Keamanan pengobatan psikofarmaka selama kehamilan tidak dapat ditentukan karena tidak memungkinkan untuk melakukan studi eksperimental terkontrol prospektif pada manusia. Oleh karena itu, pilihan pengobatan psikotropika pada kehamilan didasarkan pada informasi yang memiliki keterbatasan, terutama: ketidakmampuan untuk mengontrol apakah itu merupakan efek dari penyakit itu sendiri atau obatnya; bias dalam informasi laporan kasus; dan kurangnya informasi dari uji coba pada manusia. Untuk beberapa obat baru, efek samping yang dilaporkan sebelumnya mungkin dapat direplikasi atau tidak, dan risiko serta manfaat dari penghentian atau kelanjutan penggunaan obat didasarkan pada apa yang disebut sebagai penilaian dugaan terbaik. Hanya ada sedikit informasi mengenai konsekuensi jangka panjang, bahkan untuk obat-obatan yang telah digunakan selama bertahun-tahun. Selain itu, karena kehamilan meningkatkan risiko penyakit kejiwaan dan kekambuhan, maka bagaimana pasien dan keluarga mereka memandang pro dan kontra dari pengobatan sangat penting, dan terkadang menjadi faktor kunci dalam pengambilan keputusan oleh terapis. I. Diskusi tentang Pilihan Pengobatan untuk Wanita Hamil Untuk wanita hamil dengan penyakit jiwa, diskusi menyeluruh dengan pasien dan walinya diperlukan sebelum memutuskan rejimen pengobatan. Jika memungkinkan, sebaiknya disediakan materi tertulis yang bersifat individual untuk menjelaskan risikonya. Risiko absolut dan relatif dari pengobatan farmakologis harus dieksplorasi bersama. Risiko harus dinyatakan dengan menggunakan probabilitas alamiah dan bukan persentase, misalnya 1 banding 10, bukan 10 persen. Secara umum, diskusi harus mencakup hal-hal berikut ini. (i) Kemampuan ibu hamil untuk menghadapi fase penyakit yang tidak diobati atau gejala di bawah ambang batas (gejala subthreshold). Dampak potensial dari gangguan mental yang tidak diobati pada janin atau bayi. Risiko yang terkait dengan penghentian pengobatan secara tiba-tiba. Tingkat keparahan episode penyakit sebelumnya, respons terhadap pengobatan, dan preferensi pribadi untuk pengobatan. ⑤ Risiko cacat bawaan pada janin dari wanita hamil yang tidak mengalami gangguan jiwa. (6) Kemungkinan bahaya pengobatan selama kehamilan dan setelah melahirkan, termasuk bahaya overdosis dan beberapa risiko yang tidak pasti. (vii) Untuk wanita yang sedang mengonsumsi obat dan sedang hamil, penghentian penggunaan obat tidak menghilangkan risiko kecacatan janin. II. Prinsip-prinsip dasar pemberian obat psikotropika selama kehamilan (1) Untuk semua pasien wanita dengan gangguan mental usia subur: (i) Kemungkinan kehamilan harus sering didiskusikan dengan pasien (karena banyak kehamilan yang tidak direncanakan). (ii) Sebisa mungkin hindari penggunaan obat yang dikontraindikasikan untuk wanita hamil (terutama valproate dan karbamazepin). Jika obat-obat ini diresepkan, pasien harus diberi tahu bahwa obat-obat ini bersifat teratogenik meskipun ia tidak berniat untuk hamil. (2) Untuk wanita hamil dengan penyakit mental yang baru didiagnosis: (i) Hindari semua obat selama trimester pertama kehamilan (selama pembentukan organ utama) kecuali jika manfaatnya lebih besar daripada kerugiannya. (ii) Ketika obat harus digunakan, gunakanlah dosis obat yang paling efektif. (3) Bagi mereka yang menggunakan obat psikotropika dan berniat untuk hamil: (i) Jika pasien saat ini dalam keadaan sehat dan kemungkinan kambuh sangat kecil, maka penghentian obat dapat dipertimbangkan. (ii) Untuk pasien dengan psikosis berat dan risiko kambuh yang tinggi, menghentikan pengobatan bukanlah pilihan yang bijaksana. Beralih ke obat yang memiliki sedikit efek pada janin dapat dipertimbangkan, tetapi pasien harus diberi tahu bahwa pergantian obat dapat meningkatkan risiko kekambuhan. (4) Bagi mereka yang menggunakan antipsikotik dan sedang hamil: (1) Tidaklah bijaksana untuk menghentikan pengobatan secara tiba-tiba pada pasien dengan psikosis berat dan risiko kambuh yang tinggi. Kekambuhan akan lebih berbahaya bagi ibu dan anak daripada melanjutkan pengobatan yang efektif. ② Dianjurkan untuk mempertahankan pengobatan yang efektif saat ini dan tidak mudah berganti-ganti pengobatan atau mencoba mengurangi pengobatan untuk mengurangi paparan pada janin. (5) Untuk pasien yang merokok: dianjurkan untuk menggunakan terapi pengganti nikotin. (6) Untuk semua wanita hamil: (i) Pastikan kedua orang tua terlibat dalam semua keputusan. (ii) Gunakan dosis efektif terendah dari obat yang paling tidak berbahaya bagi wanita hamil dan janin. ③ Jaga agar jenis obat seminimal mungkin. ④ Sesuaikan dosis obat sesuai dengan perjalanan kehamilan. Jumlah total darah dalam tubuh meningkat hampir 30 persen selama trimester kedua kehamilan, ketika peningkatan dosis obat sering kali diperlukan. Pemantauan konsentrasi darah berguna. Penting untuk diperhatikan bahwa aktivitas enzim hati sangat bervariasi selama kehamilan, dengan aktivitas CYP2D6 meningkat hampir 50 persen pada trimester kedua dan aktivitas CYP1A2 menurun lebih dari 70 persen. ⑤ Pertimbangkan rujukan untuk layanan pengobatan perinatal. ⑥ Memastikan pemantauan janin yang diperlukan dan mewaspadai potensi masalah yang mungkin ditimbulkan oleh obat pada janin saat lahir. ⑦ Memberitahukan dokter kandungan mengenai penggunaan obat psikotropika pasien dan kemungkinan komplikasi. (viii) Memantau bayi setelah lahir untuk mengetahui tanda-tanda putus obat. Mendokumentasikan semua proses pengambilan keputusan diagnostik dan terapeutik pasien. III KEHAMILAN DAN PSIKOLOGI PASCA PERSALINAN Kehamilan meningkatkan insiden dan kekambuhan gangguan kejiwaan. Pada populasi umum wanita, kemungkinan terjadinya gangguan kejiwaan perinatal adalah 0,1 hingga 0,25 persen, dan risiko relatif gangguan kejiwaan meningkat 20 kali lipat (menjadi 30 hingga 50 persen) pada bulan setelah melahirkan. Kemungkinan kambuhnya gangguan kejiwaan setelah melahirkan lagi adalah 50 hingga 90 persen pada mereka yang sebelumnya pernah menderita psikosis pascapersalinan. Psikosis perinatal yang tidak diobati pada wanita hamil dapat menyebabkan konsekuensi yang serius. Oleh karena itu, pengobatan diperlukan untuk kasus-kasus yang parah. (1) Antipsikotik generasi pertama (FGA) FGA umumnya dianggap memiliki risiko teratogenisitas paling rendah. Sebagian besar informasi berasal dari fenotiazin dosis rendah untuk pengobatan eklampsia primer pada kehamilan dengan muntah yang parah (jenis obat ini memiliki peningkatan risiko cacat bawaan), dan beberapa penelitian ini menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko cacat bawaan, tetapi tidak terjadi pengelompokan cacat bawaan (clustering). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat keparahan eklampsia ibu mungkin memiliki dampak yang lebih besar terhadap malformasi daripada obat terapeutik. Haloperidol dapat menyebabkan malformasi tungkai, tetapi meskipun benar, kemungkinannya cukup rendah. Selain itu, ada laporan bahwa FGA menyebabkan tardive neonatal dan fenotiazin menyebabkan ikterus neonatal. Singkatnya, masih belum jelas apakah FGA sama sekali tidak berbahaya bagi janin dan pertumbuhan serta perkembangan selanjutnya. Namun, hasil dari penggunaan obat-obatan ini selama puluhan tahun menunjukkan bahwa risiko apa pun tidak mungkin terjadi, dan sebagian besar penelitian mengkonfirmasi hipotesis ini. (2) Informasi mengenai antipsikotik generasi kedua (SGA) semakin banyak, dengan penelitian yang relatif lebih banyak mengenai olanzapine dan clozapine. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa olanzapine dapat menyebabkan berat badan lahir rendah dan meningkatkan kemungkinan bayi baru lahir masuk ke unit perawatan intensif, dan dapat menyebabkan kelahiran bayi makrosomik, yang dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes gestasional dengan olanzapine. Meskipun olanzapine relatif aman dalam menyebabkan malformasi kongenital pada janin, olanzapine telah dilaporkan menyebabkan displasia pinggul, tonjolan meningeal, perlekatan kelopak mata, dan cacat tabung saraf. Dari jumlah tersebut, cacat tabung saraf lebih mungkin terkait dengan obesitas pra-kehamilan daripada efek obat. Yang paling penting, olanzapine belum ditemukan menyebabkan cacat bawaan dengan pengelompokan. Clozapine tampaknya tidak meningkatkan risiko malformasi janin, meskipun kejadian diabetes gestasional dan kejang-kejang neonatal dapat meningkat. Ada laporan kematian janin pada ibu yang mengalami overdosis, dan harus ada kewaspadaan terhadap defisiensi granulosit janin atau neonatal NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) merekomendasikan agar ibu hamil dialihkan ke obat antipsikotik lainnya. Namun, sebagian besar wanita hamil yang menggunakan clozapine kambuh setelah beralih. Oleh karena itu, berdasarkan kombinasi informasi yang tersedia, direkomendasikan bahwa clozapine harus dilanjutkan. Informasi yang terbatas menunjukkan bahwa risperidone dan quetiapine tidak memiliki efek teratogenik yang signifikan pada manusia. Sejauh ini, informasi penelitian mengenai antipsikotik generasi kedua lainnya masih kurang. 2. Ringkasan rekomendasi obat antipsikotik untuk wanita hamil (1) Untuk wanita dengan riwayat penyakit kejiwaan yang masih mengonsumsi antipsikotik, perencanaan kehamilan harus didiskusikan sedini mungkin. (2) Perlu diperhatikan bahwa hiperprolaktinemia yang diinduksi oleh obat dapat menyebabkan kemandulan. Pada saat ini, perlu dipertimbangkan untuk beralih ke obat lain. (3) Untuk wanita dengan riwayat psikosis, terutama yang mengalami episode berulang, sebaiknya tetap menggunakan obat antipsikotik selama kehamilan untuk menghindari kemungkinan perlu meningkatkan dosis atau kombinasi obat jika terjadi kekambuhan, dan dengan demikian dapat mengurangi paparan janin terhadap obat. (4) Ada lebih banyak pengalaman dengan penggunaan klorpromazin (yang dapat menyebabkan konstipasi dan sedasi), trifluoperazin, haloperidol, olanzapin, dan clozapin (kedua SGA ini dapat menyebabkan diabetes gestasional). Jika pasien menggunakan obat lain, pedoman pengobatan terbaru harus digunakan sebagai panduan, dan mungkin tidak perlu atau tidak bijaksana untuk mengubah rejimen pengobatan dengan mudah. (5) NICE menyarankan agar tidak menggunakan obat-obat jangka panjang dan obat-obat antikolinergik pada wanita hamil. (6) Beberapa ahli menyarankan untuk menghentikan antipsikotik 5-10 hari sebelum persalinan, namun hal ini dapat menyebabkan gejala putus obat pada ibu dan bayi. Pemberian makanan campuran (ASI/susu sapi) dapat mengurangi gejala putus obat pada bayi. Jika pasien menggunakan antipsikotik generasi kedua, tidak perlu menghentikan pengobatan. Keempat, kehamilan dan depresi pascapersalinan Sejumlah besar penelitian telah menunjukkan bahwa: sekitar 10 persen wanita hamil menderita gangguan depresi, 16 persen memiliki reaksi seperti depresi yang dapat dibatasi sendiri, dan sebagian besar depresi pascapersalinan berkembang pada periode prenatal. Terdapat peningkatan yang nyata pada gangguan kejiwaan baru dalam tiga bulan pertama setelah melahirkan, setidaknya 80 persen di antaranya adalah gangguan mood (terutama episode depresi). Mereka yang memiliki riwayat episode depresi sebelumnya memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk mengalami episode selama kehamilan atau pascapersalinan, dan gangguan bipolar memiliki risiko kambuh yang paling tinggi. Faktanya, penggunaan antidepresan selama kehamilan adalah hal yang umum. Di Belanda, hingga 2% wanita hamil mengonsumsi antidepresan selama awal kehamilan (trimester pertama) (Ververs et al., 2006); di Amerika Serikat, sekitar 10% wanita hamil mengonsumsi antidepresan selama kehamilan, dan persentase ini terus meningkat (Alwan et al., 2011), dan yang paling banyak digunakan adalah golongan SSRI. Cohen dkk. (2006) menemukan bahwa wanita yang diobati dengan baik dengan antidepresan memiliki tingkat kekambuhan sebesar 68 persen dan 26 persen untuk mereka yang berhenti minum obat selama kehamilan dibandingkan dengan mereka yang tidak berhenti minum obat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa antidepresan dapat meningkatkan risiko aborsi spontan (meskipun penelitian ini gagal mengontrol faktor perancu lainnya). Selain itu, antidepresan juga dapat meningkatkan risiko persalinan prematur pada wanita hamil, gangguan pernapasan bayi baru lahir, skor Apgar yang rendah saat lahir, dan masuk ke unit perawatan intensif neonatal. Beberapa antidepresan dapat dikaitkan dengan cacat bawaan tertentu yang spesifik, tetapi sangat jarang dan sebagian besar hasil ini gagal direproduksi. Hasil yang bertentangan telah terlihat sehubungan dengan efek durasi penggunaan antidepresan pada janin, dan efek antidepresan pada perkembangan neurologis telah dilaporkan dalam beberapa penelitian hingga saat ini. 1, Antidepresan trisiklik (TCA) (1) Sebagian besar penelitian tidak menemukan adanya bahaya yang signifikan pada janin akibat penggunaan TCA, sehingga penggunaannya lebih luas pada kehamilan. (2) Informasi yang terbatas menunjukkan bahwa TCA yang dikonsumsi selama kehamilan tidak berpengaruh terhadap pertumbuhan janin di masa depan. (3) Beberapa penelitian melaporkan bahwa TCA yang dikonsumsi selama kehamilan dapat meningkatkan risiko persalinan prematur; mengkonsumsinya pada trimester kedua dapat menyebabkan reaksi putus obat pada bayi baru lahir, tetapi gejalanya umumnya ringan dan dapat sembuh sendiri. (4) Beberapa ahli merekomendasikan penggunaan efek antikolinergik dan antihipertensi dari nortriptyline dan nortriptyline yang lebih lemah. Penghambat reuptake 5-hydroxytryptamine selektif (SSRI) Beberapa bukti menunjukkan bahwa SSRI tampaknya tidak menyebabkan teratogenisitas yang signifikan. Dan sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa fluoxetine aman, Thormahlen dkk. (2006) melaporkan bahwa paroxetine dapat menyebabkan kelainan jantung. Selanjutnya, Berard dkk. (2007) juga menemukan risiko yang lebih besar setelah paroxetine dosis tinggi pada awal kehamilan (725 μg/hari). Namun, hasil ini hanya dapat direplikasi oleh penelitian selanjutnya. Secara keseluruhan, SSRI dapat menyebabkan masalah berikut: SSRI dapat menyebabkan masa gestasi yang lebih pendek (rata-rata, kurang dari satu minggu), aborsi spontan dan berat badan lahir rendah (rata-rata, penurunan berat badan sebesar 175 gram); semakin lama janin terpapar obat di dalam rahim, semakin besar kemungkinan menghasilkan bayi dengan berat badan lahir rendah dan gangguan pernafasan; tiga kelompok gejala dapat terlihat pada bayi baru lahir setelah mengonsumsi SSRI pada masa gestasi lanjut: gejala yang berhubungan dengan toksisitas serotonin, gejala yang berhubungan dengan penghentian obat anti depresi dan kelahiran prematur. Sertraline yang diminum pada akhir kehamilan dapat menyebabkan skor Apgar yang rendah pada bayi baru lahir, dan jika paroxetine diminum, hal itu dapat menyebabkan komplikasi neonatal, mungkin terkait dengan penghentian obat yang cepat; SSRI lain memiliki efek yang serupa, tetapi lebih ringan. SSRI tampaknya tidak memiliki banyak efek pada perkembangan saraf janin, meskipun informasi ini tidak cukup meyakinkan, dan Nulman dkk. (2002) menyarankan bahwa depresi itu sendiri mungkin memiliki efek buruk yang lebih besar pada pertumbuhan dan perkembangan janin daripada obat-obatan. 3, pengobatan antidepresan lainnya Informasi terbatas menunjukkan bahwa: venlafaxine tidak berpotensi teratogenik tetapi dapat menyebabkan penarikan neonatal, venlafaxine pada pertengahan kehamilan dapat menghasilkan bayi prematur; bupropion dan mirtazapine dapat meningkatkan tingkat aborsi spontan; paparan bupropion pada janin dapat meningkatkan risiko gangguan hiperaktif defisit perhatian (ADHD) pada masa kanak-kanak. Obat-obat di atas tidak direkomendasikan untuk digunakan pada wanita hamil karena kurangnya informasi tentang keamanannya pada kehamilan dan janin. Inhibitor monoamine oksidase harus dihindari selama kehamilan karena dapat meningkatkan risiko cacat bawaan dan krisis hipertensi. Meskipun anestesi umum masih memiliki risiko bagi wanita hamil dan janin, tidak ada bukti bahwa terapi kejang listrik (ECT) selama kehamilan berbahaya bagi ibu atau janin. Oleh karena itu, untuk depresi refrakter, NICE merekomendasikan penggunaan ECT sebelum atau sebagai pengganti kombinasi obat. Asam lemak omega-3 dapat digunakan sebagai agen terapeutik, meskipun tidak ada data penelitian yang memadai tentang efektivitas dan keamanannya. 4. Ringkasan rekomendasi untuk pengobatan antidepresan pada kehamilan (1) Untuk pasien yang menggunakan antidepresan dan berisiko tinggi mengalami kekambuhan, yang terbaik adalah mempertahankan pengobatan sebelum dan sesudah kehamilan. (2) Untuk pasien dengan depresi sedang atau berat selama kehamilan, mereka harus diobati dengan antidepresan. (3) Ada lebih banyak pengalaman dengan penggunaan amitriptilin, mipramine, dan fluoxetine. Diantaranya, amitriptyline dan milpramine dapat menyebabkan sembelit dan sedasi, dan juga dapat menyebabkan sindrom penarikan; fluoxetine dapat meningkatkan risiko persalinan prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah. Wanita hamil yang sudah menggunakan antidepresan lain harus mencari rekomendasi dosis terbaru. Karena pengalaman dengan obat lain meningkat, mungkin tidak perlu dan tidak bijaksana untuk mengubah rejimen pengobatan. Paroxetine mungkin memiliki profil keamanan yang lebih buruk daripada SSRI lainnya. (4) Meredakan gejala putus obat pada bayi baru lahir dapat menjadi pilihan untuk mempertahankan pemberian ASI dan kemudian beralih ke pemberian makanan campuran. (5) Penggunaan SSRI pada trimester kedua kehamilan dapat meningkatkan risiko hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir.