Nyeri bahu adalah salah satu komplikasi terpenting dari hemiplegia pasca stroke, dengan insidensi sekitar 21-72%, biasanya terjadi dalam 2-3 bulan setelah stroke. Nyeri bahu terdapat pada bisep dan tendon supraspinatus, tidak hanya pada posisi istirahat, tetapi juga selama aktivitas pasif, sebagian besar selama rotasi eksternal dan abduksi sendi bahu. Nyeri bahu dapat berdampak serius pada prognosis stroke. Hal ini dapat menyebabkan depresi berat dan mempengaruhi tidur di malam hari, mengganggu perawatan sehari-hari, mengurangi aktivitas fungsional sehari-hari seperti meledak untuk makan, berpakaian, mencuci dan bergerak, dan menyebabkan kesulitan dengan mobilitas dan transfer. Pencegahan, diagnosis dini dan pengobatan dini nyeri bahu sangat penting dan secara signifikan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien hemiplegia.
1. Etiologi dan mekanisme nyeri bahu
Etiologi nyeri bahu setelah hemiplegia masih diperdebatkan dan mungkin memiliki beberapa penyebab.
(1) Subluksasi sendi bahu
(1) Subluksasi bahu, yang umumnya digambarkan sebagai dislokasi sendi glenohumeral, adalah komorbiditas pasca-stroke yang umum dan penyebab utama nyeri bahu pasca-stroke, yang terjadi pada 60% hingga 80% pasien. Bender menyimpulkan bahwa subluksasi bahu mengakibatkan perubahan yang signifikan pada sudut soket bahu. Selama fase lembek, otot-otot di sekitar sendi bahu (terutama deltoid dan supraspinatus) kehilangan tonus dan kelumpuhan otot, serta gangguan proprioseptif, yang mengakibatkan hilangnya mekanisme tarikan pada sendi bahu, kurangnya dukungan otot di bahu, dan adanya gravitasi pada tungkai atas yang terkena dalam posisi duduk atau berdiri, yang meregangkan kapsul bahu, ligamen rostro-humeral dan jaringan lunak di sekitarnya, menyebabkan Kepala humerus semi-dislokasi dari glenoid sendi bahu. Kapsul sendi bahu kaya akan reseptor saraf dan dirangsang untuk menyebabkan nyeri bahu. Zorowitz menemukan korelasi yang signifikan antara subluksasi bahu dan nyeri bahu dan menunjukkan bahwa perlengketan di antara tendon bisep menyebabkan nyeri bahu, dan bahwa subluksasi bahu juga dapat menyebabkan cedera regangan dan cedera pleksus brakialis.
(2) Tonus otot yang abnormal
Tonus otot yang abnormal (spastisitas atau tardive dyskinesia) telah disarankan sebagai faktor dalam perkembangan nyeri bahu pasca stroke, dengan 85% pasien dengan hemiplegia mengalami nyeri bahu pada fase spastik dan 18% pada fase bradikinetik. Pasien dengan gerakan kasual yang berkurang secara signifikan setelah hemiplegia sering kali memiliki struktur bahu yang tidak sejajar atau terkilir pada tahap awal. Otot supraspinatus dan deltoid, yang menopang kepala humerus di dalam sendi bahu, kehilangan tonus selama fase lembek, mengakibatkan subluksasi kepala humerus ke bawah dan ke lateral. Lapisan sinovial internal kaya akan vaskularisasi tetapi kurang dipersarafi dan tidak sensitif terhadap rasa sakit, tetapi sensitif terhadap panas dan dingin. Lapisan fibrosa luar, kaya akan saraf tetapi tidak dipersarafi dengan baik, sensitif terhadap tarikan rasa sakit. Kelumpuhan otot rhomboid, rhomboid, dan serratus anterior menyebabkan depresi, tonjolan anterior dan rotasi ke bawah skapula, kemudian menghasilkan subluksasi sendi bahu yang menghasilkan nyeri bahu.???? Chae dkk. menyarankan bahwa peningkatan ketegangan pada kapsul sendi selama fase lembek cenderung menyebabkan kerusakan permanen pada kapsul yang menghasilkan nyeri bahu? Selama fase spastik terdapat pola gerakan bersama fleksor dengan spasme fleksi, yang dimanifestasikan oleh retraksi posterior skapula dan rotasi inferior sendi bahu dengan rotasi internal dan retraksi internal. Peningkatan tonus otot subskapularis dan pektoralis mayor lebih lanjut mendorong spasme kelompok otot rotator anterior (anterior rotator roundus radialis), spasme rhomboid menyebabkan depresi dan rotasi ke bawah skapula, dan spasme otot latissimus dorsi menyebabkan retraksi internal, ekstensi dan rotasi internal humerus. Spasme bisep lebih lanjut mendorong depresi kepala humerus dan fleksi siku, sehingga mengganggu aktivitas skapular dan humerus terkoordinasi normal yang diperlukan untuk abduksi glenohumeral. Area periosteal tempat otot kejang menempel mengalami regangan konstan, dan ada kekurangan aktivitas otot refleks saat ini, menyebabkan nyeri bahu.
