Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal yang terbatas dan progresif secara lokal, pembedahan tetap merupakan pengobatan pilihan untuk kemungkinan penyembuhan. Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium lanjut elektif, jika pasien dapat mentoleransi pembedahan, nefrektomi reduksi sebagai tambahan terapi sistemik dan pengangkatan metastasis terisolasi juga dapat meningkatkan kelangsungan hidup.
1.
RN
Prinsip dasar RN ditetapkan oleh Robson dkk. pada tahun 1963 dan menetapkan RN sebagai standar emas untuk manajemen bedah karsinoma sel ginjal terbatas. Ruang lingkup klasik eksisi RN meliputi ginjal yang terkena, fasia perirenal, lemak perirenal, kelenjar adrenal ipsilateral, kelenjar getah bening dari kaki diafragma ke percabangan aorta abdominalis dan ureter di atas percabangan pembuluh iliaka. Konsep saat ini telah berubah dan adrenalektomi intraoperatif dan diseksi kelenjar getah bening regional tidak direkomendasikan secara rutin.
2.
Operasi pengawetan unit ginjal
Pasien yang hanya memiliki satu ginjal setelah RN mungkin berisiko lebih tinggi mengalami insufisiensi ginjal kronis dan dialisis akibat berkurangnya fungsi ginjal. Insufisiensi ginjal kronis meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien dan meningkatkan mortalitas secara keseluruhan. Untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal terbatas, bedah hemat nefron (NSS) direkomendasikan untuk pasien dengan stadium klinis T1a, jika secara teknis memungkinkan. Ketebalan parenkim ginjal normal yang mengelilingi tumor yang akan diangkat selama pembedahan bukanlah masalah yang kritis, asalkan spesimen bedah akhir negatif untuk margin. Meskipun ada peningkatan risiko kekambuhan lokal setelah nefrektomi parsial, tingkat kematian spesifik pasien mirip dengan RN. Lokasi tumor (eksofitik atau endofitik) lebih penting daripada ukuran tumor untuk kelayakan nefrektomi parsial. Tumor yang terlalu besar atau terlalu dalam lokasinya meningkatkan waktu iskemia termal selama pembedahan ginjal, dan risiko komplikasi dari perdarahan pascaoperasi dan kebocoran urin juga meningkat. Oleh karena itu, indikasi untuk NSS juga tergantung sampai batas tertentu pada pengalaman dan keterampilan bedah dokter bedah.
3.
Masalah terkait pembedahan
(1)
Pembedahan terbuka / pembedahan laparoskopi / teknik dengan bantuan robot
Dibandingkan dengan bedah terbuka tradisional, bedah laparoskopi memiliki keunggulan sayatan yang lebih kecil, cedera yang lebih sedikit, perdarahan yang lebih sedikit, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, komorbiditas yang lebih sedikit, masa rawat inap di rumah sakit lebih pendek dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kontrol tumor baru-baru ini dibandingkan dengan bedah terbuka. Kerugiannya adalah instrumen yang mahal, teknik yang lebih kompleks, kurva pembelajaran yang lebih lama untuk kemahiran dan waktu operasi yang lebih lama pada tahap awal. Karena teknik ini menjadi lebih mahir, waktu operasi berkurang secara signifikan dan tingkat reseksi lengkap dapat dicapai pada tingkat yang sama seperti pada bedah terbuka. Pengenalan robot da Vinci telah membuat beberapa langkah kunci laparoskopi nefrektomi parsial jauh lebih mudah dikuasai dan kurva pembelajaran jauh lebih cepat. Pilihan antara pembedahan terbuka, pembedahan laparoskopik atau teknik bantuan robotik sekarang dapat digunakan dalam manajemen pembedahan pasien dengan karsinoma sel ginjal jika secara teknis memungkinkan, sangat tergantung pada ukuran dan lokasi tumor ginjal dan pengalaman ahli bedah.
(2)
Adrenalektomi Ipsilateral
Ruang lingkup klasik RN mencakup kelenjar adrenal ipsilateral. Namun, mengingat rendahnya risiko keterlibatan adrenal ipsilateral pada karsinoma sel ginjal yang lebih kecil, pelestarian intraoperatif kelenjar adrenal ipsilateral harus dipertimbangkan tanpa adanya kelenjar adrenal abnormal pada CT scan. Jika ditemukan kelainan adrenal ipsilateral selama pembedahan, maka kelainan ini harus diangkat.
