NSS, tetapi hanya pasien dengan grading patologis yang lebih tinggi (grades III-IV) yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan pasca operasi.
Penanganan emboli aneurisma vena
Kira-kira 10 pasien dengan karsinoma sel ginjal dikaitkan dengan aneurisma vena kava ginjal atau inferior, yang sering dinilai dengan menggunakan klasifikasi lima tingkat Mayo Medical Center (Tabel 8). Karena penanganan bedah aneurisma vena memiliki risiko dan komplikasi yang signifikan, maka diperlukan penilaian pra-operasi yang menyeluruh untuk mengembangkan rencana penanganan yang terperinci, dan tim yang berpengalaman diperlukan untuk melakukan prosedur ini.
Penilaian: MRI atau CT scan dan angiografi yang ditingkatkan sebelum operasi dilakukan untuk memahami luas dan derajat aneurisma vena dan adanya invasi dinding vena untuk mengembangkan rencana penanganan bedah lebih lanjut.
Pembedahan: Pendekatan pembedahan untuk karsinoma sel ginjal stadium lanjut lokal dengan trombosis vena bervariasi menurut tingkat trombosis vena. Langkah pertama dalam pembedahan adalah membedah pembuluh darah. Arteri ginjal pada sisi tumor diikat pada akar aorta, diikuti dengan kontrol vena dan pengangkatan embolus aneurisma. Untuk kontrol perdarahan dan paparan tumor yang lebih baik, pembuluh cabang vena kava inferior (vena lumbal, cabang-cabang kecil vena hepatika, dll.) dapat diikat. Penting untuk tidak meligasi semua cabang untuk memastikan aliran balik vena yang lancar. Ginjal dan tumor harus disentuh sesedikit mungkin selama operasi untuk mengurangi risiko tumor terlepas. Pembedahan karsinoma sel ginjal yang terbatas pada vena renalis atau di mana tumor baru saja memasuki vena cava inferior mirip dengan nefrektomi radikal konvensional. Bila trombus berada di antara pembukaan vena ginjal dan vena hepatika, vena kava inferior tersumbat di atas dan di bawah trombus, dan vena ginjal kontralateral perlu diblokir. Biasanya, teknik shunt darah tidak diperlukan. Pembuluh darah diiris ke anterior vena cava inferior dan ginjal dan tumor, vena ginjal ipsilateral dan vena aneurisma diangkat bersama-sama. Lapisan vena cava inferior diperiksa secara hati-hati dan dibilas untuk menghindari sisa tumor. Bila tumor berada di antara vena hepatika dan diafragma, teknik shunt darah digunakan, tergantung pada luasnya vena cava inferior yang akan diblokir dan perubahan hemodinamik yang ditimbulkan.
Prognosis: Hubungan antara derajat emboli aneurisma vena dan prognosis kelangsungan hidup belum pasti. Sebuah studi retrospektif terhadap 422 kasus menunjukkan bahwa pasien dengan aneurisma vena cava inferior memiliki prognosis kelangsungan hidup yang lebih buruk daripada mereka yang memiliki aneurisma yang terbatas pada vena ginjal. Penelitian lain menunjukkan bahwa prognosis pasien dengan infiltrasi aneurisma dinding vena ginjal lebih buruk daripada pasien tanpa infiltrasi dinding.
Blute dkk. melaporkan waktu kelangsungan hidup median 3,1 tahun dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 59 pada pasien dengan karsinoma sel ginjal aneurisma vena tanpa metastasis jauh dan metastasis kelenjar getah bening, tanpa terapi ajuvan pasca operasi.
Tabel 8 Klasifikasi klinis Mayo untuk trombosis aneurisma klasifikasi lima tingkat
Kriteria dan isi penilaian
Grade 0 Trombus tumor terbatas pada vena ginjal
Tingkat I Invasi tumor ke dalam vena cava inferior dengan ujung tumor ≤2 cm dari pembukaan vena renalis
Tingkat II Invasi tumor ke dalam vena cava inferior di bawah level vena hepatika, dengan ujung tumor >2cm dari pembukaan vena ginjal Tingkat III Pertumbuhan tumor ke level vena cava inferior di hati, di bawah diafragma
Tingkat IV Invasi tumor ke dalam vena cava inferior di atas diafragma
Penatalaksanaan karsinoma sel ginjal stadium T4: Tumor stadium T4 terjadi apabila karsinoma sel ginjal menyerang di luar fasia ginjal dan melibatkan organ di sekitarnya. Ini dapat melibatkan kolon asendens, duodenum, kolon desendens, pankreas, diafragma, hati, limpa, kelenjar adrenal dan ureter. Penelitian awal menunjukkan bahwa tumor stadium T4 memiliki hasil pembedahan yang buruk dan pembedahan tidak dianjurkan. Dalam studi MDACC, 30 pasien dengan stadium klinis pra-operasi T4NxM0 diobati dengan pembedahan dan tumor serta organ di sekitarnya yang diserang diangkat dengan margin negatif.
Pada 60 pasien, terdapat downstaging, dengan 2 pasien memiliki stadium patologis T2. Analisis regresi multifaktorial menunjukkan bahwa pT4 dan metastasis kelenjar getah bening merupakan prediktor independen prognosis kelangsungan hidup. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun adalah 66 untuk pasien dengan kelenjar getah bening negatif dan 12 untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening. Studi ini menunjukkan bahwa pementasan pra-operasi dan intra-operasi tidak sepenuhnya akurat dan bahwa sebagian besar pasien mengalami overstaged. Oleh karena itu, untuk pasien dengan stadium klinis lokal T4 dan tidak ada metastasis jauh
Studi MSKCC melaporkan bahwa sekitar seperempat pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium T3 atau T4 yang dikombinasikan dengan reseksi organ yang berdekatan memiliki metastasis kelenjar getah bening dan mayoritas pasien memiliki margin negatif (36 margin positif). Waktu kelangsungan hidup pasien dengan margin positif secara signifikan lebih pendek. Waktu kelangsungan hidup median untuk seluruh kelompok pasien adalah
Capitanio secara retrospektif menganalisis database SEER untuk karsinoma sel ginjal dengan stadium klinis T4N0 hingga 2M0, 246 pasien menjalani operasi dan 64 tidak. Waktu kelangsungan hidup median untuk pasien dalam kelompok yang dioperasi adalah 48 bulan, dibandingkan dengan 6 bulan untuk pasien dalam kelompok yang tidak dioperasi. Pada 125 pasien dalam kelompok pembedahan dengan stadium patologis T4N0, tingkat kematian spesifik tumor 10 tahun adalah 40. Namun, tidak ada manfaat signifikan yang terlihat pada pasien dengan metastasis kelenjar getah bening. Dalam pengelolaan pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium klinis T4, pendekatan multidisipliner adalah penting, karena melibatkan reseksi dan rekonstruksi organ yang berdekatan. Singkatnya, pembedahan agresif pada pasien dengan karsinoma sel ginjal T4N0M0 klinis dapat memberikan manfaat yang signifikan jika kondisinya memungkinkan.
(ii) Perawatan intervensi.
Embolisasi
Embolisasi arteri ginjal: Embolisasi arteri ginjal dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk tumor ginjal untuk meredakan gejala klinis dan meningkatkan kualitas hidup.
Indikasi: (i) nyeri akibat tumor ginjal; (ii) kejadian hemoragik yang terkait dengan tumor ginjal, seperti pecahnya tumor ginjal atau perdarahan setelah nefrektomi parsial, hematuria; (iii) embolisasi pra-bedah beberapa tumor ginjal yang besar dan kaya darah: tidak direkomendasikan secara rutin karena manfaatnya dalam hal memperpanjang kelangsungan hidup, mengurangi perdarahan intraoperatif dan mengurangi komplikasi pasca-operasi tidak jelas.
Kontraindikasi: (i) koagulopati yang tidak dapat dikoreksi; (ii) infeksi berat.
Penurunan signifikan pada leukosit dan trombosit darah perifer (bukan kontraindikasi absolut, misalnya pada hipersplenisme): leukosit <3,0 x 109/L dan trombosit <50 x 109/L; ④ Disfungsi ginjal yang parah.
Poin-poin penting dari prosedur ini: ① Arteriografi ginjal, biasanya menggunakan metode Seldinger, dilakukan dengan tusukan perkutan arteri femoralis atau arteri radial, dan kateter ditempatkan di arteri ginjal untuk angiografi subtraksi digital (DSA) dan, jika perlu, arteriografi adrenal untuk mencari suplai darah kolateral. (2) Menganalisis secara cermat temuan angiografi untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran dan jumlah tumor serta arteri yang memasok darah. (iii) Embolisasi arteri donor tumor dilakukan. Untuk perdarahan setelah nefrektomi parsial, embolisasi harus dilakukan sejauh mungkin dengan super-seleksi ke pembuluh darah yang relevan, dengan memperhatikan pelestarian unit ginjal normal.
Komplikasi pascaoperasi: sindrom pasca-embolisasi, efek samping yang paling umum setelah embolisasi arteri ginjal, ditandai dengan demam, nyeri, mual dan muntah. Hal ini terjadi akibat iskemia lokal dan nekrosis yang disebabkan oleh emboli arteri ginjal dan sebagian besar pasien sembuh total setelah pengobatan simtomatik.
Embolisasi metastasis paru: Paru-paru adalah tempat metastasis yang paling umum untuk tumor ginjal. Embolisasi arteri bronkial dapat digunakan untuk mengobati metastasis paru, mencegah dan mengobati komplikasi yang terkait dengan metastasis paru dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup.
Indikasi: (1) nyeri akibat metastasis paru, misalnya metastasis pleura; (2) dispnea akibat metastasis paru, misalnya stenosis kompresi jalan napas; (3) kejadian hemoragik yang berkaitan dengan metastasis paru, misalnya hemoptisis, hemotoraks, dll.
Kontraindikasi: (1) disfungsi koagulasi yang tidak dapat diperbaiki; (2) infeksi serius.
(iii) Penurunan signifikan dalam leukosit dan trombosit darah perifer (bukan merupakan kontraindikasi absolut, misalnya hipersplenisme): leukosit dan trombosit
Penurunan signifikan pada leukosit dan trombosit darah perifer (bukan kontraindikasi absolut, misalnya limpa hiperaktif): leukosit <3,0×109/L, trombosit <50×109/L; ④ Disfungsi ginjal yang parah.
Kateter ditempatkan di arteri bronkial dan DSA dilakukan. Jika perlu, arteri interkostal dapat digunakan untuk mencari suplai darah kolateral. Jika perlu, arteri interkostal dapat digunakan untuk menemukan suplai darah kolateral. (3) Pilih arteri penyuplai tumor untuk embolisasi, dengan hati-hati untuk menghindari arteri spinalis. Untuk karsinoma sel non-jernih metastatik, kemoembolisasi arteri bronkial dapat dipertimbangkan.
Komplikasi pasca-operasi: sindrom pasca-embolisasi, reaksi merugikan yang paling umum setelah embolisasi arteri bronkial, terutama bermanifestasi sebagai demam, nyeri, batuk, hemoptisis dan sebagainya. Hal ini terjadi akibat iskemia jaringan lokal dan nekrosis yang disebabkan oleh emboli, dan sebagian besar pasien dapat pulih sepenuhnya setelah pengobatan simtomatik.
Embolisasi metastasis hati: Hati juga merupakan tempat metastasis yang umum untuk tumor ginjal. Embolisasi arteri hepatik selektif dapat digunakan untuk mengobati metastasis hati, mencegah kerusakan fungsi hati dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup.
Kontraindikasi: (i) koagulopati yang tidak dapat dikoreksi; (ii) infeksi berat.
Penurunan signifikan pada leukosit dan trombosit darah perifer (bukan kontraindikasi absolut, misalnya pada hipersplenisme): leukosit <3,0 x 109/L dan trombosit <50 x 109/L; ④ Disfungsi ginjal yang parah; ⑤ Disfungsi hati yang parah (Child-Pugh grade C), termasuk ikterus, ensefalopati hati, asites refrakter atau sindrom hepatorenal.
Poin-poin penting dari prosedur ini: ① Arteriografi hepatik, biasanya menggunakan metode Seldinger, dengan tusukan perkutan arteri femoralis dan penempatan kateter di batang seliaka atau arteri hepatik umum untuk DSA.
DSA harus mencakup fase arteri, parenkim, dan vena; pencitraan arteri mesenterika superior harus dilakukan dan perhatian harus diberikan untuk menemukan suplai darah kolateral. (2) Analisis yang cermat mengenai fitur angiografi harus dilakukan untuk mengklarifikasi lokasi, ukuran, jumlah dan suplai arteri tumor. (iii) Embolisasi arteri hepatika: super-seleksi ke arteri donor tumor untuk embolisasi. Untuk karsinoma sel non-jernih metastatik, kemoembolisasi arteri hepatik dapat dipertimbangkan.
Komplikasi pasca operasi: sindrom pasca embolisasi adalah efek samping yang paling umum setelah embolisasi arteri hepatik, terutama bermanifestasi sebagai demam, nyeri, mual, muntah dan kelainan fungsi hati sementara. Hal ini disebabkan oleh iskemia lokal dan nekrosis arteri hepatika setelah emboliasi, dan sebagian besar pasien sembuh total setelah pengobatan simtomatik.
Terapi Ablasi
Terapi ablasi telah digunakan secara luas dalam beberapa tahun terakhir ini untuk memberi kesempatan kepada pasien karsinoma sel ginjal yang tidak menjalani atau mentoleransi reseksi bedah untuk disembuhkan.
Terapi ablatif adalah jenis terapi yang menggunakan metode fisik atau kimia untuk membunuh jaringan tumor secara langsung dengan menargetkan tumor dengan bantuan teknologi pencitraan medis. Ablasi tumor ginjal dan oligometastasis terutama melibatkan ablasi frekuensi radio dan cryoablasi. CT dan MRI yang dikombinasikan dengan sistem pencitraan multimodal dapat digunakan untuk memvisualisasikan lesi yang tidak dapat diakses dengan ultrasound.
Ablasi frekuensi radio: Rute ablasi frekuensi radio biasanya dibagi menjadi ablasi perkutan dan transluminal, tanpa perbedaan dalam tingkat komplikasi pasca operasi, tingkat kekambuhan atau tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor pada pasien dengan tumor ginjal stadium T1a. Dalam sebuah penelitian, ablasi frekuensi radio dibandingkan dengan nefrektomi parsial pada pasien dengan tumor ginjal stadium T1a.
Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup spesifik tumor di antara keduanya, tingkat komplikasi dan tingkat transfusi ablasi frekuensi radio lebih rendah daripada nefrektomi parsial, tingkat kekambuhan lokal ablasi frekuensi radio lebih tinggi daripada nefrektomi parsial tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat metastasis jauh di antara keduanya.
Cryoablasi: Rute cryoablasi biasanya dibagi menjadi ablasi perkutan dan ablasi trans-laparoskopi, tanpa perbedaan dalam kelangsungan hidup keseluruhan, kelangsungan hidup spesifik tumor, kelangsungan hidup bebas kekambuhan atau tingkat komplikasi. Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup spesifik tumor, kelangsungan hidup bebas kekambuhan, kelangsungan hidup bebas penyakit, kekambuhan lokal, dan tingkat metastasis jauh antara cryoablasi dan nefrektomi parsial, dan beberapa penelitian menunjukkan nefrektomi parsial lebih unggul daripada cryoablasi dalam indikator-indikator ini.
Indikasi untuk terapi ablatif: ① pada stadium T1a, pada usia lanjut atau dengan komorbiditas.
(ii) kekambuhan atau tidak dapat dioperasi pada stadium IV, dikombinasikan dengan ablasi oligometastasis berdasarkan terapi sistemik; (iii) mereka yang tidak menerima atau mentoleransi pembedahan; (iv) mereka yang perlu mempertahankan sebanyak mungkin unit ginjal; (v) mereka yang mengalami insufisiensi ginjal; (vi) mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap anestesi umum.
Kontraindikasi ablasi: (i) disfungsi koagulasi yang tidak dapat dikoreksi; (ii) infeksi berat; (iii) penurunan leukosit dan trombosit darah perifer yang signifikan (bukan kontraindikasi absolut, misalnya hipersplenisme): leukosit <3,0 x 109/L dan trombosit <50 x 109/L.
Poin-poin penting dari prosedur operasi: (1) Biopsi tusukan diperlukan sebelum ablasi untuk memberikan dukungan untuk perawatan dan tindak lanjut selanjutnya; (2) Ukuran, lokasi, dan jumlah tumor harus dinilai secara komprehensif dan memadai sebelum perawatan; perhatian harus diberikan pada hubungan antara tumor dan organ-organ yang berdekatan, dan jalur tusukan yang wajar serta kisaran ablasi harus dirumuskan untuk mencapai kisaran keamanan yang memadai sambil memastikan keamanan; (3) Menurut ukuran dan lokasi tumor, teknik yang dipandu gambar yang sesuai ( (3) Menurut ukuran dan lokasi tumor, pilih teknik panduan gambar yang sesuai (ultrasound atau CT) dan cara ablasi (frekuensi radio atau pembekuan); (4) Kisaran ablasi harus
Untuk fokus kanker yang menyusup atau metastasis dengan batas yang tidak jelas atau bentuk yang tidak beraturan, dianjurkan untuk memperluas area ablasi sejauh jaringan dan struktur yang berdekatan memungkinkan.
Komplikasi pasca operasi: demam, nyeri, perdarahan, infeksi, dll. Kebanyakan dari mereka ringan. Sebagian besar pasien pulih sepenuhnya setelah pengobatan simtomatik.
Teknik lain: Perawatan ablatif lainnya untuk tumor ginjal termasuk ablasi gelombang mikro, ablasi ultrasound terfokus intensitas tinggi, elektroporasi ireversibel, dan gabungan ablasi suhu tinggi dan rendah. Metode di atas juga secara bertahap telah diterapkan dalam pengobatan ablatif karsinoma sel ginjal.
(iii) Pengawasan aktif.
Surveilans aktif (AS) mengacu pada pemantauan perubahan ukuran tumor ginjal dengan melakukan pemeriksaan pencitraan abdomen secara teratur dan menerima pengobatan intervensi tertunda jika perkembangan tumor terjadi selama masa tindak lanjut. Surveilans menunggu berbeda dari surveilans aktif karena pasien dengan komorbiditas yang lebih parah tidak cocok untuk pengobatan aktif dan diawasi sampai gejala berkembang dan kemudian diobati tanpa perlu pencitraan rutin.
Sebuah studi registri prospektif multisenter tentang massa ginjal kecil (SRM, tumor berdiameter ≤4cm), DISSRM (Intervensi Tertunda dan Surveilans untuk Massa Ginjal Kecil), menunjukkan bahwa surveilans aktif dikaitkan dengan kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik pada 2 tahun dibandingkan dengan pengobatan aktif untuk massa ginjal kecil. pasien tumor memiliki kelangsungan hidup keseluruhan 2 tahun yang serupa
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun sedikit lebih rendah pada kelompok surveilans aktif, yaitu 92 dan 75 (P
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun sedikit lebih rendah pada kelompok surveilans aktif, masing-masing 92 dan 75 (p=0,06) dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 7 tahun lebih buruk pada kelompok surveilans aktif, masing-masing 91,7 dan 65.
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 7 tahun lebih buruk pada kelompok surveilans aktif, masing-masing 91,7 dan 65,9 (P=0,01). Namun demikian, dalam hal kelangsungan hidup spesifik tumor, surveilans aktif kurang menguntungkan dibandingkan pengobatan aktif.
Pasien dalam kelompok AS lebih tua, memiliki skor ECOG yang lebih buruk, komorbiditas yang lebih parah, tumor yang lebih kecil, dan proporsi tumor ginjal multipel dan bilateral yang lebih tinggi.
Bagi sebagian besar pasien SRM dengan usia lanjut dan komorbiditas, risiko yang terkait dengan anestesi bedah dan komorbiditas lainnya sering kali lebih tinggi daripada risiko yang terkait dengan tumor itu sendiri. Studi prospektif telah menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok AS SRM memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan 53-90, tingkat mortalitas spesifik tumor 5 tahun 0,2-1,9 dan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan 5 tahun 97- 99.
∼ AS adalah pilihan yang layak untuk pasien yang lebih tua atau lemah dengan SRM. The American Urological
American Society of Urological Surgery merekomendasikan AS sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan faktor bedah berisiko tinggi dan komorbiditas dalam pedoman tahun 2009 untuk pengelolaan tumor ginjal stadium T1, dan pada tahun 2017 American Society of Clinical Oncology merekomendasikan AS sebagai pengobatan pilihan untuk pasien dengan faktor risiko tinggi dan harapan hidup yang buruk pada SRM. Indikasi absolut adalah: risiko tinggi anestesi bedah atau harapan hidup <5 tahun; indikasi relatif: risiko penyakit ginjal stadium akhir jika diobati, SRM <1cm atau harapan hidup <10 tahun. Namun demikian, AS jangka panjang tidak direkomendasikan untuk pasien muda tanpa SRM komorbid.
(iv) Terapi obat.
Sejak tahun 2005, ketika sorafenib disetujui untuk pengobatan karsinoma sel ginjal metastatik, pengobatan karsinoma sel ginjal metastatik telah memasuki era terapi yang ditargetkan. Hingga saat ini, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS telah menyetujui lebih dari 10 obat dan rejimen untuk pengobatan karsinoma sel ginjal metastatik. Obat-obatan ini dibagi ke dalam kategori berikut ini dari segi mekanisme kerjanya.
(1) faktor pertumbuhan endotel anti-vaskular atau reseptor faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)
Obat-obatan ini terutama dibagi menjadi: (1) jalur reseptor faktor pertumbuhan endotelial anti-vaskular/vaskular endotelial growth factor receptor (VEGF/VEGFR), termasuk sunitinib, pegaptanib, sorafenib, axitinib, cabozantinib, lenvatinib dan bevacizumab; (2) penghambatan protein target mamalia (mammalian rapamycin); dan (3) penghambatan reseptor faktor pertumbuhan mamalia (VEGF). target mamalia jalur rapamycin (mTOR): termasuk everolimus dan tesilomus; (iii) inhibitor pos pemeriksaan kekebalan: termasuk nabritumomab, pabrolizumab dan epirimumab; (iv) lainnya: termasuk sitokin [interleukin-2 dan interferon-alpha (IFN-alpha)] dan kemoterapi ( gemcitabine dan doxorubicin). Kemoterapi terutama digunakan sebagai pengobatan untuk pasien karsinoma sel ginjal metastatik dengan diferensiasi sarkomatoid.
Regimen kombinasi termasuk pablizumab dalam kombinasi dengan axitinib, pablizumab dalam kombinasi dengan lenvatinib, nabritumomab dalam kombinasi dengan cabozantinib, nabritumomab dalam kombinasi dengan ibritumomab (untuk karsinoma sel ginjal dominan sel jernih stadium lanjut risiko menengah hingga tinggi), avelumab dalam kombinasi dengan axitinib, lenvatinib dalam kombinasi dengan everolimus (untuk pengobatan lini kedua karsinoma sel ginjal dominan sel jernih stadium lanjut) ), bevacizumab + erlotinib (untuk beberapa pasien dengan karsinoma sel ginjal papiler progresif, termasuk penyakit otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal), bevacizumab + everolimus (untuk beberapa pasien dengan karsinoma sel ginjal papiler progresif, termasuk penyakit otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal), dll.
Obat-obatan yang saat ini disetujui untuk pengobatan karsinoma sel ginjal stadium lanjut di Tiongkok termasuk pegaptanib, sunitinib, axitinib, sorafenib, everolimus, interleukin-2 dan IFN-α.
Bifosfonat atau ligan RANK direkomendasikan untuk pasien dengan metastasis tulang dan klirens kreatinin ≥30 ml/menit.
fosfonat atau penghambat ligan RANK.
(v) Pengobatan obat herbal Tiongkok.
Pengobatan Tiongkok dapat membantu meningkatkan pemulihan fungsi tubuh setelah operasi karsinoma sel ginjal, mengurangi efek samping toksik dari imunoterapi dan terapi obat yang ditargetkan, meringankan gejala pasien, meningkatkan kualitas hidup pasien dan mungkin memperpanjang waktu kelangsungan hidup, dan dapat digunakan sebagai salah satu cara pengobatan karsinoma sel ginjal, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan obat anti tumor lainnya.
Namun, obat-obatan ini telah dipasarkan selama bertahun-tahun, dan studi eksperimental dan klinis awal lemah, tidak memiliki bukti medis berbasis bukti tingkat tinggi untuk sepenuhnya mendukungnya, dan memerlukan penelitian aktif dan mendalam.
Selain obat-obatan Tiongkok yang terdaftar ini, penggunaan terapi senyawa obat Tiongkok sesuai dengan prinsip pengobatan dialektis dalam pengobatan Tiongkok adalah salah satu metode yang paling umum digunakan dalam pengobatan Tiongkok, yang dapat disesuaikan dengan perbedaan pasien individu dan memiliki keunggulan tertentu; ini memiliki khasiat tertentu dalam mengurangi komplikasi terkait tumor, meningkatkan kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan hidup mereka.
(vi) Radioterapi.
Studi klinis sebelumnya tentang radioterapi pasca-operasi untuk karsinoma sel ginjal berisiko tinggi tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup dari radioterapi ajuvan, dan oleh karena itu radioterapi ajuvan setelah pembedahan radikal tidak dianjurkan.
Radioterapi terutama digunakan untuk pengobatan paliatif karsinoma sel ginjal, seperti radioterapi paliatif untuk pasien dengan kekambuhan lokal tempat tidur tumor, metastasis kelenjar getah bening regional atau jauh, metastasis tulang, otak atau paru-paru, untuk meredakan rasa sakit dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup.
Dalam dekade terakhir ini, teknik radioterapi telah berkembang pesat, dan dalam beberapa penelitian retrospektif dan klinis, teknik radioterapi telah berkembang dengan cepat.
Penggunaan terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT) telah diperkenalkan dalam sejumlah studi retrospektif dan klinis fase I atau II.
(Penggunaan terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT), pola radiasi fraksinasi dengan satu atau lebih dosis iradiasi dosis tinggi, secara bertahap digunakan untuk mengobati karsinoma sel ginjal. Analisis retrospektif telah menunjukkan bahwa SBRT dapat mencapai hasil yang lebih baik daripada radioterapi konvensional. Dalam beberapa studi retrospektif dan klinis fase I atau II, SBRT telah mencapai tingkat kontrol lokal jangka pendek yang baik dan memiliki profil keamanan yang baik. Dalam dua tahun terakhir, beberapa penelitian SBRT yang dikombinasikan dengan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh untuk karsinoma sel ginjal stadium lanjut telah menunjukkan tingkat efisiensi dan kontrol lokal yang tinggi, tetapi jumlah kasus yang dilaporkan kecil dan hasil tindak lanjut jangka panjang masih kurang. Tidak ada studi subkelompok acak yang menunjukkan kemanjuran SBRT dibandingkan radioterapi fraksinasi konvensional atau perawatan lokal lainnya. Oleh karena itu, SBRT hanya boleh digunakan sebagai pengobatan paliatif alternatif untuk karsinoma sel ginjal di pusat-pusat medis di mana terdapat dukungan teknis untuk radioterapi presisi dan dokter serta fisioterapis dengan pengalaman radioterapi yang luas, atau dalam studi klinis.
(vii) Efek samping umum dari obat target dan penatalaksanaannya.
Hipertensi
adalah salah satu reaksi toksik yang paling umum terhadap terapi obat yang ditargetkan dan merupakan efek samping yang umum dari kelas obat inhibitor VEGR/VEGFR (Tabel 9). Insiden hipertensi yang terkait dengan terapi inhibitor tirosin kinase VEGFR telah dilaporkan dalam literatur menjadi 24-40, dengan 8-16 dari pasien ini memiliki hipertensi tingkat III atau lebih tinggi. Insiden hipertensi di Cina mirip dengan yang dilaporkan di luar negeri, dengan insiden 15-37 untuk semua tingkatan hipertensi. Tekanan darah awal harus dinilai sebelum memulai terapi yang ditargetkan, dan pada pasien dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya, tekanan darah target harus dijaga di bawah 140/90 mmHg selama pengobatan. Apabila hipertensi mencapai tingkat II atau lebih tinggi atau tingkat I dengan gejala, maka harus dikontrol dengan obat. Pilihan obat antihipertensi terbaik adalah
Hindari penghambat CYP3A4. Hindari antagonis kalsium yang menghambat CYP3A4 untuk menghindari interaksi obat-obat dan pertimbangkan penyesuaian dosis jika pemberian bersamaan dengan obat yang mempengaruhi CYP3A4 diperlukan. Tangguhkan atau kurangi dosis obat antihipertensi di antara perawatan dan pantau tekanan darah secara ketat.
Tabel 9 Klasifikasi hipertensi yang terkait dengan terapi yang ditargetkan untuk karsinoma sel ginjal
Klasifikasi keparahan Fitur klinis
Pre-hipertensi tingkat I (tekanan darah sistolik 120-139 mmHg, atau tekanan darah diastolik 80-89 mmHg.
Hipertensi stadium I (tekanan darah sistolik 140 hingga 159 mmHg, atau tekanan darah diastolik 90 hingga
II 99mmHg); membutuhkan intervensi medis; hipertensi berulang atau persisten (>24 jam) dengan gejala peningkatan tekanan darah diastolik >20mmHg, atau tekanan darah >140/90mmHg
(pada mereka dengan tekanan darah yang sebelumnya normal); membutuhkan monoterapi.
Hipertensi Tingkat III Stadium II (tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg, tekanan darah diastolik ≥ 100 mmHg) yang memerlukan intervensi medis dan terapi obat multipel.
Tingkat IV Mengancam jiwa (misalnya, krisis hipertensi), yang membutuhkan penanganan segera.
Kematian Kelas V.
Catatan: Kriteria penilaian didasarkan pada National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE 4.0); 1mmHg = 0,133kPa.
Toksisitas hematologi
Toksisitas hematologi umum yang terkait dengan terapi target pada karsinoma sel ginjal stadium lanjut adalah neutropenia, trombositopenia dan anemia (Tabel 10). Sunitinib memiliki insiden toksisitas hematologi yang tinggi dan merupakan penyebab utama pengurangan atau penghentian dosis pada pasien Cina. Pemantauan darah secara rutin dan perhatian terhadap tanda-tanda infeksi diperlukan sebelum dan selama pengobatan.
Jika neutropenia ≥ grade I, obat peningkat leukosit harus diberikan sampai naik ke tingkat normal. Untuk trombositopenia, terapi peningkatan trombosit rutin diindikasikan. Pasien yang mengalami pusing, penglihatan kabur, sesak napas, atau tanda-tanda anemia lainnya harus ditangani secara serius dan diberikan vitamin B12 dan zat besi jika perlu. Dosis obat yang ditargetkan harus dikurangi dalam kasus toksisitas hematologi tingkat I atau lebih tinggi. Toksisitas hematologi tingkat III/IV harus dihentikan sampai toksisitas hematologi berkurang ke tingkat awal sebelum memulai kembali pengobatan. Jika pasien pulih dengan cepat dari toksisitas hematologi grade III/IV selama terapi konvensional, tidak diperlukan penyesuaian dosis, tetapi pemantauan ketat diperlukan dan penyesuaian rejimen dosis dapat dipertimbangkan.
Tabel 10 Penilaian toksisitas hematologi dari terapi target untuk karsinoma sel ginjal
Tingkat keparahan Penurunan jumlah neutrofil Penurunan jumlah trombosit Anemia
Kelas I
1,5 x 109/L sampai batas bawah normal
75 × 109 / L ke batas bawah normal
Haemoglobin 100 g/L sampai batas bawah normal Tingkat II 1,0×109 sampai 1,5×109/L 50×109 sampai 75×109/L Haemoglobin 80 sampai 100 g/L Tingkat III 0,5×109 sampai 1,0×109/L 25×109 sampai 50×109/L Haemoglobin<80 g/L Tingkat IV<0,5×109/L< 25×109/L Mengancam jiwa, membutuhkan perawatan segera
Kelas V - - Kematian
Sindrom kaki-tangan dan toksisitas kulit
Sindrom kaki-tangan (HFS) biasanya muncul sebagai ruam palmoplantar bilateral dengan rasa sakit dan sensasi kusam, dengan kecenderungan hiperkeratosis, eritema dan toksisitas kulit di area yang diregangkan secara mekanis.
Hiperkeratosis, eritema dan deskuamasi pada area yang diregangkan secara mekanis (Tabel 11). Insiden HFS akibat sorafenib dilaporkan tinggi dalam literatur, dengan insiden 51,0 untuk semua tingkat HFS dan 16,1 untuk tingkat ≥III. Reaksi kulit pada tangan dan kaki lebih sering terjadi pada pasien Cina, dengan insiden 55-68 untuk semua tingkat HFS yang dilaporkan dalam literatur. Tanda-tanda klinis toksisitas kulit adalah kulit kering, ruam, pruritus, lepuh, molting, penebalan lokal keratin kulit, atau dermatitis seboroik dengan kulit kendur. Biasanya muncul 3 hingga 8 minggu setelah dimulainya pengobatan. Pada terapi yang ditargetkan, kejadian semua ruam bergradasi adalah 13 sampai 37 , dengan 0,1 sampai 4,0 gejala di atas grade III. Periksa telapak tangan dan telapak kaki sebelum pengobatan untuk menyingkirkan area keratinisasi kulit yang sudah ada sebelumnya. Intervensi segera saat timbulnya gejala dengan salep atau losion yang mengandung 10 komponen urea atau, jika terdapat hiperkeratosis, dengan salep yang mengandung
Jika terjadi hiperkeratosis, lakukan pengelupasan dengan minyak yang mengandung 35-40 urea. Untuk tingkat II ke atas, gunakan salep yang mengandung 0,05 clobetasol; untuk rasa sakit, gunakan analgesik topikal seperti 2 lidokain. Untuk gejala yang parah, konsultasi dermatologis dianjurkan. Jika terjadi HFS tingkat II atau lebih tinggi, pertimbangkan untuk menghentikan dosis sampai tingkat keparahan gejala mereda di bawah tingkat I. Kurangi atau mulai kembali pengobatan dengan dosis yang sama.
Tabel 11 Penilaian sindrom kaki-tangan dan toksisitas kulit untuk terapi yang ditargetkan pada karsinoma sel ginjal
Penilaian keparahan Sindrom kaki tangan Ruam
Tingkat I Perubahan kulit ringan tanpa rasa sakit atau peradangan kulit (misalnya eritema, oedema, hiperkeratosis)
Ruam, papula atau eritema tanpa gejala lain
Tingkat II Perubahan kulit yang menyakitkan (misalnya mengelupas, melepuh, berdarah, makula, papula atau eritema tanpa
oedema, hiperkeratosis) yang mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari
Gejala lain, pengelupasan lokal dan lesi yang menutupi <50 area permukaan tubuh
Tingkat III Perubahan kulit yang parah (pengelupasan kulit, melepuh, perdarahan, oedema, hiperkeratosis) dengan rasa sakit, mengganggu aktivitas pribadi sehari-hari
Ruam merah umum, makula, papula atau herpes, pengelupasan dan lesi yang menutupi >50 area permukaan tubuh
Tingkat IV - Eksfoliatif umum, ulseratif
atau dermatitis melepuh
Kelas V - Kematian
Catatan: Skala penilaian untuk sindrom kaki-tangan didasarkan pada National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE 4).
(NCI-CTCAE 4.0) dan ruam dinilai menggunakan NCI-CTCAE 3.0.
Reaksi yang Merugikan Gastrointestinal
Diare, mual dan muntah adalah hal yang umum terjadi (Tabel 12). Diare ringan dapat diobati dengan penggantian elektrolit, sementara diare berat harus diobati dengan cairan intravena dan penggantian elektrolit, bersama dengan loperamide dan diphenoxylate. Penghambat pompa proton atau antagonis reseptor H2 mungkin bermanfaat dalam mencegah dispepsia dengan gejala yang mirip dengan mual, tetapi harus dihindari saat pasien menggunakan axitinib. Pengobatan antiemetik direkomendasikan dengan antagonis dopamin seperti metoklopramid atau alizapride. Reaksi merugikan gastrointestinal terkait dengan kebiasaan diet
Pasien disarankan untuk makan dalam porsi kecil dan sering, memastikan asupan cairan yang memadai, makan makanan ringan, menghindari rempah-rempah, menghindari obat pencahar dan menghindari aditif makanan hiperosmolar. Untuk reaksi merugikan gastrointestinal tingkat I dan II biasanya tidak perlu menyesuaikan dosis obat yang ditargetkan; dalam kasus reaksi merugikan tingkat III dan IV, dosis harus dikurangi atau dihentikan.
Tabel 12 Penilaian reaksi merugikan gastrointestinal terhadap terapi yang ditargetkan untuk karsinoma sel ginjal
Tingkat Keparahan Diare Mual dan muntah
Kelas I
Peningkatan frekuensi tinja dari awal <4 kali
Nafsu makan menurun, kebiasaan makan
1 sampai 2 episode dengan peningkatan ringan dalam drainase interval. 5 menit. grade II Peningkatan frekuensi tinja dari baseline 4-6 episode penurunan asupan oral, tubuh dalam 24 jam Episode/hari, tidak ada penurunan signifikan dalam rehidrasi intravena kurang dari 24 berat badan, 3-5 episode pada interval 5 jam, air fistula atau malnutrisi dibandingkan dengan baseline. Menit. Peningkatan moderat dalam eliminasi oral. Kelas III Frekuensi feses meningkat dari baseline sebanyak 7 kali/ asupan oral yang mampu dan dalam 24 jam Perkembangan hari, inkontinensia feses, kebutuhan untuk rawat inap hidrasi yang tidak mencukupi, kebutuhan untuk pekerjaan hidung>6 kali pada 5 interval Pengobatan. Dibandingkan dengan baseline, pemberian makan fistula, nutrisi parenteral total atau menit, peningkatan berat kebutuhan eliminasi nasal atau oral, mempengaruhi mereka yang dirawat di rumah sakit. Aktivitas pribadi pasien dalam kehidupan sehari-hari. Atau masuk ke rumah sakit. Tingkat IV yang mengancam jiwa dan membutuhkan penanganan segera. -Mengancam jiwa, membutuhkan perawatan segera. Kematian Kelas V - Kematian Catatan: Kriteria penilaian didasarkan pada Kriteria Terminologi Umum National Cancer Institute untuk Kejadian Merugikan (NCI-CTCAE 4.0).
Hipotiroidisme
12 hingga 19 pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang diobati dengan inhibitor VEGFR mengalami berbagai tingkat hipotiroidisme.
19 mengembangkan berbagai tingkat hipotiroidisme (Tabel 13), dengan insiden yang meningkat selama durasi pengobatan. Insiden hipotiroidisme sedikit lebih tinggi daripada populasi Barat, berkisar antara 14,0 hingga 24,9 dalam studi domestik. Hipertiroidisme sementara dapat terjadi pada beberapa pasien dan umumnya tidak memerlukan intervensi, dan sebagian besar berkembang menjadi hipotiroidisme selama pengobatan selanjutnya. Tes fungsi tiroid dilakukan pada awal pengobatan dan tiroksin serta hormon perangsang tiroid (TSH) dipantau secara ketat selama terapi yang ditargetkan. Pasien dengan TSH yang sedikit meningkat tanpa gejala hanya boleh dipantau, sementara mereka yang memiliki TSH>10 mU/L atau tanda-tanda klinis hipotiroidisme harus diobati dengan terapi penggantian hormon tiroid. Dalam kebanyakan kasus, terapi penggantian hormon tiroid efektif dalam mengendalikan gejala dan tidak memerlukan penangguhan terapi obat yang ditargetkan atau penyesuaian dosis.
Tabel 13 Penilaian hipotiroidisme untuk pengobatan karsinoma sel ginjal yang ditargetkan
Penilaian keparahan Fitur klinis
Tingkat I Asimtomatik, hanya terlihat pada pemeriksaan klinis atau diagnosis, tidak diperlukan pengobatan.
Tingkat II Gejala; mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari; terapi penggantian hormon tiroid. Tingkat III Parah; mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari; memerlukan rawat inap.
Tingkat IV Mengancam jiwa; memerlukan penanganan segera.
Kematian Kelas V
Catatan: Kriteria penilaian didasarkan pada Kriteria Terminologi Umum National Cancer Institute untuk Kejadian Merugikan (NCI-CTCAE 4.0).
Hepatotoksisitas
Fungsi hati harus dipantau secara ketat selama pengobatan dengan pegaptanib. Untuk pasien dengan gangguan hati, obat hepatoprotektif direkomendasikan dan untuk pasien yang berisiko mengalami kerusakan hati, pengobatan agresif penyakit hati primer sebelum dimulainya terapi yang ditargetkan.
(misalnya hepatitis B, sirosis, dll.). Jika terjadi kenaikan ALT di atas 8 kali batas atas normal selama pengobatan, obat harus segera dihentikan dan dilanjutkan sampai kembali ke tingkat awal; jika kenaikan ALT di atas 3 kali batas atas normal terjadi lagi setelah dimulainya kembali pengobatan, obat harus dihentikan secara permanen; jika terjadi kenaikan ALT secara bersamaan di atas 3 kali batas atas normal, obat harus dihentikan secara permanen.
Jika terjadi kekambuhan kenaikan di atas 3 kali batas atas normal untuk GLT dan 2 kali batas atas normal untuk bilirubin, obat harus dihentikan secara permanen.
Penyakit paru-paru interstisial
Penyakit paru interstitial (ILD) adalah sekelompok penyakit paru difus yang terutama melibatkan interstitial, alveolar atau bronkus halus, dengan insiden tinggi 19,8 pada terapi inhibitor mTOR lini kedua.
Penghambat mTOR selama pengobatan sangat penting dalam pengaturan ILD dan infeksi co-morbid dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan beberapa metastasis di kedua paru-paru, fungsi paru-paru yang buruk, pneumonia obstruktif atau infeksi aktif lainnya. Sebelum memulai pengobatan, pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut dengan gejala pernapasan harus dievaluasi dan pencitraan paru-paru serta fungsi paru-paru harus dipantau secara teratur. Pada bentuk ILD yang lebih ringan, tidak diperlukan tindakan dan pemantauan ketat sudah cukup. Pada ILD yang parah, terapi obat yang ditargetkan harus dihentikan dan terapi kejut dengan hormon (misalnya metilprednisolon) harus diberikan.
Kardiotoksisitas
Insiden efek samping jantung yang terkait dengan inhibitor VEGFR berkisar antara 2 hingga 10, yang dibuktikan dengan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri (fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF)) dan iskemia miokard. Pada pasien tanpa faktor risiko jantung, pengujian LVEF awal harus dipertimbangkan. Pasien dengan faktor risiko jantung atau kejadian kardiovaskular yang merugikan baru-baru ini harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda vital dan LVEF; jika gagal jantung kongestif terjadi, terapi yang ditargetkan harus ditangguhkan; jika gagal jantung kongestif simtomatik tidak terjadi, tetapi LVEF & lt;50, atau penurunan 20 dari LVEF awal, dosis obat yang ditargetkan harus dikurangi atau pengobatan dihentikan. Pasien dengan riwayat interval Q-T yang panjang sebelumnya, obat antiaritmia, bradikardia dan kelainan elektrolit harus menjalani elektrokardiogram reguler dan tes kalium dan magnesium darah.
(viii) Pengobatan karsinoma sel ginjal terbatas.
Karsinoma sel ginjal terbatas mengacu pada karsinoma sel ginjal dengan tumor yang terbatas pada peritoneum ginjal, termasuk TNM stadium T1 hingga 2N0M0 dan stadium klinis I dan II. Dengan peningkatan teknologi pencitraan dan popularitas skrining kesehatan, proporsi karsinoma sel ginjal terbatas telah melebihi 50. Semakin banyak penelitian telah menunjukkan bahwa pada sebagian besar stadium T1, beberapa stadium T2, dan bahkan beberapa karsinoma sel ginjal stadium T3a, nefrektomi parsial memiliki hasil onkologis yang serupa dengan karsinoma sel ginjal stadium T3a.
RN memiliki hasil onkologis yang serupa dan perlindungan fungsi ginjal yang lebih baik.
Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium T1a, NSS direkomendasikan sejauh mungkin secara teknis, sementara RN direkomendasikan bagi mereka dengan anatomi kompleks yang tidak dapat menjalani nefrektomi parsial dan memiliki fungsi ginjal kontralateral yang normal. Surveilans aktif direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium T1b, sedangkan NSS atau RN direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium T1b. NSS juga merupakan pilihan untuk beberapa pasien yang tepat dengan karsinoma sel ginjal stadium T2 yang akan menerima RN.
Pengobatan pasca-operasi ajuvan: Radioterapi ajuvan, kemoterapi, imunoterapi dan terapi yang ditargetkan setelah operasi untuk karsinoma sel ginjal terbatas tidak mengurangi tingkat kekambuhan dan metastasis tumor. Oleh karena itu, pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium T1 hingga 2N0M0 harus ditindaklanjuti dan diamati setelah operasi, dan dapat berpartisipasi dalam uji klinis tanpa penggunaan rutin terapi ajuvan.
(ix) Pengobatan karsinoma sel ginjal yang progresif secara lokal.
Karsinoma sel ginjal progresif lokal mengacu pada karsinoma sel ginjal yang telah menembus membran perinefrik dan melibatkan lemak perinefrik atau lemak sinus, tetapi masih terbatas pada fasia ginjal, dan dapat disertai dengan metastasis kelenjar getah bening regional atau/dan trombosis tumor vena tanpa metastasis jauh. RN lebih disukai untuk karsinoma sel ginjal progresif lokal, dengan nefrektomi parsial hanya jika secara teknis
Nefrektomi parsial hanya dilakukan pada pasien tertentu yang secara teknis memungkinkan dan diindikasikan secara klinis. Beberapa penelitian retrospektif atau prospektif fase II telah menunjukkan bahwa terapi target neoadjuvant pra operasi untuk karsinoma sel ginjal stadium T2 hingga T3 efektif dalam mengurangi tumor dan mungkin berguna dalam mengurangi tumor.
Beberapa penelitian retrospektif atau prospektif fase II telah menunjukkan bahwa terapi target neoadjuvant pra operasi untuk karsinoma sel ginjal stadium T2 hingga T3 memiliki beberapa efek penyusutan dan dapat dicoba pada tumor cT3 yang sulit untuk direseksi secara lokal. Dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan neoadjuvant dengan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan tubuh, baik sendiri atau dalam kombinasi, juga telah banyak diselidiki.
Tergantung pada luasnya lesi dan kondisi fisik pasien, pilihan apakah akan mengangkat kelenjar getah bening regional atau sumbat angiosarkoma dibuat. (1) Pembedahan kelenjar getah bening: Pembedahan kelenjar getah bening regional atau diperpanjang pada pasien karsinoma sel ginjal progresif lokal hanya berguna untuk menentukan stadium tumor dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan kelenjar getah bening negatif (cN0). Sebaliknya, diseksi kelenjar getah bening dapat dilakukan pada pasien dengan kelenjar getah bening positif (cN+), tetapi hanya bermanfaat pada beberapa pasien dan luasnya diseksi kelenjar getah bening masih kontroversial. (ii) Pengobatan bedah trombosis vena ginjal atau/dan vena kava: Pada pasien karsinoma sel ginjal dengan trombosis vena tanpa metastasis jauh, operasi pengangkatan ginjal dan trombosis yang terkena harus diupayakan jika secara teknis memungkinkan. Panjang trombus vena karsinoma sel ginjal dan apakah trombus menginfiltrasi dinding vena cava berhubungan erat dengan prognosis pasien. Pasien dengan pencitraan pra-operasi atau eksplorasi intraoperatif untuk tumor adrenal harus mengangkat kelenjar adrenal yang terkena juga.
Terapi ajuvan setelah pembedahan untuk karsinoma sel ginjal yang progresif secara lokal: Tidak ada rejimen terapi ajuvan standar untuk karsinoma sel ginjal yang progresif secara lokal setelah pembedahan; pendaftaran dalam uji klinis direkomendasikan pada contoh pertama, jika tidak, tindak lanjut observasional diberikan. Pada pasien dengan karsinoma sel ginjal jernih sel berisiko tinggi terbatas, studi klinis fase III acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo (uji coba S-TRAC) mendaftarkan 615 karsinoma sel ginjal jernih sel berisiko tinggi (stadium III-IV dan / atau metastasis kelenjar getah bening regional) pada sunitinib (50 mg / d, rejimen 4/2) atau plasebo selama 1 tahun. Dibandingkan dengan plasebo, sunitinib adjuvan memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit pada pasien dengan karsinoma sel bening ginjal berisiko tinggi terbatas setelah operasi (6,8 tahun vs.
tahun, HR 0,76, p=0,03), tetapi gagal meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, sementara pasien
Pasien mengalami toksisitas terkait obat yang jelas dan beban keuangan. Oleh karena itu, pada tahap ini hanya untuk pasien dengan karsinoma sel jernih ginjal yang berisiko tinggi untuk kambuh, pemeliharaan adjuvan pasca-operasi yang memadai (dosis penuh), memadai (gangguan dosis yang dikurangi) dan berkepanjangan (setidaknya 1 tahun) terapi sunitinib yang ditargetkan dapat menjadi pilihan, dengan pengetahuan penuh tentang risiko dan kemungkinan manfaat yang terkait dengan terapi adjuvan. Konsensus Pakar Tiongkok (2020) tentang terapi ajuvan setelah pembedahan untuk karsinoma sel ginjal non-metastatik berisiko tinggi menyatakan bahwa bukti medis berbasis bukti yang tersedia tidak mendukung terapi sitokin ajuvan setelah pembedahan untuk karsinoma sel ginjal. Uji klinis imunoterapi ajuvan dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh dan penargetan kombinasi kekebalan tubuh setelah pembedahan untuk karsinoma sel ginjal non-metastatik berisiko tinggi sedang berlangsung dan hasilnya diharapkan.
