Pandangan anatomi klasik dari ligamen deltoid
Ligamen deltoid, juga dikenal sebagai ligamen kolateral medial, mendukung stabilitas sendi pergelangan kaki dalam hubungannya dengan struktur lain dari sendi pergelangan kaki. Ligamentum deltoid adalah ligamentum komposit dengan struktur berbentuk kipas, yang terdiri atas lapisan dangkal dan dalam. Lapisan superfisial terdiri dari ligamentum navicular tibialis, ligamentum talofibular tibialis posterior superfisial, ligamentum tumit tibialis, dan ligamentum pegas tibialis, dimana ligamentum pegas tibialis adalah bagian terpenting dari lapisan superfisial dalam menjaga stabilitas sendi dan terletak di lapisan paling superfisial dari ligamentum segitiga, yang menghubungkan pergelangan kaki medial ke ligamentum navicular tumit (ligamentum pegas). Lapisan yang lebih dalam terdiri dari ligamentum talar tibialis dalam anterior dan ligamentum talar tibialis dalam posterior, di mana ligamentum talar tibialis dalam posterior adalah bagian yang paling padat dari lapisan yang lebih dalam dan dari seluruh kompleks ligamen segitiga, mulai secara proksimal dari malleolus posterior dan sulkus interdigital pergelangan kaki medial dan berakhir secara distal pada aspek medial talus, di mana ligamentum pegas tibialis dipisahkan dari ligamentum tumit tibialis.
MiLner dkk. menyarankan bahwa perbedaan antara ligamen deltoid superfisial dan dalam didasarkan pada jumlah sendi yang dilintasi ligamen, dengan ligamen dalam hanya melintasi sendi pergelangan kaki dan ligamen superfisial melintasi sendi pergelangan kaki dan subtalar.
Pandangan modern tentang anatomi ligamen deltoid
Pandangan anatomi klasik dari ligamen deltoid telah disempurnakan dalam beberapa tahun terakhir seiring dengan kemajuan penelitian.Boss dkk. menemukan bahwa meskipun ligamentum pegas tibialis dan ligamentum talofibular tibialis posterior dalam relatif konstan, masih ada beberapa populasi di mana ligamentum navicular tibialis, ligamentum talofibular tibialis posterior superfisial, ligamentum tumit tibialis, dan ligamentum talofibular tibialis anterior dalam tidak terlihat pada ligamentum deltoid. Relawan dengan ligamen segitiga pergelangan kaki normal dan menunjukkan bahwa ligamen pegas tibialis dan ligamen talar tibialis posterior dalam terdapat pada semua relawan, tetapi ligamen navicular tibialis dan ligamen talar tibialis anterior dalam hanya terdapat pada 55% relawan dan tidak ada ligamen tumit tibialis yang signifikan ditemukan pada sekitar 12% relawan. Hal ini menunjukkan bahwa ada perbedaan individual dalam keberadaan ligamen navicular tibialis tibialis, ligamen talar tibialis posterior superfisial, ligamen tumit tibialis dan ligamen talar tibialis anterior dalam.
Karakteristik mekanis ligamen segitiga
Ligamen deltoid adalah jaringan yang menghubungkan tibia distal ke talus dan berfungsi untuk menstabilkan pergelangan kaki medial, dan ditemukan tegang dalam posisi netral, fleksi plantar, dan dorsofleksi ketika TocHigi et al. mempelajari gaya berjalan normal. Sekarang telah diterima bahwa lapisan dalam ligamen deltoid memiliki efek stabilisasi yang jauh lebih besar pada pergelangan kaki daripada lapisan superfisial, dengan lapisan superfisial bertindak terutama untuk menghindari adduksi talar yang berlebihan, sedangkan lapisan dalam bertindak untuk menjaga stabilitas sendi dengan membatasi rotasi anterior talus yang berlebihan.
