Sendi akromioklavikularis adalah penghubung penting antara korset bahu dan batang tubuh, dan tekanan yang bekerja pada tungkai atas ditransmisikan melalui sendi akromioklavikularis. Dislokasi sendi akromioklavikularis paling sering disebabkan oleh kekerasan langsung dan menyumbang sekitar 12% cedera bahu. Hal ini 5-10 kali lebih umum terjadi pada pria daripada wanita. Cedera yang tidak lengkap pada sendi akromioklavikularis kira-kira dua kali lebih sering terjadi daripada cedera yang lengkap. Usia di bawah 30 tahun merupakan mayoritas kasus, yang sebagian besar merupakan cedera ringan dan subluksasi. Di Amerika Serikat, kasus-kasus ini sebagian besar merupakan cedera olahraga, dengan pemain sepak bola Amerika yang sangat umum.
Di negara maju lainnya, hal ini biasa terjadi pada rugby, sepak bola, dll. Di Tiongkok, jatuh pada sepeda motor dan sepeda lebih sering terjadi. Cedera pada sendi akromioklavikularis dapat menyebabkan gangguan fungsional seluruh anggota tubuh bagian atas dan dapat berdampak serius pada kualitas hidup pasien. Namun demikian, pilihan pengobatan untuk cedera sendi akromioklavikularis masih sangat kontroversial. Apakah pengobatan bedah atau konservatif digunakan, sendi acromioclavicular tetap disfungsional dalam berbagai derajat. Oleh karena itu, pilihan pengobatan dan rehabilitasi yang tepat sangat penting untuk pemulihan sendi acromioclavicular.
I. Gambaran anatomi sendi akromioklavikularis
Sendi akromioklavikularis adalah sendi yang terdiri atas batas medial akromion dan ujung luar klavikula, dan stabilitas sendinya dipertahankan oleh tiga komponen.
(i) ligamen akromioklavikularis, yang dibentuk oleh kapsul sendi dan bagiannya yang menebal;
(ii) perlekatan tendon dari otot deltoid dan trapezius;
(iii) ligamen rostral-klavikularis (rhomboid dan ligamen meruncing), yang membentang dari proses rostral ke klavikula. Jarak rata-rata antara klavikula dan proses rostral adalah 1,2 cm (1,1 sampai 1,3 cm).
Ligamentum akromioklavikularis terutama mempertahankan stabilitas dalam arah horizontal; ligamentum rostral terutama mempertahankan stabilitas dalam arah vertikal. Ligamentum rostral lebih penting bagi fungsi sendi acromioclavicular. Ligamentum rostral terdiri atas dua bagian, ligamentum kerucut medial dan ligamentum rhomboid lateral (juga dikenal sebagai ligamentum deltoid). Ligamen meruncing dimulai pada aspek medial dari proses rostral dan berakhir secara vertikal ke atas pada permukaan bawah klavikula; ligamen rhomboid dimulai di atas proses rostral dan berakhir miring ke arah luar pada permukaan bawah klavikula.
Kedua, subtipe dislokasi akromioklavikularis.
Subtipe dislokasi akromioklavikularis yang paling umum digunakan adalah subtipe Rockwood. Tipe I adalah kontusi atau ruptur parsial ligamen akromioklavikularis tanpa ketidakstabilan yang signifikan dari sendi akromioklavikularis dan tidak ada pelebaran ruang sendi yang terlihat; Tipe II adalah ruptur lengkap ligamen akromioklavikularis dan kontusi ligamentum rostral, tetapi dengan profil yang utuh, di mana hanya ada pelebaran ruang sendi rostral dan tidak ada perpindahan ke atas klavikula distal; Tipe III adalah ruptur lengkap ligamen rostral dengan sendi akromioklavikularis dalam posisi vertikal. Tipe III adalah ruptur lengkap ligamen rostral-klavikularis dan hilangnya stabilitas vertikal sendi akromioklavikularis, dengan perpindahan ke atas klavikula distal sebesar 25% hingga 100% dari ketebalan klavikula.
Pada tipe IV, klavikula terdislokasi ke posterior ke dalam otot trapezius; pada tipe V, klavikula tergeser ke atas hingga 100-300% dari ketebalan klavikula; dan pada tipe VI, klavikula terdislokasi ke inferior ke proses rostral. Cedera tipe I, tipe II dan tipe III adalah umum. Ada juga varian tipe III, cedera Salter-Harris, yang mencakup cedera epifisis klavikularis distal, fraktur proses rostral, dan dislokasi sendi akromioklavikularis. Cedera ini juga bisa terjadi pada orang muda karena penutupan epifisis klavikula distal yang terlambat (18-22 tahun).
Dalam kasus ini, sendi akromioklavikularis masih utuh, ligamen rostral melekat pada selubung periosteal yang utuh, dan epifisis dan kadaver klavikula dipindahkan ke atas melalui ruptur muskulokutan.
Tipe I: pecahnya ligamen akromioklavikularis yang tidak lengkap dengan ligamen kerah rostral utuh dan perpindahan ringan klavikula pada sinar-X; Tipe II: pecahnya ligamen akromioklavikularis secara lengkap dengan regangan pada ligamen kerah rostral, dengan setengah diameter ujung luar klavikula menonjol ke atas di atas akromion pada stres sinar-X; Tipe III: pecahnya lengkap ligamentum akromioklavikularis dan ligamen kerah rostral, dengan tanda seperti piano pada sinar-X. Tandanya mungkin seperti piano.
Strategi pengobatan untuk dislokasi sendi akromioklavikularis
Dislokasi tipe I dan tipe II terutama ditangani secara konservatif. Cedera tipe I umumnya dapat melanjutkan aktivitas normal dalam 1-3 minggu, sedangkan cedera tipe II umumnya dapat melanjutkan aktivitas normal dalam 2-12 minggu (biasanya 3-5 minggu). Namun, Martin Mikek, seorang akademisi asing, mengikuti 23 dislokasi akromioklavikularis tipe I dan tipe II yang diobati secara konservatif selama 10,2 tahun dan pada tindak lanjut terakhir, sekitar setengah dari pasien mengalami gangguan fungsional sendi akromioklavikularis. Oleh karena itu, hasil jangka panjang dari dislokasi akromioklavikularis Tipe I dan Tipe II sangat tidak pasti.
2. Cedera tipe III: sangat kontroversial dalam hal pengobatan. Indikasi saat ini untuk cedera Tipe III yang memerlukan pembedahan satu tahap adalah.
(1) Tuntutan estetika yang tinggi atau kulit bahu yang tipis.
(2) Pekerjaan yang melibatkan pengangkatan benda berat secara berulang-ulang.
(3) fleksi anterior yang berkepanjangan dari sendi bahu >90o di tempat kerja.
3. Untuk tipe IV, V dan VI, karena otot-otot saling bertautan dengan ujung distal klavikula, sebagian besar tidak dapat ditutup dan diatur ulang, sehingga pembedahan adalah pengobatan terbaik.
Prinsip-prinsip berikut ini harus dipertimbangkan untuk operasi dislokasi sendi kunci bahu.
1. reposisi yang tepat dari sendi akromioklavikularis dan restorasi stabilitas vertikal dan horizontal dari permukaan sendi di ujung lateral klavikula;
2. Memperbaiki atau mengganti ligamen yang avulsi dengan ligamen autologus (lokal atau jauh) / allograft untuk mencapai bentuk biomekanik asli sejauh mungkin;
3. Ligamen yang diperbaiki atau direkonstruksi harus cukup stabil untuk menghindari perpindahan kembali sampai ligamen yang cedera sembuh dengan kuat; 4. Setelah ligamen yang diperbaiki atau direkonstruksi sembuh dengan kuat, endofit yang kuat atau alat stabilisasi sementara harus segera dilepas, jika tidak, alat ini bisa patah, kendor atau menyebabkan kekakuan sendi bahu.
IV. Metode pengobatan
(i) Perawatan konservatif.
Pengobatan utama adalah suspensi dan imobilisasi dalam gendongan (Kenny Howard sling). Meredakan nyeri dengan obat penghilang rasa sakit dan fisioterapi. Lakukan latihan fungsional sampai gerakan amplitudo penuh tercapai.
1. Artritis pasca-trauma: Banyak ahli melaporkan bahwa degenerasi sendi bisa terjadi setelah cedera Tossy I dan II, dengan perubahan radiografis hingga 75% dan kemungkinan 48% timbulnya gejala. Namun demikian, tidak ada hubungan yang jelas antara timbulnya gejala dan temuan radiografi. Jika pengobatan konservatif gagal, reseksi klavikula distal dapat dipertimbangkan. Pada cedera Tipe III, jika klavikula distal diangkat saja, ketidakstabilan sendi akromioklavikularis dapat terjadi, sehingga stabilisasi sendi akromioklavikularis (misalnya rekonstruksi ligamen rostral) harus dilakukan pada saat yang sama.
