Osteoarthrosis (OA) adalah penyakit yang paling umum dan penyebab utama kecacatan pada orang paruh baya dan lanjut usia, yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup dan produktivitas sosial pasien. Dengan bertambahnya usia penduduk, banyak negara telah memasuki masyarakat yang menua. Jumlah orang yang berusia di atas 60 tahun di Tiongkok sekarang melebihi 130 juta, dan diperkirakan bahwa jumlah total orang yang berusia di atas 60 tahun akan melebihi 200 juta pada tahun 2015. Menurut perkiraan WHO, 10% dari populasi dunia yang berusia di atas 60 tahun menderita OA, 80% pasien OA memiliki masalah mobilitas dan 25% tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Prevalensi OA pada kelompok usia 20 tahun dilaporkan hanya 20%, sedangkan pada kelompok usia 70 tahun mencapai 85%. Statistik menunjukkan bahwa sekitar 40 juta orang dewasa di Amerika Serikat menderita artritis, di mana OA menyumbang 43%, dan 90% wanita dan 80% pria berusia di atas 65 tahun menderita penyakit ini. Dengan meningkatnya populasi dunia yang menua, kejadian OA meningkat secara global dan penyakit sendi degeneratif telah menjadi salah satu topik terpenting dalam penelitian medis saat ini. Memperkuat penelitian tentang osteoartritis terkait usia kondusif untuk meningkatkan kualitas hidup lansia, mempromosikan pembangunan sosial ekonomi dan meningkatkan kesehatan bangsa.
Bagian 1: Etiologi osteoartritis Osteoartritis (disingkat OA) pertama kali diperkenalkan oleh Garrod pada tahun 1890 ketika diyakini bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh proses inflamasi pada persendian tulang yang mengakibatkan perubahan fungsional pada persendian tulang dan didefinisikan sebagai osteoartritis.
Osteoartritis adalah penyakit tulang dan sendi degeneratif kronis pada orang tua, yang ditandai dengan perubahan degeneratif pada tulang rawan artikular dengan lesi meniscal dan sinovial. Saat ini diperkirakan terkait dengan usia, keausan mekanis dan robekan, dan faktor pelampiasan, tetapi penelitian juga menemukan hubungan dengan respons kekebalan tubuh, radikal bebas, peningkatan tekanan intraoseus dan sitokin, yang masih diselidiki lebih lanjut.
Usia merupakan faktor penting dalam OA, karena degenerasi tulang rawan artikular tidak dapat dihindari seiring dengan bertambahnya usia, karena kandungan air menurun, viskoelastisitas menurun, dan resistensi terhadap benturan dan keausan menurun.
Mayoritas ahli sekarang meyakini, bahwa meskipun tulang rawan artikular lebih tahan terhadap keausan, namun kurang tahan terhadap benturan. Degenerasi fisiologis tulang rawan artikular hanya merupakan pemicu potensial untuk perkembangan OA dan bukan merupakan faktor penentu. Kerusakan tulang rawan artikular sebanding dengan usia dan jumlah latihan, dengan semakin tua orang tersebut dan semakin banyak kerusakan kumulatif, semakin degeneratif tulang rawan artikular. Setelah kerusakan tulang rawan, resistensi terhadap benturan mikro mekanis, kumulatif, dan berulang menurun, yang dapat memperburuk degenerasi tulang rawan artikular dan menyebabkan kerusakan permukaan atau tulang rawan dalam, sehingga menciptakan lingkaran setan yang semakin memperburuk kerusakan.
Telah disarankan bahwa OA dikaitkan dengan peningkatan tekanan intraoseus. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien OA dengan peningkatan tekanan tulang subchondral, jaringan tulang di bawah tekanan internal yang berlebihan dapat menjadi nekrotik, trabekula tulang nekrotik dalam proses resorpsi dan rekonstruksi, sehingga gradien sklerotik tulang subchondral meningkat, kemampuan untuk menyerap osilasi menurun, sehingga tulang rawan tidak merata stres, tekanan lokal, yang mengakibatkan atau memperburuk kerusakan tulang rawan.