(x) Pengobatan karsinoma sel ginjal stadium lanjut/metastatik.
Karsinoma sel ginjal stadium lanjut/metastasis mengacu pada karsinoma sel ginjal yang telah menembus fasia ginjal, dengan metastasis kelenjar getah bening ekstra-regional atau metastasis jauh, termasuk TNM stadium T4N0-1M0/T1-4N0-1M1 dan stadium klinis IV.
Terapi obat sistemik adalah andalan utama, dilengkapi dengan pembedahan paliatif atau radioterapi untuk lokasi primer atau metastasis. Pengobatan karsinoma sel ginjal metastatik memerlukan pertimbangan komprehensif dari fokus primer dan metastatik, skor faktor risiko tumor dan skor status fisik pasien untuk memilih rencana pengobatan komprehensif yang sesuai.
Perawatan bedah
Pembedahan sebagai pengobatan ajuvan untuk karsinoma sel ginjal metastasis, termasuk pengurangan lokasi primer dan reseksi paliatif metastasis, biasanya diperlukan selain terapi sistemik untuk memperbaiki gejala klinis dan kelangsungan hidup. Kelangsungan hidup jangka panjang dapat dicapai dengan pembedahan pada pasien yang sangat terpilih.
Perawatan bedah lesi ginjal primer: pengurangan tumor secara bedah harus dilakukan berdasarkan efektivitas
pengobatan sistemik. Studi retrospektif telah menunjukkan bahwa nefrektomi subtraktif dan metastasektomi mungkin masih menawarkan manfaat kelangsungan hidup di era terapi yang ditargetkan untuk karsinoma sel ginjal. Saat ini, nefrektomi subtraktif lebih cocok untuk pasien dengan kondisi umum yang baik (skor ECOG <2, tidak ada atau sedikit penyakit terkait).
＜Pasien dengan karsinoma sel ginjal metastatik yang memiliki skor ECOG <2, tidak ada atau gejala terkait ringan, beban metastasis rendah dan faktor risiko sedang untuk pengurangan beban tumor yang signifikan dengan pembedahan biasanya tidak dianjurkan untuk menjalani nefrektomi subtraktif sebelum terapi sistemik. Selain itu, nefrektomi paliatif atau embolisasi arteri ginjal dapat diindikasikan untuk pasien dengan hematuria berat atau nyeri yang terkait dengan tumor ginjal untuk meredakan gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
Perawatan bedah metastasis: Pada metastasis yang terisolasi, jika pasien berperilaku baik, metastasis dapat diangkat melalui pembedahan. Paru-paru adalah tempat metastasis yang paling umum untuk karsinoma sel ginjal, dan reseksi bedah metastasis paru-paru soliter atau metastasis yang terletak di satu lobus paru-paru dapat membantu memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Tulang juga merupakan tempat metastasis yang umum untuk karsinoma sel ginjal dan pembedahan dapat digunakan untuk menghilangkan metastasis atau untuk mencegah dan mengobati kejadian yang berhubungan dengan tulang. Pasien dengan lesi primer yang direseksi atau dapat direseksi dan hanya metastasis tulang tunggal harus menjalani perawatan bedah yang agresif. Perawatan bedah lebih disukai pada pasien dengan tulang yang menahan beban dengan risiko fraktur, dan fiksasi internal profilaksis harus dilakukan untuk menghindari kejadian yang berhubungan dengan tulang. Pasien yang telah mengalami patah tulang patologis atau tanda-tanda kompresi sumsum tulang belakang harus diobati dengan pembedahan jika mereka diperkirakan akan bertahan hidup
＞Pasien yang telah mengalami fraktur patologis atau kompresi sumsum tulang belakang harus diobati dengan pembedahan jika mereka diperkirakan akan bertahan hidup lebih dari 3 bulan, jika mereka dalam kondisi fisik yang baik dan jika pembedahan dapat meningkatkan kualitas hidup mereka. Metastasektomi harus dilakukan berdasarkan terapi sistemik yang efektif, dengan faktor-faktor yang menguntungkan termasuk nefrektomi sampai metastasis ditemukan ≥1 tahun, metastasis soliter, reseksi lengkap metastasis, metastasis paru sederhana, dan usia ≤60 tahun.
Terapi sistemik
Uji klinis: Partisipasi yang direkomendasikan dalam uji klinis tetap menjadi prioritas bagi pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut.
Pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut harus diprioritaskan.
Terapi sistemik untuk karsinoma sel ginjal dominan sel bening: lihat Tabel 14. 1) Terapi lini pertama untuk karsinoma sel ginjal dominan sel bening.
(1) Pengobatan lini pertama untuk karsinoma sel ginjal yang dominan sel bening: (1) Pabrolizumab dalam kombinasi dengan axitinib: Pabrolizumab adalah antibodi monoklonal yang berikatan dengan programmed death-1 (PD-1). Axitinib adalah reseptor generasi baru penghambat tirosin kinase multi-target dari VEGFR1 hingga 3. Studi fase III terkontrol secara acak KEYNOTE426 mengevaluasi efikasi dan keamanan pablizumab dalam kombinasi dengan axitinib dibandingkan dengan sunitinib dalam pengobatan lini pertama karsinoma sel bening ginjal metastatik. Penelitian ini mendaftarkan 861 pasien yang diacak untuk pabolizumab (200 mg) dan asiklovir (200 mg).
861 pasien diacak untuk pablizumab (200mg secara intravena sekali setiap 3 minggu) dalam kombinasi dengan axitinib (5mg secara oral dua kali sehari) (432 pasien) dan sunitinib (50mg secara oral sekali sehari selama 4 minggu / 2 minggu libur) (429 pasien). Pabrolizumab yang dikombinasikan dengan axitinib secara signifikan meningkatkan waktu kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan dibandingkan dengan sunitinib (HR = 0,53, 95
CI 0,38 sampai 0,74, p <0,0001), median kelangsungan hidup bebas perkembangan (15,1 vs 11,1 bulan, HR = 0,69, 95
CI 0,57 sampai 0,84, P=0,0001) dan tingkat remisi obyektif (59,3% vs 35,7%, P<0,0001). Kemanjuran yang baik diamati untuk pabrolizumab dalam kombinasi dengan axitinib di semua subkelompok, termasuk kelompok risiko IMDC dan programmed death ligand-1.
(programmed death ligand-1, PD-L1) - subkelompok yang mengekspresikan. Insiden kejadian efek samping tingkat 3 hingga 5 terkait pengobatan adalah 62,9% pada kelompok pablizumab yang dikombinasikan dengan axitinib dan 58,1% pada kelompok sunitinib.
(ii) Pabrolizumab dalam kombinasi dengan lenvatinib: lenvatinib adalah inhibitor tirosin kinase reseptor yang menghambat VEGFR1 (FLT1), VEGFR2 (KDR), VEGFR3
(FLT4), reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR) 1-4, reseptor faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGFR) α, KIT dan RET, yang selain Kinase ini terlibat dalam angiogenesis patologis, pertumbuhan dan perkembangan tumor, selain fungsi seluler normalnya.
Studi klinis fase III yang diacak, terkontrol, KEYNOTE581/CLEAR (Studi 307) mencakup 1069 pasien yang tidak diobati dengan karsinoma sel bening ginjal stadium lanjut, diacak dalam rasio 1:1:1 untuk menerima lumefantrine.
Rasio 1:1 diacak untuk menerima lenvatinib (20mg secara oral sekali sehari)
+ pablizumab (200 mg intravena sekali setiap 3 minggu) atau lenvatinib (18 mg per oral sekali sehari)
(18mg secara oral sekali sehari) + everolimus (5mg secara oral sekali sehari) atau sunitinib
atau sunitinib (50mg secara oral sekali sehari selama 4 minggu/minggu libur).
minggu). Hasil penelitian menunjukkan bahwa lenvatinib yang dikombinasikan dengan kelompok pabrolizumab secara signifikan memperpanjang median kelangsungan hidup bebas perkembangan dibandingkan dengan kelompok sunitinib (23,9 vs 9,2 bulan, HR=0,39, 95
CI 0,32 hingga 0,49, P<0,001); terlepas dari PD-L1 pasien
tingkat ekspresi, stratifikasi risiko IMDC, lenvatinib yang dikombinasikan dengan pabrolizumab menghasilkan manfaat waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan yang signifikan. Median waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak tercapai pada kedua kelompok, tetapi diperpanjang pada kelompok lenvatinib yang dikombinasikan dengan pabrolizumab dibandingkan dengan kelompok sunitinib (HR = 0,66, 95
CI 0,49 sampai 0,88, p=0,005). Kelompok lenvatinib yang dikombinasikan dengan pabrolizumab memiliki tingkat remisi objektif yang lebih tinggi (71,0
vs.
36,1 ) dan tingkat remisi lengkap yang lebih tinggi (16,1
vs. 4.2). Reaksi merugikan terkait pengobatan kelas ≥3 masing-masing adalah 71,6 dan 58,8.
(iii) Navulizumab dalam kombinasi dengan cabozantinib: Navulizumab adalah antibodi monoklonal anti-PD-1. Cabozantinib adalah kinase molekul kecil oral yang menargetkan VEGFR, MET, AXL dan target lainnya.
VEGFR, MET dan AXL. Studi klinis acak, terbuka, fase III Checkmate 9ER mengevaluasi efikasi dan keamanan nabritumomab dalam kombinasi dengan cabozantinib dibandingkan dengan sunitinib dalam pengobatan lini pertama karsinoma sel bening ginjal metastatik. 651 pasien yang terdaftar diacak untuk nabritumomab (240mg secara intravena setiap
(240 mg intravena sekali setiap 2 minggu) dalam kombinasi dengan cabozantinib (40 mg secara oral sekali sehari) (323 pasien) dan sunitinib (40 mg secara oral sekali sehari).
kasus) dan sunitinib (50 mg per oral sekali sehari selama 4 minggu / 2 minggu libur) (328 kasus). Navritumomab dalam kombinasi dengan cabozantinib secara signifikan meningkatkan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan pasien dibandingkan dengan sunitinib (17,0 vs 8,3 bulan, HR = 0,52, 95
CI 0,43 sampai 0,64, p<0,0001), median waktu kelangsungan hidup keseluruhan (NR vs 29,5, HR=0,66, 95
CI 0,50 sampai 0,87, P=0,0034) dan tingkat remisi objektif (54,8
vs. 28.4).
Studi CheckMate214 adalah studi klinis fase III terkontrol acak multisenter yang mengevaluasi nabritumomab dalam kombinasi dengan ibritumomab versus Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada karsinoma sel ginjal (RCC) risiko tinggi IMDC, pengobatan penyakit ini lebih efektif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam pengobatan lini pertama karsinoma sel ginjal stadium lanjut risiko menengah IMDC, kelompok terapi kombinasi memiliki tingkat remisi objektif yang lebih tinggi (42%) daripada kelompok sunitinib.
(42
vs 27, P<0.001) dan median waktu kelangsungan hidup keseluruhan (tidak tercapai vs 26 bulan, P<0.001). Berdasarkan hasil penelitian ini, pada bulan April 2018, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS menyetujui navulizumab dalam kombinasi dengan epirimizumab sebagai pengobatan lini pertama standar untuk karsinoma sel ginjal stadium lanjut berisiko tinggi di IMDC.
Pezopanib: Pezopanib adalah agen yang menghambat VEGFR1, VEGFR2, dan VEGFR3.
VEGFR3, PDGFR, FGFR1, FGFR3, KIT, interleukin-2 receptor-inducible T-cell kinase, leukocyte-specific protein tyrosine kinase, dan membrane-penetrating glycoprotein receptor tyrosine kinase.
Data klinis untuk pegaptanib pada karsinoma sel ginjal metastatik dari studi multisenter internasional fase III menunjukkan median kelangsungan hidup bebas perkembangan 11,1 bulan dan tingkat remisi objektif 30%, secara signifikan lebih baik daripada kelompok kontrol plasebo, dengan median kelangsungan hidup keseluruhan 22,6 bulan dalam analisis kelangsungan hidup akhir. Studi klinis fase III multisenter internasional lainnya dari pegaptanib versus sunitinib untuk pengobatan lini pertama karsinoma sel ginjal metastatik (studi COMPARZ), di mana sejumlah pusat di Cina berpartisipasi, secara independen menilai median kelangsungan hidup bebas perkembangan 8,4 dan 9,5 bulan untuk pegaptanib dan sunitinib masing-masing, yang secara statistik tidak inferior, dan untuk titik akhir studi sekunder: tingkat remisi obyektif masing-masing 31% dan 25%, dan median kelangsungan hidup keseluruhan 22,6 bulan. Tingkat remisi objektif adalah 31% berbanding 25%, median waktu kelangsungan hidup adalah 28,4 berbanding 29,3 bulan, dan skor kualitas hidup lebih baik untuk pegaptanib daripada sunitinib. Sebanyak 367 pasien Asia, termasuk subjek Tionghoa, diikutsertakan dalam penelitian ini.
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan pada kelompok pengobatan pegaptanib adalah 8,4 bulan, yang tidak berbeda secara signifikan dari populasi Eropa dan Amerika.
Dosis pegaptanib yang dianjurkan: 800mg secara oral sekali sehari tanpa makanan (setidaknya 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan). Penyesuaian dosis: 200mg secara oral sekali sehari untuk gangguan hati sedang pada awal. Tidak dianjurkan pada pasien dengan gangguan hati yang parah.
Sunitinib: Sunitinib adalah inhibitor tirosin kinase reseptor multi-target dengan target utama adalah VEGFR1-2, PDGFRα, PDGFRβ, c-KIT dan tirosin kinase seperti FMS.
Target utamanya adalah VEGFR1-2, PDGFRα, PDGFRβ, c-KIT dan FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3), yang memiliki angiogenesis anti-tumor dan menghambat proliferasi sel tumor.
Pada tahun 2007, New England Journal of Medicine melaporkan studi klinis fase III sunitinib versus TNF-α dalam perbandingan 1: 1 untuk pengobatan lini pertama karsinoma sel jernih ginjal metastatik, mendaftarkan 750 pasien. 90 pasien berisiko rendah hingga sedang dari MSKCC, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing 11 bulan dan 5 bulan (HR 0,42.
95
CI 0,32 sampai 0,54, P<0,001), dengan tingkat remisi objektif 31 dan
6 (P<0,001), dengan median waktu kelangsungan hidup masing-masing 26,4 dan 21,8 bulan
(P=0.051). Hal ini menetapkan sunitinib sebagai pengobatan lini pertama untuk karsinoma sel bening ginjal. Sebuah studi fase IV multisenter sunitinib dalam pengobatan lini pertama pasien Cina dengan karsinoma sel ginjal metastatik menunjukkan efisiensi objektif 31,1%, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 14,2 bulan dan median waktu kelangsungan hidup keseluruhan 30,7 bulan.
Berdasarkan data klinis ini, sunitinib direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama karsinoma sel ginjal sel jernih stadium lanjut sebagai 50 mg yang diberikan secara oral sekali sehari dalam rejimen 4/2 (4 minggu aktif, 2 minggu tidak aktif). Mempertimbangkan tingginya insiden toksisitas hematologi dengan rejimen dosis 4/2 dari sunitinib, rejimen 2/1 (2 minggu dosis dan 1 minggu libur) dapat dipilih dengan tolerabilitas yang lebih baik dan kemanjuran yang tidak terpengaruh.
(vii) Axitinib: Pada tahun 2013 Lancet melaporkan studi klinis fase III terkontrol secara acak di mana 288 pasien didaftarkan 2:1 pada axitinib versus sorafenib untuk pengobatan lini pertama karsinoma sel jernih ginjal stadium lanjut dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing 10,1 dan 6,5 bulan (HR 0,77, 95
CI 0,56 sampai 1,05). Meskipun peningkatan 3,6 bulan dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan, yang tidak signifikan secara statistik karena sedikitnya jumlah kasus yang terdaftar, efektivitas axitinib dalam pengobatan lini pertama karsinoma sel jernih ginjal telah ditunjukkan.
Studi ini juga menunjukkan efektivitas axitinib dalam pengobatan lini pertama karsinoma sel bening ginjal. Berdasarkan data klinis, axitinib direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma sel bening ginjal stadium lanjut dengan dosis 5 mg dua kali sehari.
Sebuah studi acak multisenter fase II (CABOSUN) membandingkan kemanjuran cabozantinib dan sunitinib dalam pengobatan lini pertama pasien dengan karsinoma sel jernih ginjal berisiko menengah atau tinggi (skor Heng). 157 pasien diacak 1: 1 untuk cabozantinib lini pertama (60mg sekali sehari) atau sunitinib (50mg, rejimen 4/2). Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median adalah 8,2 versus 5,6 bulan (p = 0,012), tingkat remisi objektif adalah 46% versus 18%, dan waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 30,3 versus 21,8 bulan.
Berdasarkan data dari studi klinis asing, cabozantinib direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan karsinoma sel bening ginjal stadium lanjut berisiko menengah hingga tinggi dengan dosis 60 mg sekali sehari.
Tesilomox: Tesilomox adalah inhibitor mTOR yang, selain efek anti-tumornya dengan menghambat pensinyalan mTOR, juga menghambat angiogenesis, terutama dengan menghambat transkripsi faktor HIF-1 yang dapat diinduksi hipoksia dan mengurangi stimulasi faktor pertumbuhan yang terkait dengan pembuluh darah seperti VEGF/PDGF/transformasi faktor pertumbuhan, sehingga menghambat angiogenesis tumor.
Data klinis fase III dari studi klinis fase III terkontrol acak multisenter internasional (studi ARCC) pada pasien dengan skor prognosis tinggi menunjukkan median waktu kelangsungan hidup keseluruhan 10,9 bulan dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 5,5 bulan untuk monoterapi tesilimox, yang secara signifikan lebih baik daripada kelompok pengobatan IFN-α. Sebuah tesirolimus yang diobati
Sebuah studi klinis fase II terbuka non-acak, lengan tunggal, terbuka pada populasi Asia yang mendaftarkan 82 pasien dengan karsinoma sel ginjal metastatik di Cina, Jepang, dan Korea menunjukkan tingkat manfaat klinis 48%, tingkat efisiensi objektif 11% dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median adalah 7,3 bulan.
Tesilomox tidak disetujui untuk dipasarkan di Tiongkok, tetapi berdasarkan data klinis ini, tesilomox direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama pasien dengan karsinoma sel ginjal sel bening stadium lanjut yang berisiko tinggi terkena penyakit ini dengan dosis 25 mg sekali seminggu.
Terapi sitokin: Terapi sitokin telah difokuskan pada penelitian sebelumnya, terutama IFN-α dan interleukin-2.
Pada tahun 2003, Cancer melaporkan analisis retrospektif dari 173 pasien dengan karsinoma sel ginjal metastatik yang diobati dengan terapi berbasis interleukin-2, dengan median waktu kelangsungan hidup 13 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 92, 61 dan 41 pada 1, 3 dan 5 tahun, masing-masing. Sitokin umumnya tidak digunakan sebagai pengobatan lini pertama pilihan.
Terapi sitokin dapat direkomendasikan sebagai pengobatan alternatif untuk pasien dengan karsinoma sel bening ginjal metastatik yang tidak dapat menerima terapi obat yang ditargetkan. 1 dalam 12 jam pada hari ke-1 hingga ke-2 dan 9 juta IU satu kali sehari pada hari ke-3 hingga ke-5 selama 3 minggu, diulangi setelah istirahat 1 minggu. Namun demikian, terapi interleukin-2 dosis tinggi dikaitkan dengan tingginya insiden reaksi merugikan yang serius dan perlu dipantau secara ketat.
IFN-α diberikan sebagai injeksi subkutan 9 juta IU 3 kali/minggu selama 12 minggu.
2) Pengobatan lanjutan untuk karsinoma sel ginjal dominan sel bening
1) Axitinib: Pada tahun 2011 Lancet melaporkan studi klinis fase III terkontrol secara acak (studi AXIS) dari 723 pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang telah gagal dalam pengobatan lini pertama (sangat sitokinin atau sunitinib) dalam pengobatan lini kedua.
Median kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 6,7 dan 4,7 bulan untuk pasien yang diobati 1:1 dengan axitinib dan sorafenib masing-masing (HR 0,665, 95
CI 0,544 sampai 0,812, P<0,0001), dengan tingkat efektif masing-masing 19 dan 9 (P=0,0001).
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk terapi sitokin lini pertama masing-masing adalah 12,1 dan 6,5 bulan (P=0,0001).
bulan dan 6,5 bulan, masing-masing (P<0,0001), dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk sunitinib lini pertama
kelangsungan hidup masing-masing adalah 4,8 bulan dan 3,4 bulan (P=0,01), dan median kelangsungan hidup
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk sunitinib lini pertama masing-masing adalah 4,8 bulan dan 3,4 bulan (p=0,01) dan median waktu kelangsungan hidup masing-masing adalah 20,1 bulan dan 19,3 bulan. Sebuah studi registri pasien Asia dengan karsinoma sel ginjal metastatik yang diobati dengan axitinib di lini kedua, sebagian besar di Cina, menunjukkan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 6,5 bulan dan tingkat kemanjuran objektif 23,7% untuk axitinib. Analisis subkelompok menunjukkan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 4,7 bulan untuk axitinib lini kedua pada pasien yang sebelumnya diobati dengan sunitinib. Berdasarkan hasil uji klinis ini, axitinib direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua untuk karsinoma sel ginjal metastatik sebagai axitinib 5mg dua kali sehari.
(ii) Everolimus: Everolimus adalah penghambat mTOR yang diberikan secara oral dan data klinis tentang penggunaannya pada karsinoma sel ginjal metastatik terutama dari studi klinis fase III terkontrol acak multisenter internasional yang dilaporkan di Lancet pada tahun 2008 (studi RECORD-1).
(Studi RECORD-1). Pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang mengalami kemajuan setelah pengobatan dengan sunitinib atau sorafenib diobati dengan everolimus dan plasebo dengan rasio 2:1, masing-masing.
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median statistik akhir masing-masing adalah 4,9 bulan dan 1,9 bulan
(HR, 0,33; P <0,001), dengan 80 persilangan ke kelompok everolimus setelah perkembangan pada kelompok plasebo, menghasilkan perbedaan yang tidak signifikan dalam waktu kelangsungan hidup median antara kedua kelompok masing-masing 14,8 dan 14,4 bulan.
Oleh karena itu, waktu kelangsungan hidup median untuk kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan, masing-masing 14,8 bulan dan 14,4 bulan. Efek samping umum dari everolimus adalah gastritis, ruam dan malaise. Kemanjuran dan keamanan everolimus sebagai terapi target lini kedua setelah kegagalan terapi TKI ditunjukkan dalam studi klinis registrasi multisenter (Studi L2101) di Tiongkok, dengan tingkat pengendalian penyakit 61%, median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 6,9 bulan, tingkat manfaat klinis 66%, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun 56% dan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan 1 tahun 36%.
Berdasarkan hasil uji klinis di atas, everolimus direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua untuk karsinoma sel ginjal metastatik setelah kegagalan terapi TKI, seperti yang ditunjukkan oleh everolimus 10mg sekali sehari.
Sorafenib: Sorafenib adalah inhibitor tirosinase reseptor multi-target pertama yang dipasarkan untuk karsinoma sel ginjal metastatik dan memiliki efek anti-tumor ganda: menghambat jalur pensinyalan RAF/MEK/ERK di satu sisi, dan bekerja pada VEGFR, PDGFR, c-KIT, FLT-3, MET dan target lainnya untuk menghambat pertumbuhan tumor di sisi lain.
