Abstrak Perdarahan pascapersalinan adalah komplikasi serius dari kebidanan dan merupakan penyebab utama kematian ibu di Cina. Pengobatan konservatif tradisional, jika tidak efektif, diikuti dengan ligasi arteri iliaka internal atau histerektomi. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan terapi intervensi pada perdarahan pascapersalinan telah menyebabkan terobosan dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan, memberikan metode pengobatan baru bagi pasien yang perlu mempertahankan fungsi reproduksinya.
Kata kunci perdarahan pascapersalinan, pengobatan intervensi, gambaran umum
Nomor Klasifikasi Tiongkok.
Perdarahan pascapersalinan adalah kondisi umum dalam kebidanan dan umumnya dianggap ketika seorang wanita kehilangan lebih dari 500 ml darah dalam waktu 24 jam setelah melahirkan janin. Baru-baru ini American University of Obstetrics and Gynecology telah memperkenalkan kembali definisi perdarahan pascapersalinan, yang menganggap penurunan 10% tekanan eritrosit pada saat persalinan, pascapersalinan atau kebutuhan akan terapi transfusi darah sebagai perdarahan pascapersalinan. Secara tradisional, dalam kasus seperti itu, jika pengobatan konservatif gagal, ligasi arteri iliaka internal bilateral atau histerektomi (sub-)total sering dilakukan untuk menyelamatkan nyawa. Yang pertama membutuhkan ahli bedah yang terampil, tetapi memiliki tingkat kegagalan yang tinggi, terutama dengan adanya disfungsi koagulasi yang mendasarinya, dan dapat menunda pengobatan; yang kedua dapat mencapai hemostasis, tetapi dengan biaya kehilangan organ dan perubahan fisiologis dan psikologis yang dihasilkan, yang mempengaruhi kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, ada kebutuhan mendesak untuk menemukan metode pengobatan yang efektif dan mempertahankan rahim. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan peningkatan teknik intervensi, pengobatan intervensi telah membuat kemajuan besar dalam pengobatan perdarahan postpartum, dan kemajuan pengobatan intervensi untuk perdarahan postpartum sekarang ditinjau.
1. Kemajuan dan status pengobatan intervensi untuk perdarahan pascapersalinan
Perawatan intervensi adalah metode untuk mendiagnosis dan merawat organ dan jaringan di mana lesi berada dengan menggunakan ultrasound, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), X-ray dan teknologi pemandu gambar medis modern lainnya. Pada awal 50 tahun yang lalu, para sarjana asing pertama kali menerapkan terapi intervensi pada penyakit bedah seperti hemostasis perdarahan saluran cerna, dan pada tahun 1960-an, terapi ini diterapkan pada pengobatan tumor ginekologi. Saat ini, pengobatan perdarahan pascapersalinan dengan embolisasi arteri intrapelvik telah banyak digunakan di luar negeri, dengan tingkat keberhasilan 85-95%, secara signifikan lebih tinggi daripada ligasi arteri pelvik.
Di Tiongkok, setelah Deng Jianlin pertama kali menerapkan pengobatan intervensi untuk perdarahan postpartum pada tahun 1988, pengobatan intervensi telah banyak dilakukan di Tiongkok. 1995, Chen Chunlin dkk. berhasil melakukan pengobatan intervensi pada pasien dengan perdarahan postpartum akhir. 1999-2002, Jiang Rongzhen mengobati 14 kasus perdarahan postpartum refrakter dengan embolisasi untuk mencapai hemostasis yang efektif, dan efek hemostatik embolisasi adalah 100%, dengan tingkat penyembuhan 92,8%. Tingkat kesembuhannya adalah 92,8%.
2. Dasar teori
2.1 Dasar anatomi Organ reproduksi wanita terutama dipasok oleh arteri iliaka internal bilateral dan arteri ovarium, dan arteri iliaka internal adalah cabang terminal, yang memberikan dasar anatomi vaskular yang ideal untuk pelaksanaan pengobatan intervensi untuk perdarahan postpartum. Penanganan intervensi perdarahan pascapersalinan dilakukan dengan kanulasi arteri iliaka interna, pencitraan lokasi perdarahan dan kemudian menyuntikkan agen emboli ke dalam pembuluh darah yang sakit untuk memblokir aliran darah, sehingga memungkinkan hemostasis yang cepat dan lengkap.
