【Konsep】.
Penyakit Alzheimer (AD) adalah penyakit degeneratif sistem saraf pusat yang terjadi pada usia tua dan penuaan dini, dan merupakan jenis demensia yang paling umum di usia tua. Dimulai secara klinis secara diam-diam, dengan manifestasi awal kehilangan ingatan, dan berkembang dengan penurunan kognitif secara keseluruhan dan penurunan progresif dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, yang dapat disertai dengan berbagai gejala kejiwaan dan gangguan perilaku. Etiologi dan patogenesis penyakit ini masih belum jelas. Patologi ini ditandai dengan plak neuroinflamasi, kusut serat neurogenik, kehilangan neuron dan angiopati amiloid. Zhou Aihong, Departemen Neurologi, Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Ibu Kota
[Epidemiologi
AD adalah jenis demensia yang paling umum di usia tua, terhitung 50-60% dari semua pasien demensia di usia tua. prevalensi AD pada orang berusia 65 tahun ke atas adalah sekitar 4%, dan meningkat sekitar 1 kali lipat untuk setiap peningkatan 5 tahun pada usia antara 65 dan 90 tahun, meningkat menjadi 23% pada kelompok usia 85 tahun ke atas.
Faktor risiko utama untuk AD adalah usia lanjut, jenis kelamin wanita dan faktor genetik. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian yang menunjukkan bahwa faktor risiko vaskular seperti diet tinggi lemak, obesitas morbid, hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia juga meningkatkan risiko DA. Tingkat pendidikan yang tinggi, kegiatan sosial yang aktif, dan olahraga teratur dapat menjadi faktor pelindung.
Patogenesis]
Patogenesis yang tepat dari AD tidak jelas dan diperkirakan merupakan hasil dari kombinasi faktor penuaan, genetik dan lingkungan. Ada beberapa teori, di antaranya hipotesis kaskade amiloid adalah yang lebih berpengaruh.
Hipotesis kaskade amiloid adalah bahwa peptida β amiloid adalah produk normal di otak, dan ada tiga jenis utama Aβ: Aβ1-40, Aβ1-42 dan Aβ1-43. Serangkaian proses patologis pada akhirnya menyebabkan penurunan neuron dan transmiter abnormal, yang mengakibatkan gejala kognitif dan perilaku klinis.
2. Hipotesis fosforilasi protein tau abnormal Protein tau adalah protein terkait mikrotubulus yang menjaga stabilitas sitoskeleton dengan mengikat mikrotubulus. protein tau secara abnormal mengalami hiperfosforilasi di otak pasien AD, dan protein tau yang terfosforilasi secara hiperfosforilasi beragregasi untuk membentuk filamen heliks untai ganda, yang membentuk komponen utama dari kusut serat neurogenik dan menghasilkan neurotoksisitas. Di sisi lain, pengurangan protein tau normal menyebabkan keruntuhan mikrotubulus, yang membatalkan atau mengganggu transportasi aksoplasma, yang menyebabkan degenerasi aksonal dan kematian neuron.