Osteolisis klavikula distal: Hal ini terutama menyakitkan (kebanyakan selama abduksi dan fleksi), tetapi memiliki kecenderungan untuk membatasi diri. osteolisis, osteoporosis, redundansi dan akromegali klavikula distal dapat dilihat pada x-ray [23].
3. Cedera neurovaskular: Sebagian besar disebabkan oleh ketidakstabilan scapular band yang menyebabkan ketegangan pada saraf pleksus brakialis; atau karena kompresi oleh band fiksasi eksternal yang terlalu ketat. Jika sindrom outlet toraks disebabkan maka gejala vaskular akan terjadi. Gejalanya biasanya dapat diperbaiki dengan stabilisasi sendi skapuloklavikular tanpa perlu melepaskan saraf.
4. Osteolisis ruang rostral-klavikularis: Osteolisis ruang rostral-klavikularis bisa terjadi dengan perawatan konservatif atau bedah. Kalsifikasi ektopik bisa terjadi di sekitar area cedera, atau jembatan bisa terbentuk antara proses rostral dan klavikula. Pengerasan ruang rostral-klavikularis tidak berdampak besar pada fungsi.
5. Kehilangan reposisi dan dislokasi ulang pascaoperasi: Tingkat dislokasi ulang/atau dislokasi parsial tinggi, tetapi kebanyakan pasien dengan kehilangan reposisi progresif tidak memiliki gejala yang signifikan dan kebanyakan tidak memerlukan operasi ulang. Hanya dislokasi ulang akut, terutama yang mengalami fraktur atau fiksasi internal yang rusak, yang memerlukan operasi ulang
(ii) Perawatan bedah.
(1) Terapkan fiksasi K-wire atau pelat kait klavikula.
Titik bedah: Diskus artikular yang robek perlu dipotong. Perbaikan ligamen akromioklavikularis dan rostral, perbaikan deltoid yang robek dan fasia trapezius. Saat ini semakin jarang digunakan di dunia akademis.
(2) Prosedur Weaver-Dunn: rekonstruksi ligamen rostral dengan menggunakan transposisi ligamen bahu rostral atau rekonstruksi ligamen rostral dengan menggunakan tendon autologus atau alogenik. Ini juga dipasang di antara rostral eminence dan klavikula dengan menggunakan kabel atau kabel garis besar.
(3) Rekonstruksi dinamis adalah prosedur pembedahan di mana kepala pendek otot rostro-humeral dan bisep dipahat di titik perlekatan proses rostral bersama dengan bagian tulang dan dipasang secara superior ke klavikula. Metode ini lebih cocok untuk orang dewasa muda, yang memiliki otot yang lebih berkembang dan dapat memposisikan ulang sendi akromioklavikularis dalam traksi dengan gerakan lengan atas. Metode ini memiliki tingkat kekambuhan dislokasi ulang yang rendah, tetapi lebih merusak, karena tungkai yang terkena cenderung bergesekan dan bertabrakan dengan ujung permukaan artikular ketika diangkat, menyebabkan degenerasi yang dipercepat pada sendi akromioklavikularis dan menyebabkan artritis akromioklavikularis. Oleh karena itu, ujung distal klavikula direseksi 0,5-1 cm untuk mengurangi kejadian artritis akromioklavikularis.
(4) Prinsip-prinsip yang harus diikuti dalam pembedahan dislokasi sendi akromioklavikular adalah
(1) Menghilangkan jaringan parut dan gumpalan darah dari dislokasi untuk mencapai reposisi anatomis;
(2) Perbaikan dan rekonstruksi ligamen dan kapsul sendi yang sesuai untuk mempertahankan keseimbangan otot sendi bahu;
(iii) Fiksasi yang andal untuk penyembuhan ligamen yang kokoh;
(iv) latihan fungsional dini dan tanpa rasa sakit untuk mencegah perkembangan histopati periartikular.
Perawatan bedah juga dapat menimbulkan komplikasi seperti infeksi insisional, cedera pada saraf vaskular, dan subluksasi pasca operasi. Meskipun teknologinya sekarang sudah matang dan kemungkinan komplikasi dari perawatan bedah rendah, namun tetap saja tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan.