Hemangioma hati
Hemangioma hepatik adalah tumor jinak hati yang relatif umum. Secara klinis, hemangioma kavernosa adalah yang paling umum, dengan tingkat deteksi 0,35-7,3% pada populasi alami pada otopsi, terhitung 5-20% tumor hati jinak; dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya kesadaran akan skrining kesehatan dan kemajuan dalam berbagai teknik pencitraan diagnostik, tingkat deteksi hemangioma kecil tanpa gejala telah meningkat secara signifikan. Sebagian besar kasus secara klinis asimtomatik atau bergejala ringan, dengan perjalanan yang panjang, tumbuh lambat dan prognosis yang baik.
Deskripsi Penyakit
Hemangioma hepatik adalah tumor jinak hati yang relatif umum, dengan hemangioma kavernosa menjadi yang paling umum secara klinis, dengan tingkat deteksi 0,35-7,3% pada otopsi pada populasi alami, terhitung 5-20% dari tumor hati jinak. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya kesadaran akan skrining kesehatan dan kemajuan dalam berbagai teknik pencitraan diagnostik, tingkat deteksi hemangioma kecil tanpa gejala telah meningkat secara signifikan. Sebagian besar kasus secara klinis asimtomatik atau bergejala ringan, dengan perjalanan yang panjang, tumbuh lambat dan prognosis yang baik.
Hanya ada sedikit penelitian dasar dan klinis tentang penyakit ini, dan ada kekurangan kriteria diagnostik dan pengobatan yang matang dan ketat, dan ada banyak ambiguitas dan bahkan kesalahpahaman tentang definisi pilihan dan indikasi pengobatan. Pengobatan bedah tradisional berdampingan dengan ablasi frekuensi radio, embolisasi arteri hepatik, radioterapi, penyembuhan microwave intraoperatif, pembekuan dan skleroterapi, dan pilihan pengobatan lainnya. Jalur klinis yang lebih seragam belum dikembangkan untuk dipilih oleh dokter dan pasien.
Penyebab
Penyebab pasti hemangioma hepatik masih belum jelas, dengan teori-teori berikut ini sebagai teori utama.
(1) Kelainan perkembangan kongenital: Sebagian besar ahli percaya bahwa hemangioma disebabkan oleh malformasi kongenital pembuluh darah terminal hati, dan secara umum diyakini bahwa perkembangan abnormal pembuluh darah hati selama perkembangan embrionik menyebabkan proliferasi abnormal sel endotel vaskular, yang mengakibatkan hemangioma hati.
(2) Teori stimulasi hormonal: beberapa ahli telah mengamati bahwa pertumbuhan hemangioma dapat dipercepat selama masa pubertas wanita, kehamilan, dan kontrasepsi oral, dll. Dipercayai bahwa hormon wanita juga dapat menjadi salah satu mekanisme patogenik hemangioma.
(3) Lainnya: misalnya, deformasi jaringan kapiler setelah infeksi, yang mengakibatkan pelebaran kapiler; nekrosis lokal jaringan hati yang diikuti oleh dilatasi vaskular yang membentuk vakuolasi, dengan pembuluh darah di sekitarnya yang tersumbat dan melebar; stagnasi regional sirkulasi darah di hati, yang mengakibatkan pembentukan pembuluh darah dari dilatasi spons.
Klasifikasi penyakit
Hemangioma hepatik dapat diklasifikasikan secara patologis ke dalam empat jenis, tergantung pada jumlah jaringan fibrosa.
(1) hemangioma kavernosa, yang merupakan jenis yang paling umum.
(2) Hemangioma sklerosis.
(3) tumor sel hemangioendotelial.
(4) Hemangioma kapiler, yang jarang terjadi. Klasifikasi saat ini didasarkan pada diameter: <5cm (hemangioma kecil); 5-10cm (hemangioma); 10cm-15cm (hemangioma raksasa); >15cm (hemangioma yang sangat besar), yang mungkin memiliki beberapa arti penting dalam memandu rencana perawatan untuk pasien dengan hemangioma hati dan memberikan referensi yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan hemangioma hati.
Risiko penyakit
Hemangioma hepatik dapat berkembang pada usia berapa pun, dengan mayoritas kasus terjadi antara usia 30-50 tahun, dan literatur melaporkan lebih banyak wanita daripada pria, dengan rasio pria dan wanita sekitar 1: 3-6.
Namun, analisis kami terhadap 53.859 kasus data pemeriksaan fisik populasi yang sehat menunjukkan bahwa kejadian hemangioma hepatik adalah 3,11%, dengan kejadian yang sebanding pada pria dan wanita (3,36% vs 2,88%, p>0,05), sebuah fenomena yang berbeda dari hasil yang dilaporkan dalam literatur. Hal ini mungkin terkait dengan fakta bahwa laporan literatur sebelumnya telah menganalisis kasus rawat jalan atau rawat inap yang terpapar daripada sensus populasi yang besar, dan sebagian besar angioma kecil tidak termasuk dalam statistik.
Analisis mendalam tentang komposisi ukuran hemangioma pria dan wanita dalam sensus kami menunjukkan bahwa proporsi hemangioma hepatik >5 cm dari semua kasus adalah 2,56 kali lebih tinggi pada wanita daripada pria (2,90% vs 1,26%, P>0,05), hasil yang mendukung asumsi kami.
Analisis lebih lanjut tentang hubungan antara usia dan kejadian menunjukkan peningkatan kejadian seiring bertambahnya usia, dengan puncaknya pada usia 40-60 tahun dan penurunan berikutnya. Fenomena ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa seiring bertambahnya usia, hemangioma tersembunyi, yang awalnya sulit dideteksi, terdeteksi saat mereka tumbuh, yang menyebabkan peningkatan insiden; setelah usia 40-60 tahun, beberapa hemangioma berhenti tumbuh dan beberapa bahkan mereda, yang menyebabkan penurunan insiden.
Fenomena ini dikonfirmasi dalam analisis kami terhadap 131 kasus yang diikuti selama lebih dari 5 tahun, di mana proporsi kasus dengan peningkatan hemangioma menurun secara signifikan seiring dengan bertambahnya usia, begitu pula tingkat peningkatan diameter maksimum hemangioma. Dalam analisis hubungan antara jenis kelamin dan usia dan ukuran hemangioma, ditemukan bahwa hemangioma perempuan lebih besar daripada hemangioma laki-laki pada semua usia, dan bahwa ukuran hemangioma meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia, mencapai puncaknya antara usia 40 dan 60 tahun, dan kemudian sedikit menurun setelahnya.
Dari data di atas, mudah untuk menyimpulkan bahwa perkembangan hemangioma dapat dipengaruhi oleh perubahan kadar hormon, mungkin lebih oleh estrogen, yang mungkin juga menjelaskan mengapa kejadian hemangioma hepatik berdiameter >5cm jauh lebih tinggi pada wanita daripada pria.
Gejala penyakit
Sebagian besar hemangioma hepatik tidak memiliki gejala yang jelas dan biasanya terdeteksi selama USG rutin atau pembedahan perut selama pemeriksaan kesehatan. Bila hemangioma bertambah besar hingga lebih dari 5 cm, gejala perut non-spesifik dapat terjadi, termasuk.
(1) Massa abdomen: massa bersifat kistik, tanpa nyeri tekan, dengan permukaan yang halus atau tidak halus, dan gumaman vaskular konduksi kadang-kadang dapat didengar pada auskultasi di atas massa.
(2) Gejala gastrointestinal: mungkin ada rasa sakit dan ketidaknyamanan yang samar-samar di perut kanan atas, serta kehilangan nafsu makan, mual, muntah, bersendawa, perut kembung pasca makan dan gangguan pencernaan yang jenuh.
(3) Gejala kompresi: Hemangioma yang besar dapat mendorong dan menekan jaringan dan organ di sekitarnya. Kompresi esofagus bagian bawah dapat menyebabkan disfagia; kompresi saluran empedu ekstrahepatik dapat menyebabkan ikterus obstruktif dan efusi kandung empedu; kompresi sistem vena porta dapat menyebabkan splenomegali dan asites; kompresi paru-paru dapat menyebabkan dispnea dan atelektasis paru; kompresi lambung dan duodenum dapat menyebabkan gejala gastrointestinal; dll.
(4) Pecah dan perdarahan hemangioma hepatik, yang dapat muncul dengan rasa sakit yang parah di perut bagian atas, serta gejala perdarahan dan syok, adalah salah satu komplikasi yang paling serius, sebagian besar pada hemangioma hepatik yang lebih besar tumbuh di bawah lengkungan kosta yang pecah dan berdarah karena kekuatan eksternal, yang sangat jarang terjadi.