3. Berdasarkan usia onset, AD dapat dibagi menjadi AD onset awal (<65 tahun) (penyakit Alzheimer onset awal, EOAD) dan AD onset akhir (≥65 tahun) (penyakit Alzheimer onset akhir FAD sebagian besar onset awal, terhitung sekitar 10% dari semua kasus AD. FAD sebagian besar merupakan onset awal, terhitung sekitar 10% dari semua AD, dan diwariskan secara dominan autosomal. Tiga mutasi telah diidentifikasi yang dapat menyebabkan FAD: gen APP, gen presenilin 1 (PS1) dan mutasi gen presenilin 2 (PS2). Genotipe apolipoprotein E (ApoE) ε4 (ApoEε4) adalah gen predisposisi untuk AD familial onset akhir dan AD diseminata. 4. Hipotesis neurotransmitter Terdapat kelainan berbagai neurotransmitter di otak pasien AD, seperti asam amino rangsang, norepinefrin, 5-hidroksitriptamin, dan dopamin. 5. Faktor dan hipotesis lain Mengenai patogenesis AD, ada hipotesis lain, seperti hipotesis stres oksidatif dan hipotesis gangguan mikrosirkulasi, tetapi semua faktor ini terkait dengan Aβ, atau menyebabkan peningkatan Aβ, atau berpartisipasi dalam reaksi kaskade Aβ, yang mendukung hipotesis kaskade amiloid dari sisi yang berbeda. Presentasi klinis】 AD sering berkembang antara usia 40 dan 90 tahun, terutama di usia tua (setelah usia 65 tahun), dengan beberapa onset pada periode pra-geriatri (AD onset dini). Onset klinisnya berbahaya dan terus berkembang, dengan gangguan memori situasional sebagai manifestasi awal dan menonjol. Pada stadium lanjut penyakit ini, kelainan gaya berjalan dan kejang-kejang dapat terjadi. Akhirnya, pasien menjadi terbaring di tempat tidur. 1. Disfungsi kognitif Disfungsi kognitif adalah gejala inti dari AD. (1) Gangguan memori Gejala yang menonjol pada tahap awal pasien AD adalah gangguan memori situasional. Pasien tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi, sering lupa di mana barang-barang diletakkan, atau bahkan lupa makanan terakhir yang mereka makan. (2) Gangguan Disorientasi Pada awal perjalanan penyakit, pasien dapat mengalami disorientasi temporal, mereka tidak tahu tahun, musim, bulan, dan hari saat ini dalam seminggu. Pada tahap ringan hingga sedang, pasien mengalami disorientasi lokasi dan mudah tersesat. Pada tahap parah, pasien tersesat di dalam ruangan dan tidak dapat mengenali orang yang dicintainya atau bahkan dirinya sendiri. (3) Disfungsi eksekutif Pasien dengan AD memiliki fungsi eksekutif yang abnormal pada tahap awal, dengan motivasi yang berkurang, pemikiran yang kaku dan stereotip, ketidakmampuan untuk beradaptasi dengan lingkungan baru, dan berkurangnya kemampuan pemecahan masalah. (4) Afasia Pasien AD awal dapat mengembangkan gangguan bahasa, bahasa hampa, dan kesulitan menulis yang jelas. Seiring dengan perkembangan penyakit, kemampuan membaca dan menulis semakin menurun, dan bahasa lisan tidak memiliki substansi dan logika. Pada kasus yang parah, muncul bahasa stereotip, dan pada tahap akhir, pasien menjadi diam. 2. Disfungsi kognitif yang dijelaskan di atas menyebabkan penurunan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pada AD ringan, pasien mengalami kesulitan dalam aktivitas sehari-hari yang kompleks seperti bekerja, berbelanja mandiri, bepergian mandiri, memasak, dll. Pada AD sedang, aktivitas dasar sehari-hari pasien memburuk dan mereka tidak dapat mengurus diri mereka sendiri sepenuhnya. Pada kasus yang parah, pasien memerlukan bantuan untuk makan dan buang air besar. Gejala perilaku dan kejiwaan adalah hal yang umum terjadi pada pasien AD, di antaranya apatis, depresi, agitasi dan kelainan tidur adalah yang paling umum. Perubahan suasana hati dan ketidakpedulian emosional biasanya terjadi pada awal penyakit. Pada tahap pertengahan dan akhir penyakit, gejala kejiwaan lainnya seperti kelainan tidur, halusinasi dan delusi, dan gejala perilaku seperti hiperaktif, mengembara, dan agresi juga umum terjadi. 