2. 2 Dasar teoritis terapi embolisasi Embolisasi arteri secara selektif mengembolisasi arteri yang mengalami perdarahan. Agen embolik tidak hanya menyebabkan aglutinasi trombosit dan deposisi fibrin dalam pembuluh darah, membentuk trombus dan mencapai tujuan oklusi arteri yang mengalami perdarahan, tetapi juga menyebabkan penurunan tekanan arteri yang signifikan pada organ yang mengalami perdarahan – rahim, memperlambat aliran darah dan memfasilitasi pembentukan trombus; pada saat yang sama, karena berkurangnya suplai darah ke rahim, rahim Pada saat yang sama, kontraksi serat otot polos diintensifkan karena berkurangnya suplai darah ke rahim dan kekurangan oksigen, yang pada gilirannya mengontrol pendarahan.
Agen emboli spons gelatin segar adalah zat emboli yang larut dan bekerja sedang yang diserap 2 hingga 3 minggu setelah embolisasi dan pembuluh darah dibuka kembali. Ini hanya dapat diembolisasi ke dalam arteri perifer dan bukan arteri prekapiler dan kapiler. Hal ini memungkinkan oklusi terus menerus dari arteri pra-kapiler kecil dan cabang-cabangnya untuk mencapai hemostasis yang efektif, tetapi juga memastikan sirkulasi kolateral yang tidak terhalang di bidang kapiler anterior dan mencegah terjadinya nekrosis rektum, kandung kemih dan uterus. Emboliasi lengkap dapat dicapai pada pasien dengan mekanisme koagulasi normal dan dapat diulang sesuai kebutuhan, sehingga meningkatkan fleksibilitas pengobatan.
3. Indikasi dan kontraindikasi
3.1 Indikasi Prosedur ini dapat dipertimbangkan untuk perdarahan pascapersalinan karena berbagai penyebab yang telah gagal dalam pengobatan non-bedah yang sistematis, termasuk: perdarahan pascapersalinan karena kurangnya kontraksi uterus, perdarahan pascapersalinan karena implantasi plasenta, robekan kelahiran lunak yang parah, perdarahan pascapersalinan karena disfungsi koagulasi; perdarahan pascapersalinan hingga 1000 ml yang masih memiliki kecenderungan untuk berdarah setelah pengobatan non-bedah yang agresif; perdarahan pascapersalinan yang terlambat dengan satu perdarahan hingga 500ml, dengan kecenderungan perdarahan meskipun telah dilakukan perawatan non-bedah yang agresif.
3.2 Kontraindikasi Kelainan parah pada mekanisme koagulasi; pasien dengan DIC yang dikombinasikan dengan perdarahan dari organ lain; disfungsi parah jantung, hati, ginjal dan organ vital; alergi terhadap agen kontras kronis; pasien dengan tanda-tanda vital yang sangat tidak stabil yang tidak boleh dipindahkan.
4. Metode
Tusukan arteri femoralis pada titik denyut terkuat di titik tengah ligamen inguinalis pada satu sisi dilakukan dengan anestesi lokal sementara pasien dalam keadaan anti-shock. Kanulasi arteri femoralis diselesaikan dengan teknik Seldinger. Angiogram pelvis dilakukan, diikuti oleh angiogram arteri iliaka internal bilateral dan uterus untuk menunjukkan lokasi perdarahan dan arteri uterus pada sisi perdarahan, dengan area tumpahan kontras masif sebagai lokasi perdarahan. Kateter dengan cepat dimasukkan ke dalam batang anterior arteri iliaka interna pada sisi yang mengalami perdarahan dan embolisasi arteri iliaka interna (IIAE) atau embolisasi arteri uterina (UAE) dilakukan, keduanya merupakan embolisasi arteri transkateter (TAE). Keduanya adalah bagian dari embolisasi arteri transkateter (TAE). Kateter diamankan dan arteri disuntik dengan pelet spons gelatin antibiotik atau strip spons gelatin atau kumparan pegas spons gelatin sampai perdarahan dipastikan telah berhenti dan pencitraan subtraksi digital (DSA) dilakukan untuk memastikan hemostasis berhasil, tanpa embolisasi berlebihan. Embolisasi sisi yang berlawanan dengan cara yang sama.
Karena suplai uterus jelas bilateral, embolisasi hanya pada satu sisi arteri uterina atau batang anterior arteri iliaka interna akan mengakibatkan kegagalan embolisasi. Studi klinis telah menunjukkan bahwa perdarahan pascapersalinan refrakter intraoperatif paling baik diobati dengan ligasi arteri iliaka internal dan histerektomi. Sebaliknya, embolisasi arteri iliaka internal lebih disukai untuk perdarahan pascapersalinan yang tidak dapat diatasi yang terjadi pascaoperasi atau setelah persalinan normal. Untuk perdarahan berulang, embolisasi ulang juga dimungkinkan.