(5) Sindrom Kasabach-Merritt, kelainan koagulasi yang disebabkan oleh hemangioma dengan trombositopenia bersamaan dan penipisan besar-besaran faktor koagulasi. Patogenesis sindrom ini adalah retensi darah dalam hemangioma raksasa, dengan penipisan besar-besaran sel darah merah, trombosit, faktor koagulasi II, V dan VI dan fibrinogen, menyebabkan kelainan pada mekanisme koagulasi, yang selanjutnya dapat berkembang menjadi DIC;
(6) Lainnya: Ketika hemangioma berujung yang tumbuh di luar hati terpelintir, nekrosis dapat terjadi, mengakibatkan sakit perut yang parah, demam dan defisiensi. Dalam beberapa kasus, kematian dapat terjadi akibat gagal jantung sebagai akibat dari peningkatan aliran darah kembali ke jantung dan peningkatan beban pada jantung akibat pembentukan fistula arteriovenosa dengan hemangioma besar. Ada juga kasus perdarahan bilier yang jarang terjadi.
Investigasi tambahan
Pencitraan (misalnya, USG, CT, MRI) saat ini merupakan metode utama untuk mendiagnosis hemangioma hepatik. Laporan literatur yang komprehensif menunjukkan bahwa tingkat diagnosis hemangioma hati adalah 57,0% – 90,5% untuk USG, 94% untuk ultrasonografi, 73,0% – 92,2% untuk CT, 84,0 – 92,7% untuk MRI dan 62,5% untuk arteriografi hati.
Ultrasonografi
Ultrasonografi tidak mahal, sederhana, mudah dilakukan, memiliki tingkat prevalensi yang tinggi, non-invasif dan menyakitkan, aman dan dapat diandalkan, dan dapat berulang kali mengamati perubahan lesi untuk waktu yang singkat dan memperoleh lebih banyak informasi daripada CT dan MRI. Ultrasonografi hemangioma hati sebagian besar hiperekoik, sedangkan hemangioma hipoekoik memiliki struktur retikuler, densitas seragam, bentuk teratur, dan batas yang jelas. Hemangioma yang lebih besar dapat dilobulasi dalam penampang melintang, dengan ekogenisitas internal masih dominan ditingkatkan, dan dapat muncul sebagai jaringan tubular, atau sebagai nodular tidak teratur atau daerah hypoechoic lurik, kadang-kadang dengan hiperekogenisitas terkalsifikasi dan bayangan akustik posterior, karena trombosis, mekanisasi atau kalsifikasi dalam lumen pembuluh darah.
Ultrasonografi kontras
Dalam beberapa tahun terakhir, peran USG kontras dalam diagnosis banding oklusi hati semakin diakui oleh berbagai dokter. Penggunaan kontras USG hati secara selektif dapat dipertimbangkan dalam kasus hemangioma hati dengan presentasi pencitraan atipikal. Hemangioma tipikal ditandai dengan peningkatan nodular atau sirkumferensial di perifer selama fase arteri, yang secara bertahap meluas ke arah pusat dari waktu ke waktu. Fitur peningkatan “slow-in, slow-out” ini serupa dengan fitur spiral-enhanced CT. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi USG kontras untuk hemangioma hati kecil telah dilaporkan 100%, 87% dan 94%.
CT yang ditingkatkan spiral
CT scan menunjukkan lesi hipodens berbentuk bulat atau bulat seperti bulat yang terdefinisi dengan baik di parenkim hati, beberapa di antaranya mungkin bentuknya tidak beraturan, dengan nilai CT sekitar 30 HU. Sebagian besar CT dinamis atau CT spiral multi-phase contrast-enhanced scan memiliki presentasi yang spesifik dan tipikal: dalam 20-30 detik setelah injeksi kontras cepat, peningkatan nodular terjadi di tepi lesi arteri awal, dan kepadatan peningkatan lebih tinggi daripada hati normal; dengan perpanjangan waktu, 50-60 detik setelah injeksi kontras;
Setelah beberapa menit pemindaian tertunda, seluruh tumor ditingkatkan secara seragam dan kepadatan peningkatan terus menurun, dan mungkin lebih tinggi dari atau sama dengan parenkim hati normal di sekitarnya, dengan seluruh proses peningkatan kontras yang tampak seperti “awal keluar dan akhir masuk”. Pada beberapa hemangioma kavernosa, mungkin terdapat area hypointense yang tidak teratur tanpa peningkatan di pusat tumor pada pemindaian yang tertunda, tetapi area perifer tumor masih menunjukkan fitur “onset awal, terlambat kembali” ini.
