I. Definisi
Varikokel: adalah pemanjangan abnormal, dilatasi dan tortuositas pleksus trabekuler vena dalam korda spermatika.
(i) Varikokel primer: varikokel karena faktor anatomi dan displasia.
(ii) Varikokel subklinis: Varikokel minor yang tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik tetapi dapat dideteksi dengan USG, pemindaian nuklir, atau pemeriksaan Doppler berwarna. Diagnosis umumnya dianggap ditegakkan dengan diameter vena lebih dari 2mm.
(iii) Varikokel sekunder: Tumor intra-abdominal atau retroperitoneal, hidronefrosis atau pembuluh ektopik yang menekan vena spermatika superior juga dapat menyebabkan varikokel unilateral atau bilateral, yang disebut varikokel sekunder.
Faktor epidemiologi dan anatomi varikokel
(i) Epidemiologi varikokel
Insiden varikokel mencapai sekitar 10-15% dari populasi pria dan sebagian besar terlihat pada orang dewasa muda. Sebagian besar varikokel terjadi di sisi kiri, tetapi baru-baru ini telah ditemukan terjadi secara bilateral di atas 40% kasus. Pada remaja, ada korelasi yang jelas terkait usia antara prevalensi varikokel dan usia. Studi terbaru melaporkan prevalensi 2%-ll% pada anak prapubertas, 9,5%-16,2% pada remaja dan sekitar 9%-26% pada remaja akhir. Varikokel kurang umum pada pria sebelum pubertas dan kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia setelah pubertas, mungkin terkait dengan pertumbuhan fisik, peningkatan ukuran testis dan peningkatan suplai darah ke testis.
(ii) Etiologi varikokel dan faktor anatomi
Varikokel terjadi pada sisi kiri korda spermatika pada 90% kasus. Insiden yang tinggi pada sisi kiri disebabkan oleh alasan-alasan berikut: 1) tubuh manusia biasanya dalam posisi tegak, sehingga darah dalam vena spermatika harus mengatasi gravitasi dan mengalir kembali ke atas dari bawah; 2) kelemahan dinding vena dan jaringan ikat yang berdekatan atau keterbelakangan otot levator, yang melemahkan penyangga di sekitar vena spermatika interna; 3) vena spermatika interna kiri memiliki lebih banyak katup yang rusak atau penutupan yang tidak sempurna daripada yang kanan; 4) vena spermatika interna kiri terletak di belakang kolon sigmoid dan rentan terhadap kompresi usus, yang memengaruhi fungsinya. Hal ini rentan terhadap kompresi usus yang mempengaruhi patensinya; 5. Vena spermatika kiri memasuki vena renalis pada sudut kanan, dengan stroke yang sedikit lebih panjang dan tekanan hidrostatik yang lebih tinggi; 6. Vena ginjal kiri terletak di antara aorta dan arteri mesenterika, dan kompresi vena ginjal dapat mempengaruhi refluks vena spermatika interna, membentuk apa yang disebut fenomena penjepit proksimal; 7. Arteri iliaka komunis kanan dapat menyebabkan kompresi vena iliaka komunis kiri, mempengaruhi refluks vena vas deferens kiri, membentuk apa yang disebut fenomena penjepit distal.
Varikokel dan kesuburan
(i) Hubungan antara varikokel dan kesuburan
Sekarang sudah diketahui bahwa varikokel yang teraba dapat mempengaruhi kesuburan dan merupakan salah satu penyebab utama infertilitas pria. Telah didokumentasikan dengan baik bahwa sekitar 40% infertilitas primer dan 80% infertilitas sekunder pada pria dewasa memiliki varikokel. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesuburan pada varikokel adalah perubahan patologis dan faktor imunologis.
1. Perubahan histopatologis pada vena spermatika internal, testis dan epididimis
Lesi pada vena spermatika internal menunjukkan degenerasi sel endotel pembuluh darah, hiperplasia endotelium, hipertrofi mesothelium dan otot polos katup dan mekanisasi katup yang parah, sehingga menyebabkan stagnasi darah. Lesi cedera testis hadir dengan detasemen sel spermatogenik, edema interstitial dan lesi vaskular interstitial kecil. Manifestasi lesi epididimis, oedema interstitial, degenerasi sel epitel, gangguan susunan brush border pada permukaan sel epitel tubular.