4. Tanda-tanda neurologis Tidak ada tanda-tanda neurologis fokal pada tahap awal AD, tetapi jika ada tanda-tanda fokal, diagnosis AD harus dicurigai. Tanda-tanda neurologis sering muncul pada tahap akhir penyakit, yaitu gangguan keseimbangan, kelainan gaya berjalan, peningkatan tonus otot, mioklonus dan sebagainya. Pasien akhirnya kehilangan kemampuan untuk berdiri dan berjalan sepenuhnya dan menjadi terbaring di tempat tidur untuk waktu yang lama. Tes tambahan 1. Pemeriksaan darah, urin dan biokimia rutin Pasien AD memiliki pemeriksaan darah, urin dan biokimia rutin yang normal. Pemeriksaan darah, urin dan biokimia memiliki dua tujuan: (1) untuk menyingkirkan penyebab lain dari demensia, seperti insufisiensi hati dan ginjal, defisiensi VB12, dll.; (2) untuk menentukan apakah pasien memiliki komplikasi dan untuk memandu pengobatan, seperti anemia, gangguan elektrolit, infeksi, dll. 2. Pemeriksaan cairan serebrospinal Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin adalah normal pada pasien AD. Indeks biokimia spesifik dapat mendeteksi penurunan Aβ42, peningkatan protein tau total dan protein tau terfosforilasi abnormal, yang memiliki nilai diagnostik tambahan. 3. Pemeriksaan pencitraan struktural Atrofi otak tahap awal terutama di hipokampus dan lobus temporal medial, dan atrofi otak tahap akhir yang luas terutama di lobus temporal, lobus parietal, dan atrofi materi abu-abu lobus frontal anterior. pemeriksaan ct ekonomis dan nyaman, tetapi MRI lebih sensitif. 4. Pemeriksaan genetik Pemeriksaan genetik harus dilakukan untuk mengidentifikasi gen yang bermutasi pada keluarga AD dengan pewarisan autosomal dominan. Pemeriksaan gen yang bermutasi pada anggota keluarga yang tidak sakit dapat membantu memprediksi perkembangan penyakit di masa depan. Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis AD dapat dibuat dengan diagnosis kemungkinan klinis dekompensasi kognitif yang disebabkan oleh penyakit lain, tidak termasuk atrofi hipokampus dan lobus temporal. DA harus dibedakan dari penyebab demensia lainnya, dan DA dengan gabungan halusinasi, depresi, dan gejala perilaku psikotik harus dibedakan dari delirium, bukti depresi, dan skizofrenia. DA ringan juga harus dibedakan dari amnesia jinak. DA ringan harus dibedakan dari amnesia jinak, dan amnesia jinak harus dibedakan dari DA dini untuk meringankan beban pikiran lansia. Tabel 1 Perbedaan antara DA ringan dan amnesia jinak AD ringan Amnesia jinak Gangguan memori Parah, menunjukkan tidak ada bantuan Kemungkinan untuk mengingat kembali setelahnya, menunjukkan adanya bantuan Pemeriksaan memori lebih normal dari normal atau secara signifikan kurang dari sebelumnya Pemeriksaan memori sering kali normal Gangguan memori memiliki dampak yang pasti pada kehidupan Umumnya tidak mempengaruhi kehidupan Fungsi kognitif lainnya Memiliki gangguan kognitif lain seperti orientasi, fungsi visuospasial, dll. Fungsi kognitif lainnya normal Kemampuan sehari-hari Berkurang dari sebelumnya Dapat hidup normal dan mandiri Kepribadian emosional Dapat berubah secara signifikan Tidak ada perubahan signifikan Perkembangan Perkembangan berkelanjutan selama beberapa tahun Sering tetap stabil 2. Demensia adalah sindrom dengan berbagai penyebab yang dapat menyebabkan demensia, dan berbagai jenis demensia harus dibedakan karena penanganan dan prognosis yang berbeda. (1) Demensia vaskular sering mulai relatif tiba-tiba (dalam beberapa hari sampai minggu), memiliki perjalanan yang berfluktuasi, sering disertai dengan tanda-tanda stroke seperti hemiparesis anggota badan, dan sering memiliki lesi stroke yang jelas pada CT kepala atau MRI. Namun, penting untuk dicatat bahwa demensia pembuluh darah kecil subkortikal relatif berbahaya dan berkembang perlahan-lahan, kadang-kadang membuatnya sulit untuk dibedakan dari AD. (2) Degenerasi lobar frontotemporal Degenerasi lobar frontotemporal adalah penyakit otak degeneratif yang relatif jarang terjadi yang sering terjadi pada tahap awal penuaan, dengan perubahan kepribadian perilaku (demensia frontotemporal) atau gangguan bahasa (afasia nonfluen progresif dan demensia semantik) sebagai manifestasi awal dan menonjol, sementara memori, orientasi, dan fungsi visuospasial relatif dipertahankan pada tahap awal. (3) Demensia tubuh Lewy 3 gejala inti dari demensia tubuh Lewy adalah gangguan kognitif yang berfluktuasi, sindrom Parkinson, dan halusinasi visual yang khas. Selain itu, pasien hipersensitif terhadap obat antipsikotik. Sebaliknya, pasien dengan AD memiliki gangguan kognitif yang persisten, dan halusinasi serta gejala Parkinson muncul di akhir penyakit dan dapat dibedakan. AD juga harus dibedakan dari demensia subkortikal lainnya (misalnya penyakit Parkinson, penyakit Huntington, hepatomegali dan supranuclear palsy progresif), dan harus diperhatikan untuk menyingkirkan penyakit prion dan ensefalopati infeksius lainnya, hidrosefalus tekanan kranial normal, demensia metabolik dan toksik. Pengobatan Tujuan pengobatan AD adalah untuk memperlambat kemajuan penyakit, meningkatkan kualitas hidup pasien, dan mengurangi beban anggota keluarga. Prinsip-prinsip pengobatan adalah: (1) pencegahan dan pengobatan dini Identifikasi dini AD dan pengobatan pada tahap awal penyakit; (2) pengobatan jangka panjang AD adalah penyakit kronis dan terus menerus progresif, yang membutuhkan pengobatan rutin jangka panjang; (3) tindak lanjut rutin Evaluasi kemanjuran obat dan efek samping, evaluasi perkembangan penyakit, dan penyesuaian obat dan rencana perawatan; (4) penguatan perawatan Pasien sebagian besar meninggal karena komplikasi, oleh karena itu, penting untuk memperkuat perawatan sehari-hari dan mencegah serta mengobati komplikasi. Perawatan AD meliputi aspek-aspek berikut ini. 1. Meningkatkan kognisi dan kemampuan hidup, termasuk aspek farmakologis dan non-farmakologis. (1) Tindakan non-farmakologis Beberapa penelitian menunjukkan bahwa aktivitas otak dan latihan kognitif mungkin dapat meningkatkan fungsi kognitif pasien atau memperlambat penurunan fungsi kognitif. Pasien harus diizinkan untuk melakukan aktivitas tertentu sebanyak mungkin, seperti membaca buku, surat kabar, teka-teki, dll. Kemampuan pasien untuk eksis harus dipertahankan semaksimal mungkin, dan pengasuh tidak boleh melakukan segala sesuatu atas nama mereka. (2) Terapi obat Saat ini, ada 2 jenis obat untuk pengobatan AD: penghambat kolinesterase (donepezil, karboplatin, dan obat dalam negeri Shisanine A) dan antagonis reseptor asam amino rangsang (memantine hidroklorida). Prinsip pemilihan secara keseluruhan adalah: (1) pasien AD ringan lebih menyukai inhibitor kolinesterase, jika salah satu tidak efektif, dapat beralih ke yang lain, jika keduanya tidak efektif, dapat beralih ke atau menambahkan antagonis reseptor asam amino rangsang; ② pasien moderat dapat memilih salah satu dari kedua jenis obat tersebut, jika inhibitor kolinesterase tidak efektif, dapat beralih ke inhibitor kolinesterase lain atau menambahkan antagonis reseptor asam amino rangsang; ③ pasien yang parah lebih menyukai asam amino rangsang (3) Antagonis reseptor asam amino rangsang lebih disukai pada pasien yang parah. Selain itu, kontraindikasi dari kedua kelas obat harus diperhatikan, dan pasien dengan kontraindikasi atau kontraindikasi relatif terhadap satu obat