MRI
MRI menunjukkan sinyal rendah pada T1-weighted dan sinyal tinggi pada T2-weighted, dengan intensitas seragam dan margin yang terdefinisi dengan baik, kontras dengan hati di sekitarnya, yang digambarkan sebagai “tanda bola lampu”. Ketika tanda-tanda karakteristik CT dan MRI didiagnosis dengan jelas, tidak perlu tes mahal atau invasif lainnya, dan biopsi aspirasi hati harus dihindari.
Lainnya
Arteriografi hati adalah tes invasif dan tidak diperlukan. Dalam beberapa tahun terakhir, tomografi komputasi emisi positron seluruh tubuh (PET/CT) telah tersedia dan dapat bermanfaat dalam mengesampingkan keganasan yang aktif secara metabolik.
Diagnosis banding
Diagnosa diferensial utama untuk hemangioma hepatik adalah
Karsinoma hepatoseluler primer atau metastasis
karsinoma hepatoseluler primer sering dengan riwayat hepatitis B kronis, sirosis, fungsi hati yang abnormal dan AFP yang meningkat; karsinoma hepatoseluler metastatik, sebagian besar multipel, sering dengan lesi primer dalam sistem pencernaan
Echinococcosis hati
pasien dengan riwayat hidup pastoral, kontak domba dan anjing, tes cacing hati intrakutan positif (tes Casoni) dan jumlah eosinofil yang meningkat
Kista non-parasit pada hati
Kista hati soliter terisolasi mudah dibedakan dari hemangioma hati dan hanya sebagian kecil hati polikistik yang kadang-kadang dapat dikacaukan dengan hemangioma hati. lebih dari 50% hati polikistik digabungkan dengan ginjal polikistik, lesi yang banyak dari awal, sebagian besar menutupi hati, dan USG dan CT menunjukkan lesi sebagai rongga kistik dengan ukuran yang bervariasi dengan batas halus dan utuh, yang mungkin memiliki komponen genetik familial
Lainnya
Adenoma hepatik dan sarkoma sel hemangioendotelial hepatik keduanya jarang terjadi. Yang pertama berkembang perlahan-lahan, tetapi massanya keras dan kenyal; yang kedua berkembang lebih cepat, memiliki ciri-ciri ganas dan paling sering terlihat pada remaja.
Perawatan bedah
Ada kontroversi yang cukup besar mengenai pengobatan hemangioma hepatik. Pengobatan utama adalah hemangiotomi, jahitan hemangioma, ligasi arteri hepatik, kuretase gelombang mikro, terapi frekuensi radio, dan embolisasi arteri hepatik. Untuk hemangioma hepatik difus, atau hemangioma raksasa yang tidak dapat direseksi, seperti gagal hati atau dikombinasikan dengan sindrom Kasabach-Merritt, transplantasi hati juga dimungkinkan. Untuk hemangioma hepatik yang memerlukan pengobatan, kombinasi faktor harus dipertimbangkan, dengan manfaat, keamanan dan efektivitas pasien sebagai prinsip, dan keterampilan dan pengalaman dokter ditimbang terhadap berbagai faktor untuk memilih modalitas pengobatan yang berbeda.
Berikut ini adalah uraian tentang modalitas pengobatan yang berbeda-beda.
Reseksi hemangioma hati Reseksi bedah dapat diandalkan dan aman, dan reseksi lengkap adalah satu-satunya metode yang dapat menyembuhkan penyakit ini. Dengan perkembangan teknik bedah, kejadian komplikasi dan kematian yang terkait dengan pembedahan sekarang sangat rendah. Namun demikian, indikasi untuk pembedahan masih perlu dikontrol secara ketat. Prosedur pembedahan yang umum meliputi reseksi segmental hati, debulking hemangioma, hepatektomi laparoskopi, penjahitan hemangioma dan transplantasi hati.