2. Faktor kekebalan dalam vena spermatika, testis dan epididimis
Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah mengkonfirmasi bahwa infertilitas varikokel terkait dengan faktor kekebalan tubuh. colomb et al. menemukan adanya antibodi anti-sperma (ASA) dalam darah perifer dan air mani pasien varikokel yang tidak subur. ASA memasuki testis atau epididimis dan dapat mengganggu spermatogenesis dan proses pematangan sperma, yang menyebabkan penurunan jumlah sperma atau adhesi pada membran sperma, menyebabkan kelainan morfologis dan fungsional sperma.
(ii) Penyebab infertilitas akibat varikokel
Penyebab infertilitas karena varikokel belum sepenuhnya dijelaskan dan mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut.
1, retensi darah dalam vena spermatika, yang meningkatkan suhu lokal testis dan merosotnya tubulus spermatogenik, mempengaruhi terjadinya sperma; 2, retensi darah mempengaruhi sirkulasi darah testis, dan akumulasi CO2 dalam jaringan testis mempengaruhi terjadinya sperma; 3, darah vena ginjal yang kembali dari vena spermatika kiri, metabolit yang disekresikan oleh kelenjar adrenal dan ginjal, seperti steroid, katekolamin dan 5-hidroksiiptamin, dapat menyebabkan vasokonstriksi, mengakibatkan sperma prematur 4. Varikokel di sisi kiri dapat mempengaruhi fungsi testis kanan, karena ada banyak cabang lalu lintas di pembuluh darah antara testis secara bilateral, dan racun dalam darah vena spermatika kiri dapat mempengaruhi spermatogenesis testis kanan.
IV.
(i) Presentasi klinis
Sebagian besar pasien terdeteksi selama pemeriksaan fisik tanpa rasa tidak nyaman yang disadari, atau selama kunjungan untuk infertilitas. Mereka yang memiliki gejala sebagian besar mengalami ketidaknyamanan atau kram pada skrotum, dan rasa nyeri dapat menjalar ke area selangkangan dan perut bagian bawah, memburuk ketika berdiri dan berjalan, dan berkurang setelah berbaring dan beristirahat.
(ii) Kriteria diagnostik
Varikokel secara klinis diklasifikasikan ke dalam empat tingkatan.
Tingkat III: Pembuluh darah yang melebar dapat terlihat menonjol dari kulit skrotum ketika pasien berdiri, seperti sekumpulan cacing tanah, dan mudah teraba.
Tingkat II: Pembuluh darah yang melebar sangat mudah teraba pada palpasi tetapi tidak dapat dilihat.
Tingkat I: tidak jelas pada palpasi, tetapi ada pada tes Valsava.
Tingkat 0: tidak ada tanda-tanda varikokel dan tidak ada pada tes Valsava.
(iii) Investigasi tambahan
1. Tes pencitraan
(1) Ultrasonografi dan USG Doppler warna (direkomendasikan): Secara khusus, USG Doppler warna digunakan untuk menentukan fenomena refluks darah di vena spermatika internal. Non-invasif, nyaman, dapat direproduksi, beresolusi tinggi dan akurat secara diagnostik, ini bisa menjadi metode deteksi yang disukai.
(2) Termometri skrotum inframerah (opsional): tes non-invasif. Penelitian telah menunjukkan bahwa suhu lokal skrotum sebanding dengan tingkat varises, tetapi dipengaruhi oleh suhu jaringan dan lingkungan di sekitarnya dan memiliki tingkat positif palsu yang tinggi.
