Diabetes mellitus gestasional mencakup diabetes yang sudah ada sebelumnya dan diabetes yang terjadi atau pertama kali terdeteksi setelah kehamilan. Yang terakhir ini juga dikenal sebagai diabetes melitus gestasional (GDM).
Insiden GDM dilaporkan antara 1% dan 14% di seluruh dunia, dan sebagian besar pasien dengan GDM pulih dari metabolisme glukosa yang tidak normal setelah melahirkan, tetapi memiliki peluang lebih besar untuk terkena diabetes di masa depan. Perjalanan klinis seorang wanita hamil dengan diabetes sangat kompleks dan dapat membahayakan ibu dan anak. Ini harus ditanggapi dengan serius.
Pada awal hingga pertengahan kehamilan, glukosa plasma menurun seiring dengan perkembangan kehamilan, dengan glukosa darah puasa menurun sekitar 10%. Pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan, zat anti-insulin meningkat di dalam tubuh wanita hamil, membuatnya kurang sensitif terhadap insulin seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Bagi wanita hamil dengan sekresi insulin yang terbatas, ketidakmampuan untuk mempertahankan perubahan kompensasi fisiologis ini selama kehamilan menyebabkan peningkatan glukosa darah, memperparah diabetes yang sudah ada atau perkembangan GDM.
I. Pengaruh Kehamilan terhadap Diabetes
1. Kehamilan dapat menyebabkan manifestasi diabetes laten dan terjadinya GDM pada wanita hamil yang belum pernah menderita diabetes sebelumnya, sehingga memperparah kondisi diabetes yang sudah ada sebelumnya;
2. Pada awal kehamilan, glukosa darah puasa lebih rendah dan dosis insulin berkurang dibandingkan dengan saat tidak hamil. Seiring dengan perkembangan kehamilan, zat anti-insulin meningkat dan dosis insulin perlu ditingkatkan;
3. Selama persalinan dan melahirkan, aktivitas fisik tinggi dan jumlah makanan yang dikonsumsi rendah, sehingga jika dosis insulin tidak dikurangi tepat waktu, hipoglikemia mungkin terjadi;
4. Setelah melahirkan, saat plasenta dikeluarkan dari tubuh, zat anti-insulin yang dikeluarkan oleh plasenta menghilang dengan cepat, dan dosis insulin harus segera dikurangi, jika tidak, syok hipoglikemik kemungkinan besar akan terjadi;
5. Karena perubahan metabolisme glukosa yang kompleks selama kehamilan, dosis insulin harus disesuaikan pada waktunya, jika tidak, hipoglikemia atau hiperglikemia dapat terjadi, yang bahkan dapat menyebabkan koma hipoglikemik dan ketoasidosis pada kasus-kasus yang serius.
II. Efek diabetes pada kehamilan
(a) Efek pada wanita hamil
1. Gula darah tinggi dapat menyebabkan perkembangan abnormal atau bahkan kematian embrio, dan kejadian keguguran adalah 15% hingga 30%. Kehamilan harus dipertimbangkan setelah kontrol gula darah normal pada wanita dengan diabetes. –
2. Insiden gangguan hipertensi selama kehamilan pada wanita hamil dengan diabetes adalah 3 hingga 5 kali lipat dari wanita normal, terutama ketika diabetes diperumit oleh nefropati, insiden gangguan hipertensi selama kehamilan mencapai 50% atau lebih. Begitu seorang wanita hamil dengan diabetes menjadi rumit dengan gangguan hipertensi selama kehamilan, kondisi ini sulit dikendalikan dan sangat merugikan ibu dan anak.
3. Wanita hamil dengan diabetes mengalami penurunan daya tahan tubuh dan rentan terhadap infeksi, dengan infeksi saluran kemih menjadi yang paling umum.
4. Insiden ketuban pecah 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita hamil non-diabetes. Alasannya mungkin terkait dengan hiperglikemia janin dan diuresis hiperosmolar yang mengakibatkan peningkatan ekskresi urin.
5. Insiden persalinan yang terhambat, cedera jalan lahir, dan persalinan dengan operasi meningkat karena insiden bayi besar yang jauh lebih tinggi.
6. Ketoasidosis diabetik kemungkinan besar dapat terjadi. Ketoasidosis diabetik bukan hanya penyebab utama kematian ibu, tetapi juga teratogenik pada awal kehamilan, dan rentan terhadap gawat janin dan kematian janin pada pertengahan hingga akhir kehamilan.
(ii) Efek pada janin
Insiden janin raksasa mencapai 25% hingga 42%.
2. Insiden pembatasan pertumbuhan janin adalah 2l%. Hal ini terlihat pada diabetes yang parah dengan penyakit pembuluh darah, seperti penyakit pembuluh darah ginjal dan retina.
Kejadian kelahiran prematur adalah 10-25%. Penyebab persalinan prematur termasuk kelebihan cairan ketuban, gangguan hipertensi pada kehamilan, gawat janin, dan komplikasi serius lainnya yang sering kali memerlukan penghentian kehamilan dini.
4. Tingkat malformasi janin adalah 6-8%, yang lebih tinggi daripada wanita hamil non-diabetes.
(iii) Efek pada bayi baru lahir
1. Meningkatnya insiden sindrom gangguan pernapasan neonatal. Gula darah yang tinggi merangsang peningkatan sekresi insulin pada janin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, yang mengurangi produksi dan sekresi zat aktif permukaan paru-paru janin dan menunda pematangan paru-paru janin.
2. Hipoglikemia neonatal. Setelah neonatus meninggalkan lingkungan hiperglikemik ibu, hiperinsulinemia masih ada, dan jika gula tidak terisi kembali tepat waktu, hipoglikemia kemungkinan besar akan terjadi, sehingga membahayakan nyawa neonatus pada kasus-kasus yang serius.
III. Diagnosis
Pada pasien dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya, diagnosis diabetes biasanya dikonfirmasi sebelum kehamilan atau terdapat gejala khas diabetes, sehingga diagnosis mudah dikonfirmasi selama kehamilan. Namun, wanita hamil dengan GDM sering kali tidak menunjukkan gejala yang jelas dan glukosa darah puasa mereka terkadang normal, yang dapat menyebabkan diagnosis yang tidak tepat dan keterlambatan pengobatan. Poin utama diagnosis adalah sebagai berikut.
1. Riwayat medis dan manifestasi klinis Faktor risiko tinggi untuk GDM adalah sebagai berikut.
1) Riwayat keluarga dengan diabetes melitus;
2) Beberapa tes glukosa urin positif selama kehamilan
3) Usia >30 tahun dan berat badan ibu >90kg;
4) Penyakit ragi pseudomonal vulvovaginal yang berulang;
5) Riwayat abortus spontan berulang, kelahiran mati atau kelahiran bayi RDS cukup bulan, atau kelahiran bayi besar atau cacat;
6) Janin besar atau cairan ketuban yang berlebihan pada kehamilan saat ini.
2. Tes laboratorium
1) Pengukuran glukosa darah: Jika glukosa darah puasa ≥5,8 mmol/L pada dua kali pemeriksaan atau lebih, diagnosis diabetes melitus dapat ditegakkan.
2) Tes skrining glukosa: Sebagian besar ahli sekarang merekomendasikan skrining GDM pada usia kehamilan 24 hingga 28 minggu.
Metode: 50g bubuk glukosa, dilarutkan dalam 200ml air, diminum dalam waktu 5 menit, diikuti dengan nilai glukosa darah ≥7.8mmol/L yang diukur 1 jam kemudian, dianggap tidak normal untuk skrining glukosa. Jika.
(1)Wanita hamil dengan pemeriksaan glukosa 50g ≥11,2 mmol/L memiliki kemungkinan besar terkena GDM.
②Tes glukosa puasa yang tidak normal pada wanita hamil dengan pemeriksaan glukosa yang tidak normal dapat didiagnosis sebagai diabetes melitus;
3) OGTT: Di Cina, sebagian besar wanita hamil mengalami OGTT.
3) OGTT: Tes toleransi glukosa 75g sebagian besar digunakan di Cina. Kriteria diagnostik: (1) 5,6 mmol/L puasa, 10,3 mmol/L pada 1 jam, 8,6 mmol/L pada 2 jam, 6,7 mmol/L pada 3 jam, (2) 2 atau lebih dari nilai tersebut mencapai atau melebihi nilai normal, maka diagnosis diabetes gestasional dapat ditegakkan. ③Hanya 1 item di atas nilai normal yang didiagnosis sebagai toleransi glukosa yang tidak normal.
Tahapan diabetes mellitus gestasional
Penentuan stadium (klasifikasi White) didasarkan pada usia pasien saat timbulnya diabetes, durasi penyakit dan adanya komplikasi vaskular, yang membantu menentukan tingkat keparahan kondisi dan prognosisnya.
Tingkat A: Diabetes yang muncul atau terdeteksi selama kehamilan.
Kelas A1: glukosa darah puasa <5,8 mmol/L dan glukosa darah postprandial 2 jam <6,7 mmol/L dengan kontrol diet.
Kelas A2: glukosa darah puasa ≥5,8 mmol/L dan glukosa darah postprandial 2 jam ≥6,7 mmol/L dengan kontrol diet.
Tingkat B: Diabetes tipe 2, onset setelah usia 20 tahun, durasi penyakit <10 tahun.
Tingkat C: Onset pada usia 10-19 tahun, atau durasi penyakit 10-19 tahun.
Tingkat D: Onset sebelum usia 10 tahun, atau durasi penyakit ≥20 tahun, atau dikombinasikan dengan retinopati sederhana.
Tingkat F: nefropati diabetik.
Grade R: Retinopati proliferatif atau perdarahan vitreous di fundus.
Tingkat H: Penyakit jantung aterosklerosis koroner.
Grade T: Riwayat transplantasi ginjal.
V. Manajemen
(i) Indikator apakah pasien diabetes dapat hamil
Tingkat keparahan diabetes mellitus harus ditentukan sebelum kehamilan; jika seorang wanita dengan diabetes mellitus tingkat D, F atau R hamil, maka akan lebih berbahaya bagi ibu dan anak. Jika kehamilan sudah terjadi, maka harus diakhiri sesegera mungkin.
Bagi mereka yang memiliki lesi organik ringan dan kontrol glikemik yang baik, kehamilan dapat dilanjutkan dengan pengobatan aktif dan pengawasan yang ketat.
3. Mengontrol nilai glukosa darah secara ketat dengan bantuan dokter spesialis penyakit dalam sejak awal kehamilan. Pastikan glukosa darah berada dalam kisaran normal sebelum pembuahan, selama kehamilan dan selama persalinan.
(II) Manajemen wanita hamil dengan metabolisme glukosa yang tidak normal
1. Kriteria untuk kontrol glukosa darah yang memuaskan selama kehamilan.
① Tidak ada rasa lapar yang nyata pada wanita hamil;
②Mempertahankan gula darah puasa pada 3,3mmol/L~5,6mmol/L;
③30 menit sebelum makan: 3.3mmol/L～5.8mmol/L; 2 jam setelah makan: 4.4mmol/L～6.7mmol/L; malam hari: 4.4mmol/L～6.7mmol/L.
2. Terapi diet: kontrol diet sangat penting bagi pasien diabetes selama kehamilan. Beberapa wanita hamil dengan diabetes gestasional hanya memerlukan kontrol diet untuk mempertahankan gula dalam kisaran normal. Tujuan.
(1) Untuk memastikan nutrisi penting bagi ibu dan janin;
② Mempertahankan kadar glukosa darah yang normal;
(iii) mencegah ketosis;
④Mempertahankan kenaikan berat badan yang normal.
⑤ Wanita hamil dengan diabetes pada awal kehamilan membutuhkan jumlah kalori yang sama seperti sebelum hamil. Setelah pertengahan kehamilan, kalori meningkat 3% hingga 8% per minggu. Dari jumlah tersebut, karbohidrat menyumbang 40% hingga 50% dan protein 20% hingga 30%. Lemak adalah 30% hingga 40%.
(6) Mengontrol kadar glukosa darah di bawah 8 mmol/L 1 jam setelah makan. Selain itu, tambahkan asam folat kalsium 5mg dan zat besi 15mg setiap hari.
3 . Obat: Obat hipoglikemik sulfonilurea dan biguanida dapat melewati plasenta dan mengganggu metabolisme janin, yang dapat menyebabkan kematian janin atau malformasi. Oleh karena itu, wanita hamil tidak boleh diobati dengan obat hipoglikemik oral.
1) Untuk diabetes yang tidak dapat dikontrol dengan terapi diet, insulin adalah obat pengobatan utama.
2) Menurut karakteristik kerja insulin, ada insulin, insulin protein olahan rendah dan insulin seng protein olahan.
3) Insulin digunakan ketika ada kebutuhan mendesak untuk mengontrol gula darah, memperbaiki gangguan metabolisme dan memperbaiki ketosis, dengan injeksi subkutan. Dosis insulin sangat bervariasi di antara individu dan tidak ada standar yang seragam untuk referensi. Prinsip-prinsip pemberian dosis adalah sebagai berikut.
(1) Umumnya mulai dengan dosis kecil dan sesuaikan dengan kondisi, perkembangan kehamilan dan nilai glukosa darah. Bertujuan untuk mengontrol glukosa darah pada tingkat normal.
(2) Pada awal kehamilan, dosis insulin harus dikurangi sesuai dengan situasi pemantauan glukosa darah. Seiring dengan bertambahnya usia kehamilan dan meningkatnya produksi zat anti-insulin dalam tubuh, dosis insulin harus ditingkatkan secara terus menerus, yang dapat ditingkatkan sebesar 50% hingga 100% atau bahkan lebih banyak dari pada saat tidak hamil.
(3) Puncak dosis insulin adalah antara 32 dan 36 minggu kehamilan, setelah itu dosis insulin beberapa pasien menurun pada akhir kehamilan. Hal ini terutama terjadi pada malam hari.
(4) Selama masa nifas, saat plasenta dikeluarkan, jumlah zat yang resisten terhadap insulin di dalam tubuh menurun tajam. Jumlah insulin yang dibutuhkan berkurang secara signifikan. Dosis insulin harus dikurangi menjadi 1/3 hingga 1/2 dari dosis sebelum melahirkan, dan dosisnya harus disesuaikan dengan nilai glukosa puasa pascapersalinan.
(5) Dosis insulin secara bertahap akan kembali ke tingkat sebelum kehamilan dalam 1 hingga 2 minggu setelah melahirkan.
4. Pengobatan ketoasidosis pada diabetes gestasional
1) Sambil memantau gas darah, glukosa darah dan elektrolit serta memberikan pengobatan yang tepat, dianjurkan untuk memberikan insulin reguler dosis kecil 0,1 U/(Kg-jam) secara intravena.
2) Pantau glukosa darah setiap 1 hingga 2 jam.
3) Jika glukosa darah >13,9 mmol/L, insulin harus ditambahkan ke dalam larutan garam secara intravena, setelah glukosa darah ≤13,9 mmol/L. Mulailah menggunakan insulin yang ditambahkan ke dalam injeksi natrium klorida glukosa 5% secara intravena, setelah badan keton berubah menjadi negatif, dapat diubah menjadi injeksi subkutan.
5. Pemantauan ibu dan anak selama kehamilan Reaksi kehamilan pada awal kehamilan dapat menyebabkan kesulitan dalam pengendalian glukosa darah. Perubahan glukosa darah harus dipantau secara ketat dan dosis insulin harus disesuaikan pada waktunya untuk mencegah hipoglikemia.
1) Periksa setiap minggu sampai minggu ke-10 kehamilan. Pada pertengahan kehamilan, Anda harus memeriksakan diri setiap 2 minggu sekali. Umumnya, kebutuhan insulin mulai meningkat pada usia kehamilan 20 minggu dan perlu disesuaikan pada waktunya.
2) Ultrasonografi B-mode harus digunakan selama periode ini untuk memeriksa perkembangan janin dan malformasi janin.
3) Pengukuran fungsi ginjal dan kadar hemoglobin terglikosilasi setiap bulan, serta pemeriksaan fundus.
4) Pemeriksaan mingguan harus dilakukan setelah usia kehamilan 32 minggu. Perhatikan tekanan darah, oedema, dan protein urin.
5) Perhatikan pemantauan perkembangan janin, kematangan janin, dan fungsi plasenta janin. Rawat inap di rumah sakit lebih awal jika perlu.
6) Kematangan paru-paru janin harus dievaluasi dalam kasus-kasus yang memungkinkan penghentian kehamilan dini.