Respon imun adalah doktrin baru yang telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir. Dalam studi OA telah ditemukan bahwa ketika faktor mekanis dihilangkan, perkembangan OA tidak berhenti dan pasien OA memiliki gejala klinis berulang yang sulit dijelaskan oleh penyebab trauma mekanis murni. Pembengkakan sendi yang berulang dan sinovitis terbukti, dan dihipotesiskan bahwa perkembangan OA mungkin terkait dengan respons kekebalan tubuh.
Teori “antigen tersembunyi” dari Donohue menunjukkan bahwa tulang rawan yang terluka mengekspos komponen-komponen sistem pengawasan autoimun tubuh yang biasanya diisolasi dari tubuh dan bertindak sebagai rangsangan antigenik untuk reaksi autoimun. Teori “etiologi kekebalan tubuh” semakin diperkuat.
Radikal bebas adalah molekul, atom, kelompok atom dan ion dengan elektron yang tidak berpasangan, dan Pelletier et al. menunjukkan bahwa puing-puing dari tulang rawan artikular yang rusak menstimulasi fagosit dalam membran sinovial untuk menghasilkan radikal oksigen dalam jumlah besar. Radikal bebas oksigen dapat menyerang membran kondrosit, menyebabkan perubahan morfologi dan gangguan fungsional kondrosit, mengganggu sintesis dan sekresi proteoglikan dan kolagen, dan menyebabkan variasi fungsional fisiologis dalam matriks tulang rawan.
Hubungan antara sitokin dan OA saat ini merupakan topik hangat penelitian dalam etiologi OA. Pada tahun 1983, Wood dkk. melaporkan bahwa kadar IL-1 yang tinggi terdeteksi dalam cairan sinovial pasien dengan osteoartritis dan artritis reumatoid, dan bahwa IL-1 terutama disekresikan oleh sel-sel lapisan jaringan sinovial dan kondrosit. Metode imunohistokimia mengungkapkan bahwa, dalam kondisi normal, hanya beberapa kondrosit yang terletak di lapisan superfisial tulang rawan yang menunjukkan respons positif untuk sekresi IL-1, sedangkan lapisan tengah dan atas jaringan tulang rawan OA dan stroma menunjukkan respons positif yang kuat untuk IL-1. Selain itu, ekspresi mRNA IL-l juga ditemukan dalam osteoblas yang terkait dengan osteogenesis intramembran pada jaringan tulang OA, menunjukkan bahwa IL-l mungkin terlibat langsung dalam proses patologis osteoartritis.
Perubahan ultrastruktural pada tulang rawan artikular OA sangat kompleks, dengan konsolidasi kondrosit, fragmentasi dan nekrosis, serta peningkatan aktivitas metabolik beberapa kondrosit, sebagaimana dibuktikan dengan munculnya retikulum endoplasma kasar intraseluler, aparatus Golgi dan banyak mikrofilamen, fibril kolagen yang tidak terorganisir dalam matriks tulang rawan dan pengendapan partikel kristal garam kalsium. Hal ini juga pasti mempengaruhi tulang subkondral. Jaringan tulang subkondral mengalami konduksi tegangan tekan tingkat tinggi dan dapat terjadi mikrofraktur, diikuti oleh nekrosis trabekuler dan pembentukan lesi tulang kistik. Selama proses perbaikan dan remodelling jaringan tulang, tulang subkondral akan membentuk redundansi tulang karena memperbaiki kerusakannya sendiri dan cacat tulang rawan. Penghancuran tulang rawan dan tulang pada gilirannya dapat membentuk benda bebas mikroskopis di dalam sendi, yang dapat merangsang peradangan sinovium.
