Pertama, kompleksitas dan keragaman mekanisme patofisiologis dan manifestasi klinis penyakit jantung koroner Penyakit jantung koroner, yang juga dikenal sebagai penyakit jantung aterosklerotik koroner, mengacu pada aterosklerosis koroner yang menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen arteri koroner, sehingga menyebabkan iskemia miokard atau infark penyakit jantung. Penyakit jantung koroner secara klinis dibagi menjadi: (1) Penyakit jantung koroner stabil kronis, (2) Sindrom Koroner Akut (ACS). Penyakit jantung koroner stabil kronis: mekanisme patofisiologisnya terutama disebabkan oleh terjadinya stenosis aterosklerotik parah pada arteri koroner yang menyebabkan iskemia miokard. Manifestasi klinisnya adalah angina pektoris yang disebabkan oleh sejumlah olahraga. Sindrom Koroner Akut (ACS): sindrom klinis yang disebabkan oleh stenosis akut atau oklusi arteri koroner. Mekanisme patofisiologisnya sangat kompleks, terutama jika ada atau tidak adanya stenosis arteri koroner yang serius atau lesi obstruksi, karena pecahnya plak akibat penyumbatan trombosis pada pembuluh darah. Pada beberapa pasien, tidak ada stenosis arteri koroner yang serius, dan tidak ada gejala yang jelas sebelum timbulnya penyakit, tetapi ACS dapat terjadi secara tiba-tiba, misalnya, hampir setengah dari pasien dengan infark miokard akut tidak memiliki riwayat penyakit arteri koroner sebelumnya, tetapi tiba-tiba. Manifestasi klinis meliputi: 1, kematian jantung, 2, infark miokard akut, infark miokard akut, infark miokard akut dibagi menjadi infark miokard akut elevasi segmen ST dan infark miokard akut elevasi segmen non-ST 2 kategori, 3, angina pektoris tidak stabil. Berbagai manifestasi penyakit jantung koroner bergantung pada perubahan patofisiologis yang kompleks dari penyakit jantung koroner, yang terakhir dan dinding arteri koroner, lumen dan sifat darah intravaskular dan kelainan lainnya. B. Strategi diagnostik dini penyakit jantung koroner 1. Menurut mekanisme patofisiologis penyakit jantung koroner, strategi diagnostik penyakit jantung koroner memiliki 3 poin berikut: (1) Mendiagnosis iskemia miokard atau infark (dengan atau tanpa penyakit jantung koroner?). Ini terutama bergantung pada karakteristik gejala selama serangan dan setelah remisi, perubahan karakteristik elektrokardiogram dan peningkatan abnormal biomarker jantung; jika peluang diagnosis selama serangan terlewatkan, perlu untuk mendiagnosis adanya iskemia miokard atau infark miokard melalui berbagai metode pemeriksaan, iskemia miokard dapat diterapkan pada tes pembebanan jantung (olahraga, pengobatan) (elektrokardiogram, ekokardiogram, dan pencitraan perfusi miokard nuklir), yang dapat diinduksi dalam keadaan pembebanan jantung dan mendeteksi iskemia miokard reversibel, sedangkan infark miokard didiagnosis dengan evolusi elektrokardiografi dan penanda biokimia jantung. (2) Identifikasi iskemia miokard atau infark miokard (jenis penyakit arteri koroner yang mana?). Hal ini sangat penting untuk diagnosis dini, terutama berdasarkan gambaran klinis pada saat serangan, perubahan EKG yang khas dan peningkatan penanda biokimia jantung yang tidak normal, di mana pegangan klinis adalah yang paling penting, perubahan EKG merupakan bukti pendukung, dan penanda biokimia jantung merupakan dasar terakhir. (3) Definisi lesi arteri koroner yang menyebabkan iskemia atau infark miokard (sifat dan luasnya lesi arteri koroner pada pasien penyakit arteri koroner ini?) Ini adalah bukti anatomis yang paling langsung untuk diagnosis penyakit arteri koroner, terutama berdasarkan demonstrasi langsung computed tomography (CT) koroner non-invasif, serta