mungkin lebih memilih obat lainnya. Selain itu, meperidin hidroklorida memiliki efek amelioratif tertentu pada agitasi pada pasien DA, dan dapat dianggap lebih baik untuk pasien yang sudah tua dan lemah dan memiliki gejala psiko-perilaku yang signifikan. Obat-obatan lain termasuk: (1) Stimulan mental Obat pirrolidon seperti piracetam, aniracetam (juga dikenal sebagai aniracetam) dan olacetam; (2) Alkaloid ergot Dihydroergot alkaloids, ergot bromelain; (3) Ekstrak Ginkgo biloba. Obat-obatan ini mungkin efektif dan dapat dicoba secara klinis, tetapi hasil penelitian tidak konsisten. 2. Pengendalian gejala kejiwaan dan perilaku Meliputi 2 cara, farmakologis dan non-farmakologis Gejala kejiwaan dan perilaku umum terjadi pada pasien demensia, meningkatkan angka kematian pasien dan beban pengasuh. Pengendalian gejala psikiatrik dan perilaku yang tepat waktu dan efektif dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya. Saat ini, ada dua pendekatan utama untuk meningkatkan pengobatan psiko-perilaku, non-farmakologis dan farmakologis. (1) Pengobatan non-farmakologis terutama mencakup intervensi psikologis untuk pasien dan pengasuh, dan merupakan metode pengobatan yang lebih disukai untuk meningkatkan perilaku kejiwaan. Pengasuh harus menghormati pasien dan berbicara dengan ramah, sambil menjaga lingkungan yang aman dan relatif tenang untuk menghindari timbulnya gejala psikobehavioral pada pasien. Sebelum pengobatan non-farmakologis, perubahan perilaku dan emosi pasien perlu dianalisis untuk menentukan penyebab atau pemicu untuk pengobatan yang benar dan tepat sasaran. Setelah pengobatan, efek pengobatan harus diperiksa dan gejala dinilai kembali untuk memandu langkah pengobatan berikutnya. (2) Pengobatan farmakologis Depresi Penghambat reuptake 5hydroxytryptamine selektif saat ini lebih sering digunakan pada orang tua. Obat-obatan tersebut termasuk fluoxetine (Prozac), paroxetine (Sertraline), citalopram, sertraline, dll. Kecemasan Benzodiazepin efektif dalam meningkatkan kecemasan (misalnya, Valium, Lola, dll.), tetapi karena penggunaan jangka panjang obat-obatan ini dapat menyebabkan resistensi dan ketergantungan obat, aplikasi klinis obat-obatan ini untuk pengobatan kecemasan harus memilih sediaan kerja pendek, dan pengobatan terpanjang tidak boleh melebihi 4 minggu atau aplikasi intermiten. Setelah itu, hentikan penggunaan obat penenang. Untuk gangguan panik atau kepanikan, inhibitor reuptake 5HT selektif dapat dicoba. Gejala psikotik seperti halusinasi, delusi, agitasi, dan agresi Meperidin hidroklorida telah terbukti memperbaiki gejala agitasi, agresi, dan kegelisahan dan dapat ditambahkan terlebih dahulu. Inhibitor reuptake reseptor 5-HT selektif berguna untuk memperbaiki suasana hati. Bila obat di atas tidak efektif, antipsikotik atipikal baru seperti quetiapine, olanzapine dan risperidone dapat digunakan, tetapi efek samping obat harus dijelaskan kepada keluarga. Prinsip-prinsip berikut ini harus diperhatikan: (1) mulailah dengan dosis rendah; (2) tingkatkan dosis secara perlahan-lahan; (3) tingkatkan dosis dengan interval yang sedikit lebih lama; (4) gunakan dosis efektif terkecil sebanyak mungkin; (5) meringankan penyakit, tetapi jangan mencari kontrol penuh; (6) perhatikan interaksi obat; (7) individualisasikan pengobatan. 3. Pengobatan komplikasi Pada tahap akhir AD, pasien tidak dapat makan sendiri, gaya berjalan tidak stabil, dan berakhir di tempat tidur. Malnutrisi, jatuh, patah tulang, infeksi paru atau saluran kemih, dan ulkus dekubitus sering terjadi pada tahap ini, dan perawatan harus diperkuat untuk mencegah terjadinya komplikasi ini, dan tindakan pengobatan yang ditargetkan harus diambil jika terjadi komplikasi.