(3) Spermovasografi (opsional): Spermovasografi internal adalah metode diagnostik yang andal. Temuan kontras dapat diklasifikasikan ke dalam tiga tingkatan: ringan: kontras berbalik hingga 5 cm panjangnya di vena spermatika internal; sedang: kontras berbalik ke tingkat tulang belakang lumbar 4-5; parah: kontras berbalik ke dalam skrotum. Tes ini invasif dan menuntut secara teknis, sehingga membatasi penggunaan klinisnya. Venografi spermatika internal membantu mengurangi tingkat kegagalan prosedur ligasi yang tinggi dan untuk menganalisis penyebab kegagalan pembedahan.
2. Tes laboratorium
(1) Analisis semen (direkomendasikan): Fungsi testis yang abnormal dapat diidentifikasi jika sperma yang belum matang terdeteksi dalam semen. Setidaknya 2 analisis semen diperlukan untuk pasien dengan varikokel.
(2) Tes antibodi sperma (opsional): antibodi sperma serum atau semen harus diperiksa pada pasien dengan infertilitas bersamaan.
3. Pengukuran volume testis (direkomendasikan)
Dalam pemeriksaan varikokel, untuk mengetahui apakah testis rusak dan apakah diindikasikan operasi. Ukuran testis harus diukur. Ada banyak cara untuk mengukur ukuran testis. Ini termasuk perbandingan visual, ukuran, cetakan Prader, cetakan Takihara dan ultrasound. Sebagian besar ahli sepakat bahwa ultrasonografi adalah metode yang paling akurat untuk mengukur ukuran testis.
V. Pengobatan varikokel
Varikokel adalah penyakit yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Sebagian besar literatur klinis melaporkan bahwa perawatan bedah adalah pengobatan andalan, dan beberapa pengobatan adalah dengan (atau dalam kombinasi dengan) obat-obatan (termasuk pengobatan Cina).
(i) Pengobatan farmakologis
1. Carnitine kompleks: Terdiri dari L-karnitin dan asetil L-karnitin, keduanya adalah zat alami dalam tubuh. Mereka memiliki dua fungsi fisiologis utama: pertama, mereka adalah faktor penting dalam proses beta-oksidasi mitokondria untuk mengangkut asam lemak dan terlibat dalam metabolisme energi; kedua, mereka meningkatkan stabilitas sel dengan mengurangi spesies oksigen reaktif (ROS) dan menghambat apoptosis. Spermatozoa memperoleh motilitas dan kapasitas pembuahan mereka di epididimis. Akuisisi motilitas dan kapasitas pembuahan spermatozoa tergantung pada androgen tetapi juga terkait dengan sekresi karnitin, gliserofosforilkolin (GPC), asam sialat (SA), dll. Oleh epitel epididimis, di mana peran karnitin sangat penting, terutama L-karnitin yang aktif secara biologis di dalam tubuh, yang memiliki dampak langsung pada pematangan dan motilitas sperma. Selain itu, karnitin dapat meningkatkan jumlah sperma dengan meningkatkan konsentrasi prostaglandin E2. Sediaan karnitin majemuk (Buri Essence) 2 kantong (setiap kantong mengandung L-karnitin 10mg, asetil L-karnitin 5mg)/kali, oral, dua kali sehari, terus menerus selama 4-6 bulan.
2. Clomiphene: Ini adalah antagonis reseptor estrogen non-steroid, yang secara kompetitif dapat mengikat reseptor estrogen di hipotalamus dan kelenjar hipofisis, sehingga melemahkan efek umpan balik negatif dari estrogen normal dalam tubuh, menghasilkan peningkatan sekresi GnRH endogen, FSH dan LH, yang pada gilirannya bekerja pada sel-sel interstitial, sel-sel pendukung dan sel-sel spermatogenik testis, mengatur dan mempromosikan fungsi spermatogenik; clomiphene juga dapat meningkatkan sensitivitas sel-sel interstitial Clomiphene juga dapat meningkatkan sensitivitas sel mesenkim terhadap LH dan meningkatkan sekresi T. Clomiphene dapat mempengaruhi seluruh sumbu hipotalamus-hipofisis-testisular dan memperbaiki ketidakseimbangan hormon dari sumbu gonad. Dosis yang umum digunakan adalah 25mg / d secara oral, dengan kisaran dosis 12,5-40mg / d. Dosis di atas 200mg / d secara signifikan menghambat spermatogenesis, dan kemanjuran kombinasi HCG dan clomiphene setelah ligasi vena spermatika inguinalis secara signifikan lebih tinggi daripada perawatan bedah saja. 1000U / d human chorionic gonadotropin (HCG) dengan injeksi intramuskular, 3 kali seminggu, dosis total 30.000U; clomiphene Clomiphene 25mg/d, 30d sebagai 1 kali pengobatan, 25d pemberian, 5d penghentian, 3 kali pengobatan berturut-turut.
