Diabetes gestasional mencakup diabetes mellitus pra-gestasional (PGDM) dan diabetes mellitus gestasional (GDM), yang mungkin didiagnosis sebelum kehamilan atau pertama kali didiagnosis selama kehamilan. Dengan meningkatnya prevalensi diabetes dan penekanan yang meluas pada skrining dan diagnosis, jumlah penderita diabetes gestasional meningkat.
Pada tahun 2007, Bagian Obstetri dan Ginekologi dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Kolaboratif mengenai Diabetes Kombinasi pada Kehamilan dari Bagian Pengobatan Perinatal dari Asosiasi Medis Tiongkok merumuskan Draf Pedoman yang Direkomendasikan untuk Diagnosis Klinis dan Pengobatan Diabetes Kombinasi pada Kehamilan (Draf Pedoman), yang telah berperan penting dalam memandu manajemen klinis.
Bagian Obstetri dan Ginekologi dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Kolaboratif Diabetes Melitus Kombinasi Gestasional dari Cabang Pengobatan Perinatal dari Asosiasi Medis Tiongkok telah merevisi draf pedoman dan merumuskan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Diabetes Melitus Kombinasi Gestasional (disebut sebagai Pedoman).
Referensi utama adalah kriteria diagnostik terkini untuk GDM di Tiongkok, Asosiasi Internasional untuk Studi Diabetes dalam Kehamilan (IADPSG), Federasi Diabetes Internasional (IDF), dan indikasi di Inggris, Australia, dan Kanada.
Pedoman ini didasarkan pada kriteria diagnostik terkini untuk GDM di Tiongkok, International Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), International Diabetes Federation (IDF), dan pedoman yang dikembangkan oleh indikasi Inggris, Australia, dan Kanada. Penilaian bukti yang direkomendasikan dalam pedoman ini ditunjukkan pada Tabel 1.
Diagnosis
Metode dan kriteria untuk diagnosis GDM telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Untuk alasan ini, sebuah studi prospektif multisenter global, yaitu studi Hiperglikemia dan Hasil Kehamilan yang Merugikan (HAPO), dilakukan pada tahun 2001 dengan dukungan National Institutes of Health (NIH).
Berdasarkan hasil penelitian ini, IADPSG mengusulkan kriteria baru untuk diagnosis GDM pada tahun 2010, American Diabetes Association (ADA) memperbarui kriteria GDM pada tahun 2011, dan WHO mengembangkan kriteria diagnosis hiperglikemia pada kehamilan pada tahun 2013.
Pada saat yang sama, penelitian telah menunjukkan bahwa pengelolaan hiperglikemia ringan pada kehamilan yang ketat secara signifikan meningkatkan hasil kehamilan dan anak (bukti Level A). Oleh karena itu, pedoman ini merekomendasikan penggunaan kriteria baru yang direkomendasikan secara internasional dan nasional untuk diagnosis GDM.
I.
PGDM dapat didiagnosis jika salah satu dari 2 kriteria berikut ini terpenuhi
1. Pasien yang telah didiagnosis menderita diabetes melitus sebelum kehamilan.
2. Wanita hamil yang belum pernah melakukan tes glukosa darah sebelum kehamilan, terutama mereka yang memiliki faktor risiko tinggi diabetes, harus didiagnosis menderita diabetes pada kunjungan antenatal pertama, dan peningkatan glukosa darah selama kehamilan yang memenuhi salah satu kriteria berikut harus didiagnosis.
Glukosa plasma puasa (FPG) ≥7.0mmol/L (126mg/dl).
Tes toleransi glukosa oral (OGTT), setelah mengonsumsi gula
Glukosa darah ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dl).
Dengan gejala hiperglikemik yang khas atau krisis hiperglikemik dan glukosa darah acak ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl).
Glikohemoglobin (HbAlc) ≥6,5% [distandarisasi menggunakan Program Standardisasi Glikohemoglobin Nasional (National Glycohemoglobin Standardization Program/NGSP)/Tes Kontrol dan Komplikasi Diabetes (Diabetic Control and Complications Test/DCCT), tetapi HbAlc tidak direkomendasikan secara rutin untuk skrining diabetes selama kehamilan.
Faktor risiko meliputi obesitas (terutama obesitas berat), kerabat tingkat pertama dengan diabetes mellitus tipe 2 (T2DM), riwayat diabetes mellitus atau melahirkan anak besar, kelahiran kembar, dan riwayat diabetes mellitus.
Riwayat diabetes atau melahirkan anak besar, sindrom ovarium polikistik, dan glukosa urin puasa positif yang berulang pada awal kehamilan.
II.
Diagnosis GDM harus dibuat sebagai PGDM, bukan GDM, apabila kelainan metabolisme glukosa terjadi selama kehamilan dan pertama kali terdeteksi selama kehamilan dan kenaikan glukosa darah telah memenuhi kriteria diabetes mellitus.
1. Direkomendasikan agar semua wanita hamil yang belum didiagnosis dengan PGDM atau GDM harus menjalani OGTT pada usia kehamilan 24 hingga 28 minggu dan pada kunjungan pertama setelah 28 minggu.
Metode: Berpuasa setidaknya 8 jam sebelum OGTT, diet normal selama 3 hari sebelum tes, yaitu setidaknya 150 g karbohidrat per hari, duduk diam dan tidak merokok selama pemeriksaan.
Selama pengujian, 300ml cairan yang mengandung 75g glukosa diambil secara oral dalam waktu 5 menit.
Metode glukosa oksidase digunakan untuk menentukan kadar glukosa darah dalam tabung reaksi yang mengandung natrium fluorida.
Kriteria diagnostik untuk kadar glukosa harus di bawah 2, 10,0 dan 8,0 sebelum dan 1 dan 2 jam setelah pemberian gula.
2, 10,0, 8,5 mmol/L (92, 180, 153 mg/dl). GDM akan didiagnosis jika salah satu kriteria di atas terpenuhi atau terlampaui.
FPG ≥5,1 mmol/L adalah diagnosis langsung GDM dan tidak perlu dilakukan; FPG <4,4 mmol/L (80 mg/dl) adalah probabilitas GDM yang sangat rendah dan untuk sementara waktu dapat dikecualikan dari OGTT. Jika FPG ≥4.4mmol/L dan <5.1mmol/L, OGTT harus dilakukan sesegera mungkin.
4. Jika wanita hamil memiliki faktor risiko GDM dan hasil OGTT pertama normal, OGTT dapat diulang pada akhir kehamilan jika diperlukan.
5. Kadar FPG berangsur-angsur menurun seiring dengan bertambahnya minggu kehamilan pada awal dan pertengahan kehamilan, terutama pada awal kehamilan, oleh karena itu kadar FPG pada awal kehamilan tidak dapat digunakan sebagai dasar diagnosis GDM.
Bagi mereka yang belum pernah melakukan pemeriksaan rutin, jika kunjungan pertama dilakukan setelah usia kehamilan 28 minggu, disarankan untuk melakukan tes OGTT atau FPG pada saat kunjungan pertama atau sesegera mungkin setelah kunjungan.
Pemantauan selama kehamilan
I. Pemantauan glukosa darah dalam kehamilan
1. Metode pemantauan glukosa darah.
Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (SMBG): Pengukuran sendiri kadar glukosa darah kapiler secara menyeluruh dengan glukometer mikro. Wanita hamil yang baru didiagnosis hiperglikemik, mereka yang memiliki kontrol glikemik yang buruk atau tidak stabil dan mereka yang menjalani terapi insulin selama kehamilan harus memonitor glukosa darahnya setiap hari, termasuk 30 menit sebelum dan 2 jam setelah tiga kali makan dan pada malam hari.
Bagi mereka yang memiliki kontrol glukosa darah yang stabil, tes profil glukosa darah harus dilakukan setidaknya sekali seminggu, dan dosis insulin harus disesuaikan dengan hasil pemantauan glukosa darah.
Untuk wanita hamil dengan GDM yang tidak memerlukan terapi insulin, dianjurkan untuk memonitor glukosa darah sepanjang hari setidaknya sekali seminggu, termasuk glukosa darah puasa (FBG) dan 2 jam setelah tiga kali makan, sebanyak empat kali.
Sistem Pemantauan Glukosa Berkelanjutan (CGMS): Sistem ini dapat digunakan untuk pasien dengan kontrol glukosa darah yang tidak memuaskan atau pasien dengan kelainan glukosa darah yang signifikan yang memerlukan pemantauan glukosa darah tambahan.
Obat ini dapat digunakan pada wanita hamil dengan GDM yang memiliki kontrol glikemik yang buruk atau yang glukosa darahnya secara signifikan tidak normal dan membutuhkan insulin tambahan. Mayoritas wanita hamil dengan GDM tidak memerlukan CGMS dan tidak direkomendasikan untuk pemantauan klinis rutin glukosa darah pada wanita hamil dengan diabetes.
. Tujuan pengendalian glukosa selama kehamilan: Pasien GDM harus mengendalikan glukosa selama kehamilan hingga ≤5,3, 6, dan 120mg/d1 masing-masing sebelum dan 2 jam setelah makan, dan dalam kasus-kasus luar biasa, ≤7,8mmol/L (140mg/dL) setelah makan; glukosa malam hari; HbAlc harus <5,5% selama kehamilan.
Pasien harus mencapai sasaran berikut dalam pengendalian glukosa selama kehamilan: pengendalian glukosa darah tidak boleh terlalu ketat pada awal kehamilan untuk mencegah hipoglikemia; glukosa darah praprandial dan nokturnal serta FPG harus dikontrol pada 5,6 mmol/L (60-99 mg/dl), glukosa darah puncak postprandial 5,6-7,1 mmol/L (100-129 mg/dl), dan HbAlc <6,0% selama kehamilan.
Terlepas dari GDM atau PGDM, jika glukosa darah selama kehamilan tidak mencapai standar di atas setelah manajemen diet dan olahraga, insulin atau obat hipoglikemik oral harus segera ditambahkan untuk mengontrol glukosa darah lebih lanjut.
2. Penentuan kadar HbAlc: HbAlc mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam 2-3 bulan sebelum pengambilan sampel darah, dan dapat menjadi indikator yang baik untuk menilai kontrol jangka panjang diabetes.
Ini dapat digunakan sebagai indikator yang baik untuk menilai kontrol jangka panjang diabetes dan sebagian besar digunakan untuk penilaian awal. Untuk wanita hamil dengan diabetes yang diobati dengan insulin, dianjurkan untuk melakukan tes setiap 2 bulan.
Pemantauan kadar keton urin: Kadar keton urin dapat membantu mendeteksi kekurangan asupan karbohidrat atau energi pada wanita hamil secara tepat waktu, dan juga merupakan indikator sensitif ketoasidosis diabetikum (DKA) dini.
4. Pemantauan glukosa urin: Karena kadar glukosa urin yang positif selama kehamilan tidak benar-benar mencerminkan kadar glukosa darah ibu hamil, maka tidak disarankan untuk menggunakan glukosa urin sebagai alat pemantauan rutin selama kehamilan.
II. Pemantauan komplikasi dalam kehamilan
1. Pemantauan gangguan hipertensi pada kehamilan: Tekanan darah dan protein urin wanita hamil harus dipantau selama setiap pemeriksaan kehamilan, dan begitu komplikasi pre-eklampsia terdeteksi, harus ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip pre-eklampsia.
2. Pemantauan cairan ketuban yang berlebihan dan komplikasinya: perhatikan kurva tinggi rahim dan ketegangan rahim wanita hamil. Jika tinggi rahim meningkat terlalu cepat atau ketegangan rahim meningkat, segera lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk mengetahui jumlah cairan ketuban.
3. Pemantauan gejala DKA: jika terjadi mual, muntah, lemas, sakit kepala, atau bahkan koma yang tidak dapat dijelaskan selama kehamilan, periksa kadar glukosa darah dan keton urin, dan jika perlu lakukan analisis gas darah untuk memperjelas diagnosis.
4. Pemantauan infeksi: perhatikan adanya peningkatan keputihan, gatal pada vulva, desakan untuk buang air kecil, frekuensi buang air kecil, dan rasa sakit saat buang air kecil pada wanita hamil, serta lakukan tes urine rutin secara teratur.
5 . Pemantauan fungsi tiroid: lakukan tes fungsi tiroid jika perlu untuk memahami fungsi tiroid wanita hamil.
6. Pemantauan komplikasi lain: pada kasus diabetes melitus dengan mikroangiopati yang dikombinasikan dengan kehamilan, fungsi ginjal, pemeriksaan fundus, dan tes lipid harus dilakukan pada tahap awal, pertengahan, dan akhir kehamilan.
Pemantauan janin
1. Pemantauan perkembangan janin: skrining prenatal janin dengan USG harus dilakukan pada pertengahan kehamilan. Untuk wanita hamil dengan gula darah yang tidak terkontrol pada awal kehamilan, perhatian khusus harus diberikan pada penggunaan USG untuk memeriksa perkembangan sistem saraf pusat dan jantung janin, dan ekokardiografi janin direkomendasikan jika tersedia.
2. Pemantauan laju pertumbuhan janin: Ultrasonografi harus dilakukan setiap 4-6 minggu selama akhir kehamilan untuk memantau pertumbuhan janin, dengan perhatian khusus pada perubahan lingkar perut janin dan volume cairan ketuban.
3. Evaluasi perkembangan janin dalam kandungan: wanita hamil di akhir kehamilan harus memperhatikan pemantauan pergerakan janin. Jika insulin atau obat hipoglikemik oral diperlukan, tes bebas stres (NST) harus dilakukan seminggu sekali sejak minggu ke-32 kehamilan. Janin harus dipantau secara ketat terutama jika dicurigai adanya pembatasan pertumbuhan janin.
4. Mendorong pematangan paru-paru janin: Jika kontrol glukosa tidak memuaskan selama kehamilan dan diperlukan penghentian kehamilan lebih awal, tes pematangan paru-paru janin harus dilakukan sebelum penghentian kehamilan yang direncanakan.
5. Mendorong pematangan paru-paru janin. Jika memungkinkan, amniosentesis harus dilakukan untuk mengekstrak cairan ketuban untuk menentukan kematangan paru-paru janin dan injeksi deksametason intra-amniotik
6. atau melalui suntikan intramuskular, tetapi yang terakhir ini harus diikuti dengan pemantauan perubahan glukosa darah ibu.
Konsultasi dan perawatan
I. Pra-kehamilan
(i) Saran umum
Konseling pra-kehamilan dianjurkan untuk semua wanita dengan diabetes, gangguan toleransi glukosa (IGT) atau gangguan glukosa puasa (IFG; yaitu pra-diabetes) yang merencanakan kehamilan.
Riwayat GDM dikaitkan dengan 30% hingga 50% kemungkinan terjadinya GDM pada kehamilan kedua, jadi bagi mereka yang merencanakan kehamilan lebih dari 1 tahun pascapersalinan, sebaiknya melakukan OGTT sebelum merencanakan kehamilan, atau setidaknya di awal kehamilan. Jika glukosa darah normal, OGTT tetap harus dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu (bukti level B).
Pasien dengan diabetes harus menyadari kemungkinan efek kehamilan pada kondisi mereka. Selain hiperglikemia, risiko hipoglikemia dapat meningkat akibat reaksi awal kehamilan (misalnya, pemberian makan yang tidak normal akibat mual di pagi hari). Pasien dengan diabetes perlu dievaluasi untuk komplikasi seperti retinopati diabetik (DR), nefropati diabetik (DN), neuropati, dan penyakit kardiovaskular sebelum merencanakan kehamilan. Komplikasi kronis diabetes dapat memburuk selama kehamilan dan perlu dievaluasi kembali pada saat pemeriksaan kehamilan.
(ii) Evaluasi komplikasi diabetes
1. DR: Pasien dengan diabetes harus melakukan pemeriksaan mata saat kehamilan direncanakan atau sudah pasti dan dievaluasi untuk mengetahui faktor risiko yang dapat memperburuk atau berkontribusi terhadap perkembangan DR. Jika diindikasikan, misalnya DR proliferatif, perawatan laser dapat digunakan untuk mengurangi
Risiko memburuknya lesi.
Perubahan fundus harus diikuti dengan cermat selama kehamilan hingga 1 tahun pascapersalinan (bukti level B). Kontrol glikemik yang baik sebelum dan selama kehamilan dapat mencegah perkembangannya.
2. DN: Kehamilan dapat menyebabkan hipoplasia ginjal sementara pada pasien dengan DN ringan. Insufisiensi ginjal memiliki efek buruk pada perkembangan janin; pasien dengan insufisiensi ginjal yang lebih parah
Pada pasien dengan insufisiensi ginjal yang lebih parah (kreatinin serum >265umol/l) atau bersihan kreatinin <50ml/(menit? 1,73m2), kehamilan dapat menyebabkan kerusakan permanen pada fungsi ginjal pada beberapa pasien.
Oleh karena itu, kehamilan tidak dianjurkan untuk kelompok pasien ini.DN Pasien dengan fungsi ginjal normal tidak akan terlalu berdampak pada fungsi ginjal jika glukosa darahnya terkontrol dengan baik selama kehamilan.
3. Komplikasi diabetes lainnya: Patologi terkait neurologis diabetes termasuk gastroparesis, retensi urin, dan hipotensi postural dapat semakin meningkatkan kesulitan mengelola diabetes selama kehamilan.
Jika penyakit kardiovaskular yang mendasari tidak diidentifikasi dan ditangani, kehamilan dapat meningkatkan risiko kematian pasien dan bukti penyakit kardiovaskular harus diperiksa dan ditangani dengan cermat sebelum kehamilan. Wanita dengan diabetes yang berencana untuk hamil harus memiliki fungsi jantung pada tingkat yang dapat mentoleransi tes olahraga.
(iii) Penggunaan obat pra-kehamilan yang tepat
Obat-obatan yang dikontraindikasikan pada kehamilan, seperti penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) dan antagonis reseptor angiotensin II, harus dihentikan sebelum seorang wanita hamil.
Jika ACEI digunakan untuk DN sebelum kehamilan, obat ini harus dihentikan segera setelah kehamilan terdeteksi. Pasien harus diberitahu selama konsultasi antenatal bahwa proteinuria dapat menjadi lebih buruk secara signifikan setelah penghentian ACEI sebelum atau selama kehamilan.
1. Pada wanita hamil dengan diabetes yang dikombinasikan dengan hipertensi kronis, tujuan pengendalian tekanan darah selama kehamilan adalah 110-129 mmHg sistolik (1 mmHg = 0,133 kPa) dan diastolik. Bukti yang ada menunjukkan bahwa penggunaan labetalol dan penghambat saluran kalsium pada awal kehamilan tidak secara signifikan meningkatkan risiko teratogenisitas janin dan dapat digunakan sebelum maupun selama kehamilan.
Penggunaan obat-obat ini pada awal kehamilan tidak meningkatkan risiko penyakit jantung bawaan, tetapi ACEI dan antagonis reseptor angiotensin II merupakan kontraindikasi pada pertengahan dan akhir kehamilan (bukti Level E).
2. Multivitamin yang mengandung asam folat harus ditambahkan sebelum dan selama awal kehamilan pada pasien diabetes.
3. Pasien dengan T2DM yang menggunakan metformin perlu mempertimbangkan kemungkinan manfaat atau efek samping obat. Jika pasien menginginkannya, hal ini dapat dilanjutkan di bawah bimbingan dokter.
(iv) Kontrol glukosa darah sebelum kehamilan
Risiko keguguran dan malformasi janin pada awal kehamilan meningkat secara signifikan pada wanita hamil dengan diabetes mellitus yang memiliki kontrol glikemik yang tidak optimal. Pasien dengan diabetes yang merencanakan kehamilan harus mencoba mengendalikan glukosa darah mereka untuk
＜ Risiko malformasi janin berkurang secara signifikan sebelum dan sesudah kehamilan.
II. Selama kehamilan
(i) Terapi nutrisi medis
Tujuan terapi nutrisi medis adalah untuk menjaga glukosa darah wanita hamil dengan diabetes mellitus dalam batas normal, memastikan asupan nutrisi yang wajar bagi wanita hamil dan janin, serta mengurangi kejadian komplikasi ibu dan janin.
Dua uji coba terkontrol secara acak sejak tahun 2005 telah memberikan bukti yang kuat untuk pengobatan dan manajemen nutrisi.
Setelah diagnosis GDM ditegakkan, pasien harus segera diberikan terapi nutrisi medis dan instruksi olahraga, serta edukasi tentang cara memantau glukosa darah. Setelah terapi nutrisi medis dan instruksi olahraga, FPG dan postprandial
Jika FPG dan glukosa postprandial masih tidak normal setelah terapi nutrisi medis dan instruksi olahraga, insulin harus segera diberikan.
(2) Rekomendasi asupan nutrisi
Asupan energi harian total harus ditentukan berdasarkan massa tubuh sebelum kehamilan dan laju pertumbuhan massa tubuh selama kehamilan. Lihat tabel
Lihat Tabel . Meskipun total asupan energi harian wanita hamil dengan diabetes perlu dikontrol, pembatasan energi yang berlebihan harus dihindari, memastikan bahwa asupan energi tidak kurang dari 1500 kkal/d (1 kkal = 4,184 kJ) pada awal kehamilan dan tidak kurang dari asupan karbohidrat pada akhir kehamilan dapat menyebabkan perkembangan ketosis, yang dapat berdampak buruk pada wanita hamil dan janin.
2. Karbohidrat: Asupan karbohidrat makanan yang direkomendasikan menyumbang 50% hingga 60% dari total energi yang sesuai, dengan karbohidrat harian tidak kurang dari
Lebih tepat untuk mempertahankan gula darah normal selama kehamilan. Gula rafinasi seperti sukrosa harus dihindari sejauh mungkin, dan makanan dengan indeks glikemik rendah harus diprioritaskan dalam pemilihan makanan karbohidrat yang setara.
(Memantau asupan karbohidrat adalah strategi utama untuk mencapai kontrol glikemik, baik dengan penghitungan karbohidrat, porsi pertukaran makanan, atau estimasi empiris). Jika hanya karbohidrat total yang dipertimbangkan, indeks glikemik dan beban glikemik mungkin lebih membantu dalam pengendalian glikemik (bukti Level B).
3. Protein: Asupan protein makanan yang direkomendasikan adalah 15%-20% dari total energi untuk memenuhi kebutuhan regulasi fisiologis selama kehamilan dan pertumbuhan dan perkembangan janin.
Lemak: Asupan lemak makanan yang direkomendasikan adalah 20% hingga 30% dari total energi. Namun, makanan dengan kandungan asam lemak jenuh yang tinggi, seperti lemak hewani, daging merah, santan, dan produk susu berlemak penuh, harus dibatasi dengan tepat, dan asupan asam lemak jenuh pada wanita hamil dengan diabetes tidak boleh melebihi 7% dari total asupan energi.
Mengurangi asupan TFA dapat menurunkan kolesterol LDL dan meningkatkan kadar kolesterol HDL (bukti Level A), oleh karena itu wanita hamil dengan diabetes harus mengurangi asupan TFA (bukti Level B).
4. Serat makanan: Merupakan polisakarida yang tidak menghasilkan energi. Pektin dalam buah-buahan, getah ganggang dalam rumput laut dan nori, getah guanidin dalam kacang-kacangan tertentu, dan tepung konjak memiliki kemampuan untuk mengontrol kenaikan glukosa darah setelah makan, meningkatkan toleransi glukosa, dan menurunkan kolesterol darah.
Asupan harian yang direkomendasikan adalah 25-30g, dan makanannya bisa kaya akan serat makanan seperti oatmeal, mie soba, dan biji-bijian kasar lainnya, serta sayuran segar, buah-buahan, dan ganggang.
5. Vitamin dan mineral: selama kehamilan, kebutuhan zat besi, asam folat, dan vitamin D meningkat satu kali lipat; kalsium, fosfor, tiamin, dan vitamin B6 meningkat 20% hingga 50%; seng dan riboflavin meningkat 20% hingga 25%; vitamin A, B12, C, selenium, kalium, biotin, niasin, serta total kebutuhan energi harian meningkat sekitar 18%.
Oleh karena itu, disarankan agar makanan yang kaya akan vitamin B6, kalsium, kalium, zat besi, seng, dan tembaga, seperti daging tanpa lemak, unggas, ikan, udang, produk susu, buah dan sayuran segar, ditingkatkan secara sistematis selama kehamilan.
6. Penggunaan pemanis non-nutrisi: ADA merekomendasikan agar hanya pemanis non-nutrisi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA) yang digunakan.
ADA merekomendasikan bahwa hanya pemanis non-nutrisi yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) yang boleh digunakan oleh wanita hamil, dan merekomendasikannya dalam jumlah sedang.
Saat ini, terdapat penelitian yang sangat terbatas (bukti Level E). Lima pemanis non-nutrisi yang disetujui FDA adalah kalium asetil sulfonat, aspartam, neotame, sakarin, dan sukralosa.
(iii) Pengaturan makanan yang tepat
Makan dalam porsi kecil, sering dan teratur sangat penting untuk mengontrol glukosa darah. Energi sarapan, makan siang, dan makan malam harus dikontrol pada 10%-15%, 30%, dan 30% dari total asupan energi harian, dan energi dari setiap makanan tambahan dapat menyumbang
% hingga 10% untuk membantu mencegah rasa lapar yang berlebihan sebelum makan.
Terapi nutrisi medis harus dikoordinasikan secara erat dengan penggunaan insulin untuk mencegah hipoglikemia. Perencanaan makan harus disesuaikan dengan latar belakang budaya, gaya hidup, kondisi ekonomi dan tingkat pendidikan untuk memberikan pengaturan makan yang wajar dan pendidikan gizi yang tepat.
(IV) Terapi olahraga untuk GDM
Peran terapi olahraga: terapi olahraga dapat mengurangi resistensi insulin basal selama kehamilan dan merupakan salah satu langkah pengobatan komprehensif untuk GDM.
2. Terapi olahraga: Pilihlah latihan aerobik intensitas rendah hingga sedang (juga dikenal sebagai latihan ketahanan), yang terutama merupakan latihan berkelanjutan yang melibatkan kelompok otot-otot besar tubuh. Jalan kaki adalah latihan aerobik sederhana yang umum digunakan.
3. Durasi latihan: mulailah dengan 10 menit dan secara bertahap diperpanjang hingga 30 menit, diselingi dengan interval yang diperlukan.
4 . Frekuensi latihan: Frekuensi yang sesuai adalah 3 hingga 4 kali per minggu.
5. Catatan tentang terapi olahraga.
Elektrokardiogram harus dilakukan sebelum berolahraga untuk menyingkirkan penyakit jantung dan untuk memastikan adanya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular.
Kontraindikasi terhadap terapi olahraga.
Diabetes tipe 1 yang dikombinasikan dengan kehamilan, penyakit jantung, retinopati, kehamilan kembar, insufisiensi serviks, persalinan prematur atau keguguran, pembatasan pertumbuhan janin, plasenta praevia, gangguan hipertensi pada kehamilan.
Cegah reaksi hipoglikemik dan hipoglikemia yang tertunda: makanlah selama 30 menit sebelum berolahraga, batasi durasi setiap olahraga hingga 30-40 menit dan istirahatlah setelah berolahraga. Berhentilah berolahraga jika kadar gula darah Anda kurang dari 3,3 mmol/L atau lebih dari 13,9 mmol/L. Bawalah biskuit atau permen saat berolahraga agar Anda dapat memakannya jika Anda mengalami tanda-tanda hipoglikemia.
Cari pertolongan medis jika Anda mengalami hal-hal berikut ini selama berolahraga: sakit perut, pendarahan atau keluarnya cairan dari vagina, sulit bernapas, pusing, sakit kepala parah, nyeri dada, kelemahan otot, dll.
Hindari berolahraga di pagi hari dengan perut kosong sebelum insulin disuntikkan.
(v) Terapi insulin
1. Sediaan insulin yang umum digunakan dan karakteristiknya.
Analog insulin manusia yang bekerja sangat singkat: Insulin mentol telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Negara (SFDA) di Cina untuk digunakan selama kehamilan.
Ini disetujui untuk digunakan selama kehamilan. Hal ini ditandai dengan timbulnya aksi yang cepat dan durasi perawatan yang singkat. Obat ini memiliki efek terkuat atau terbaik dalam menurunkan glukosa darah postprandial dan tidak terlalu rentan terhadap hipoglikemia, dan digunakan untuk mengontrol kadar glukosa darah postprandial.
Insulin kerja pendek: Insulin ini ditandai dengan onset kerja yang cepat dan dosis yang mudah disesuaikan, dan dapat diberikan secara subkutan, intramuskular dan intravena. Setelah injeksi insulin intravena, glukosa darah dapat turun dengan cepat, dengan waktu paruh 5-6 menit, sehingga dapat digunakan untuk penyelamatan.
Insulin kerja menengah: Merupakan suspensi yang mengandung fisetin, insulin kerja pendek, dan ion seng, yang hanya dapat disuntikkan secara subkutan, tetapi tidak dapat digunakan secara intravena.
Setelah injeksi, insulin harus dipisahkan dari fisetin oleh penguraian protease dalam jaringan, dan kemudian insulin dilepaskan untuk memberikan efek biologis. Hal ini ditandai dengan onset kerja yang lambat dan durasi efek yang lama, dan kekuatannya dalam menurunkan glukosa darah lebih lemah dibandingkan dengan insulin kerja pendek.
Analog insulin kerja panjang: Insulin encer juga telah disetujui oleh SFDA untuk digunakan pada kehamilan untuk mengontrol glukosa darah nokturnal dan prandial. Berbagai sediaan insulin yang biasa digunakan dalam kehamilan dan karakteristik kerjanya ditunjukkan pada Tabel
Waktu penggunaan insulin
2. Waktu pemberian insulin: Setelah 3 sampai 5 hari ibu hamil diabetes menjalani diet, glukosa darah terminal 24 jam (tes profil glukosa darah) harus diukur, termasuk glukosa darah malam hari, 30 menit sebelum dan sesudah tiga kali makan.
Glukosa darah dan badan keton urin.
Jika glukosa puasa atau sebelum makan ≥5.3mmol/L (95mg/dl), atau setelah makan
glukosa darah ≥6,7 mmol/L (120mg/d1), atau jika ketosis kelaparan terjadi setelah penyesuaian pola makan dan glukosa darah melebihi standar kehamilan setelah peningkatan asupan kalori, terapi insulin harus segera ditambahkan.
3. Regimen insulin: Regimen insulin yang paling memenuhi persyaratan fisiologis adalah: insulin basal yang dikombinasikan dengan insulin kerja ultra-pendek atau insulin kerja pendek sebelum makan. Efek penggantian insulin basal dapat bertahan selama 24 jam, sedangkan insulin sebelum makan memiliki onset yang cepat dan durasi yang singkat, yang kondusif untuk mengontrol glukosa darah postprandial. Regimen insulin individual harus dipilih sesuai dengan hasil pemantauan glukosa darah.
Terapi insulin basal: pilih insulin kerja menengah untuk injeksi subkutan sebelum tidur, cocok untuk wanita hamil dengan glukosa puasa yang tinggi; bagi mereka yang glukosa puasanya telah mencapai standar setelah injeksi insulin kerja menengah sebelum tidur tetapi glukosanya tidak terkontrol dengan baik sebelum makan malam, pilihlah injeksi sebelum sarapan dan sebelum tidur, atau injeksi insulin kerja panjang sebelum tidur.
Terapi insulin kerja ultra-pendek atau insulin kerja pendek prandial: Untuk wanita hamil dengan peningkatan glukosa darah pascapanen, insulin manusia kerja ultra-pendek atau insulin kerja pendek harus disuntikkan pada waktu makan atau 30 menit sebelum makan.
Terapi kombinasi insulin: Kombinasi insulin kerja menengah dan insulin kerja ultra-pendek atau insulin kerja pendek adalah metode yang paling umum digunakan saat ini, yaitu insulin kerja pendek disuntikkan sebelum tiga kali makan dan insulin kerja menengah disuntikkan sebelum tidur. Karena peningkatan glukosa postprandial yang signifikan selama kehamilan, penggunaan insulin premixed secara rutin umumnya tidak dianjurkan.
4. Tindakan pencegahan untuk penggunaan insulin selama kehamilan.
Penggunaan awal insulin harus dimulai dengan dosis kecil, 0,3 hingga O,8 U/(kg?d). Jumlah total insulin yang direncanakan untuk penggunaan harian harus dialokasikan untuk digunakan sebelum tiga kali makan, dengan prinsip alokasi paling banyak sebelum sarapan, paling sedikit sebelum makanan Cina dan jumlah tengah sebelum makan malam. Amati setelah setiap penyesuaian.
Untuk menentukan kemanjuran pengobatan, adalah tepat untuk menambah atau mengurangi 2-4u atau tidak lebih dari 20% dari dosis insulin harian setiap kali sampai tujuan kontrol glukosa darah tercapai.
Penanganan hiperglikemia dini hari atau hiperglikemia puasa selama terapi insulin: Kerja insulin yang tidak mencukupi pada malam hari, fenomena fajar dan fenomena Somogyi, semuanya dapat menyebabkan hiperglikemia. Yang pertama
Pada kasus pertama, jumlah insulin kerja menengah harus ditingkatkan pada waktu tidur, sedangkan pada kasus Somogyi, jumlah insulin kerja menengah pada waktu tidur harus dikurangi.
Perubahan kebutuhan insulin tubuh selama kehamilan: kebutuhan insulin meningkat dalam berbagai tingkatan pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan; kebutuhan insulin memuncak antara usia kehamilan 32 dan 36 minggu dan sedikit menurun setelah minggu pertama kehamilan.
Dosis insulin harus selalu disesuaikan dengan hasil pemantauan glukosa darah.
(vi) Penggunaan obat hipoglikemik oral pada wanita hamil dengan GDM Sebagian besar wanita hamil dengan GDM dapat mencapai standar glukosa darah melalui intervensi gaya hidup, tetapi mereka yang tidak dapat mencapai standar tersebut harus terlebih dahulu direkomendasikan untuk menggunakan insulin.
Sebagian besar wanita hamil dengan GDM dapat mencapai standar glukosa darah melalui intervensi gaya hidup, tetapi bagi mereka yang tidak dapat melakukannya, pertama-tama harus direkomendasikan untuk menggunakan insulin untuk mengontrol glukosa darah mereka.
Saat ini, keamanan dan kemanjuran obat hipoglikemik oral metformin dan glibenklamid pada wanita hamil dengan GDM terus dibuktikan. Namun, ada kekurangan studi di Cina dan ini
Namun, penelitian di Cina masih sangat kurang dan tidak satu pun dari agen hipoglikemik oral ini yang termasuk dalam indikasi registrasi untuk pengobatan diabetes selama kehamilan di Cina.
Namun, potensi risiko penggunaan agen hipoglikemik oral ini pada wanita hamil dengan dosis insulin tinggi atau yang menolak menggunakan insulin jauh lebih kecil daripada risiko pada janin akibat hiperglikemia gestasional yang tidak terkontrol. Oleh karena itu, atas dasar persetujuan yang diberikan, beberapa
wanita hamil dapat digunakan dengan hati-hati. Klasifikasi agen hipoglikemik oral dan karakteristiknya ditunjukkan pada Tabel 4.
Glibenklamid adalah agen hipoglikemik oral yang paling banyak digunakan untuk pengobatan GDM, yang menargetkan pankreas dan 99% terikat protein dan jarang melewati penghalang plasenta.
Studi klinis menunjukkan bahwa penggunaan glibenklamid pada pertengahan dan akhir kehamilan
Khasiat glibenklamid pada wanita hamil sama dengan pengobatan insulin, tetapi pengobatan insulin lebih mudah digunakan dan lebih murah. Namun, risiko pre-eklampsia dan ikterus neonatal yang memerlukan fototerapi meningkat setelah penggunaan obat ini, dan sejumlah kecil wanita hamil mengalami mual, sakit kepala, dan hipoglikemia.
2. Metformin: Dapat meningkatkan sensitivitas insulin. Data saat ini menunjukkan bahwa penggunaannya pada awal kehamilan tidak teratogenik terhadap janin dan memiliki peran penting dalam pemeliharaan kehamilan awal selama pengobatan sindrom ovarium polikistik. Karena obat ini dapat melintasi penghalang plasenta, keamanan jangka panjang penggunaannya pada tahap tengah dan akhir kehamilan belum dapat dipastikan.
Waktu dan cara pengiriman
(i) Waktu pengiriman
Jika tidak ada komplikasi ibu atau janin, kehamilan dapat diakhiri dengan induksi persalinan jika kehamilan tidak dilahirkan pada tanggal jatuh tempo.
2. Wanita hamil dengan PGDM dan GDM yang diobati dengan insulin, jika mereka memiliki kontrol glikemik yang baik dan tidak ada komplikasi pada ibu atau janin, di bawah pengawasan yang ketat, kehamilan dapat diakhiri setelah minggu pertama kehamilan.
Jika kontrol glukosa tidak memuaskan atau jika terjadi komplikasi pada ibu dan anak, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan terminasi kehamilan harus diputuskan sesuai dengan kondisinya.
3. Penderita diabetes mellitus dengan mikroangiopati atau riwayat persalinan yang merugikan sebelumnya harus dipantau secara ketat dan waktu penghentian persalinan harus disesuaikan secara individual.
(ii) Cara pengiriman
Diabetes sendiri bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar. Bagi mereka yang memutuskan untuk melahirkan melalui vagina, rencana persalinan harus dibuat dan glukosa darah ibu, kontraksi, serta detak jantung janin harus dipantau secara ketat selama persalinan untuk menghindari persalinan yang lama. Indikasi untuk operasi caesar elektif adalah diabetes melitus dengan mikroangiopati berat atau indikasi obstetrik lainnya.
Indikasi untuk operasi caesar harus dilonggarkan pada kasus-kasus kontrol glikemik yang buruk selama kehamilan, janin besar (terutama yang diperkirakan memiliki massa janin ≥4.250 g) atau riwayat lahir mati atau lahir mati sebelumnya.
Manajemen keadaan khusus
I. Prinsip-prinsip penggunaan insulin selama masa persalinan dan perioperatif
1. Prinsip penggunaan: Semua insulin subkutan harus dihentikan sebelum dan setelah operasi, selama persalinan dan selama periode pascakelahiran ketika pola makan tidak normal, dan digantikan dengan insulin infus intravena untuk menghindari hiperglikemia atau hipoglikemia.
Glukosa yang cukup harus diberikan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal dan pengeluaran energi selama kondisi stres; memasok insulin untuk mencegah
Ibu harus diberikan insulin untuk mencegah terjadinya hiperglikemia, mengontrol hiperglikemia dan memfasilitasi penggunaan glukosa; mempertahankan volume darah dan keseimbangan metabolik elektrolit yang tepat.
2. Pemeriksaan selama persalinan atau sebelum operasi: kadar glukosa darah dan keton urin harus diperiksa. Elektrolit, analisis gas darah, serta fungsi hati dan ginjal juga harus diperiksa untuk pembedahan elektif.
3. Pemberian insulin: pantau glukosa darah setiap 1-2 jam dan pertahankan dosis kecil insulin secara intravena sesuai dengan nilai glukosa darah. Jika insulin digunakan untuk mengontrol glukosa darah selama kehamilan dan persalinan direncanakan, gunakan insulin kerja menengah sebelum induksi persalinan.
Pada hari induksi persalinan, hentikan penggunaan insulin sebelum sarapan dan berikan suntikan natrium klorida 0,9% secara intravena.
Ketika persalinan resmi atau kadar glukosa darah kurang dari 3,9 mmol/L, ubah injeksi natrium klorida 0,9% intravena menjadi dekstrosa 5%, larutan Ringer laktat, dan teteskan pada suhu 100 untuk mempertahankan kadar glukosa darah pada 5,6 mmol/L (100 mg/d1).
Jika kadar glukosa darah >5,6 mmol/L, larutan glukosa 5% dengan insulin kerja pendek diberikan secara intravena dengan kecepatan 1 hingga 4U/jam. Kadar glukosa darah dipantau setiap jam dengan menggunakan alat pengukur glukosa cepat, yang digunakan untuk menyesuaikan laju insulin atau infus glukosa. Glukosa darah juga dapat diatur menurut Tabel 5.
Manajemen DKA gabungan dalam kehamilan
1. Kehamilan yang dikombinasikan dengan
Manifestasi klinis dan diagnosis: mual, muntah, lemas, haus, minum berlebihan, poliuria, beberapa disertai nyeri perut; kulit kering dan selaput lendir, mata cekung, bau keton saat menghembuskan napas, dan pada kasus yang parah, gangguan kesadaran atau koma.
Tes laboratorium menunjukkan hiperglikemia >13,9 mmol/L (250mg/dl), badan keton urin positif, darah
<7,35, pengikatan CO2 <13,8 mmol/L, badan keton darah >5 mmol/L, dan gangguan elektrolit.
2. Penyebab morbiditas: diabetes melitus yang terlewatkan selama kehamilan, tidak terdiagnosis atau tidak diobati tepat waktu; terapi insulin yang tidak teratur; kontrol pola makan yang buruk; stres saat persalinan dan sebelum dan sesudah operasi; infeksi ko-infeksi; penggunaan glukokortikoid, dll.
3 . Prinsip pengobatan: memberikan insulin untuk menurunkan gula darah, memperbaiki gangguan metabolisme dan elektrolit, meningkatkan sirkulasi, dan menghilangkan faktor penyebab.
4. Langkah-langkah khusus dan tindakan pencegahan untuk perawatan.
Jika glukosa darah terlalu tinggi (>16,6 mmol/L), pertama-tama berikan insulin 0,2-0,4u/kg injeksi intravena.
Infus insulin intravena kontinu: Injeksi natrium klorida 0,9% + insulin dengan kecepatan 0,1U/(kg?jam) atau 4-6U/jam insulin.
Pemantauan glukosa darah: Pantau glukosa darah setiap jam sejak awal pemberian insulin dan sesuaikan dengan penurunan glukosa darah, dengan rata-rata penurunan glukosa darah 3,9 per jam atau 30% di atas level sebelum infus. Jika standar ini tidak terpenuhi, resistensi insulin dapat terjadi dan dosis insulin harus digandakan.
Ketika glukosa darah turun menjadi 13,9 mmol/L, ganti injeksi natrium klorida 0,9% dengan larutan glukosa 5% atau larutan glukosa salin dan tambahkan 1U insulin untuk setiap 2,4 g glukosa hingga glukosa darah dan badan keton urin negatif, dan rehidrasi dapat dihentikan ketika pengobatan dapat dialihkan dengan lancar ke injeksi subkutan sebelum makan.
Perhatian: Prinsip rehidrasi harus cepat dan kemudian lambat, garam terlebih dahulu dan kemudian gula; perhatikan keseimbangan output. Setelah memulai terapi insulin intravena dan setelah pasien buang air kecil, kalium harus segera diisi ulang untuk menghindari hipokalemia berat.
Ketika pH kurang dari 7,1, kapasitas pengikatan CO2 kurang dari 10mmol/L dan HCO3- kurang dari 10mmol/L, pasien dapat direhidrasi dengan alkali, biasanya dengan 5% NaHCO3-100ml + air untuk injeksi dengan kecepatan 200ml/jam secara intravena, hingga pH≥7,2 atau kapasitas pengikatan CO2>15mmol/L.
III. Manajemen pascakelahiran
1. Aplikasi insulin pascapersalinan: Target kontrol glukosa darah pascapersalinan dan aplikasi insulin harus mengacu pada standar kontrol glukosa darah pada masa non-kehamilan.
Untuk wanita yang menggunakan insulin selama kehamilan, selama periode puasa atau kegagalan untuk melanjutkan diet normal setelah operasi caesar, cairan intravena harus diberikan, dan rasio insulin terhadap glukosa harus
2. Memantau kadar glukosa darah dan badan keton urin pada saat yang sama, dan memutuskan apakah akan menggunakan dan menyesuaikan dosis insulin sesuai dengan hasil pemantauan.
Jika kadar glukosa darah secara signifikan tidak normal, insulin harus disuntikkan secara subkutan dan dosisnya harus disesuaikan dengan kadar glukosa darah, dan dosis insulin yang diperlukan biasanya jauh lebih rendah daripada selama kehamilan.
Wanita GDM yang tidak memerlukan pengobatan insulin selama kehamilan dapat melanjutkan diet normal setelah melahirkan, tetapi harus menghindari diet tinggi gula dan tinggi lemak.
3. Pemeriksaan pascakelahiran: jika FPG pascakelahiran berulang kali ≥7,0 mmol/L, maka harus dianggap sebagai PGDM dan direkomendasikan untuk merujuk ke ahli endokrinologi untuk mendapatkan pengobatan.
4. Mendorong pemberian ASI: pemberian ASI pascakelahiran dapat mengurangi penggunaan insulin ibu, dan risiko diabetes pada keturunannya pun berkurang.
5. Manajemen neonatal: (1) Bayi baru lahir rentan terhadap hipoglikemia setelah lahir, dan pemantauan ketat terhadap perubahan glukosa darah mereka dapat mendeteksi hipoglikemia pada waktunya. Dianjurkan agar bayi baru lahir menjalani tes glukosa darah tepi dalam waktu 30 menit setelah lahir.
Semua bayi baru lahir harus diperlakukan sebagai bayi berisiko tinggi, dengan memperhatikan kehangatan dan oksigenasi. (3) Berikan gula dan susu lebih awal, dan jika perlu, berikan larutan glukosa 10% melalui infus intravena secara perlahan. (4) Secara rutin memeriksa kadar hemoglobin, kalium, kalsium, magnesium, dan bilirubin.
Perhatikan perkembangan sindrom gangguan pernapasan neonatal.
Tindak lanjut pascakelahiran untuk ibu hamil
Baik wanita hamil maupun keturunannya berisiko tinggi terkena diabetes. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa risiko relatif T2DM pascakelahiran pada pasien GDM adalah %CI: 4,79-11,51).
Sebuah studi oleh Diabetes Prevention Program (DPP) di Amerika Serikat menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup dan pengobatan dapat mengurangi kejadian diabetes pada wanita dengan riwayat diabetes.
Sebuah studi oleh Diabetes Prevention Program (DPP) menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup dan pengobatan dapat mengurangi insiden diabetes pada wanita dengan riwayat diabetes hingga lebih dari 50%.
Oleh karena itu, standar yang ada untuk diagnosis dan pengobatan GDM mengatur tindak lanjut pascakelahiran. Tindak lanjut pada 6 hingga 12 minggu pascapersalinan direkomendasikan untuk semua wanita dengan GDM (bukti level E).
Pada kunjungan tindak lanjut pascakelahiran, ibu harus diberi tahu tentang pentingnya kunjungan tindak lanjut pascakelahiran; ia harus diberi tahu tentang perubahan gaya hidup, pola makan dan olahraga yang tepat, serta dianjurkan untuk menyusui.
Pada kunjungan tindak lanjut, pengukuran tinggi badan, massa tubuh, indeks massa tubuh, lingkar pinggang dan pinggul direkomendasikan, seperti halnya pemulihan glukosa darah pada periode pascapersalinan.
Direkomendasikan agar semua wanita dengan GDM menjalani OGTT pascakelahiran untuk menentukan kadar gula puasa dan pascabeban serta untuk mengidentifikasi kelainan metabolisme glukosa dan jenisnya sesuai dengan kriteria ADA 2014, lihat Tabel 6.
Kadar lipid dan insulin direkomendasikan jika tersedia, dengan tindak lanjut setidaknya setiap 3 tahun (level E).
Dianjurkan agar keturunan pasien diabetes ditindaklanjuti dan diberikan saran gaya hidup sehat, dengan pengukuran panjang, massa tubuh, lingkar kepala, lingkar perut dan, jika perlu, tekanan darah dan glukosa darah.