Pada tahun 2009, Journal of Clinical Oncology melaporkan studi klinis fase II sorafenib versus TNF-α 1:1 dalam pengobatan lini pertama karsinoma sel jernih ginjal metastatik. 189 pasien terdaftar, dengan sorafenib 400 mg dua kali sehari dan TNF-α 9 juta U tiga kali seminggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan menjadi 600 mg dua kali sehari setelah perkembangan pada kelompok sorafenib.
Kelompok sorafenib dapat ditingkatkan menjadi 600 mg dua kali sehari setelah perkembangan dan kelompok interferon dapat disilangkan ke kelompok sorafenib setelah perkembangan. Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk sorafenib dan TNF-α masing-masing adalah 5,7 bulan dan 5,6 bulan.
Kelompok sorafenib memiliki skor kualitas hidup yang lebih baik dan dapat ditoleransi dengan lebih baik, dengan tingkat penyusutan tumor masing-masing 68,2 dan 39,0. Pedoman NCCN saat ini tidak merekomendasikan sorafenib untuk pengobatan lini pertama karsinoma sel jernih ginjal karena kurangnya penelitian besar yang divalidasi dan meningkatnya ketersediaan obat alternatif, dan menggunakannya terutama sebagai pengobatan lini kedua. Sebuah studi multisenter nasional terhadap 845 pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang diobati dengan sorafenib lini pertama atau sunitinib telah dilakukan.
Analisis retrospektif faktor kelangsungan hidup dan prognostik setelah pengobatan dengan sorafenib atau sunitinib menunjukkan bahwa median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan pada kelompok sorafenib dan sunitinib masing-masing adalah 11,1 bulan dan 10,0 bulan (p = 0,028), tanpa perbedaan median waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan di antara kedua kelompok tersebut, keduanya pada 24 bulan. Sorafenib masih direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk beberapa pasien karsinoma sel ginjal di Cina karena tolerabilitasnya yang baik dan efisiensi tinggi yang ditunjukkan pada populasi Asia.
Pada tahun 2009, Journal of Clinical Oncology melaporkan studi klinis terkontrol acak fase III terhadap 903 pasien dengan karsinoma sel jernih ginjal stadium lanjut yang telah gagal dalam terapi lini pertama (sangat sitokin) dan telah diobati dengan sorafenib dan plasebo selama sekurang-kurangnya 8 bulan dengan skor ECOG 0 hingga 1. Waktu kelangsungan hidup median adalah 17,8 bulan dan 14,3 bulan untuk kedua kelompok (HR = 0,78, p=0,029).
Pada tahun 2006, JCO melaporkan studi retrospektif terhadap 63 pasien dengan karsinoma sel ginjal metastatik yang telah mengalami kemajuan setelah terapi sitokin yang menerima sunitinib lini kedua.
Dalam tinjauan JCO tahun 2006, 63 pasien dengan karsinoma sel ginjal yang telah mengalami kemajuan setelah terapi sitokinin diobati dengan sunitinib pada lini kedua, dengan tingkat kemanjuran 40 dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 8,7 bulan. Demikian pula, pada tahun 2006, JAMA melaporkan studi retrospektif terhadap 106 pasien dengan tingkat kemanjuran 34 dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 8,3 bulan.
Pada tahun 2016, Lancet Oncol melaporkan hasil akhir studi METEOR, di mana pasien dengan karsinoma sel bening ginjal yang telah mengalami kemajuan setelah pengobatan VEGFR-TKI lini pertama menerima 1:1 cabozantinib versus everolimus, dengan median waktu kelangsungan hidup masing-masing 21,4 bulan dan 16,5 bulan. bulan dan 16,5 bulan, masing-masing (HR 0,66, 95
CI 0,53 sampai 0,83, p=0,000 26), juga dengan waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan yang meningkat secara signifikan masing-masing 17 dan 3.
Cabozantinib belum disetujui untuk dipasarkan di Tiongkok, tetapi berdasarkan hasil uji klinis di luar negeri di atas, cabozantinib direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua untuk karsinoma sel ginjal metastatik setelah kegagalan terapi TKI, khususnya cabozantinib 60mg sekali sehari.
(vi) Nabritumomab: Hasil studi CheckMate 025 tahun 2015 menunjukkan bahwa pada pasien dengan karsinoma sel bening ginjal yang telah mengalami kemajuan setelah 1-2 kali perawatan, median waktu kelangsungan hidup adalah 25,0 bulan dan 19,0 bulan untuk nabritumomab dan everolimus, masing-masing, dengan basis 1:1.
Waktu kelangsungan hidup median adalah 25,0 bulan dan 19,6 bulan untuk nabritumomab dan everolimus pada 1: 1, dengan tingkat kemanjuran masing-masing 25 dan 5, dan waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median masing-masing 4,6 bulan dan 4,4 bulan. 3/4 tingkat kejadian buruk derajat masing-masing adalah 19 dan 37.
(7) Lenvatinib + everolimus: Pada tahun 2016, Lancet Onco melaporkan hasil studi klinis fase II lenvatinib yang dikombinasikan dengan everolimus untuk pengobatan lini kedua karsinoma sel bening ginjal. 153 pasien diacak untuk lenvatinib dalam kombinasi dengan everolimus, lenvatinib saja, dan lenvatinib dalam kombinasi dengan everolimus.
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median adalah 14,6 bulan pada kelompok kombinasi dan 5,5 bulan pada kelompok everolimus, dengan waktu kelangsungan hidup median masing-masing 25,5 bulan pada kelompok kombinasi dan 25,5 bulan pada kelompok everolimus.
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan pada kelompok kombinasi dan everolimus masing-masing adalah 14,6 bulan dan 5,5 bulan, dengan median waktu kelangsungan hidup masing-masing 25,5 bulan dan 15,4 bulan.
Waktu kelangsungan hidup median dalam kelompok monoterapi lenvatinib adalah 18,4 bulan.
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 7,4 bulan dan 4,2 bulan untuk pegaptanib dibandingkan plasebo dalam uji coba fase III terhadap 202 pasien yang mengalami kemajuan setelah pengobatan sitokin dengan pegaptanib dalam terapi lini pertama. Dalam studi fase II lainnya terhadap 56 pasien, pegaptanib 27 efektif dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 7,5 bulan pada pasien yang gagal dengan sunitinib atau bevacizumab, dan 2,5 bulan pada pasien yang gagal dengan bevacizumab.
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median adalah 7,5 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun adalah 43.
Ticlomox: Ticlomox digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk pasien karsinoma sel ginjal yang gagal dengan sunitinib, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 4,28 bulan dan
Waktu kelangsungan hidup median 12,27 bulan.
Tivozanib: Tivozanib adalah inhibitor tirosin kinase yang menghambat fosforilasi VEGFR1, VEGFR2 dan VEGFR3 dan pertumbuhan kinase lainnya, termasuk c-KIT dan PDGFRβ, serta berbagai sel tumor, termasuk karsinoma sel ginjal manusia. Untuk pasien dewasa dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang kambuh atau refrakter setelah 2 atau lebih pengobatan sistemik sebelumnya. Dosis yang dianjurkan: 1,34 mg sekali sehari pada waktu perut kosong atau dengan makan selama 21 hari, berhenti selama 7 hari (siklus 28 hari) sampai terjadi perkembangan penyakit atau toksisitas yang tidak dapat diterima. Pada pasien dengan insufisiensi hati sedang, dosis harus dikurangi menjadi 0,89 mg setelah 21 hari pengobatan dan kemudian dihentikan selama 7 hari (siklus 28 hari).
Tabel 14 Strategi pengobatan obat untuk karsinoma sel ginjal sel jernih metastatik atau tidak dapat dioperasi
(direkomendasikan untuk berpartisipasi dalam studi klinis dalam salah satu situasi berikut)
Stratifikasi status pengobatan Rekomendasi ahli tingkat I Rekomendasi ahli tingkat II Rekomendasi ahli tingkat III
Pengobatan lini pertama
Risiko rendah hingga menengah
Pabrolizumab + axitinib
Avelumab + axitinib
Axitinib pabrolizumab + lenvatinib cabozantinib interleukin-2 dosis tinggi nabritumomab + cabozantinib nabritumomab + epirimab pegaptanib sunitinib
Risiko tinggi
Pabrolizumab + axitinib
Avelumab + axitinib
Axitinib Pabrolizumab + lenvatinib Pezopanib interleukin-2 dosis tinggi Nabritumomab + cabozantinib Sunitinib tesiramozole Nabritumomab + ipilimumab Cabozantinib
Terapi garis belakang
Cabozantinib
Acitretinib
Bevacizumab Navulizumab lenvatinib + everolimus sorafenib Navulizumab + Ipilimumab Pabrolizumab + Axitinib Interleukin-2 dosis tinggi Everolimus untuk sirolimus Prazopanib Sunitinib Tivozanib Avirumab + Axitinib
Terapi sistemik untuk karsinoma sel ginjal sel tidak jernih: Pasien dengan karsinoma sel tidak jernih stadium lanjut tidak memiliki uji klinis terkontrol acak massal yang sesuai karena ukuran sampel yang kecil. Studi klinis sunitinib, sorafenib dan everolimus yang diperluas, serta studi fase II dalam sampel kecil, telah menunjukkan bahwa agen-agen yang ditargetkan ini efektif dalam pengobatan karsinoma sel ginjal sel non-jernih, tetapi kemanjurannya lebih rendah daripada karsinoma sel ginjal sel jernih (Tabel 15).
Tabel 15 Strategi pengobatan obat untuk karsinoma sel ginjal non-sel jernih yang metastatik atau tidak dapat dioperasi
(direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk studi klinis dalam salah satu situasi berikut ini)
Stratifikasi status pengobatan Rekomendasi ahli tingkat I Rekomendasi ahli tingkat II Rekomendasi ahli tingkat III
Pengobatan lini pertama
Karsinoma duktal yang tidak terkumpul
Studi klinis Sunitinib (Bukti 2A) Everolimus (Bukti 2A) Tesilomus (Bukti 2A) Cabozantinib (Bukti 2A)
Sorafenib pegaptanib axitinib
Mengumpulkan karsinoma duktal
Studi klinis
Studi klinis
Gemcitabine + cisplatin
Sorafenib + gemcitabine + cisplatin
Sunitinib: Mayoritas studi pada karsinoma sel ginjal non-sel bening saat ini merupakan studi klinis fase II.
Dalam satu penelitian yang melibatkan 31 pasien, sunitinib memiliki tingkat kemanjuran 36 dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 6,4 bulan untuk karsinoma sel tidak jernih.
Dalam studi lain yang melibatkan 53 pasien, efikasi sunitinib/sorafenib adalah 23, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 6,4 bulan.
Dalam studi ASPEN, 108 pasien dengan karsinoma sel non-jernih primer diacak untuk menerima sunitinib dan everolimus, dan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan adalah 10,6 bulan.
Median kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing adalah 8,3 dan 5,6 bulan untuk sunitinib dan everolimus.
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median masing-masing adalah 8,3 bulan dan 5,6 bulan untuk kelompok risiko rendah dan menengah.
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median adalah 14,0 bulan berbanding 5,7 bulan dan 6,5 bulan berbanding 4,9 bulan untuk kelompok risiko rendah dan menengah, masing-masing; everolimus memiliki sedikit keuntungan tetapi tidak signifikan secara statistik pada kelompok risiko tinggi (4,0 bulan berbanding 6,1 bulan). Dalam studi ESPN, 68 pasien diacak untuk menerima sunitinib dan everolimus.
Dalam studi ESPN, 68 pasien diacak untuk sunitinib dan everolimus, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing 6,1 bulan dan 4,1 bulan pada kelompok pengobatan lini pertama.
Dalam studi ESPN, 68 pasien diacak untuk sunitinib dan everolimus.
(P=0.18).
Acitretinib: Kemanjuran dan keamanan acitretinib pada pasien karsinoma sel ginjal sel tidak jernih masih belum jelas dan penelitian sedang berlangsung.
pasien karsinoma sel ginjal sel bening yang diobati dengan sunitinib atau sorafenib memiliki tingkat kemanjuran 10, median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 8,6 bulan dan median waktu kelangsungan hidup 19,6 bulan.
Bevacizumab: Sebuah studi klinis fase II menunjukkan bahwa 41 pasien dengan karsinoma papiler ginjal yang diobati dengan bevacizumab + erlotinib, 19 di antaranya telah menerima setidaknya satu terapi sistemik, memiliki tingkat kemanjuran 60 untuk penyakit otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal dan 29 untuk karsinoma papiler yang disebarluaskan, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing 24,2 bulan dan 24,2 bulan untuk karsinoma papiler yang disebarluaskan.