5. Evaluasi efikasi
Pengobatan intervensi untuk perdarahan pascapersalinan atau perdarahan pascapersalinan lanjut adalah efektif. Tingkat keberhasilan embolisasi arteri telah dilaporkan mencapai 97%. Keuntungan utama dari bentuk pengobatan ini adalah menghilangkan beberapa prosedur eksplorasi yang tidak perlu, memperjelas lokasi perdarahan, efektif, mempertahankan rahim dan kesuburan, dan menghindari pembedahan terbuka, komplikasi anestesi dan kekhawatiran tentang kualitas hidup di masa depan. Ledee dkk. menyimpulkan bahwa pengobatan intervensi perdarahan uterus akibat plasenta yang tertahan (implantasi) tidak efektif dan histerektomi adalah tepat. Namun demikian, tingkat keberhasilan pengobatan intervensi untuk perdarahan pascapersalinan akibat plasenta abnormal telah dilaporkan sebesar 62-71%. Chen Chunlin dkk. melaporkan 18 pasien dengan perdarahan pascapersalinan berat yang gagal merespons pengobatan konservatif, dan hemostasis berhasil dihentikan sekaligus setelah pengobatan TAE, dengan waktu rata-rata (6±4) menit untuk 3-10 mim dan waktu rata-rata (39±5) menit untuk 30-50 menit untuk prosedur. Salah satu pasien telah melahirkan kembali dan ibu serta bayinya sehat.
Pelage dkk. melaporkan bahwa 35 pasien dengan perdarahan pascapersalinan refrakter yang parah (25 dengan perdarahan pascapersalinan primer dan 10 dengan perdarahan pascapersalinan lanjut) mengalami penghentian perdarahan segera dan tidak ada perdarahan lebih lanjut setelah embolisasi. Goldszmidt dkk. menggunakan embolisasi intervensi arteri uterus dengan sukses pada pasien dengan emboli cairan ketuban yang dikombinasikan dengan perdarahan pascapersalinan yang parah, DIC dan disfungsi pernapasan atau peredaran darah yang terjadi bersamaan. Beberapa penulis menyarankan bahwa embolisasi lebih mudah dicapai jika pasien stabil secara hemodinamik. Pada pasien dengan persalinan pervaginam, operasi caesar atau perdarahan pascaoperasi, ligasi arteri masih dapat digunakan jika embolisasi gagal. Hal ini lebih mudah dilakukan karena pembuluh darah yang berdarah sekarang terbatas. Namun demikian, embolisasi setelah ligasi arteri, khususnya setelah ligasi arteri iliaka interna, akan sangat sulit atau tidak mungkin dilakukan karena kanulasi tidak dapat dilakukan. Analisis retrospektif dan perbandingan hasil dari enam kasus embolisasi arteri iliaka interna dan lima kasus ligasi arteri iliaka interna oleh Zhong Jie dan Wang Zhongyi menunjukkan bahwa kedua metode ini efektif dalam mengobati perdarahan pascapersalinan yang refrakter, dengan embolisasi arteri iliaka interna yang memiliki efikasi yang lebih pasti dan cepat serta aman, menjaga rahim dan fungsi fisiologisnya.
Kesimpulannya, sejumlah besar studi klinis telah menunjukkan bahwa hasil ligasi arteri iliaka internal, histerektomi, dan embolisasi arteri transkateter sebanding, tetapi embolisasi arteri iliaka internal adalah yang paling efektif, karena memiliki waktu operasi yang singkat, pemulihan yang cepat, sedikit trauma, hemostasis yang cepat dan lengkap, pengulangan, sedikit efek samping, pelestarian fungsi reproduksi, dan mudah diterima oleh wanita usia subur, dan layak dipromosikan.
6. Komplikasi dan efek samping
Pengobatan intervensi memiliki kemanjuran yang jelas, tetapi pada saat yang sama ada efek samping dan komplikasi tertentu. Chen Chunlin dkk. melaporkan 12 kasus nyeri pinggul, 11 kasus demam, dan 6 kasus kelemahan anggota tubuh bagian bawah ringan dan mati rasa pada 14 pasien yang diobati dengan UEA. Cottier dkk. melaporkan kasus seorang wanita berusia 29 tahun dengan kehamilan kembar yang mengalami perdarahan postpartum yang parah setelah persalinan pervaginam pada usia kehamilan 37 minggu. Pemeriksaan patologis menunjukkan nekrosis iskemik lokal yang masif pada miometrium. Efek samping umum lainnya termasuk perdarahan, kerusakan pembuluh darah, diseksi kateter, trombosis, nyeri perut, nekrosis kulit terlokalisasi, emboli palsu, kerusakan saraf dan alergi yodium.
