Dalam beberapa tahun terakhir, penyakit refluks gastroesofagus (GERD) sebagai penyakit jinak pada kerongkongan telah menarik lebih banyak perhatian dokter dan pasien. Penelitian tentang gejala intra-pencernaan yang khas dan modalitas pengobatan tradisional telah cukup matang, dan fokus penelitian terutama pada gejala ekstra-pencernaan yang tidak lazim dan penerapan strategi pengobatan baru. Pada bulan April 2006, akademisi Wang Zhonghao meminta komunitas medis untuk berkenalan kembali dengan GERD, dan sejumlah besar pasien, terutama mereka yang memiliki gejala pernapasan seperti asma dan batuk, telah diobati secara efektif. pengobatan frekuensi radio mikro Stretta pada kerongkongan bagian bawah juga telah diterapkan pada komunitas GERD sebagai pengobatan yang cepat, tidak menimbulkan rasa sakit, dan efektif. Dengan meningkatnya jumlah pasien yang dirawat dan tindak lanjut yang mendalam, kami telah mengamati bahwa disfungsi saraf vagus mungkin merupakan mekanisme utama timbulnya dan perkembangan gejala pada beberapa pasien ini, yang sementara kami asumsikan sebagai sindrom disfungsi saraf vagus (VDS), yang berbeda dengan konsep medis saat ini tentang penyakit refluks gastroesofagus (GERD) dalam patogenesis. Dalam hal patogenesis, sindrom ini pada dasarnya berbeda dengan berbagai gejala di saluran pencernaan dan di luar saluran pencernaan yang disebabkan oleh GERD, seperti yang diyakini oleh profesi medis saat ini. Dasar Anatomi Sepasang saraf otak yang kesepuluh, saraf vagus, adalah saraf campuran yang memiliki perjalanan terpanjang dan distribusi terluas ke seluruh tubuh, dan mengandung empat jenis komponen serat: serat parasimpatis, serat sensorik viseral umum, serat somatosensorik umum, dan serat motorik viseral khusus. Saraf vagus mengirimkan banyak cabang di tengkorak, dada, dan perut, di antaranya cabang-cabang yang lebih penting adalah: 1. Saraf laring superior, cabang luar menginervasi otot krikotiroid. Cabang dalam didistribusikan ke mukosa laring di atas fisura glotis, serta ke epiglotis dan akar lidah, dll. 2. Cabang servikokardiak memiliki dua cabang, cabang atas dan bawah, yang turun ke dalam rongga dada untuk membentuk pleksus jantung bersama dengan saraf simpatis. 3. Saraf laring rekuren (RLN), yang mempersarafi seluruh otot laring kecuali otot krikotiroid dengan serabut motorik, dan serabut sensorik ke mukosa laring di bawah fisura glotis. Saraf laring yang berulang menghasilkan cabang jantung, bronkus, dan esofagus dalam perjalanannya, masing-masing berpartisipasi dalam pleksus jantung, paru, dan esofagus.4 Cabang bronkus dan esofagus, selain mempersarafi otot polos dan kelenjar, juga menghantarkan sensasi pada organ-organ dan pleura.5 Cabang gaster anterior dan cabang hepar, yang berasal dari batang vagus anterior di sekitar kardia, terletak di sekitar hilus pankreas. Cabang lambung anterior berjalan di sepanjang kelengkungan lambung ke kanan dan mengirimkan 4-6 cabang kecil di sepanjang jalan, yang didistribusikan ke dinding anterior lambung, dan cabang terminalnya didistribusikan ke dinding anterior pilorus dalam bentuk cabang “cakar gagak”. Cabang hepatik memiliki satu hingga tiga cabang, yang berpartisipasi dalam pleksus hepatik dan mengikuti cabang-cabang arteri innominate hepatik untuk didistribusikan ke hati dan kantung empedu, dll. Cabang posgastrik berasal dari batang vagal posterior di dekat kardia, berjalan di sepanjang bagian dalam antrum lambung, dan mengirimkan cabang-cabang ke dinding posterior lambung di sepanjang jalan. Cabang terminal, seperti cabang lambung anterior, bercabang dalam bentuk “cakar gagak” dan menyebar di sinus pilorus dan dinding posterior kanal pilorus. 7. Cabang abdomen, yang berasal dari batang vagal posterior, berjalan ke kanan dan membentuk pleksus abdominalis dengan saraf simpatis, dan menyertai batang abdomen, arteri mesenterika superior, dan arteri ginjal, dll. Cabang ini menyebar ke sebagian besar organ abdomen seperti kandung empedu, limpa, usus halus, sekum, kolon, kolon transversal, hati, pankreas, dan ginjal. 8. Cabang abdomen, berasal dari batang vagal posterior, menyebar ke sebagian besar organ abdomen, arteri mesenterika superior, dan arteri ginjal, dan menyertai Sebagian besar organ perut. Kedua, karakteristik gejala penyakit gastroesophageal reflux disease Sepanjang penyakit gastroesophageal reflux disease gejala pencernaan dan ekstra-pencernaan, dari tinitus dan air liur hingga kepanikan dan sesak napas, dari refluks asam lambung yang disebabkan oleh GERD dengan kerusakan mukosa esofagus hingga refluks empedu yang disebabkan oleh tidak adanya kerusakan mukosa esofagus NERD, dari anak kecil yang mudah tersinggung dan menangis hingga kecemasan dan depresi pada orang dewasa, terkait dengan organ efektor dari cabang saraf vagus (laring, epiglotis, saluran pendengaran eksternal, jantung, paru-paru, kerongkongan, lambung, kandung empedu, dll.) yang terlibat. Apakah GERD yang menyebabkan gejala seperti tinitus, bersin, pilek, mendengkur, suara serak dan mengi, atau apakah semua gejala, termasuk GERD, merupakan akibat dari disfungsi atau disregulasi vagal? Selain itu, studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa meskipun GERD merupakan faktor penting dalam terjadinya gejala ekstra-gastrointestinal, belum ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa refluks asam lambung terjadi sebelum berbagai gejala yang menyertainya [1]. III.IMPLIKASI DARI DATA KLINIS Implikasi 1: Mengapa GERD sulit disembuhkan? Meskipun merupakan penyakit jinak, GERD adalah penyakit kronis yang berulang. Tindak lanjut jangka panjang kami menemukan bahwa, terutama untuk pasien dengan masalah saluran pernapasan, meskipun gejala refluks asam seperti refluks asam dan nyeri ulu hati telah membaik atau bahkan menghilang setelah obat penekan asam oral atau bahkan fundoplikasi lambung, gejala saluran pernapasan tidak membaik secara signifikan atau tidak menjadi lebih baik dalam jangka panjang. Adanya asma alergi dan asma primer tidak ditemukan pada kelompok pasien ini, dan penggunaan obat antispasmodik dan obat asma tidak efektif, dan sebagian besar dari mereka memerlukan penggunaan hormon atau menunggu gejala hilang dengan sendirinya. Penjelasan kami adalah bahwa meskipun obat penekan asam dan fundoplikasi mengurangi paparan esofagus bagian bawah terhadap asam, disfungsi vagal tetap ada atau terjadi sebentar-sebentar, yang mengakibatkan perubahan patologis pada organ efektor “cabang sensitif” saraf vagus. Wawasan 2: Mengapa gejala refluks asam lambung dan mengi ringan di siang hari tetapi terasa parah di malam hari? Banyak pasien dengan gejala pernapasan mengi dalam deskripsi gejala, khususnya, serangan asma malam hari memiliki dua karakteristik, satu adalah pola waktu, pada dasarnya di pagi hari di antara titik-titik. Yang kedua adalah tingkat keparahan gejala, dengan kemungkinan mengancam jiwa, dan bahkan kasus trakeotomi darurat setelah spasme laring dan pingsan. Penjelasan kami adalah: karena saraf otonom dalam proses mengatur aktivitas organisme ada yang disesuaikan dengan siklus ritme biologis tubuh, dan itu adalah saraf parasimpatis dan simpatis yang bekerja bersama. Saraf vagus, sebagai saraf parasimpatis utama, mengalami disfungsi pada malam hari saat tubuh beristirahat, dan kehilangan pengaturan nada normal dari organ target, atau sistem saraf simpatis antagonis gagal memainkan peran antagonis pada waktu yang tepat, sehingga mengakibatkan perubahan patologis pada organ efektor “cabang sensitif”. Inspirasi 3: Mengapa ada NERD dan GERD non-asam? NERD mengacu pada non-erosif refluks esofagitis (NERD), yang saat ini dianggap sebagai jenis GERD, dengan mulas, refluks asam, dan nyeri dada akibat refluks empedu ke dalam perut, tanpa kerusakan mukosa esofagus [2]. Pada pasien dengan gejala NERD yang khas, sekitar 20% dari pemantauan PH esofagus selama 24 jam tidak menunjukkan refluks asam yang patologis, tetapi memiliki indeks gejala yang positif [3]. GERD non-asam didefinisikan sebagai refluks isi lambung ke kerongkongan yang hanya menghasilkan perubahan kecil pada pH kerongkongan atau adanya refluks empedu. Telah dilaporkan dalam literatur [4] bahwa mekanisme patofisiologis GERD non-asam dan GERD asam tidak jauh berbeda, dan bahwa hal ini terutama disebabkan oleh adanya relaksasi sfingter esofagus bagian bawah yang bersifat sementara (TLESR), tetapi hanya sifat bahan yang direfluks yang berbeda. Literatur ini secara khusus menyatakan bahwa refluks non-asam juga dapat menyebabkan gejala intra dan ekstra esofagus, dan meskipun mekanismenya tidak diketahui, hubungan antara refluks non-asam dengan persepsi gejala dan pH sekarang diketahui [5]. Masalahnya akan menjadi sangat sederhana jika dijelaskan dengan monisme, karena sfingter esofagus bagian bawah dan lambung, duodenum, dan kandung empedu adalah organ target efektor dari saraf vagus, dan regulasi saraf vagus yang terganggu memungkinkan setiap organ target efektor untuk diubah secara patologis (fungsi pencernaan yang ditingkatkan?). . Inspirasi 4: Mengapa terdapat insiden GERD yang tinggi pada pasien anak? Penelitian telah menunjukkan bahwa penyakit faringotrakeal kronis berhubungan dengan GERD patologis pada setidaknya 59% pasien pediatrik [1,6]. Selain merokok, konsumsi alkohol, makan berlebihan, obat-obatan, infeksi H. pylori, dan disforia yang diinduksi oleh kehidupan malam, kami percaya bahwa penjelasan yang paling masuk akal adalah karena perkembangan sistem saraf tubuh yang tidak sempurna selama masa bayi dan masa kanak-kanak, yang menyebabkan terjadinya refluks patologis. Bukti klinis Zhou XX, seorang wanita, dirawat di rumah sakit dengan refluks selama 45 tahun, sesak dada dan nyeri selama 35 tahun, dan sesak faring yang terputus-putus selama 8 tahun. Pasien ini juga mengalami aritmia dan takikardia ventrikel yang signifikan. Menurut sudut pandang saat ini, ini adalah kasus GERD yang khas dengan gejala ekstra esofagus. Setelah didiagnosis menderita GERD, ia diberi pengobatan frekuensi radio mikro ke bagian bawah kerongkongan, setelah itu fenomena regurgitasi, sesak dada, dan sesak faring membaik secara signifikan, dan aritmia serta takikardia ventrikel juga membaik secara signifikan. Telah diketahui bahwa pengaturan otomatis saraf otonom jantung dalam kondisi normal diimbangi oleh interaksi bersama saraf simpatis dan vagal, dan jantung akan menunjukkan berbagai aritmia jika ada faktor eksternal yang mengganggu keseimbangan ini. Untuk pasien ini, penjelasan kami adalah bahwa energi panas frekuensi radio yang diterapkan pada kerongkongan bagian bawah menstimulasi cabang kerongkongan dari saraf vagus, yang secara refleks mengatur cabang jantung dari saraf vagus dan saraf laring superior yang mempersarafi jantung, sehingga pengaturan jantung dan otot laring yang awalnya “tidak seimbang” menjadi seimbang. Pasien Zhang XX, laki-laki, dirawat di rumah sakit selama 4 tahun dengan episode stridor yang berulang, setelah ditelusuri secara mendetail mengenai riwayat pasien, pasien mengeluh sesekali mengalami refluks asam lambung dan nyeri ulu hati, serta sering mengalami nafsu makan yang buruk. Pasien ini diobati dengan frekuensi radio mikro di kerongkongan bagian bawah dan obat antispasmodik oral jangka panjang, obat asma dan penekan asam lambung, dan fenomena mengi yang berulang masih ada. Kami secara bersamaan memantau PH esofagus 24 jam pasien dan elektrokardiografi rawat jalan untuk memahami fungsi sistem saraf otonom pasien melalui variabilitas denyut jantung (HRV). Hasil penelitian menunjukkan bahwa tonus vagal dan tonus simpatis pasien meningkat secara signifikan, dan yang lebih penting lagi, kami menemukan bahwa perlambatan denyut jantung terjadi secara paralel dengan perkembangan refluks asam, yang diukur dengan PH esofagus 24 jam dan kontrol variabilitas elektrokardiografi. Fenomena ini tampaknya lebih menunjukkan fakta bahwa semua faktor pemicu berasal dari saraf vagus. Tindakan saraf simpatis dan parasimpatis pada organ yang sama bersifat antagonis dan bersatu. Biasanya, ketika organisme dalam keadaan tenang atau tidur, aktivitas saraf parasimpatis meningkat dan saraf simpatis terhambat, mengakibatkan perlambatan detak jantung, penurunan tekanan darah, bronkokonstriksi (asma?), penurunan pupil, penurunan aktivitas pencernaan, dan penurunan jumlah pupil. penyempitan pupil, peningkatan aktivitas pencernaan (refluks asam, refluks makanan, refluks empedu?) dan fenomena lainnya. Peningkatan aktivitas parasimpatis atau penurunan aktivitas simpatis akan mengganggu keseimbangan ini, dan perubahan patologis akan terjadi. Pengaruh otonom pada GERD juga telah dilaporkan dalam penelitian sebelumnya, seperti: hipersensitivitas viseral, sistem saraf enterik, refleks vagal-vagal, sumbu otak-usus, dll [7]. Namun, semuanya dilewatkan sebagai bagian dari sistem saraf yang dibahas terakhir dalam patogenesis. Mengenai diagnosis dan pengobatan pasien tersebut, HRV adalah alat baru untuk penilaian aktivitas otonom non-invasif dan merupakan indikator kuantitatif yang umum digunakan untuk evaluasi independen aktivitas otonom. Kecuali asma primer, tukak lambung, esofagitis, dan asma alergi, dan dengan pemantauan simultan pH esofagus 24 jam pasien dan elektrokardiografi rawat jalan, penilaian HRV dapat menyaring disfungsi otonom, yang, jika dibandingkan dengan pH esofagus, dapat membantu diagnosis sindrom disfungsi vagal (VDS). Aktivitas simpatis dan parasimpatis diatur di pusat otak yang lebih tinggi, terutama di lobus limbik dan hipotalamus. Perawatan vagal berikut ini telah dilaporkan dalam literatur: obat antikolinergik oral, stimulasi terapi fisik permukaan, stimulasi saraf vagus, atau generator stimulasi saraf vagus implan. Namun, hasilnya terbatas dan dikaitkan dengan efek samping: suara serak pada 37 persen, sakit tenggorokan pada 11 persen, batuk pada 7 persen, sesak napas pada 6 persen, kelainan sensorik pada 6 persen, dan nyeri otot pada 6 persen. Baru-baru ini, telah disarankan bahwa ada juga sistem saraf otonom yang lebih tinggi daripada saraf simpatis dan parasimpatis, sistem saraf sosial yang unik untuk mamalia [8]. Singkatnya, penyebab episode berulang pada beberapa pasien GERD mungkin disebabkan oleh disfungsi saraf vagus, tetapi saat ini tidak ada cara yang efektif untuk mengatur saraf vagus, dan pengobatan utama mungkin perlu kembali ke regulasi tubuh sendiri.