(3)
Pembedahan kelenjar getah bening regional
(3) Diseksi kelenjar getah bening regional: Perlunya diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal regional dalam pengaturan RN juga kontroversial. Tidak ada bukti bahwa diseksi kelenjar getah bening bermanfaat bagi pasien. Hasil studi klinis fase III acak terkontrol selama 20 tahun dari European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) menunjukkan bahwa diseksi kelenjar getah bening dengan dan tanpa diseksi kelenjar getah bening pada karsinoma sel ginjal terbatas yang dapat direseksi (N0M0) dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan yang lebih tinggi, waktu untuk perkembangan penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada kedua kelompok. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam waktu untuk perkembangan penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan di antara kedua kelompok. Oleh karena itu, diseksi kelenjar getah bening regional atau ekstensif tidak rutin dilakukan pada pasien karsinoma sel ginjal pada saat RN. Jika pencitraan pra operasi menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening regional atau pembesaran kelenjar getah bening teraba secara intraoperatif, diseksi atau reseksi kelenjar getah bening regional dapat dilakukan untuk mengklarifikasi tahap patologis.
(4)
Penanganan margin tumor positif
(4) Penanganan margin tumor positif: Kekhawatiran utama pasien yang menjalani nefrektomi parsial adalah kekambuhan tumor. Tingkat kekambuhan tumor ginjal ipsilateral setelah nefrektomi parsial adalah ∼1-6, sebagian besar disebabkan oleh margin multifokal atau positif dari karsinoma sel ginjal primer. Terdapat perdebatan mengenai apakah margin bedah positif untuk nefrektomi parsial meningkatkan risiko kekambuhan tumor pada pasien dan dampak prognostiknya. Penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan dengan margin positif pada nefrektomi parsial, tidak ada peningkatan kekambuhan tumor pada tindak lanjut jangka menengah. Bahkan, beberapa penelitian tidak menunjukkan bukti adanya sisa tumor pada sebagian besar pasien yang menjalani nefrektomi remedial segera setelah pembedahan atau sesudahnya. Literatur melaporkan margin patologis pasca operasi positif pada ∼3-8 NSS, tetapi hanya pasien dengan grading patologis yang lebih tinggi (grades III-IV) yang berada pada peningkatan risiko kekambuhan pasca operasi.
(5)
Penanganan emboli aneurisma vena
Kira-kira 10 pasien dengan karsinoma sel ginjal memiliki aneurisma vena cava ginjal atau inferior, yang sering dinilai dengan menggunakan klasifikasi lima tingkat Mayo Medical Center (Tabel 8). Karena manajemen bedah trombosis vena membawa risiko dan komplikasi yang signifikan, maka diperlukan penilaian pra-operasi yang menyeluruh, rencana perawatan yang terperinci dan tim yang berpengalaman untuk melakukan prosedur ini.
Penilaian
Hal ini melibatkan MRI atau CT scan dan angiografi yang ditingkatkan sebelum operasi untuk menentukan tingkat dan derajat aneurisma vena dan adanya invasi dinding vena untuk mengembangkan rencana perawatan bedah lebih lanjut.
Pembedahan
Pendekatan bedah untuk karsinoma sel ginjal stadium lanjut lokal dengan trombosis vena bervariasi sesuai dengan derajat trombosis vena. Langkah pertama dalam prosedur ini adalah memisahkan pembuluh darah. Arteri ginjal pada sisi tumor diikat pada akar aorta, kemudian vena dikontrol dan aneurisma diangkat. Untuk kontrol perdarahan dan paparan tumor yang lebih baik, pembuluh cabang vena kava inferior (vena lumbal, cabang-cabang kecil vena hepatika, dll.) dapat diikat. Penting untuk tidak meligasi semua cabang untuk memastikan aliran balik vena yang lancar. Ginjal dan tumor harus disentuh sesedikit mungkin selama operasi untuk mengurangi risiko tumor terlepas. Pembedahan karsinoma sel ginjal yang terbatas pada vena renalis atau di mana tumor baru saja memasuki vena cava inferior mirip dengan nefrektomi radikal konvensional. Bila trombus berada di antara pembukaan vena ginjal dan vena hepatika, vena kava inferior tersumbat di atas dan di bawah trombus, dan vena ginjal kontralateral perlu diblokir. Biasanya, teknik shunt darah tidak diperlukan. Pembuluh darah diiris ke anterior vena cava inferior dan ginjal dan tumor, vena ginjal ipsilateral dan vena aneurisma diangkat bersama-sama. Lapisan vena cava inferior diperiksa secara hati-hati dan dibilas untuk menghindari sisa tumor. Bila trombus berada di antara vena hepatika dan diafragma, teknik shunt darah digunakan, tergantung pada luasnya vena kava inferior yang akan diblokir dan perubahan hemodinamik yang disebabkan selama prosedur.
