Ada banyak jenis penyakit paru interstisial (ILD), dengan penyebab yang berbeda, yang sebagian besar tidak jelas. Penyakit paru-paru interstisial dan infeksi seperti saudara dan saudari dan sering kali sulit dibedakan satu sama lain. Beberapa penyakit paru interstisial sebenarnya disebabkan oleh infeksi, sementara banyak pasien dengan penyakit paru interstisial sangat rentan terhadap berbagai bakteri patogen dan sering kali diperburuk oleh infeksi. Ketika pasien-pasien ini terinfeksi bersama, mereka sering kali menjadi serius dan sulit diobati. Oleh karena itu, infeksi pada pasien dengan ILD sering kali menjadi faktor pembatas yang penting dalam hasil akhir mereka. Untuk mengatasi tantangan ini, penulis telah meninjau literatur yang relevan dan menggabungkannya dengan pengalaman klinis pribadinya untuk memberikan beberapa wawasan kasar.
I. Peran infeksi dalam patogenesis penyakit paru interstisial: sering kali terdapat dua skenario.
1. Infeksi dapat menjadi penyebab beberapa penyakit paru-paru interstisial.
Ini termasuk virus, bakteri, mikoplasma, klamidia, dll., dengan virus sebagai yang paling umum.
(1) Virus: Pasien dengan sindrom pernapasan akut parah (SARS), yang secara klinis menunjukkan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), memiliki perubahan patologis yang sangat mirip dengan ARDS dan pneumonia interstitial akut (AIP). Ooi dkk. 2005 melaporkan bahwa infeksi human immunodeficiency virus (HIV) pertama kali dapat muncul sebagai pneumonia interstitial dan mulut kering, oleh karena itu penekanan pada skrining rutin untuk antibodi HIV dalam diagnosis banding ILD. Pneumonia interstisial yang tidak biasa (UIP) adalah jenis pneumonia interstisial idiopatik (IIP) yang paling umum, dan meskipun etiologinya tidak jelas, faktor risiko juga telah dikaitkan dengan banyak virus, termasuk virus influenza, virus parainfluenza, sitomegalovirus, EBV, HIV, virus campak, virus herpes, dan virus hepatitis. Penyakit paru-paru interstisial pada anak-anak, meskipun jarang, sebagian besar terkait dengan infeksi virus, terutama virus syncytial pernapasan, virus parainfluenza, dan EBV.
(2) Bakteri: Infeksi Legionella telah dilaporkan dalam literatur sebagai faktor risiko tinggi untuk fibrosis paru idiopatik (IPF); kasus-kasus fibrosis paru interstisial yang tersisa setelah pneumonia Legionella juga telah diidentifikasi di rumah sakit kami.
(3) Mycoplasma dan Chlamydia: Meskipun tidak pasti menyebabkan ILD secara langsung, namun setidaknya merupakan salah satu faktor risiko.
2. Infeksi sekunder merupakan penyebab penting eksaserbasi akut pada pasien dengan ILD dan sering kali berupa
(1) Karena banyak pasien dengan ILD memiliki defisiensi kekebalan tubuh sendiri, mereka rentan terhadap berbagai infeksi yang dapat memicu eksaserbasi. popa V dkk. 2002 melaporkan 148 kasus infeksi saluran pernapasan berulang, 29 di antaranya terjadi pada pasien dengan ILD, terhitung 19,6% dari semua kasus, jauh lebih tinggi daripada tingkat infeksi pada populasi umum (0,8%; p <0,05). Dari 29 pasien ILD ini, 20 di antaranya menderita IPF dan semuanya mengalami defisiensi subtipe IgG (IgGSC). Delapan dari kasus-kasus ini diobati dengan imunoglobulin intravena dan menunjukkan beberapa perbaikan dalam manifestasi klinis, indikator fisiologis, perubahan pencitraan, dan bahkan lesi histologis.
(2) Selama menjalani terapi hormon, fungsi kekebalan tubuh semakin ditekan, sehingga lebih rentan terhadap serangan patogen. Pasien sangat rentan terhadap "pilek dan flu", diikuti dengan demam, terkadang demam tinggi, batuk dan dahak yang meningkat, dan sesak napas yang ditandai. Pada beberapa pasien, lesi di paru-paru meluas dengan cepat dan penyakit ini memburuk secara progresif hingga kematian. Faustova dkk. mengisolasi 175 strain Haemophilus influenzae dari dahak pasien dengan berbagai penyakit paru interstisial akut dan kronis dan subjek normal, di mana varian strain I, II dan III dapat diisolasi pada penyakit paru interstisial akut. Pada penyakit paru interstitial akut, strain varian I, II dan III diisolasi, dengan strain varian II mendominasi ((56,4%); pada ILD kronis, semua strain varian diisolasi, tetapi strain varian II dan III lebih dominan (58,7%); pada subjek normal, strain yang tidak diklasifikasikan lebih dominan. Tamara dkk. melaporkan pada pertemuan ERS ke-15 pada bulan September 2005 bahwa 37 spesimen dahak dari 22 pasien dengan IPF dikultur secara kuantitatif dan tingkat kepositifan dahak mencapai 81,8% (27/37), dengan satu patogen ditemukan pada 44,4% spesimen dan dua atau lebih patogen ditemukan pada 55,6% spesimen . Streptococcus pneumoniae menyumbang 29,6% dari patogen; Haemophilus influenzae 14,8%; Staphylococcus 7,4%; basil negatif aerobik 48,1%; dahak Nymphomonas ditemukan pada 66,6% kasus, setengahnya mencapai tingkat jumlah patogen yang diperlukan untuk diagnosis (≥104 CFU / ml). Dipercayai bahwa infeksi memainkan peran yang sangat penting dalam eksaserbasi akut penyakit pada pasien ILD, oleh karena itu Pengobatan anti-infeksi harus ditekankan sebagai tindakan terapeutik dasar untuk pasien dengan ILD. Dari lebih dari 800 kasus ILD yang dirawat di departemen kami dari tahun 1998 hingga 2007, sekitar 20% kasus mengalami eksaserbasi akut selama perawatan, dengan sekitar 3% dari kasus ini berkembang dengan cepat dan meninggal dunia, mirip dengan yang dilaporkan oleh para peneliti di Jepang. Kultur dahak secara rutin dilakukan pada 60 pasien dengan penyakit paru interstisial yang diobati dengan hormon dari Maret 2005 hingga Agustus 2005. 21 pasien ditemukan memiliki kultur bakteri dahak yang positif, dengan tingkat deteksi bakteri sebesar 35,0%; 7 dari pasien ini memiliki bakteri dan jamur yang terdeteksi, dan 2 pasien terdeteksi bakteri dan jamur; kultur darah dilakukan pada 11 pasien demam, dan 3 di antaranya positif (1 untuk E. coli dan 2 untuk S. epidermidis). Tiga puluh kasus memiliki kultur jamur dahak yang positif, dengan tingkat deteksi 50%. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat infeksi sekunder selama terapi hormonal pada pasien-pasien ini sangat tinggi dan harus ditangani dengan serius.
Bukti di atas menunjukkan bahwa infeksi oleh berbagai patogen memainkan peran penting dalam perkembangan, progresivitas dan prognosis penyakit paru interstisial. Dalam beberapa tahun terakhir, para ahli di dalam dan luar negeri secara bertahap berfokus pada masalah eksaserbasi akut fibrosis paru idiopatik (AE-IPF). Pada tahun 2007, Jaringan Penelitian Klinis Internasional tentang Fibrosis Paru Idiopatik bersama-sama mempublikasikan pandangan tentang masalah yang terkait dengan AE-IPF, menunjukkan bahwa penyebab eksaserbasi akut IPF saat ini belum jelas dan ada beberapa kemungkinan untuk dianalisis Ada beberapa kemungkinan.
Pertama, ini mungkin merupakan proses patologis dari penyakit yang sudah ada sebelumnya.
Kedua, mungkin ada beberapa penyebab yang tidak terdeteksi secara klinis, seperti infeksi virus, terutama virus herpes, dan eksaserbasi akut yang disebabkan oleh menghirup isi lambung.
Ketiga, faktor-faktor tertentu yang secara langsung merusak jaringan paru-paru, seperti biopsi paru-paru, juga dapat menyebabkan eksaserbasi akut. Meskipun ada kecenderungan untuk menganggap AE-IPF sebagai "eksaserbasi akut" yang menyingkirkan infeksi dan penyebab lainnya, tidak ada dasar klinis langsung untuk diagnosis AE-IPF, dan adanya infeksi tidak dapat sepenuhnya disingkirkan. Oleh karena itu, penyebab pasti dan mekanisme AE-IPF perlu diselidiki lebih lanjut.
Diagnosis koinfeksi ILD
Tantangan diagnostik terletak pada sulitnya membedakan antara eksaserbasi akut ILD itu sendiri, ketika penyakit ini berkembang dengan cepat, dan perluasan fokal akibat infeksi paru. Dalam banyak kasus, keduanya hidup berdampingan dan saling bergantung. Artinya, ada infeksi dan perkembangan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Infeksi dapat memicu perluasan lesi yang sudah ada sebelumnya; dan lesi yang berkembang diobati dengan obat penekan imun, seperti kortikosteroid, dan infeksi sekunder yang lebih serius pun terjadi, menciptakan lingkaran setan. Sering kali, poin-poin berikut ini bisa digunakan untuk membantu menentukan hal ini, tetapi nilainya terbatas apabila kedua kondisi tersebut hadir dalam kombinasi.
Dalam kasus-kasus tertentu, hipertermia dapat terjadi bahkan tanpa koinfeksi: hal ini dinilai dari ketidakefektifan beberapa pengobatan antibiotik, penyerapan lesi yang cepat dengan penambahan hormon, dan penurunan suhu yang cepat.
4. Keandalan pemeriksaan dahak.
Apakah bakteri atau jamur yang ditemukan dalam dahak merupakan agen penyebab infeksi saluran pernapasan bagian bawah? Ada beberapa metode untuk membantu menentukan hal ini.
(1) Penggunaan pengambilan sampel saluran napas bagian bawah secara simultan, seperti sikat anti polusi atau pengambilan sampel lavage anti polusi di bawah bronkoskopi fibreoptik untuk kultur kuantitatif; jika organisme patogen yang sama dikultur seperti dahak, pada dasarnya organisme tersebut dapat diidentifikasi sebagai patogen yang sebenarnya.
(2) Tusukan paru-paru perkutan untuk patogen.
(3) Kultur darah juga dilakukan dan organisme positif harus merupakan organisme penyebab.
(4) Kultur kuantitatif dari spesimen dahak yang memuaskan dengan jumlah koloni ≥104 CFU/ml dianggap patogen.
(5) Jika tidak ada metode di atas yang dapat diterapkan, penilaian yang komprehensif dapat dilakukan dengan menggabungkan manifestasi klinis, sifat dahak dan efek pengobatan.
(3) Pengobatan jika terjadi koinfeksi
1. Jika jelas-jelas disebabkan oleh infeksi: ada dua kasus.
(1) Etiologi infeksi sudah jelas, dan obat anti-infeksi yang ditargetkan sudah tersedia.
(2) Jika penyebab infeksi tidak diketahui, infeksi harus dikontrol terlebih dahulu dengan obat anti-infeksi spektrum luas dan kemudian diobati dengan obat yang ditargetkan ketika organisme yang menginfeksi sudah jelas.
(2) Jika infeksi dan perkembangan ILD itu sendiri dipertimbangkan, dan agen penular tidak dapat diidentifikasi untuk sementara waktu, pendekatan dua cabang harus dilakukan.
Dengan kata lain, kortikosteroid harus ditingkatkan dan antibiotik spektrum luas harus diterapkan pada saat yang bersamaan. Jika ada infeksi jamur, obat antijamur harus ditambahkan.
IV. Pengobatan profilaksis anti infeksi tanpa adanya infeksi pada ILD.
Ada dua situasi.
1. Obat anti infeksi profilaksis, termasuk: antibiotik sefalosporin, antibiotik kuinolon, isoniazid, dan sulfonamid, diberikan bersamaan dengan hormon dosis tinggi selama rawat inap. Cegah infeksi jamur dengan flukonazol atau itrakonazol jika perlu.
2. Selama pemberian hormon oral rawat jalan, jika dosis prednison melebihi 30mg/d, antibiotik sefalosporin atau kuinolon harus digunakan untuk mencegah infeksi bakteri; jika dosisnya melebihi 10mg/d, profilaksis tuberkulosis harus digunakan, terutama secara oral.
Singkatnya, infeksi dan ILD berkaitan erat dan sering kali saling menyebabkan satu sama lain, menghasilkan lingkaran setan yang merupakan penyebab penting kematian pada pasien ILD. Oleh karena itu, terapi anti-infeksi adalah salah satu langkah terpenting dalam pengobatan ILD, terutama untuk mencegah kemungkinan dan mengendalikan infeksi yang telah terjadi.