Telah ditunjukkan bahwa ketika lapisan superfisial ligamen deltoid terluka, sering kali tidak ada perpindahan talus yang signifikan, sedangkan ketika lapisan dalam dan superfisial ligamen deltoid terluka, stabilitas pergelangan kaki bagian dalam sangat buruk. Dalam hal ini, EarLL et al. melakukan uji mekanis pada fungsi berbagai komponen ligamen deltoid dan menemukan bahwa ada berbagai tingkat peningkatan kemiringan talar dan rotasi eksternal setelah memutus ligamen talar tibialis dalam posterior atau ligamen tumit tibialis, masing-masing, dan bahwa permukaan sendi yang efektif berkurang 26% hingga 43% dan pusat gravitasi digeser sekitar 4 MM setelah memutus ligamen talar tibialis dalam posterior dan ligamen tumit tibialis, sedangkan memutus ligamen deltoid lainnya memiliki efek yang lebih kecil pada stabilitas pergelangan kaki.
Diagnosis cedera ligamen deltoid.
Presentasi klinis.
Mirip dengan cedera sistem olahraga lainnya, manifestasi klinis utama dari cedera ligamen deltoid adalah pembengkakan, nyeri dan gangguan fungsional, khususnya nyeri tekan di bagian anterior tungkai yang terkena pada pergelangan kaki medial, memar dan pembengkakan lokal, dan ketidakstabilan pergelangan kaki. deAngeLis dkk. melakukan statistik klinis pada 55 pasien dengan fraktur pergelangan kaki tipe B dan menemukan bahwa sebagian besar pasien mengalami nyeri tekan pergelangan kaki medial pada pemeriksaan, dan pada beberapa kasus, pemeriksaan selanjutnya mengungkapkan Ligamen deltoid ditemukan terlibat dalam beberapa kasus.
Mengingat pentingnya anatomi dan fungsional ligamen deltoid, cedera ligamen deltoid harus sangat dicurigai ketika ketidakstabilan pergelangan kaki terlihat pada pemeriksaan dan tes pengangkatan tumit harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera tendon tibialis posterior.
Pencitraan.
Diagnosis cedera ligamen deltoid bergantung pada pencitraan (ultrasonografi, sinar-X, MRI, dll.). Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ultrasonografi untuk cedera ligamen deltoid ditemukan 100% pada 12 kasus fraktur rotasi eksternal pergelangan kaki dibandingkan dengan ultrasonografi, sinar-X, dan artrografi oleh Henari et al. He Xiuzhen dkk. memilih 32 pasien dengan cedera ligamen deltoid dan membandingkan hasil pemeriksaan USG dan MRI dan menemukan bahwa hanya 28 kasus yang memiliki hasil yang sama.
Pemeriksaan MRI dapat dengan jelas mendeteksi oedema jaringan lunak, iskemia dan diskontinuitas, dan karenanya memiliki nilai tinggi dalam penilaian cedera ligamen akut. MRI memiliki nilai tinggi dalam penilaian cedera ligamen akut. Teknik arthroscopic baru-baru ini muncul sebagai pendekatan yang lebih intuitif untuk diagnosis cedera pergelangan kaki internal dan telah dilaporkan secara rinci oleh HinTerMann et al. yang menyimpulkan bahwa arthroscope dapat dimasukkan ke dalam sendi untuk secara langsung mengukur ruang pergelangan kaki internal serta untuk memvisualisasikan permukaan sendi secara langsung. Pemeriksaan CT, di sisi lain, tidak menunjukkan jaringan lunak dengan baik dan kurang bernilai untuk aplikasi dan evaluasi.
Pengobatan cedera ligamen deltoid.
Perawatan konservatif.
Pada tahun 1990-an, ada kontroversi di antara para ahli mengenai apakah cedera pergelangan kaki memerlukan perbaikan struktur medial (ligamen deltoid). Pandangan tradisional adalah bahwa pada pasien dengan fraktur pergelangan kaki tunggal dengan cedera pergelangan kaki terlokalisasi tetapi tidak ada pergeseran yang signifikan, fiksasi gips eksternal tunggal (imobilisasi dalam posisi pergelangan kaki netral) direkomendasikan dalam waktu 6-8 minggu setelah cedera. Namun demikian, tindak lanjut dalam beberapa tahun terakhir telah menemukan bahwa pasien dengan fiksasi gips eksternal tunggal secara signifikan lebih mungkin mengalami komplikasi dalam jangka panjang daripada pasien bedah. Zhang Cheng dkk. menyimpulkan bahwa untuk pasien dengan cedera superfisial pada ligamen deltoid, fiksasi eksternal dalam gips selama 4-6 minggu (fiksasi dalam posisi inversi sendi pergelangan kaki) dimungkinkan.