3. Peregangan varises untuk membantu sup kesuburan: menggunakan Radix Aromaticus, Lychee Kernel, Radix Angelicae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Radix Paeoniae Alba, Citrus Aurantium, Green Peel, Chen Pi dan Roasted Licorice sebagai obat utama, dengan efek menguras hati dan mengatur Qi, mengatur Qi dan menghilangkan rasa sakit, dll. Dikombinasikan dengan ligasi tingkat tinggi dari vena spermatika internal, secara signifikan dapat meningkatkan kepadatan sperma, vitalitas dan tingkat aktivitas serta mengurangi tingkat kelainan dan waktu pencairan pada pasien dengan varises dengan infertilitas. Dosis: satu dosis sehari, dibagi menjadi dua dosis setelah makan, 1 bulan untuk 1 kali pengobatan, 3 kali pengobatan.
4. Tong Shen: Chai Hu, Safflower, Radix Angelicae Sinensis, Wu Jia Pi, Fructus Lycii, Radix et Rhizoma, Huai Shan Yao, Raspberry masing-masing 10g, Tulang Naga yang dikalsinasi, Salviae Miltiorrhizae masing-masing 30g, Wu Wei Zi 6g, Radix Astragali, Chuan Niu Knee masing-masing 15g, bagi yang lembab, tambahkan Dioscorea Z, Xu Changqing; untuk penyakit jangka panjang, gunakan Salviae Miltiorrhizae, untuk kerusakan tahap akhir pada esensi ginjal, tambahkan Krim Tanduk Rusa, Cistanches, untuk menghilangkan stasis darah dan memperkuat sperma. Ini dapat meningkatkan produksi sperma di testis, meningkatkan jumlah sperma dan meningkatkan tingkat aktivitas sperma.
5. Perawatan herbal Tiongkok lainnya: ada tonifying Chinese medicine, pelet Yi kidney dan Tongluo, dan obat Tiongkok untuk produksi sperma, dll., yang memiliki efek klinis tertentu, tetapi diperlukan lebih banyak informasi untuk verifikasi lebih lanjut.
(ii) Perawatan bedah
Pengobatan varikokel primer harus dibedakan menurut ada tidaknya gejala klinis, derajat varises dan ada tidaknya komplikasi. Mereka yang memiliki gejala asimptomatik ringan dan tidak ada komplikasi infertilitas dapat diobati secara non-operatif dengan menyangga skrotum, menerapkan kompres dingin dan mengurangi stimulasi seksual. Bagi mereka yang memiliki gejala yang signifikan atau mereka yang telah menderita atrofi testis, penurunan kualitas air mani, dan infertilitas, diindikasikan untuk menjalani perawatan bedah aktif. Metode pembedahan meliputi pembedahan terbuka tradisional, pembedahan laparoskopik dan metode pengobatan lainnya.
1. Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan.
(1) Indikasi untuk pembedahan
(1) Jika varikokel tidak subur dan ada tes semen yang abnormal, tidak ditemukan penyakit lain yang mempengaruhi kesuburan dalam riwayat medis dan pemeriksaan fisik, tes endokrin normal dan tidak ada temuan abnormal dalam tes kesuburan wanita, pembedahan harus segera dilakukan setelah diagnosis varikokel ditegakkan, terlepas dari tingkat keparahan varikokel.
Varikokel yang parah dengan gejala yang jelas, seperti pembengkakan skrotum yang menyakitkan setelah berdiri lebih sering, pemeriksaan fisik menunjukkan penyusutan testis yang signifikan, bahkan jika ada kesuburan dan pasien memiliki keinginan untuk pengobatan, operasi dapat dipertimbangkan.
Insiden prostatitis dan vesikulitis seminalis pada pasien dengan varikokel telah ditemukan meningkat secara signifikan dan dua kali lebih tinggi dari pada orang normal.
Untuk varikokel remaja, karena sering menyebabkan perubahan patologis dan progresif pada testis, pembedahan dini sekarang direkomendasikan untuk varikokel remaja dengan volume testis yang berkurang untuk membantu mencegah infertilitas di masa dewasa.
Untuk pasien dengan varikokel ringan, jika analisis air mani normal, mereka harus ditindaklanjuti secara berkala (setiap 1-2 tahun), dan jika analisis air mani tidak normal, penyusutan dan pelunakan testis, operasi harus segera dilakukan.
(6) Pada pasien dengan varikokel yang disertai oligospermia karena faktor non-obstruktif, biopsi testis simultan dan operasi varikokel dianjurkan untuk memfasilitasi reproduksi yang dibantu.
(2) Kontraindikasi terhadap pembedahan
Riwayat infeksi abdomen dan pembedahan panggul terbuka dengan adhesi yang luas merupakan kontraindikasi untuk ligasi tingkat tinggi dari vena spermatika internal.
2. Perawatan bedah terbuka.
Ada dua rute bedah tradisional sebagai berikut.
(1) Ligasi tinggi vena spermatika internal melalui kanal inguinalis: biasanya digunakan karena lokasinya yang dangkal, paparan luas bidang operasi, variasi anatomi kecil dan anestesi lokal, dll. Namun, ada lebih banyak cabang vena dan lebih banyak pembuluh limfatik di daerah ini, dan pada saat yang sama ada lebih banyak cabang arteri, yang terkait erat dengan cabang vena, dan atrofi testis dapat terjadi jika rusak. Insiden limfoedema sekitar 3 hingga 40% dan insiden atrofi testis adalah 0,2%, sehingga membatasi promosi dan penerapannya lebih lanjut.
Prosedur Palomo memiliki tingkat kekambuhan terendah, tetapi rentan terhadap syringomyelia pasca operasi atau hidrokel skrotum dan epididimitis aseptik, dengan insiden 6,6% dilaporkan dalam literatur. Sebaliknya, prosedur Palomo yang dimodifikasi mengurangi kejadian syringomyelia atau efusi skrotum dengan hanya mengikat arteri dan vena korda spermatika internal sambil mempertahankan sisa jaringan korda spermatika dan menghindari pembuluh limfatik bersama-sama, sehingga mencegah drainase limfatik. Dibandingkan dengan prosedur Palomo tradisional, sayatan Palomo yang dimodifikasi digerakkan ke atas dan dioperasi pada tingkat ini untuk menghindari kerusakan pada arteri dan vena dinding perut inferior dan untuk menghindari terjadinya syringomyelia atau hidrokel pasca operasi, sehingga lebih mungkin digunakan secara klinis.
Perawatan bedah laparoskopi: laparoskopi ligasi tinggi vena spermatika memiliki keuntungan dari hasil yang dapat diandalkan, cedera yang lebih sedikit, komplikasi yang lebih sedikit, operasi bilateral simultan, pemulihan yang lebih cepat dan masa inap di rumah sakit yang lebih pendek dibandingkan dengan operasi terbuka tradisional, sehingga banyak klinisi percaya bahwa laparoskopi terutama cocok untuk mereka yang telah menjalani laparoskopi ligasi tinggi bilateral, mengalami obesitas, memiliki riwayat operasi pangkal paha dan mengalami kekambuhan setelah operasi terbuka. Berbagai keuntungan dari ligasi tinggi laparoskopi dari vena spermatika dibandingkan operasi terbuka adalah untuk operasi terbuka melalui rute inguinal atau rute retroperitoneal, dan bukan untuk operasi terbuka mikroskopis melalui rute insisional kecil rendah di bawah cincin eksternal. Pembedahan laparoskopi akan menimbulkan sejumlah komplikasi intra-abdominal, seperti cedera usus, kandung kemih dan pembuluh darah besar. Selain itu, pembedahan laparoskopi membutuhkan anestesi umum dan sulit untuk dipromosikan di layanan primer karena peralatan yang mahal, biaya medis yang tinggi dan keterbatasan staf teknis.
4. Perawatan lainnya: Selain itu, ada juga ligasi mikroskopis vena spermatika dan embolisasi intervensi vena spermatika, yang secara klinis digunakan dan memiliki hasil yang baik.
Perawatan bedah mikro varikokel (VAC) memiliki keuntungan dari tingkat kekambuhan yang rendah dan sedikit komplikasi; perawatan bedah mikro VAC dengan infertilitas dapat secara signifikan meningkatkan kualitas semen dan meningkatkan tingkat konsepsi. Keuntungan utamanya adalah mudah untuk meligasi semua pembuluh darah yang mengalir di korda spermatika kecuali vas deferens, menjaga arteri, saraf dan limfatik, sehingga secara signifikan mengurangi kekambuhan dan komplikasi seperti syringomyelia testis dan atrofi testis. Untuk alasan ini, ligasi mikroskopis tingkat tinggi dari vena spermatika (MV) sekarang dianggap sebagai metode pengobatan yang lebih disukai untuk VAC.
Embolisasi vena spermatika intervensi: Dengan perkembangan radiologi intervensi, embolisasi vena spermatika internal atau injeksi agen sklerosis untuk mengobati varises spermatika primer telah menjadi metode yang umum di negara maju. Metode ini melibatkan injeksi selektif atau super-selektif dari bahan emboli seperti spons gelatin, kawat baja pegas atau agen sklerosis ke dalam vena spermatika internal melalui kateter untuk menyumbat vena varises. Metode ini merupakan metode diagnostik dan pengobatan yang baik, tetapi penting untuk terampil dalam teknik dan indikasi venipuncture untuk menghindari komplikasi serius. Embolisasi kateter varikokel memiliki keuntungan karena tidak bersifat non-operatif dan tidak terlalu menyakitkan daripada ligasi bedah tradisional, menghindari komplikasi pasca-bedah seperti oedema skrotum dan hematoma, dan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada ligasi bedah, sehingga mudah untuk mempromosikan penggunaannya karena kelebihannya. Namun demikian, metode ini merupakan tes invasif dan biayanya tinggi, yang membatasi penggunaannya sampai batas tertentu.
VI. Varikokel berulang
Tingkat kekambuhan setelah ligasi tinggi vena spermatika transinguinal tinggi. Pencegahan kekambuhan pasca-operasi telah menjadi kunci untuk meningkatkan hasil pembedahan kondisi ini.
Kekambuhan varikokel didefinisikan sebagai: varikokel yang terjadi 6 bulan setelah operasi, bukan dalam waktu 3-6 bulan. Data klinis saat ini menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan setinggi 25% untuk ligasi vena spermatika interna transinguinal, dan 68% dari total kekambuhan disebabkan oleh penghilangan cabang-cabang vena testis secara intraoperatif, sementara beberapa metode lain juga memiliki tingkat kekambuhan yang bervariasi. Alasan utama untuk ini adalah: 1) ligasi yang tidak lengkap atau penghilangan cabang-cabang vena spermatika internal; 2) kegagalan untuk memotong vena spermatika internal setelah ligasi; 3) adanya lesi obstruktif vena: ada cabang-cabang anastomosis yang luas antara vena spermatika internal dan vena vas deferens dan vena spermatika eksternal, yang secara bertahap menyatu, dan di jaringan lunak dekat akar skrotum dan cincin dangkal kanal inguinalis, dengan dinding subabdominal superfisial, vena dinding subabdominal dalam, vena kemaluan internal, vena kemaluan eksternal superfisial Ada cabang anastomosis yang luas antara vena iliaka superfisial dan spiral; 4. Adanya lesi obstruktif pada vena cava inferior, iliaka umum dan vena iliaka internal dan eksternal setelah ligasi vena spermatika internal dapat menyebabkan kekambuhan varikokel; 5. Kejang pembuluh darah menjadi tipis, sehingga terjadi kelalaian; 6. Misligasi vena dinding abdomen inferior tanpa ligasi vena spermatika.