Diagnosis klinis osteoartritis melibatkan anamnesis yang menyeluruh, pemeriksaan fisik dan penilaian kondisi yang komprehensif. Langkah pertama yang harus dilakukan adalah menanyakan tentang durasi dan keparahan lesi. Gejala yang menyakitkan biasanya tidak berbahaya pada awalnya dan akan bertahan selama beberapa bulan sebelum pasien memeriksakan diri ke dokter. Penderita sering menderita ketidaknyamanan akibat berdiri, berjalan atau berlari dalam waktu lama, dan gejalanya biasanya sembuh setelah beristirahat. Seiring dengan meningkatnya keparahan lesi, aktivitas sehari-hari dan tidur bisa terpengaruh. Selain rasa nyeri, ada sensasi menggiling dan meletup-letup pada sendi. Kerusakan pada tulang rawan, meniskus atau badan bebas dapat menyebabkan gejala “penguncian”, sering kali memengaruhi fleksi sendi dan aktivitas jongkok. Kompartemen medial, lateral, dan anterior lutut selanjutnya diidentifikasi dengan pemeriksaan. Malalignment internal lutut lebih sering terjadi daripada malalignment eksternal, dan perubahan garis gaya dan deformitas fleksi tungkai bawah dalam posisi berdiri sering menunjukkan keterlibatan lutut yang parah. Nyeri tekanan garis antar-artikular dan uji McMurray biasanya menimbulkan ketidaknyamanan pada kompartemen yang terlibat. Sebagian besar pasien memiliki ligamen yang stabil, tetapi penting untuk menyingkirkan ketidakstabilan ligamen yang mendasarinya.
Nyeri dominan pada sendi patellofemoral dan tibiofemoral dalam keadaan menahan berat badan, terutama saat berjalan, berjalan naik dan turun tangga, jongkok dan berdiri, dan bisa tiba-tiba, berkaki lunak atau jatuh saat berjalan. Pengelupasan tulang rawan dan pemaparan tulang subchondral dirangsang oleh tekanan yang mengakibatkan refleksif, ketegangan spasmodik otot paha depan, dan gejala pencekikan dapat terjadi karena keausan meniscal dan kerusakan tulang rawan. Karena keausan tulang rawan patela, tulang subkondral terpapar dan secara refleks menyebabkan spastisitas otot paha depan, sehingga gerakan dorongan patela dibatasi dan tes patellar grind positif. Pembengkakan, nyeri dan keterbatasan fungsional rongga sendi dapat terjadi akibat hipertrofi sinovial, kongesti dan oedema, dengan jaringan sinovial yang tertanam dalam ruang sendi. Pada pasien obesitas, lutut sering dikaitkan dengan inversi dan deformitas valgus dan subluksasi patela, dengan penyempitan ruang sendi pada sisi stres dan sklerosis atau hiperplasia tulang subkondral pada sinar-X berdiri.
Pada pemeriksaan, terdapat deformitas inversi atau valgus lutut, deformitas fleksi berdiri, gesekan yang teraba atau suara puntiran atau robekan pada fleksi dan ekstensi lutut, nyeri tekan pada ruang sendi dan pelek patela, dorongan patela yang terbatas, tes penggilingan patela positif, dan tes patela mengambang lutut positif. Pada pasien dengan fisioterapi yang berkepanjangan, kulit di sekitar sendi lutut berubah warna dan bercak-bercak, dengan perubahan seperti kulit macan tutul. Sangat sulit untuk bangun dari posisi jongkok dan memerlukan dua tangan di tanah untuk menopang.
Pencitraan sendi lutut berguna untuk diagnosis klinis dan untuk menentukan luasnya lesi tulang rawan artikular. Pada tahap awal penyakit tulang rawan, rontgen meliputi ortopantomograf anterior-posterior (PA) lutut dalam posisi menahan beban dan rontgen lutut dalam posisi fleksi 20°-30° dalam posisi menahan beban, yang dengan jelas menunjukkan penyempitan ruang sendi, lebar yang tidak sama di kedua sisi, duri tibialis yang tajam, perataan tepi sendi, sklerosis tulang subkondral atau perubahan kistik, inversi atau valgus lutut, dan deformitas subkondral. Gambaran radiologis meliputi sklerosis tulang subkondral, akromegali tulang belakang intercondylar tibialis, pembentukan osteofit dan penyempitan fossa intercondylar femur, hiperplasia labral pada margin sendi tibiofemoral, subluksasi patellofemoral dan pembentukan osteofit pada kutub atas dan bawah patela. Garis gaya tibia dan femur dinilai dengan x-ray lutut yang menahan beban, tetapi penilaian sumbu mekanis memerlukan x-ray panjang penuh dari tungkai bawah.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) bersifat non-invasif dan MRI dengan jelas menunjukkan perubahan tulang rawan ketika radiografi tidak menunjukkan perubahan penyempitan ruang sendi sebelumnya, yaitu pada tahap awal lesi tulang rawan artikular, pemindaian proton density fat-saturated fast spin echo (PDFSE) dan three-dimensional gradient echo (3D SPGR).
Bagian 3 Pembersihan artroskopi terbatas selektif untuk osteoartritis Pengobatan osteoartritis dibagi menjadi terapi konservatif dan bedah. Pengobatan konservatif didasarkan pada pengobatan topikal sistemik dan intra-artikular. Pada pasien dengan OA dini, obat antiinflamasi dan analgesik oral atau obat yang mengaktifkan sirkulasi darah dan mengatasi stasis darah dapat diberikan secara simtomatik untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Suntikan asam hialuronat intra-artikular, pelindung tulang rawan sendi, efektif.
Untuk pasien OA dengan nyeri sendi yang signifikan, pembengkakan, disfungsi berjalan, MRI yang menunjukkan kerusakan tulang rawan, benda bebas intra-artikular, pertumbuhan tulang atau dengan kerusakan meniscal, prosedur bedah harus dilakukan. Perawatan bedah untuk OA meliputi debridemen artroskopi, pengeboran dan mikrofraktur dekompresi di area kerusakan tulang rawan total, osteotomi tibialis tinggi dengan garis gaya korektif dan artroplasti buatan. Penggunaan transplantasi kondrosit, faktor pertumbuhan dan pembawa gel, semuanya berada pada tahap penelitian dan uji coba.
Debridemen artroskopi dapat dilakukan dengan anestesi epidural atau lokal. Anestesi lokal diterapkan dengan 2% lidokain 20ml + saline 40mm + 0,1% larutan epinefrin 0,1ml sebagai campuran, disuntikkan ke dalam pintu masuk bedah dan rongga sendi masing-masing untuk anestesi infiltrasi lokal, dan prosedur dapat dilakukan setelah 10 menit. Untuk mempertahankan pandangan intraoperatif yang jelas, saline 3000ml + injeksi epinefrin 0,1% 1ml digunakan sebagai larutan perfusi, yang dapat ditiadakan untuk prosedur yang dikendalikan oleh tourniquet. Artroskopi dilakukan secara berurutan untuk mendapatkan gambaran lengkap dari lesi intra-artikular dan untuk melakukan prosedur artroskopi.
Artroskopi menunjukkan sendi sebagai butiran tersuspensi, hipertrofi hiperplastik jaringan sinovial sendi patellofemoral, fragmentasi tulang rawan, beberapa vili fibrosa memanjang berwarna putih dalam kapsul suprapatellar, beberapa pembuluh sinovial yang berliku-liku dan padat, dan jaringan sinovial edematosa dalam bentuk fusiform, seperti anggur dan perubahan sinovial abnormal lainnya. Fossa interkondilaris femur menyempit, tulang rawan terkelupas, tulang subkondral terpapar dan tidak rata, dan meniskus di area yang sesuai dengan cedera tulang rawan terkikis. Kerusakan meniscal pada gilirannya dapat memperburuk keausan tulang rawan, dengan tingkat kerusakan meniscal yang sebanding dengan tingkat kerusakan tulang rawan. Kerusakan tulang rawan dan meniskus saling bergantung dan saling mempengaruhi. Keausan meniscal mengakibatkan penipisan dan pertumbuhan fibrosa, dengan tepi bebas meniskus menjadi crenulated, yang dapat merangsang hiperplasia sinovial dan menyebabkan nyeri lutut atau gejala penguncian. Fossa intercondylar atau bursa suprapatellar memiliki morfologi variabel tubuh bebas dan merupakan penyebab umum gejala pencekikan.
Metode debridemen artroskopi tersedia, biasanya menggunakan gasifikasi frekuensi radio atau penggilingan planar untuk mengobati tepi bebas cedera meniskus dan memangkas tunggulnya. Tanduk anterior meniskus memiliki aliran darah yang relatif baik dan berpotensi untuk sembuh, sehingga pada prinsipnya dipertahankan jika memungkinkan dan reseksi dihindari. Dalam beberapa kasus, tanduk anterior berserat louvered atau fasikulasi, tetapi badan dan tanduk posterior meniskus normal. Peremasan frekuensi radio dapat digunakan untuk meratakan luka cedera, sementara tanduk anterior meniskus yang robek dijahit dari dalam ke luar dan pengereman pasca operasi diterapkan selama 4-6 minggu. Pengawetan meniskus berperan penting dalam mencegah kerusakan tulang rawan.
Degenerasi tulang rawan artikular, khususnya di area penahan berat patela, kondilus femoralis dan dataran tinggi tibialis, ditandai dengan tonjolan bengkak yang berkerut, tulang rawan retak, pengelupasan tambal sulam, dan pemaparan tulang subkondral. Lintasan yang tidak rata dari permukaan artikular femoralis dan tibialis sering kali sekunder atau memperburuk keausan meniscal. Pengangkatan atau revisi meniskus yang pecah, penggerindaan penyumbatan tulang yang mempengaruhi pergerakan sendi, dan pelepasan faktor pencekikan sendi dan disfungsi sangat bermanfaat dalam menginterupsi lingkaran setan proses inflamasi dan memperbaiki gejala klinis.
Kerusakan tulang rawan penuh yang luasnya kurang dari 2cm dapat diterapkan dengan pengeboran tulang subkondral, yang dapat membentuk fibrokartilago. Jika terdapat degenerasi tulang rawan yang ekstensif, tidak ada solusi yang baik untuk menyelamatkannya, dan hanya pembersihan dan penghalusan tepi bebas yang tidak stabil saja yang cukup; pengikisan atau pembersihan yang ekstensif tidak boleh dilakukan, jika tidak, gejala klinisnya pasti akan memburuk dan akan sulit untuk kembali normal.
Stenosis fossa interkondilaris femur dan pelampiasan tulang belakang interkondilaris tibia dapat mempengaruhi fungsi ekstensi lutut. Manifestasi klinisnya adalah deformitas fleksi lutut, dengan lutut tidak sepenuhnya terentang dalam posisi berdiri dan lutut tampak seperti jembatan, bersama dengan deformitas inversi atau valgus lutut. Tanduk meniscal posterior dan keausan tulang rawan condylar femoralis diperparah oleh fokus negatif dan pergeseran posterior stres lutut. Pemeriksaan dinamis arthroscopic menunjukkan tuberositas tibialis yang menimpa fossa intercondylar dan degenerasi ACL dengan inlay dan keausan tuberositas di fossa intercondylar, yang kehilangan kilau, menjadi cacat dan tipis dan menyebar dalam bundel. Fossa intercondylar femoralis diperbesar dengan oklusi atau penggilingan tuberositas yang membesar, dan ruang fossa intercondylar diperbesar sampai pelampiasan menghilang, ekstensi lutut meningkat secara signifikan, dan ACL bebas dari keausan. Kami menemukan peningkatan yang sesuai dalam inversi atau deformitas valgus lutut setelah pembesaran fossa intercondylar femur dan pengangkatan tuberositas tibialis, yang mungkin terkait dengan offset titik pelampiasan yang dibentuk oleh pembesaran fossa intercondylar dan tuberositas tibialis, yang mengakibatkan perubahan garis gaya yang memperburuk atau menginduksi inversi atau deformitas valgus lutut.
Telah disarankan bahwa pada osteoartritis lutut, ketegangan pita penopang patela lateral membatasi gerakan normal patela di jalur patellofemoral, yang selanjutnya meningkatkan tekanan pada sendi patellofemoral, yang menyebabkan keausan tulang rawan patellofemoral dan memperburuk gejala klinis. Fulkson dkk. (1986) menyarankan bahwa pilihan pelepasan pita penyangga patela lateral harus didasarkan pada gejala lutut, adanya kemiringan patela pada radiografi, dan pembentukan luxasi patela lateral. Dia menemukan bahwa tes kemiringan patela adalah tanda paling penting yang mempengaruhi hasil akhir pengobatan, diikuti oleh tes perpindahan internal patela, dan bahwa temuan sinar-X memiliki pengaruh kecil pada hasil pengobatan. Penulis percaya bahwa pada pasien yang lebih muda dengan keausan tulang rawan artikular yang tidak terlalu parah, pelepasan dini pita penyangga patela lateral adalah cara yang efektif untuk menghilangkan rasa sakit dan mengurangi keausan tulang rawan artikular karena peningkatan tekanan pada patela lateral. Namun, jika pasien sudah lanjut usia, memiliki keausan tulang rawan yang cukup besar dan telah mengembangkan lintasan gerak yang signifikan, pelepasan pita penyangga patela lateral, yang dapat memperburuk gejala klinis dan merugikan pemulihan fungsional, tidak boleh menjadi norma dan harus dilakukan berdasarkan kasus per kasus.
Friedman dkk. melaporkan efikasi pembersihan artroskopi untuk osteoartritis, dengan perbaikan fungsional yang dicapai pada 60% kasus. Mereka menemukan bahwa usia pasien memiliki dampak langsung pada hasil prosedur, dengan 86% dari mereka yang berusia di bawah 40 tahun mencapai perbaikan, dibandingkan dengan hanya 53% dari mereka yang berusia di atas 40 tahun, dan Bert melaporkan tingkat yang sangat baik 50% hingga 76% untuk debridemen arthroscopic. OA adalah perubahan degeneratif yang berkaitan dengan usia dan tidak ada metode yang dapat menghentikan penuaan. Hal ini bermanfaat untuk mengembalikan fungsi dengan membersihkan dan memperbaiki trauma tulang rawan yang tidak stabil, menghilangkan penyumbatan dan pelampiasan lintasan gerak, dan menghilangkan faktor penyebab nyeri, partikel degradasi tulang rawan, komponen makromolekul, puing-puing dan mikrokristal dari tulang rawan artikular yang sudah aus, faktor inflamasi dan zat penyebab nyeri dari sendi.
Faktor-faktor yang berkontribusi pada hasil pasca-operasi yang buruk adalah, selain degenerasi tulang rawan artikular tingkat tinggi pada usia lanjut dan garis gaya yang berubah pada tungkai bawah deformitas lutut internal dan eksternal, yang secara langsung terkait dengan ukuran trauma bedah, semakin besar trauma bedah semakin buruk hasilnya, sementara trauma yang lebih sedikit bermanfaat untuk pemulihan fungsional. Oleh karena itu, kami menganjurkan debridemen yang selektif, terbatas, dan invasif minimal di bawah artroskopi anestesi lokal tanpa gangguan berlebihan dengan jaringan intra-artikular.
Untuk memfasilitasi pengamatan mikroskopis, jaringan sinovial hipertrofi yang mengaburkan pandangan dapat dicukur tanpa debridemen ekstensif. Eksisi fossa intercondylar femur dan hiperplasia dermoid intercondylar dan pelepasan stenosis fossa intercondylar; revisi meniskus yang aus dan area cacat tulang rawan, pengangkatan fragmen tulang rawan yang terkelupas dan tidak stabil intra-artikular, pengangkatan benda bebas, penggilingan penghalang tulang yang tingginya tidak rata yang mempengaruhi pergerakan sendi, pengangkatan bahan penyebab nyeri intra-artikular dan irigasi salin yang luas. Jika terdapat perubahan abnormal pada garis gaya tungkai bawah, permukaan sendi yang rusak dapat dihilangkan dengan osteotomi untuk mengurangi tekanan pada permukaan sendi, misalnya osteotomi tibialis tinggi.
Kompres es pasca-operasi yang diterapkan dingin pada lutut yang terkena selama 24 hingga 48 jam dapat mencapai hemostasis dan menghilangkan rasa sakit. Dalam kasus pembengkakan pasca-operasi yang signifikan, darah dan cairan harus ditarik dari rongga sendi dan suntikan natrium hyaluronate intra-artikular harus diberikan 7-10 hari kemudian. Latihan fungsional pasca-operasi untuk otot paha depan lutut bermanfaat untuk pemulihan fungsional.