Studi histologis oleh ClayTon dkk. menemukan bahwa ligamen ditarik kembali setelah pembedahan lengkap dan bahwa jaringan parut secara bertahap mengisi celah untuk mencapai perbaikan. Dalam jangka panjang, kekuatan ligamen deltoid akan berkurang setelah pecah atau penyembuhan bekas luka, dan pergelangan kaki eksternal akan mengalami banyak tekanan selama rotasi eksternal dan valgus talus, yang akan menyebabkan nyeri pergelangan kaki dan manifestasi artritis traumatis lainnya dalam jangka panjang. Oleh karena itu, pengobatan konservatif tidak cocok untuk pasien dengan ruptur lengkap ligamen deltoid.
Perawatan bedah
Indikasi untuk pembedahan.
Untuk cedera ligamen deltoid dengan bukti pencitraan yang jelas atau tanda-tanda klinis ketidakstabilan pergelangan kaki (memar dan bengkak pada aspek medial pergelangan kaki dengan perasaan berongga di bawah pergelangan kaki medial pada palpasi; MRI menunjukkan pecahnya ligamen deltoid; radiografi rongga pergelangan kaki yang menunjukkan pergeseran lateral talus atau pelebaran celah antara pergelangan kaki medial dan talus lebih dari 3 MM; radiografi tegangan valgus yang menunjukkan pergeseran lateral talus dengan sudut lebih besar dari 15 ° ke permukaan artikular tibialis). Pembedahan dianjurkan.
Pengobatan cedera akut pada ligamen deltoid
Penanganan cedera ligamen deltoid pada sendi pergelangan kaki memiliki fokus yang berbeda, dengan para ahli asing lebih menyukai rekonstruksi ligamen dan ahli dalam negeri lebih menyukai perbaikan ligamen yang pecah (dengan menggunakan teknik jangkar kawat). Rekonstruksi ligamen deltoid: MkandaWire dkk. menggunakan tendon peroneus longus alih-alih ligamen deltoid dalam penelitian mereka, yaitu penghentian tendon peroneus longus dipilih sebagai titik masuk bedah, tendon peroneus longus diekspos dan diputus pada titik ini, tendon peroneus longus yang terputus dilewatkan melalui terowongan tulang talar ke pergelangan kaki medial, kemudian melalui terowongan tulang lain di pergelangan kaki medial ke tibia lateral, dan tendon dipasang pada tibia lateral.
Metode WiLTBerger, metode DeLand, metode KiTaoka, dan metode HinTerMann adalah metode yang paling umum digunakan untuk merekonstruksi ligamen deltoid, tetapi tidak satu pun dari metode ini yang dapat sepenuhnya memulihkan stabilitas rotasi eksternal dan valgus pergelangan kaki, dengan metode KiTaoka terutama memulihkan stabilitas rotasi eksternal pergelangan kaki, sedangkan metode DeLand dapat sepenuhnya memulihkan stabilitas valgus pergelangan kaki. Roukis dkk. memodifikasi prosedur Evans klasik dengan menempatkan tendon fibula pendek secara melintang melalui terowongan tulang talar medial dan memasangnya ke garis tengah talus plantaris distal, yang lebih baik memulihkan stabilitas sendi setelah artroplasti pergelangan kaki. Kombinasi cangkok kepala fibular vaskularisasi untuk merekonstruksi struktur pergelangan kaki medial yang rusak memberikan hasil jangka panjang yang memuaskan.
Teknik penahan dengan kawat: untuk cedera akut pada ligamen deltoid, sebelumnya digunakan penjahitan langsung dan rekonstruksi kawat. Dengan perkembangan teknologi medis, teknik paku jangkar dengan kabel pun muncul. Chen Nong dkk. menganalisis secara retrospektif 21 kasus perbaikan ligamen deltoid menggunakan teknik paku jangkar kawat, di mana titik masuk paku terletak di ujung talar ligamen deltoid dalam, dan ligamen deltoid dalam diperbaiki dan direkonstruksi pada saat yang sama, dan lapisan superfisial dijahit secara langsung. Skor Baird-Jackson adalah 85%.
Studi tindak lanjut menemukan bahwa teknik jangkar kawat memiliki tingkat yang lebih tinggi dari perawatan yang sangat baik untuk cedera ligamen deltoid daripada prosedur konvensional dan lebih efektif dalam memperbaiki cedera ligamen talar tibialis posterior dalam. Tubuh jangkar jangkar kawat dapat sepenuhnya terkubur di jaringan tulang, yang tidak menyebabkan iritasi besar pada jaringan lunak di sekitarnya setelah operasi dan tidak memerlukan pengangkatan bedah sekunder; operasinya sederhana dan dapat menghindari kerusakan sekunder pada jaringan lokal yang disebabkan oleh sayatan eksternal; bahan tubuh jangkar dapat diandalkan dan dapat mencengkeram korteks tulang dengan kuat, sehingga proses penyembuhan ligamen tidak terganggu; empat untai kawat tegangan yang melekat pada ujung ekor jangkar tidak hanya dapat memperbaiki ligamen yang pecah, tetapi juga memainkan tingkat tertentu dari awal 4 helai kawat tegangan yang melekat pada ujung ekor jangkar tidak hanya memperbaiki ligamen yang pecah, tetapi juga berperan dalam rekonstruksi awal lapisan yang lebih dalam dari ligamen deltoid.
Dengan kata lain, bahkan jika ada penundaan penyembuhan akibat suplai darah yang tidak mencukupi ke ligamen, paling tidak dua helai kawat tegang dapat memainkan peran mekanis dalam menggantikan ligamen deltoid dalam. Penulis merekomendasikan untuk melakukan operasi perbaikan paku jangkar dengan kabel dalam keadaan valgus pergelangan kaki untuk mendapatkan pandangan yang baik. Kawat tegangan di ujung jangkar perlu diperbaiki dan diikat dalam keadaan inversi pergelangan kaki. Paku jangkar harus ditanam setidaknya 2 MM ke dalam korteks tulang untuk menghindari nyeri pasca operasi. Ketika massa tulang malleolar anterior di pergelangan kaki medial ditemukan terlalu kecil (kurang dari 1,7 CM) secara intraoperatif, ligamen deltoid dalam harus segera dieksplorasi untuk diperbaiki. Jika lapisan dalam dan dangkal ligamen deltoid perlu dipisahkan secara intraoperatif, disarankan untuk memulai dari distal.
Imobilisasi anggota tubuh yang terkena
Latihan fungsional pascaoperasi segera tidak dianjurkan untuk pasien dengan cedera ligamen deltoid untuk menghindari penyembuhan yang tertunda atau cedera sekunder. Umumnya direkomendasikan bahwa ligamen deltoid proksimal dilindungi oleh sepatu imobilisasi selama 6 minggu setelah perbaikan, sementara fiksasi eksternal dalam gips tubular selama 6 minggu direkomendasikan ketika ligamen pegas tibialis distal terlibat.
Pengobatan cedera ligamen deltoid lama
Pada pasien dengan cedera ligamen deltoid lama, arthroscopy pergelangan kaki pra operasi dapat dilakukan dan jika cedera ligamen deltoid jelas ada, maka harus segera diperbaiki. BoHay dkk. melaporkan penggunaan tendon bunion autologus untuk merekonstruksi ligamen deltoid. elLis dkk. menggunakan transfer fibularis longus autologus untuk mengobati pasien dewasa dengan kelasi yang didapat parah. Ligamentum navicular tibialis digantikan oleh tendon metatarsal antara pergelangan kaki medial dan tulang navicular untuk mengobati kaki datar yang parah.
Kesimpulan
Ligamen deltoid pergelangan kaki secara anatomis tersembunyi dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang seperti artritis traumatis. Jika bukti pencitraan yang jelas atau tanda-tanda klinis ketidakstabilan pergelangan kaki muncul selama pengobatan, maka dianjurkan untuk melakukan pembedahan.
Saat ini, dalam pengobatan cedera ligamen deltoid, para ahli asing cenderung melakukan pencangkokan tendon untuk merekonstruksi ligamen deltoid, sementara ahli dalam negeri lebih menyukai perbaikan ligamen yang pecah. Mempertimbangkan faktor keamanan, kenyamanan dan keandalan, teknik jangkar kawat masih merupakan salah satu pilihan yang lebih baik dalam perbaikan ligamen deltoid.