Prognosis
Hubungan antara derajat emboli aneurisma vena dan prognosis kelangsungan hidup belum pasti. Sebuah studi retrospektif terhadap 422 kasus menunjukkan bahwa pasien dengan aneurisma vena cava inferior memiliki prognosis kelangsungan hidup yang lebih buruk daripada mereka yang memiliki aneurisma yang terbatas pada vena ginjal. Blute dkk. melaporkan waktu kelangsungan hidup median 3,1 tahun dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 59% pada pasien dengan karsinoma sel ginjal aneurisma vena tanpa metastasis jauh atau metastasis kelenjar getah bening dan tanpa terapi ajuvan pascaoperasi.
Tabel 8 Klasifikasi klinis Mayo untuk trombosis tumor klasifikasi lima tingkat
(6)
Penatalaksanaan karsinoma sel ginjal stadium T4
(6) Penatalaksanaan karsinoma sel ginjal stadium T4: Tumor stadium T4 terjadi apabila karsinoma sel ginjal menginvasi di luar fasia ginjal dan melibatkan organ di sekitarnya. Ini dapat melibatkan kolon asendens, duodenum, kolon desendens, pankreas, diafragma, hati, limpa, kelenjar adrenal dan ureter. Penelitian awal menunjukkan bahwa tumor stadium T4 memiliki hasil pembedahan yang buruk dan pembedahan tidak dianjurkan. Dalam studi MDACC, 30 pasien dengan stadium klinis pra-operasi T4NxM0 diobati dengan pembedahan dan tumor serta organ di sekitarnya yang diserang diangkat dengan margin negatif.
Pada 60 pasien, terdapat downstaging, dengan dua pasien memiliki stadium patologis T2. Analisis regresi multifaktorial menunjukkan bahwa pT4 dan metastasis kelenjar getah bening merupakan prediktor independen prognosis kelangsungan hidup. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun adalah 66 untuk pasien dengan kelenjar getah bening negatif dan 12 untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening. Studi ini menunjukkan bahwa pementasan pra-operasi dan intra-operasi tidak sepenuhnya akurat dan bahwa sebagian besar pasien mengalami overstaged. Studi MSKCC melaporkan bahwa pada pasien dengan karsinoma sel ginjal yang dipentaskan pada T3 atau T4 yang dikombinasikan dengan reseksi organ yang berdekatan, sekitar 1 dari 4 pasien memiliki metastasis kelenjar getah bening dan mayoritas memiliki margin negatif (36 margin positif). Waktu kelangsungan hidup pasien dengan margin positif secara signifikan lebih pendek. Waktu kelangsungan hidup median untuk seluruh kelompok adalah 11,7 bulan.Capitanio secara retrospektif menganalisis database SEER karsinoma sel ginjal dengan stadium klinis T4N0 hingga 2M0, 246 menjalani operasi dan 64 tidak. Waktu kelangsungan hidup median untuk pasien dalam kelompok yang dioperasi adalah 48 bulan, dibandingkan dengan 6 bulan untuk pasien dalam kelompok yang tidak dioperasi. Pada 125 pasien dalam kelompok pembedahan dengan stadium patologis T4N0, tingkat kematian spesifik tumor 10 tahun adalah 40. Namun, tidak ada manfaat signifikan yang terlihat pada pasien dengan metastasis kelenjar getah bening. Dalam pengelolaan pasien dengan karsinoma sel ginjal stadium klinis T4, pendekatan multidisipliner adalah penting, karena melibatkan reseksi dan rekonstruksi organ yang berdekatan. Kesimpulannya, pembedahan agresif pada pasien dengan karsinoma sel ginjal T4N0M0 klinis dapat memberikan manfaat yang signifikan jika kondisinya memungkinkan.