(3) Pemeliharaan posisi dan manajemen yang tidak tepat dari anggota tubuh yang terkena dampak
Pergerakan awal pasien pasca stroke sangat tergantung pada perawat, terapis, dokter, staf pendukung dan anggota keluarga. Trauma yang disebabkan oleh penanganan yang tidak tepat pada anggota tubuh pasien yang terkena dampak adalah penyebab utama nyeri bahu. Penarikan yang tidak tepat pada tungkai atas yang terkena dan melakukan gerakan tungkai pasif, perubahan posisi dan pemindahan yang tidak mengikuti irama bahu-humerus dari tungkai atas, bisa menjadi predisposisi bagi pasien untuk mengalami cedera bahu. Cedera yang berulang-ulang dapat menyebabkan perdarahan, eksudasi dan respons inflamasi steril di bahu. Prevalensi dan faktor-faktor yang terkait dengan nyeri bahu pada pasien pasca stroke dipelajari oleh Lindgren dkk. 63% pasien mengalami nyeri bahu pasca-hemiplegia dalam 6 bulan pertama setelah stroke dan mereka yang membutuhkan bantuan transfer lebih mungkin mengalami nyeri bahu. kumar dkk. menganalisis prevalensi nyeri bahu pada pasien yang menerima tiga metode rehabilitasi yang berbeda dari pelatihan latihan oleh terapis, menggunakan elliptical Dromerick dkk. menemukan bahwa ketika rentang gerak pasif dikurangi, nyeri bahu menurun pada 43% pasien. dkk. melaporkan peningkatan insiden nyeri bahu pada pasien yang tidak menjalani rehabilitasi yang benar pada minggu pertama setelah stroke.
(4) Sindrom bahu-tangan
Hal ini juga dikenal sebagai sindrom distrofi simpatis refleks dan memiliki insiden sekitar 20%, sering terjadi dalam waktu 3 bulan setelah stroke. Hal ini dianggap sebagai penyebab utama nyeri bahu hemiplegia. Hal ini terkait dengan pola gerakan yang salah pada tahap awal stroke yang mengakibatkan gangguan pengembalian cairan ke ekstremitas atas bahu dan cedera pergelangan tangan dan disfungsi vasomotor setelah cedera sistem saraf pusat. Mekanisme utama disfungsi vasomotor setelah cedera saraf pusat adalah bahwa kerusakan pada pusat vasomotor yang disebabkan oleh kerusakan pada korteks serebral dan subkortikal atau saluran konduksi menyebabkan peningkatan rangsangan simpatis dan respons vasospastik pada tungkai yang terkena, mengakibatkan distrofi jaringan lokal, yang mengarah ke peri-skapular dan tangan dan pergelangan tangan edema dan nyeri, dan rangsangan yang menyakitkan selanjutnya ditransmisikan melalui saraf sensorik perifer ke sumsum tulang belakang, menyebabkan eksitasi abnormal dari interneuron sumsum tulang belakang. Stimulus nyeri selanjutnya ditransmisikan ke sumsum tulang belakang melalui saraf sensorik perifer, menyebabkan eksitasi abnormal dari interneuron sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan lingkaran setan. Selain itu, peregangan yang berlebihan pada sendi tangan yang terkena juga dapat menyebabkan respons inflamasi, yang mengakibatkan oedema dan kebocoran cairan yang menyakitkan selama infus, yang mungkin juga merupakan penyebab penting sindrom bahu-tangan.
(5) Pleksus brakialis dan cedera saraf tepi
adalah kemungkinan penyebab nyeri bahu hemiplegia. Banyak penelitian telah menyarankan bahwa kelumpuhan lembek dan cedera regangan adalah mekanisme yang mungkin terjadi pada cedera pleksus brakialis, dengan cedera regangan umumnya disebabkan oleh kurangnya dukungan otot pada sendi bahu karena kelumpuhan lembek atau dengan menarik anggota tubuh yang terkena saat menggerakkan pasien. Pasien koma berisiko tinggi mengalami cedera regangan. Saraf aksila melewati leher bedah humerus dan subluksasi sendi bahu dapat menghasilkan ketegangan pada saraf aksila. Saraf suprascapular melewati takik suprascapular dan terbagi menjadi cabang-cabang sensorik yang menginervasi sendi akromioklavikularis dan glenohumeral, sehingga menciptakan potensi nyeri bahu akibat kompresi pada takik suprascapular dan ketegangan akibat posisi skapular yang abnormal. Strain pleksus brakialis dapat sangat memperpanjang waktu pemulihan dan menghambat pemulihan motorik aktif, sementara cedera neuron motorik atas yang ditumpangkan pada cedera neuron motorik yang lebih rendah dapat memperburuk nyeri bahu, menyebabkan kontraktur otot, dan memperpanjang pemulihan fungsi motorik bahu, Chino melaporkan cedera neurogenik pada otot deltoid dan supraspinatus pada 75% pasien dengan subluksasi bahu. Atzmon dkk. melaporkan bukti elektromiografi cedera saraf aksila setelah subluksasi bahu, menunjukkan bahwa saraf aksila dapat dikompresi dan kerusakan saraf perifer dapat terjadi pada tahap awal subluksasi bahu, mungkin karena faktor-faktor berikut: berkurangnya tonus otot pada tungkai atas sisi pasien pada tahap awal stroke, ketika posisi postural yang tidak tepat dan kerusakan saraf dapat terjadi. (i) saraf perifer mudah tegang oleh posisi yang tidak tepat dan gerakan sendi bahu. (2) Adanya kejang otot yang parah pada sisi yang terkena dan adanya sindrom bahu-tangan, juga dapat menyebabkan kerusakan pada saraf perifer akibat gangguan nutrisi jaringan saraf perifer.
(6) Robekan manset rotator
Manset rotator, juga dikenal sebagai manset tendon, terdiri dari otot supraspinatus, infraspinatus, teres minor dan subscapularis. Otot subscapularis, infraspinatus, teres minor dan teres minor melintas di depan, di atas dan di belakang sendi bahu dan dekat dengan kapsul sendi dan memiliki banyak serat tendon yang dijalin ke dalam dinding kapsul sendi, sehingga kontraksi otot-otot manset rotator memainkan peran penting dalam menstabilkan sendi bahu. Penelitian telah menunjukkan bahwa robekan rotator cuff menyumbang proporsi yang tinggi dari pasien dengan nyeri bahu dan rotasi yang tidak tepat dari skapula dan kepala humerus dapat merusak rotator cuff. Mekanisme normal untuk melindungi rotator cuff pada anggota tubuh yang terkena hilang setelah hemiplegia, dan tarikan yang disebabkan oleh mengangkat dan memanipulasi anggota tubuh yang terkena dapat merusak rotator cuff dan menyebabkan nyeri bahu. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gerakan eksternal pasif dari anggota tubuh yang terkena dapat menyebabkan cedera rotator cuff dan akibatnya nyeri bahu.
(7) Kapsulitis perekat
Setelah stroke, hilangnya stabilitas dinamis dan ketidakseimbangan otot pada sendi bahu yang terkena menyebabkan abrasi berulang dan pelampiasan jaringan antara kubah bahu rostral dan kepala humerus, seperti bursa subakromial, rotator cuff dan tendon biseps, yang mengakibatkan peradangan jaringan dan capsulitis adhesif, yang mungkin merupakan faktor penyebab potensial untuk nyeri bahu. Perubahan patologis muncul dalam urutan oedema hemoragik, degenerasi fibrosa, sinovitis tendon dan perubahan tulang. Pada gambar MRI, perlekatan otot supraspinatus terlihat terganggu dan cairan bergeser di dalam sendi bahu. Nyeri bahu dikaitkan dengan disfungsi rotasi eksternal.
(8) Nyeri talamik
Beberapa nyeri bahu hemiplegia dikaitkan dengan kerusakan thalamus. Pada pasien hemiplegia dengan nyeri thalamik, ada kehilangan sensasi pada sisi hemiplegia, termasuk bahu, hiperalgesia nosiseptif atau nyeri terbakar spontan, selain itu biasanya ada kehilangan propriosepsi, pengabaian unilateral. cedera pada tungkai posterior kapsul internal atau lobus parietal diduga terkait.
(9) Faktor-faktor lain
Patologi sendi bahu yang sudah ada sebelumnya dapat memicu nyeri bahu setelah hemiplegia, seperti osteoartritis, cedera kronis, degenerasi tulang rawan dan jaringan lunak di sekitarnya pada permukaan sendi, dan pengereman atau perawatan yang tidak tepat pada tungkai hemiplegia dapat memperburuk patologi yang sudah ada sebelumnya dan menyebabkan nyeri bahu.
2. Pencegahan dan pengobatan nyeri bahu
(1) Posisi tubuh yang benar dan gerakan sendi bahu awal
Posisi yang benar dari anggota tubuh yang terkena dampak secara klinis penting dalam mencegah nyeri bahu dengan mencegah subluksasi sendi bahu, retraksi skapula dan pembengkakan pergelangan tangan dan tangan setelah onset stroke. Satu studi yang memberikan instruksi kepada anggota kelompok perlakuan, termasuk pasien dan anggota keluarga, tentang cara menghindari cedera pada anggota tubuh yang terkena dampak, menemukan bahwa kejadian nyeri bahu menurun dari 27% menjadi 8% ketika responden menyadari potensi cedera bahu.
Aktivitas dini dapat mencegah lesi sendi adhesif yang disebabkan oleh pengereman, tetapi aktivitas yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak periartikular dan nyeri bahu. Selama fase lembek, aktivitas pasif harus menjadi fokus utama, bersama dengan aktivitas bantuan aktif. Selama fase kejang, tungkai atas yang terkena biasanya menunjukkan retraksi skapular, retraksi internal dan rotasi internal sendi bahu, serta spasme fleksi tungkai atas. Penarikan fleksor tungkai atas yang terkena secara terus menerus dan lambat dan pemanjangan otot-otot batang tubuh yang terkena, aktivitas aktif ekstensor tungkai atas dan penerapan pelepasan sendi skapular dan bahu dapat mengurangi tonus fleksor tungkai atas yang terkena, sehingga memungkinkan pasien untuk Hal ini memungkinkan skapula untuk sepenuhnya diperpanjang ke depan untuk mengkoordinasikan aktivitas fungsional sendi bahu dan tungkai atas selama aktivitas tungkai atas dan juga berperan dalam mencegah nyeri bahu.
(2) Gendongan bahu
Sling bahu digunakan untuk melindungi tungkai atas hemiplegia tertunda ketika pasien berdiri atau berpindah tempat, dan sering digunakan pada periode awal pasca-stroke. Namun demikian, penggunaan yang berkepanjangan dan tidak tepat dapat meningkatkan tonus otot yang abnormal, meningkatkan pola fleksor sinergis, menghambat goyangan ekstremitas atas, menyebabkan kontraktur jaringan lunak dan memiliki beberapa efek negatif pada simetri ekstremitas, keseimbangan dan propriosepsi. Gendongan dapat dihentikan apabila tonus otot otot di sekitar sendi bahu dikembalikan ke tingkat yang mencegah subluksasi, dan penggunaannya harus disertai dengan latihan manual. Namun demikian, sampai saat ini belum ada bukti yang meyakinkan bahwa sabuk bahu mencegah atau mengurangi subluksasi bahu dan potensi gejala sekundernya.
(3) Fisioterapi dan terapi olahraga
Fisioterapi telah lama digunakan untuk mengobati nyeri bahu dan mencakup terapi dingin dan panas, serta elektroterapi. Elektroterapi gelombang pendek menerapkan medan elektromagnetik frekuensi tinggi ke otot skapular untuk mengurangi rangsangan saraf dan tonus otot. Elektroterapi frekuensi sedang memiliki efek analgesik dan sirkulasi darah lokal yang signifikan, dan oleh karena itu cocok untuk pengobatan nyeri bahu hemiplegia. Penelitian telah menyimpulkan bahwa perendaman air es, perendaman air panas dan dingin bergantian, dan lilitan sentripetal kompresi efektif untuk sindrom bahu-tangan karena dapat meningkatkan vasodilatasi dan kontraksi, meningkatkan aliran balik vena, mengurangi pembengkakan, dan meredakan nyeri.
Terapi latihan terutama mencakup Bobath, Brunnstrom dan pelonggaran neuromuskuler proprioseptif. Pada periode awal pasca stroke, pasien hemiplegia sering kehilangan mobilitas sendi pada sendi bahu dan Snels merekomendasikan bahwa terapi pencegahan harus dimulai lebih awal, biasanya 1-2 hari setelah stroke, untuk mempertahankan dukungan ekstremitas atas dan rentang gerak sendi melalui gerakan sendi pasif awal, tanpa merusak sendi bahu dan sekitarnya. Mobilitas sendi bahu total tanpa rasa sakit dipertahankan tanpa kerusakan pada sendi bahu dan jaringan di sekitarnya. Selama fase lembek, gerakan bahu pasif mendorong pemulihan fungsional anggota tubuh bagian atas yang terkena dampak, mencegah lesi adhesi sendi yang disebabkan oleh pengereman dan mendorong pemulihan kekuatan otot. Selama fase spastik, latihan bantuan pasif dan aktif melawan spastisitas secara bertahap dapat meningkatkan mobilitas sendi, menyesuaikan tonus otot yang abnormal, meredakan kejang otot dan menjaga stabilitas sendi glenohumeral.
(4) Terapi obat
Analgesik, obat antiinflamasi, antispasmodik dan toksin botulinum telah digunakan dalam pengobatan nyeri bahu pasca-hemiplegia, dengan analgesik sederhana dan obat antiinflamasi non-steroid dicoba terlebih dahulu dan antispasmodik berkontribusi pada teknik penghambatan dan relaksasi fisioterapi. Setelah 10 hari pemberian kortikosteroid oral dosis rendah (methylprednisolone 32 mg/hari), nyeri bahu menghilang pada hampir semua dari 32 pasien. Dua minggu pengobatan, diikuti oleh dua minggu pengurangan dosis bertahap, tidak menghasilkan efek samping. Obat-obatan ini berguna untuk hipertonia pasca-hemiplegia, tetapi efek samping kognitif dapat membatasi penggunaannya.
Mekanisme utama toksin botulinum adalah bekerja di persimpangan neuromuskuler untuk menghambat pelepasan asetilkolin dari membran presinaptik, menyebabkan denervasi otot, sehingga mengurangi tonus otot dan mengurangi kejang otot. yelnik et al. menyuntikkan toksin botulinum tipe A ke dalam otot subskapularis pada pasien dengan nyeri bahu pasca-stroke, yang mengurangi nyeri bahu dan meningkatkan rentang gerak sendi bahu dalam abduksi dan rotasi eksternal.
(5) Stimulasi listrik fungsional
Stimulasi listrik fungsional meningkatkan kontrol motorik anggota tubuh bagian atas pada pasien stroke. Dengan menstimulasi supraspinatus dan otot deltoid tengah dan posterior, stimulasi ini akan mengaktifkan serabut saraf dari kedua kelompok otot ini, yang secara efektif meningkatkan tonus otot yang distimulasi. Sheffler menyarankan bahwa hal itu dapat digunakan sebagai terapi belat sementara untuk mencegah timbulnya nyeri bahu sampai relaksasi otot di sekitar sendi bahu dipulihkan, dan penulis lain menyarankan bahwa hal itu dapat meningkatkan kelenturan dan meningkatkan kekuatan otot pada anggota tubuh hemiplegia. Ekim dkk. menyelidiki efek stimulasi listrik fungsional pada pencegahan subluksasi dan nyeri bahu pada pasien dengan distraksi bahu pasca-stroke dan menemukan bahwa stimulasi listrik fungsional efektif dalam mencegah subluksasi, menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan rentang gerak sendi dan fungsi ekstremitas atas.
(6) Pembedahan
Jika pengobatan konservatif tidak efektif dan nyeri bahu sangat parah dan otot-otot di sekitar bahu sangat kaku, pembedahan dapat dipertimbangkan, termasuk pelepasan kontraktur tendon, perbaikan robekan rotator cuff dan blok ganglion stellate. Indikasi untuk pembedahan adalah: pembatasan yang parah dari rentang gerak sendi, nyeri parah yang mengganggu pembersihan kulit atau mencegah intervensi rehabilitasi, pembedahan biasanya diintervensi setelah 6 bulan blok untuk mempromosikan pemulihan fungsional spontan sebanyak mungkin. Satu studi melaporkan operasi pemutusan tendon subskapularis dan pektoralis mayor untuk menghilangkan kekuatan rotasi internal dan retraksi internal, dengan 88% pasien mengalami perbaikan nyeri bahu, peningkatan rentang gerak sendi dan peningkatan abduksi aktif. Kebutuhan untuk intervensi bedah kini telah dikurangi dengan teknik rehabilitasi yang lebih baik.