Apakah ada efek pada fungsi ovarium adalah kekhawatiran umum saat ini. Sebagian besar pasien dengan perdarahan pascapersalinan adalah wanita muda yang ovariumnya sangat sensitif terhadap sinar-X. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa intervensi dapat menyebabkan kerusakan pada ovarium, yang tingkatnya tergantung pada anatomi pasien, peralatan intervensi, tingkat teknik intervensi dan durasi intervensi. Kerusakan langsung atau jauh dapat terjadi apabila ovarium disinari pada 200-300 cGY, dan >400 cGY mengakibatkan kerusakan permanen pada ovarium. Oleh karena itu, jika anatomi vaskular rongga panggul dipahami dengan baik dan teknik intervensi berada pada tingkat tertentu, dosis radiasi intervensi relatif aman jika waktu intervensi dikontrol. wolanske et al. melaporkan kasus pasien berusia 39 tahun di mana agen emboli memasuki arteri ovarium melalui lalu lintas arteri antara arteri uterus dan ovarium selama embolisasi arteri uterus, yang mengakibatkan kunjungan kembali pasien selama 6 bulan. gejala-gejala seperti ketidakstabilan emosi dan mudah tersinggung. Para penulis menyarankan bahwa UEA memiliki efek pada ovarium dan dapat menyebabkan menopause dini, dan Goldbery [19] dan yang lainnya menyarankan bahwa UEA menyebabkan penurunan aliran darah ovarium dan dengan demikian mempengaruhi fungsi ovarium. Baru-baru ini, dokter kandungan dan ginekolog di Amerika Serikat mengikuti 28 pasien yang diobati dengan embolisasi panggul untuk perdarahan pascapersalinan dari tahun 1977 hingga 2002 untuk periode tindak lanjut rata-rata 11,7±6,9 tahun. Temuan menunjukkan bahwa enam pasien memiliki kehamilan dan persalinan yang berhasil secara terpisah pada tahun-tahun setelah embolisasi. Sebagian besar penelitian ilmiah telah menyimpulkan bahwa intervensi perdarahan pascapersalinan tidak berpengaruh pada fungsi ovarium atau bahwa efeknya, jika ada, ringan, sementara dan reversibel. Namun demikian, efek jangka panjangnya perlu dikonfirmasi oleh studi lebih lanjut dan tindak lanjut dari lebih banyak kasus.
7. Prospek
Dalam beberapa tahun terakhir, teknik bedah cenderung invasif minimal, yaitu meminimalkan trauma asal medis untuk mendapatkan perawatan yang diinginkan. Dibandingkan dengan teknik pembedahan, terapi intervensi memiliki keuntungan terbesar, yaitu tidak terlalu invasif, tidak terlalu menyakitkan bagi pasien, tidak terlalu berbahaya, pemulihan lebih cepat, lebih dapat diandalkan, dan menjaga kesuburan. Dengan penyebaran pengetahuan dan teknik baru, kita harus lebih fokus pada penggunaan teknik invasif minimal untuk mengobati perdarahan pascapersalinan, dan bahkan berharap untuk menerapkannya sebagai profilaksis pada pasien dengan kecenderungan perdarahan potensial. Karena insiden perdarahan pascapersalinan cenderung meningkat seiring dengan meningkatnya angka operasi caesar, maka pengobatan intervensi akan terus berkembang.
Penanganan intervensi perdarahan pascapersalinan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam praktik klinis, tetapi masih ada kesulitan dalam menjadikannya sebagai penanganan klinis rutin. Data klinis yang tersedia sebagian besar merupakan pengamatan baru-baru ini, dan data tersebut sebagian besar merupakan sampel kecil, kurang sistematis dan komparabilitas, jadi kita tidak bisa optimis secara membabi buta tentang kemanjuran jangka panjang dari pengobatan ini. Terapi intervensi merupakan pengobatan interdisipliner yang memerlukan keterampilan dan keahlian tertentu agar dapat dilakukan secara efektif dan untuk meminimalkan efek samping dan komplikasi, sehingga terapi intervensi dapat berperan lebih besar dalam pengobatan perdarahan pascapersalinan dan meningkatkan prognosis pasien dengan perdarahan pascapersalinan.