Di Tiongkok, tidak ada konsensus terpadu tentang pengobatan varikokel berulang, tetapi terutama ada yang berikut ini.
1, ligasi batang lumbal vena testis di bawah vena renalis melalui sayatan lurus di punggung lumbal, aplikasi klinis awal memang memiliki keunggulan kemanjuran baru-baru ini yang baik, reaksi skrotum ringan dan pemulihan pasien yang cepat, tetapi efek jangka panjang dari prosedur ini berada di bawah pengamatan lebih lanjut.
2. Ligasi vena testis melalui sayatan melintang di umbilikus, yang saat ini sedang digunakan di luar negeri dengan hasil yang baik
3, embolisasi, yang menggunakan agen sklerosis untuk mengembolisasi vena cabang lateral yang menyebabkan trombosis, relatif sederhana dan mengurangi tingkat kekambuhan, sekaligus meningkatkan jumlah sperma, fungsi seksual, dan tingkat konsepsi dengan kemanjuran yang sama dengan metode ligasi, tetapi untuk pasien yang pembukaan vena spermatika dekat dengan vena ginjal dan memiliki pembukaan yang tipis, metode ini lebih cenderung untuk mengembolisasi vena ginjal atau vena segmental ginjal. Beberapa penelitian telah melaporkan hasil yang lebih baik dengan kombinasi ligasi dan embolisasi.
Terlepas dari apakah salah satu perawatan di atas digunakan, disarankan untuk melakukan venogram spermatika sebelum operasi ulang untuk kekambuhan varikokel pasca operasi dan untuk melakukan ligasi bedah atau embolisasi sesuai dengan jalur vaskular untuk menghindari kekambuhan kedua karena kebutaan prosedur.
VII. Komplikasi bedah
Komplikasi dapat terjadi dengan operasi terbuka atau laparoskopi untuk varikokel, yang utama adalah.
1. Efusi skrotum atau syringomyelia testis: Oedema skrotum dan syringomyelia testis adalah komplikasi yang paling umum terjadi setelah pembedahan, dengan insidensi antara 3% dan 40%. Sekarang secara luas diyakini bahwa mekanisme oedema skrotum terkait dengan kerusakan pada pembuluh limfatik. Pembuluh limfatik yang menyertai arteri spermatika rusak selama pembedahan, mengakibatkan ekstravasasi cairan limfatik dan edema lokal yang signifikan, sementara vena telah diikat dan refluks terhambat, dan pada kasus yang parah dapat terjadi syringomyelia testis.
2. Atrofi testis: Insiden atrofi testis sekitar 0,2%. Cedera pada arteri testis merupakan aspek dari prosedur Palomo yang sulit dihindari. Penyebab utamanya adalah ligasi arteri testis, yang menyebabkan penurunan dramatis dalam suplai darah ke testis dan akibatnya terjadi atrofi iskemik. Namun, sebagian besar sarjana percaya bahwa ada banyak cabang anastomosis antara arteri spermatika internal, arteri vas deferens dan arteri levator, dan bahkan jika arteri testis salah diikat, dua cabang terakhir cukup untuk memberikan suplai darah yang cukup ke testis tanpa konsekuensi serius, dan hanya sesekali komplikasi atrofi testis yang telah dilaporkan dalam literatur saat ini.
3. Cedera saraf: Pada ligasi tinggi vena spermatika internal transinguinal, saraf yang mungkin terluka adalah saraf ilioinguinal, saraf genitofemoral, dan saraf spermatika superior dan inferior yang hampir tidak disebutkan. Insiden cedera saraf genitofemoral selama pembedahan laparoskopi transkateter untuk varikokel berkisar antara 2% hingga 9%, dengan gejala yang muncul sebagai mati rasa sementara di paha anteroinferior dan aspek anterolateral dari sayatan bedah, biasanya terjadi 0-10 d (rata-rata 3 d) setelah pembedahan, dengan gejala yang dipertahankan selama rata-rata sekitar 8 bulan. Tidak ada laporan pasti tentang cedera saraf inguinal iliaka yang telah dilihat dalam literatur. Saraf spermatik superior dan inferior diusulkan selama bedah mikro dan telah disarankan bahwa kerusakan pada saraf ini dapat menyebabkan apoptosis sel spermatogenik.
4. Cedera vas deferens: Cedera vas deferens adalah komplikasi teoritis dari operasi varikokel karena selama operasi, vas deferens berwarna putih, keras saat disentuh dan berstruktur tubular, yang dengan jelas membedakannya dari warna dan struktur jaringan di sekitarnya seperti pembuluh darah, yang dapat diidentifikasi dengan benar dan dipisahkan oleh praktisi urologi dan pria mana pun untuk menghindari penjepitan yang tidak disengaja.
5. Epididimitis akut: Epididimitis akut terjadi setelah pembedahan dan terkait dengan ligasi atau cedera pada arteri testis selama pembedahan, karena arteri testis menyertai vena spermatika internal dan mudah rusak selama pembedahan. Setelah cedera, epididimis dan testis, yang sudah berada dalam hipoksia dan gangguan metabolisme, semakin diperparah oleh hipoksia sebelum pembuluh kompensasi terbentuk, dan resistensi semakin berkurang, sehingga memudahkan terjadinya infeksi. Pasien dengan penyakit ini terutama muncul dengan pembengkakan dan nyeri tekan skrotum yang terkena 5 sampai 10 hari setelah operasi, epididimis yang membesar dengan batas yang tidak jelas dan demam.
6. Emfisema omental dan emfisema skrotum: emfisema skrotum dan emfisema omental adalah komplikasi yang spesifik untuk pembedahan laparoskopik dan terkait dengan pembentukan pneumoperitoneum daripada ligasi varikokel itu sendiri.
Selain itu, ada komplikasi langka lainnya, seperti nyeri punggung dan testis pasca operasi, yang mungkin terkait dengan anatomi korda spermatika itu sendiri, dan peregangan korda spermatika yang berlebihan selama pembedahan, yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan di daerah ginjal; cedera pada organ perut dan panggul selama pembedahan, seperti usus dan kandung kemih, yang sering kali disebabkan oleh teknik pembedahan yang buruk atau ketidakpahaman tentang anatomi; dan kadang-kadang cedera pada pembuluh darah femoralis, seperti arteri femoralis dan vena, yang sering kali disebabkan oleh ketidakpahaman ahli bedah tentang inguinalis. Ketidakpahaman dengan tingkat anatomi atau peregangan lateral yang berlebihan oleh asisten, penyimpangan dari membran tendon otot perut oblik eksternal selama operasi dan masuk ke dalam cincin femoralis; atau dikombinasikan dengan hernia ekstra-abdominal; dan infeksi pada sayatan (termasuk umbilikus), terkait dengan praktik aseptik yang longgar. Oleh karena itu, dokter harus menyadari pencegahan dan manajemen yang tepat, dan pasien serta keluarga harus diberitahu tentang risiko dan kemungkinan komplikasi prosedur sebelum operasi.
VIII. Kunjungan tindak lanjut
Tujuan utama tindak lanjut adalah untuk memeriksa kekambuhan dan komplikasi lainnya. Belum memungkinkan untuk menentukan kerangka waktu yang wajar untuk tindak lanjut, dan pasien dapat merujuk pada kondisi mereka dan saran medis dari dokter pembimbing mereka.
Kunjungan tindak lanjut pertama dapat dilakukan 1-2 minggu setelah pembedahan, terutama untuk memeriksa komplikasi pembedahan. Kunjungan tindak lanjut kedua akan dilakukan 3 bulan setelah pembedahan dan akan berfokus pada kualitas air mani dan pemeriksaan ultrasonografi pada vena spermatika, dan setelahnya secara rutin setiap bulan sampai wanita tersebut hamil.
Tindak lanjut rutin meliputi: (1) riwayat medis; (2) pemeriksaan fisik; (3) rutinitas semen; dan (4) USG testis.