6. Waktu penghentian kehamilan Prinsipnya adalah menunda waktu penghentian kehamilan sebanyak mungkin sambil memperkuat pemantauan ibu dan anak serta mengendalikan glukosa darah.
1) Jika glukosa darah terkontrol dengan baik, tidak ada penyakit penyerta pada akhir kehamilan dan janin dalam kondisi intrauterin yang baik, penghentian kehamilan harus menunggu hingga tanggal persalinan yang diharapkan (38-39 minggu).
2) Jika kontrol glukosa tidak memuaskan, dengan lesi vaskular, pre-eklampsia berat, infeksi berat, pembatasan pertumbuhan janin dan gawat janin, cairan ketuban harus diekstraksi lebih awal untuk mengetahui kematangan paru-paru janin dan menyuntikkan deksametason untuk meningkatkan kematangan paru-paru janin.
3) Pada wanita diabetes, deksametason intravena untuk pematangan paru-paru janin dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah yang signifikan, jadi perhatian harus diberikan untuk menyesuaikan dosis insulin.
7. Cara pengiriman
1) Operasi Caesar Diabetes melitus gestasional bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar, tetapi jika terdapat janin yang besar, disfungsi plasenta, posisi janin yang tidak normal, atau indikasi obstetrik lainnya, operasi caesar harus dilakukan. Pada kasus diabetes melitus yang dipersulit oleh penyakit pembuluh darah, penghentian kehamilan dini sering kali diperlukan dan persalinan caesar sering kali merupakan pilihan yang lebih disukai.
2) Persalinan melalui vagina
(1) Selama persalinan pervaginam, pantau glukosa darah, glukosa urin, dan kadar keton urin setiap saat agar glukosa darah tidak turun di bawah 5,6 mmol/L (100 mg/dl) untuk mencegah terjadinya hipoglikemia;
②Cairan rehidrasi juga dapat diberikan dengan rasio 1U insulin per 4g gula.
③Kontraksi dan perubahan jantung janin harus dipantau secara ketat selama persalinan untuk menghindari persalinan yang lama;
④Persalinan harus diselesaikan dalam waktu 12 jam, dan ketoasidosis kemungkinan terjadi selama persalinan >16 jam.
8. Perawatan neonatal
1) Darah tali pusat harus diambil dari bayi baru lahir saat lahir untuk pengujian glukosa darah.
2) Berapapun berat badannya, bayi yang baru lahir harus diperlakukan sebagai bayi prematur.
3) Perhatikan pelestarian panas, oksigenasi, pemberian air gula awal dan inisiasi awal susu.
4) Mulailah meneteskan larutan glukosa 25% secara teratur 30 menit setelah melahirkan.
5) Perhatikan pencegahan hipoglikemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan RDS.
6) Sebagian besar bayi baru lahir kembali ke glukosa darah normal dalam waktu 6 jam setelah lahir. Neonatus cukup bulan dengan glukosa darah <2,22 mmol/L dapat didiagnosis sebagai hipoglikemia neonatorum.
7) Menyusui tidak berdampak buruk pada janin pada ibu yang menerima terapi insulin.
9. Manajemen pascakelahiran
1) Setelah melahirkan, karena pengeluaran plasenta, hormon anti-insulin turun dengan cepat, sehingga dosis insulin dalam waktu 24 jam setelah melahirkan harus dikurangi menjadi setengah dari dosis asli, dan 48 jam menjadi 1/3 dari dosis asli, dan beberapa pasien bahkan tidak perlu diobati dengan insulin sama sekali.
2) Pasien GDM dengan glukosa puasa abnormal yang jelas selama kehamilan harus memeriksakan ulang glukosa puasa sesegera mungkin setelah melahirkan, dan pasien yang nilai glukosanya masih abnormal harus didiagnosis menderita diabetes yang dikombinasikan dengan kehamilan;
3) Pasien GDM dengan glukosa puasa normal harus melakukan OGTT pada 6 minggu hingga 12 minggu pasca melahirkan, jika tidak normal, mungkin merupakan diabetes yang terlewatkan selama masa kehamilan, pasien normal juga harus memeriksakan glukosa mereka setiap tiga tahun.
4) Jika kehamilan diulang, GDM akan terjadi lagi pada 60% hingga 70% pasien.