Hepatektomi segmental
Dengan perkembangan teknik bedah dan peningkatan keterampilan bedah dalam pembedahan hati, mortalitas dan komplikasi hepatektomi telah sangat berkurang dan aplikasinya telah diperluas ke lesi jinak hati, di mana hemangioma hati adalah lesi jinak hati yang paling sering diobati dengan hepatektomi. Pasien dengan hemangioma hati cenderung tidak memiliki riwayat sirosis, memiliki fungsi kompensasi hati yang baik dan dapat mentoleransi berbagai macam hepatektomi. Untuk hemangioma hati yang besar atau hemangioma multipel, segmental hati biasa, lobektomi atau bahkan hemihepatektomi biasanya dapat dilakukan, tetapi jumlah hati yang diangkat tidak boleh melebihi 70-75% dari seluruh hati. Masalah utama dengan reseksi segmental hepar untuk hemangioma hepatik adalah pengendalian perdarahan, karena hemangioma memiliki suplai darah yang kaya dan tumor itu sendiri rentan terhadap perdarahan, yang membuat operasi menjadi lebih sulit dan kadang-kadang dapat menyebabkan perdarahan yang tidak terkendali jika tidak dilakukan dengan benar.
Debulking Hemangioma Hepatik
Hemangioma hepatik sering kali membengkak dan dapat menekan jaringan hati yang normal, saluran empedu dan pembuluh darah untuk membentuk selubung fibrosa yang tipis.
Prosedur ini pertama kali dilaporkan oleh Alper dkk. pada tahun 1988, dan beberapa studi klinis besar yang membandingkan hepatektomi dan debridemen hemangioma menemukan bahwa waktu operasi, perdarahan dan transfusi darah secara signifikan lebih sedikit daripada hepatektomi; kerusakan hati minimal, jaringan hati normal dipertahankan semaksimal mungkin, dan pasien pulih dengan cepat dari prosedur ini; kerusakan pembuluh intrahepatik penting dan saluran empedu berkurang, perdarahan berkurang, dan insiden fistula bilier berkurang. Insiden fistula bilier berkurang.
Ini telah menjadi prosedur utama untuk pengobatan hemangioma hati, dan sekarang dianjurkan oleh banyak sarjana di dalam dan luar negeri. Satu-satunya waktu hepatektomi harus dilakukan adalah ketika dicurigai adanya keganasan, atau ketika lobus hati sepenuhnya ditempati oleh tumor. Namun, beberapa ahli percaya bahwa dalam beberapa kasus sulit untuk mengidentifikasi celah antara hemangioma dan parenkim hati selama operasi, dan bahwa pengangkatan dapat mengakibatkan lebih banyak perdarahan, terutama untuk hemangioma yang dekat dengan struktur penting seperti vena hepatika utama dan vena cava inferior posterior, di mana diseksi tumpul dapat dengan mudah merobek pembuluh darah besar atau merusak tumor, yang mengakibatkan pendarahan yang tidak terkendali.
Pendapat ahli
(1) Jika tumor terletak di lobus luar kiri hati, hepatektomi juga harus dipilih karena kemudahan operasi. Atau, beberapa hemangioma yang terbatas pada satu lobus hati juga dapat diobati dengan hepatektomi, dalam hal ini pengangkatan tumor satu per satu akan sangat invasif, berdarah dan memakan waktu.
(2) Debulking hemangioma lobus kanan memiliki kelebihan dibandingkan hepatektomi karena kompleksitas relatif dan trauma teknik hepatektomi kanan.
(3) Hemangioma di lobus tengah hati tidak hanya terkait erat dengan pembuluh darah besar yang masuk dan keluar dari hati, tetapi juga dapat menyerang lobus hati kiri dan kanan, sehingga membuat hepatektomi menjadi lebih sulit untuk tumor tersebut.
(4) Hepatektomi sesuai untuk hemangioma besar. (4) Hepatektomi lebih disukai untuk hemangioma besar karena mereka menempati lobus kiri atau kanan atau segmen hati, menekan jaringan hati dan meninggalkan sedikit jaringan hati normal di lobus atau segmen hati di mana lesi berada, dan lobektomi biasa tidak mengakibatkan hilangnya banyak jaringan hati normal dan menghindari pendarahan dari selubung tumor atau robekan pembuluh darah yang lebih besar yang mungkin timbul dari pengangkatan.
(5) Bagi mereka yang tidak dapat menyingkirkan karsinoma hepatoseluler primer atau memiliki riwayat tumor ganas lainnya dengan metastasis hati yang dicurigai, direkomendasikan untuk melakukan reseksi hati secara teratur atau reseksi parsial dengan “margin yang aman” tertentu.
(6) Hemangioma multipel yang terdistribusi di lobus atau segmen hati yang berbeda dapat diobati dengan kombinasi kedua pendekatan bedah.
Hepatektomi laparoskopi
Hepatektomi laparoskopi telah menjadi semakin canggih, dan keuntungan invasif minimalnya, seperti trauma yang lebih sedikit, komplikasi yang lebih sedikit, dan pemulihan yang lebih cepat, terbukti, dan penggunaannya meningkat setiap tahun. Komplikasi pasca operasi mirip dengan operasi terbuka, dan memiliki pemulihan pasca operasi yang cepat dan masa inap di rumah sakit yang singkat. Reseksi laparoskopi lobus luar kiri dan separuh kiri hati diharapkan menjadi prosedur standar untuk pengobatan hemangioma hepatik.
Namun, hemangioma hati di lobus posterior kanan, lobus tengah dan lobus kaudatus hati masih sulit untuk melakukan laparoskopi hepatektomi karena lokasi khusus dan kerentanan terhadap perdarahan. Meskipun ruang lingkup hepatektomi laparoskopi untuk hemangioma hepatik saat ini terbatas, dengan perkembangan teknik dan terobosan laparoskopi, hepatektomi laparoskopi untuk hemangioma hepatik akan memiliki prospek aplikasi yang luas.
Transplantasi hati
Hemangioma hepatik adalah lesi jinak dan transplantasi hati hanya digunakan untuk hemangioma hepatik besar yang tidak dapat dioperasi dan untuk komplikasi serius seperti sindrom Kasabach-Merritt, yang belum banyak dilakukan.
Ligasi jahitan
Ligasi jahitan hemangioma hepatik adalah pengobatan hemangioma dengan cara menjahit hemangioma sehingga tumor menyusut, mekanisasi atau bahkan menghilang. Karena kurangnya pemahaman sebelumnya tentang anatomi hati, semakin kecil tumor, semakin lama waktu pengikatan, semakin baik hasilnya, sedangkan semakin besar tumor dan semakin pendek waktu pengikatan, semakin buruk hasilnya. Tingkat kekambuhan setelah stapling hemangioma saja sangat tinggi sehingga tidak lagi direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Arteri hepatika
Ligasi
Hemangioma hepatik biasanya disuplai oleh arteri hepatik dan ligasi arteri hepatik dapat mengurangi ukuran tumor untuk sementara dan melunakkannya. Dikombinasikan dengan radioterapi pasca-operasi, hal ini dapat mengeraskan tumor dan membantu memperbaiki gejala serta mengendalikan pertumbuhan tumor. Namun demikian, karena adanya sirkulasi kolateral, kemanjuran pengobatan sering kali sulit dipertahankan dan efek jangka panjangnya terbatas. Ligasi arteri hepatik terutama digunakan untuk hemangioma raksasa yang tidak dapat dioperasi. Karena pengenalan teknik-teknik baru dalam beberapa tahun terakhir, hemangioma yang sebelumnya dianggap tidak dapat dioperasi sekarang dapat direseksi dengan aman di pusat-pusat bedah hepatobilier yang unggul secara teknis, sehingga ligasi arteri hepatik saja jarang digunakan untuk mengobati hemangioma hepatik.
Komplikasi
1. Perdarahan intra-abdominal pascaoperasi
Ini adalah komplikasi pascaoperasi yang umum dan serius yang memerlukan perhatian khusus. Sebagian besar pasien dengan hemangioma hepatik tidak memiliki sirosis yang mendasari dan memiliki fungsi hati yang baik sebelum operasi. Perdarahan pasca operasi karena disfungsi koagulasi jarang terjadi dan sebagian besar disebabkan oleh hemostasis yang tidak lengkap atau ligatur vaskular yang terlepas. Untuk perdarahan pasca operasi dari hemangioma, diseksi aktif harus dilakukan, titik perdarahan yang mencurigakan harus dijahit dengan jahitan vaskular, dan perdarahan harus dipantau secara ketat setelah operasi.
2. Kebocoran empedu pasca operasi
Kegagalan untuk mendeteksi dan menjahit saluran empedu kecil selama pembedahan adalah penyebab utama kebocoran empedu pasca operasi. Kebocoran empedu setelah pembedahan hemangioma hepatik perlu dijaga agar tetap terbuka untuk drainase, yang biasanya dapat sembuh dengan sendirinya, tetapi jika perlu, tabung tusukan perkutan diperlukan untuk drainase.
3. Insufisiensi atau kegagalan hati pasca-operasi
Hal ini sering dikaitkan dengan kegagalan untuk menilai volume hati residual secara memadai sebelum pembedahan, penyakit lain yang mendasari hati, perdarahan intraoperatif, syok hipotensi yang berkepanjangan, cedera intraoperatif pada pembuluh hepatik yang masuk atau keluar yang menjaga lobus hati, trombosis pasca operasi vena porta utama, dan torsi hati residual yang memengaruhi aliran darah ke hati. Sebagian besar pasien dengan hemangioma hepatik mengalami peningkatan transaminase pasca operasi, yang memuncak 2-3 hari setelah pembedahan dan umumnya turun menjadi normal dalam waktu seminggu atau lebih. Beberapa pasien mungkin juga mengalami peningkatan ringan bilirubin, yang secara bertahap membaik dengan dukungan hati. Jika terjadi gagal hati yang tidak dapat disembuhkan, satu-satunya pilihan adalah transplantasi hati darurat.
Perawatan non-bedah
Embolisasi arteri hepatik (TAE)
TAE untuk hemangioma hepatik didasarkan pada pengalaman TAE untuk karsinoma hepatoseluler. Teori ini didasarkan pada fakta bahwa hemangioma hepatik terutama dipasok oleh arteri hepatik, dan bahwa trombus dapat terbentuk di tumor setelah embolisasi arteri, dan bahwa mekanisasi trombus dan fibrosis akan menyebabkan tumor membentuk struktur fibromatous untuk mengecilkan dan mengeraskan hemangioma. Namun, pengobatan hemangioma hepatik dengan TAE tetap kontroversial karena hasil jangka panjang yang buruk dari hemangioma besar dan kesulitan dalam menyusutkan dan memekanisasi tumor.
Selain itu, saat melakukan embolisasi hemangioma selama embolisasi, seringkali melibatkan suplai darah normal ke porta hepatis dan saluran empedu intrahepatik, yang dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius, seperti kolestasis, nekrosis hepatoseluler, abses hati, sirosis bilier, stenosis iskemik saluran empedu dan fistula arteriovenosa bilier. Selain itu, meskipun efek samping dari agen sklerosis vaskular Pingyangmycin jarang terjadi, namun efek samping yang menyebabkan fibrosis paru dan kerusakan intima arteri ketika digunakan secara intra-arteri dalam dosis tinggi tidak boleh diremehkan.
Kuretase gelombang mikro dan pengobatan frekuensi radio untuk hemangioma hepatik
Perawatan microwave dan radiofrekuensi untuk hemangioma hati dapat diubah menjadi energi panas dan menyebabkan jaringan di sekitarnya membeku, menghasilkan atrofi lokal dan pengerasan tumor untuk menyembuhkan tumor. Dengan metode ini, portal hepatik pertama harus diblokir untuk mengurangi aliran darah di dalam tumor. Untuk hemangioma hati yang lebih besar, pengobatan dengan microwave mengalami kesulitan dalam menyembuhkan tumor secara total dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi setelah pembedahan. Frekuensi radio, yang pada prinsipnya mirip dengan gelombang mikro, cukup efektif dalam mengobati hemangioma kecil, tetapi tidak efektif dalam mengobati >8cm dan bahkan dapat menyebabkan perdarahan.
Khususnya, tumor dengan jaringan dinding yang tipis dan sedikit jaringan fibrosa rentan terhadap perdarahan yang tidak terkendali selama penusukan dan dikontraindikasikan untuk kuretase gelombang mikro atau pengobatan frekuensi radio. Pada saat yang sama, penyembuhan dengan microwave dan ablasi radiofrekuensi hemangioma hepatik dapat menyebabkan kerusakan besar-besaran sel darah merah dan melepaskan sejumlah besar hemoglobin, yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan hemoglobinuria. Oleh karena itu, perawatan microwave yang dipandu B-ultrasound atau perawatan frekuensi radio hemangioma harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Jika tumor terletak di tengah hati, dekat pembuluh darah besar, dekat kantong empedu, organ gastrointestinal dan dekat diafragma, hal ini dapat menyebabkan komplikasi serius karena kerusakan pada organ yang berdekatan dan tidak cocok untuk ablasi frekuensi radio.
Pendapat ahli
Karena perjalanan alami hemangioma hepatik lebih dipahami, ada pemahaman baru dan berbeda mengenai waktu yang tepat dan indikasi untuk pembedahan. Fokus pengobatan hemangioma adalah menghilangkan gejala dan manajemen profilaksis komplikasi dan potensi pecah dan perdarahan yang terkait dengan hemangioma yang besar dan multipel, dengan pertimbangan yang matang terhadap kemungkinan komplikasi yang terkait dengan pilihan pengobatan yang berbeda dan kebutuhan untuk menghindari pengobatan yang berlebihan terhadap pasien dengan gejala dan tanda dan gejala non-klinis yang kontroversial dan, khususnya, dengan komplikasi yang tidak perlu.
Indikasi saat ini untuk pengobatan hemangioma hepatik membingungkan, mulai dari ukuran, yang dianggap memerlukan pembedahan dengan diameter >4-5cm, hingga gejala dan komplikasi. Dari data kami, gejala sebagian besar hemangioma tidak spesifik dan sulit dibedakan dari gejala gastrointestinal dan empedu, dan jarang menimbulkan gejala ketika hemangioma berdiameter kurang dari 5 cm, dengan gejala hemangioma yang pasti mulai muncul di hati kiri dan lobus ekor ketika diameternya > 6 cm, dan di hati kanan ketika hemangioma > 8 cm. Oleh karena itu, indikasi kami untuk pembedahan saat ini dianggap sebagai.
(1) hati kanan > 8cm dan hati kiri dan lobus kaudatus > 6cm dengan gejala pasti atau eksofitik atau tingkat pertumbuhan > 1-2cm/tahun
(2) Hemangioma berdiameter > 10cm;
(3) dengan komplikasi seperti demam yang terinfeksi, perdarahan dan dengan kelainan hematologi yang signifikan
(4) Untuk pasien yang berusia lebih dari 60 tahun, indikasi harus lebih ketat karena hemangioma mungkin tidak lagi tumbuh atau tumbuh lebih lambat.
(5) Mengingat fakta bahwa hemangioma hepatik dapat meningkat ukurannya selama kehamilan dan dapat pecah dan mengalami perdarahan selama persalinan, hemangioma hepatik raksasa pada wanita muda harus diangkat secara agresif melalui pembedahan.
(6) Reseksi bedah dapat dipertimbangkan bagi mereka yang melakukan olahraga berat, seperti petinju dan pemain sepak bola.
(7) Jika tumor ditemukan tumbuh dengan cepat selama masa tindak lanjut dan lesi lain tidak dapat disingkirkan. Tanda-tanda klinis yang jelas, sifat eksofitik, laju pertumbuhan yang cepat, dan kelainan hematologi yang terkait harus menjadi indikasi untuk pembedahan pada kelompok pasien ini.
Di antara pilihan pengobatan untuk hemangioma hepatik, debulking hemangioma secara signifikan lebih baik daripada reseksi dalam hal keamanan, ketelitian, perdarahan, transfusi darah dan lama rawat inap di rumah sakit. Pada beberapa hemangioma yang terletak di margin, eksofitik dan di lobus luar kiri hati, reseksi laparoskopi dapat diterapkan untuk mengurangi trauma dan pemulihan yang lebih cepat. tae memiliki khasiat tertentu dan keuntungan invasif minimal dalam pengobatan hemangioma kecil, tetapi hemangioma <5cm sering tidak perlu diobati, sementara pengobatan tae pada hemangioma besar memiliki hasil jangka panjang yang buruk, kemungkinan komplikasi yang serius serta meningkatkan kesulitan saat merawatnya dengan pembedahan.
Praktek medis yang murni tendensius untuk memobilisasi pasien untuk pengobatan tanpa indikasi untuk operasi ketika hemangioma hati ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat tidak dianjurkan. Pengobatan intervensi dapat diterapkan dalam kasus selektif dan luar biasa seperti usia lanjut, kontraindikasi untuk operasi untuk komplikasi sistemik, hemangioma raksasa yang tidak dapat dioperasi dan permintaan pasien yang kuat.
Kesimpulannya, diagnosis dan pengobatan hemangioma hati sedang berkembang, dan sebagai penyakit hati yang umum dan sering terjadi, perhatian klinis harus diberikan padanya, dan pengobatan harus hati-hati dan ketat, dengan memperhatikan diferensiasi dari lesi hati lainnya, terutama penyakit ganas.