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing adalah 24,2 bulan dan 7,4 bulan.
Dalam studi klinis fase II lainnya, 34 pasien dengan karsinoma sel non-jernih primer yang diobati dengan bevacizumab + everolimus memiliki median kelangsungan hidup bebas perkembangan 11,0 bulan dan kelangsungan hidup keseluruhan 18,5 bulan, masing-masing, dengan tingkat kemanjuran 29.
Cabozantinib: Kemanjuran dan keamanan cabozantinib pada pasien karsinoma sel ginjal sel tidak jernih masih belum jelas dan penelitian sedang berlangsung.
Erlotinib: Dalam studi klinis fase II, 41 pasien dengan karsinoma papiler ginjal diobati dengan bevacizumab + erlotinib, 19 di antaranya telah menerima setidaknya satu terapi sistemik, dengan tingkat kemanjuran 60 untuk penyakit otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal dan 60 untuk karsinoma papiler disebarluaskan.
Waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan median adalah 24,2 bulan dan 7,2 bulan untuk penyakit otot polos herediter dan karsinoma sel ginjal, masing-masing, dan 29 untuk karsinoma papiler diseminata.
Median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing adalah 24,2 bulan dan 7,4 bulan.
Everolimus: Dalam studi klinis fase II, 34 pasien dengan karsinoma sel non-jernih primer yang diobati dengan bevacizumab + everolimus memiliki median kelangsungan hidup bebas perkembangan 11,0 bulan dan kelangsungan hidup keseluruhan 18,5 bulan, masing-masing, dengan kemanjuran 29.
Efisiensi 29.
Lenvatinib + everolimus: Kemanjuran dan keamanan lenvatinib + everolimus pada pasien karsinoma sel ginjal sel non-jernih tidak jelas dan penelitian sedang berlangsung.
Navulizumab: Kemanjuran dan keamanan navulizumab pada pasien karsinoma sel ginjal sel non-jernih tidak jelas dan penelitian sedang berlangsung.
Pepozopanib: Dalam sebuah studi retrospektif Italia, 37 pasien dengan karsinoma sel ginjal sel non-jernih diobati dengan pepozopanib pada baris pertama.
Median kelangsungan hidup bebas perkembangan dan kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing adalah 15,9 bulan dan 17,9 bulan.
Median kelangsungan hidup bebas perkembangan dan waktu kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing adalah 15,9 bulan dan 17,3 bulan.
Tesilomox: Uji coba ARCC retrospektif menunjukkan waktu kelangsungan hidup median 11,6 bulan untuk tesilomox pada karsinoma sel non-jernih, dengan tesilomox direkomendasikan sebagai Kelas I untuk kelompok berisiko tinggi yang dinilai MSKCC.
Kemoterapi: pada RCC sarkomatoid dan RCC progresif cepat, kombinasi gemcitabine
Regimen kombinasi doksorubisin dan doksorubisin dapat menjadi pilihan, khususnya doksorubisin
(50 mg/m2) dan gemcitabine (1500 atau 2000 mg/m2) selama 30 menit setiap 2-3 minggu, didukung oleh faktor perangsang koloni granulosit.
Radioterapi paliatif
Radioterapi paliatif dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan kekambuhan lokal pada tumor, metastasis kelenjar getah bening regional atau jauh, metastasis tulang atau paru-paru.
Prinsip pengobatan untuk lokasi metastasis tertentu
Lokasi metastasis yang umum dari karsinoma sel ginjal adalah paru-paru (45,2%), tulang (29,5%) dan kelenjar getah bening.
(29,5%), kelenjar getah bening (21,8%), hati (20,3%), kelenjar adrenal (8,9%), otak (8,1%) dan retroperitoneum (6,9%). Di antara mereka, metastasis ke hati, tulang dan otak memiliki beberapa fitur khusus dalam hal manajemen karena karakteristiknya seperti kompresi saraf atau jaringan perifer, dampak serius pada kualitas hidup dan prognosis yang buruk.
Metastasis tulang dari karsinoma sel ginjal: Metastasis tulang dari karsinoma sel ginjal biasanya ditemukan di tulang belakang, panggul, dan tulang proksimal ekstremitas, dan gejala utamanya adalah nyeri progresif di lokasi lesi. Pasien-pasien ini harus diobati dengan kombinasi obat yang ditargetkan, pembedahan, radioterapi dan agen osteoprotektif.
Menurut protokol pengobatan NOMS (Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic) untuk metastasis tulang belakang, SBRT atau pembedahan yang dikombinasikan dengan SBRT direkomendasikan untuk metastasis vertebral, termasuk karsinoma sel ginjal, yang tidak sensitif terhadap radioterapi konvensional. Dalam literatur, SBRT untuk metastasis vertebra dari karsinoma sel ginjal telah terbukti memiliki tingkat kontrol lokal 1 tahun sebesar ∼71
Tingkat pengendalian nyeri selama 1 tahun setinggi 82, dan insiden efek samping serius derajat 3 atau lebih hanya 0 hingga 2.
Reseksi bedah metastasis yang terisolasi atau menahan beban dapat dipertimbangkan; fiksasi internal profilaksis dapat digunakan untuk menghindari kejadian yang berhubungan dengan tulang pada pasien dengan metastasis tulang yang menahan beban yang berisiko patah tulang. Pembedahan direkomendasikan bagi pasien yang mengalami fraktur patologis atau kompresi sumsum tulang belakang dan yang memenuhi tiga kriteria berikut ini.
(i) pasien diperkirakan akan bertahan hidup >3 bulan; (ii) pasien dalam kondisi fisik yang baik; dan (iii) kualitas hidup pasien akan meningkat setelah pembedahan untuk memfasilitasi terapi target, radioterapi dan perawatan lebih lanjut. Vertebroplasti perkutan dapat digunakan untuk mengobati kerusakan osteolitik tulang belakang dan keruntuhan patologis tubuh vertebral, untuk memperbaiki kekakuan dan kompresi gaya di lokasi metastasis dan untuk meredakan nyeri lokal. Radioterapi dosis rendah paliatif lokal berguna dalam meredakan metastasis tulang yang menyakitkan. Selain itu, penggunaan agen osteoprotektif secara bersamaan, termasuk bifosfonat dan denosumab dan radium-223, dapat mengurangi kejadian kejadian terkait tulang.
Analisis subkelompok dari studi METEOR pada Pertemuan Tahunan American Society of Clinical Oncology 2016 menunjukkan bahwa dari 658 pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut yang termasuk dalam studi METEOR, 142 pasien memiliki metastasis tulang dan 112 pasien ini memiliki metastasis tulang dan viseral. Hasil penelitian menunjukkan bahwa median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk pasien dengan metastasis tulang adalah 7,4 bulan setelah pengobatan dengan cabozantinib, dibandingkan dengan 2,7 bulan pada kelompok everolimus, sedangkan untuk pasien dengan metastasis tulang dan viseral, median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan masing-masing adalah 5,6 bulan dan 1,9 bulan setelah pengobatan dengan cabozantinib atau everolimus, menunjukkan bahwa cabozantinib mungkin cocok untuk pengobatan pasien dengan metastasis tulang dari karsinoma sel ginjal.
Metastasis otak dari karsinoma sel ginjal: Radioterapi lebih efektif daripada perawatan bedah untuk metastasis otak, dan radioterapi dapat digunakan untuk beberapa metastasis otak.
dan agen dehidrasi dapat secara signifikan mengecilkan tumor dan zona oedema serta meredakan gejala hipertensi intrakranial dan gejala neurologis lainnya. Untuk pasien dalam kondisi fisik yang baik dengan metastasis otak sederhana (kurang dari 3 metastasis dan diameter metastasis maksimum kurang dari 3 cm), radioterapi stereotaktik (γ-knife, X-knife, radioterapi konformal 3D, radioterapi konformal yang dimodulasi intensitas) atau operasi otak yang dikombinasikan dengan radioterapi lebih disukai; untuk pasien dengan metastasis otak multipel (>3 metastasis dan diameter metastasis maksimum> 3 cm), radioterapi kranial keseluruhan dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan metastasis otak multipel (>3 metastasis otak dan diameter terbesar metastasis otak >3cm), radioterapi seluruh kranial dapat dipertimbangkan.
Pasien dengan metastasis hati dari karsinoma sel ginjal biasanya memiliki prognosis yang buruk dan pertama-tama harus dipertimbangkan untuk terapi obat yang ditargetkan secara sistemik. Jika terapi sistemik tidak efektif, pengobatan lokal metastasis hati, seperti terapi ablasi, kemoembolisasi arteri transhepatik, SBRT, dan terapi ultrasonografi terfokus intensitas tinggi, dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari pengobatan komprehensif untuk meningkatkan kontrol lokal metastasis hati. Perlakuan itu sendiri tidak terlalu penting.
VII. Tindak lanjut
Tindak lanjut rutin meliputi: (1) Riwayat. (2) Pemeriksaan fisik. (3) Tes laboratorium, termasuk urine rutin, darah rutin, nitrogen urea, kreatinin, laju filtrasi glomerulus, dehidrogenase laktat, fungsi hati, alkali fosfatase dan kalsium serum. Jika terdapat peningkatan abnormal dalam alkali fosfatase dan/atau tanda-tanda metastasis tulang seperti nyeri tulang, maka akan diperlukan pemindaian tulang. (iv) CT scan dada. Pasien dengan tanda atau gejala neurologis akut tumor ginjal harus segera menjalani CT atau MRI kepala atau pemindaian sumsum tulang belakang berdasarkan sindrom segmental yang sesuai.
(i) Tindak lanjut pasca-operasi.
Pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium pT1N0/NxM0 yang telah menjalani pembedahan harus ditindaklanjuti dalam waktu 3-12 bulan setelah pembedahan.
CT perut atau MRI sebagai film dasar dalam waktu 3 hingga 12 bulan setelah operasi, dan kemudian setahun sekali selama 3 tahun berturut-turut untuk USG pencitraan perut, CT atau MRI, dan setahun sekali selama 3 tahun berturut-turut untuk CT dada untuk menentukan adanya metastasis paru. Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal pT2-4N0/NxM0 yang diobati dengan pembedahan, kerangka waktu untuk pencitraan diubah menjadi setiap 6 bulan sekali selama minimal 3 tahun, dan kemudian setahun sekali setelahnya.
(ii) Tindak lanjut pasien yang diobati secara lokal.
Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium pT1aN0/NxM0 yang telah menerima pengobatan lokal seperti krioterapi dan frekuensi radio, CT abdomen atau MRI harus dilakukan sebagai film dasar dalam waktu 3-6 bulan setelah operasi dan setahun sekali setelahnya (termasuk pencitraan abdomen dan dada); jika lesi ginjal asli ditemukan telah meningkat ukurannya, peningkatan baru, atau lesi baru muncul selama masa tindak lanjut, biopsi tusukan lesi akan diperlukan.
(iii) Tindak lanjut pasien dengan penyakit lanjut.
Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium IV berulang/metastasis yang menerima terapi sistemik, pencitraan CT atau MRI dari semua lesi yang dapat dievaluasi (lesi yang berdiameter maksimum lebih besar dari 1 cm) di seluruh tubuh harus dilakukan sebagai film dasar sebelum terapi sistemik jika memungkinkan, dan pencitraan yang sama harus dilakukan setiap 6 hingga 16 minggu setelahnya untuk membandingkan perubahan ukuran dan jumlah lesi sesuai dengan kondisi dan rencana pengobatan untuk mengevaluasi Pencitraan yang sama harus dilakukan setiap 6 hingga 16 minggu untuk membandingkan ukuran dan jumlah lesi untuk mengevaluasi efikasi terapi sistemik.
Lampiran
Kelompok Pengembangan dan Validasi Pedoman Pengobatan Kanker Ginjal (Edisi 2022)
(dalam urutan nama belakang)
Pemimpin tim: Zhang Xu
Anggota: Ma Jianhui, Wang Wo, Wang Xiaoying, Tian Aiping, Xing Nianzeng, Liu Yuguo, Xu Chuanliang, Li Fang, Li Xiao, He Liru.
Liu Yuguo, Xu Chuanliang, Li Fang, Li Xiao, He Liru, Song Yan, Zhang Wenjie, Zheng Shan, Zheng Cuiling, Fang Hui, Huang Jian, Sheng Xinan, Han Sujun, Liao Jing