diagnosis yang akurat dari angiografi koroner invasif (yang masih merupakan standar emas). Untuk penyakit arteri koroner stabil kronis, kuncinya adalah mendeteksi iskemia miokard dan stenosis arteri koroner yang parah “sedini mungkin”; untuk ACS, kuncinya adalah mendiagnosis iskemia miokard atau infark miokard “sesegera mungkin”, untuk memudahkan penanganan darurat dan penanganan standar. Secara khusus, meskipun ACS memiliki gejala prekursor, tetapi sangat ringan, sangat mudah diabaikan dan melewatkan diagnosis penyakit jantung koroner dalam diagnosis awal fokus dan kesulitan. Evaluasi metode diagnostik penyakit jantung koroner Saat ini, metode diagnostik yang umum digunakan untuk penyakit jantung koroner meliputi gejala klinis, elektrokardiogram istirahat, elektrokardiogram olahraga, ekokardiografi beban, pencitraan miokard isotop beban, angiografi CT koroner, angiografi koroner, dan sebagainya, yang mana angiografi koroner masih diakui sebagai standar emas untuk diagnosis penyakit jantung koroner. Jika metode diagnostik ini diterapkan secara berlebihan, maka akan mengakibatkan pemborosan sumber daya medis, dan jika diterapkan secara kurang, maka tidak akan dapat mendiagnosis secara dini dan akurat, sehingga bagaimana menerapkannya secara wajar dan optimal adalah hal yang sulit, dan perlu dilakukan evaluasi yang sistematis terhadap nilai diagnostiknya. 2.1 Gejala klinis dan EKG istirahat Apakah itu iskemia miokard atau infark miokard, manifestasi klinis dari episode karakteristik yang disertai dengan perubahan karakteristik EKG merupakan landasan dan dasar penting untuk diagnosis penyakit arteri koroner. Gejala klinis, yaitu lokasi nyeri dada atau sesak dada, sifat, durasi, faktor pemicu, dan cara menghilangkan, dikombinasikan dengan perubahan karakteristik EKG, lebih penting, terutama untuk diagnosis dini ACS. Elektrokardiogram dengan perubahan segmen ST selama timbulnya nyeri dada dan pemulihan ST setelah nyeri dada mereda mendukung diagnosis iskemia miokard angina pektoris; jika merupakan evolusi dinamis dari infark miokard yang khas, diagnosis infark miokard dapat ditegakkan. Namun, EKG istirahat memiliki keterbatasan dalam mendiagnosis penyakit arteri koroner selama episode nyeri dada; EKG normal selama non-episode tidak dapat menyingkirkan angina pektoris koroner, dan perubahan ST-T yang tidak spesifik tetap ada tanpa evolusi selama episode iskemia non-miokard, sehingga secara klinis tidak dapat dengan mudah menyimpulkan diagnosis iskemia miokard semata-mata hanya berdasarkan EKG istirahat. 2.2 Uji Pembebanan Jantung Uji pembebanan jantung mengacu pada serangkaian pemeriksaan di mana iskemia miokard diinduksi pada pasien yang sedang berolahraga atau diberi beban obat, dan diamati serta direkam dengan elektrokardiografi, ekokardiografi, atau pencitraan perfusi miokard nuklir secara bersamaan. Uji beban dapat secara langsung mendeteksi iskemia miokard, dan secara tidak langsung menunjukkan adanya stenosis dan lesi serius pada arteri koroner di area suplai darah. Secara klinis, ini terutama digunakan untuk skrining rutin penyakit jantung koroner stabil kronis, dengan akurasi 70% ~ 90%, dan terutama mencakup elektrokardiografi olahraga, ekokardiografi stres, dan pencitraan perfusi miokard nuklir stres. Tes EKG latihan meliputi tes latihan di atas piring atau sepeda. Di bawah beban latihan, pasien mengamati perubahan dalam elektrokardiogram dan mendeteksi apakah iskemia miokard diinduksi, sehingga mendiagnosis penyakit jantung koroner, dengan akurasi diagnostik sekitar 70%. Tes ini memiliki keuntungan karena sederhana dan mudah dilakukan, dan telah digunakan secara rutin dalam skrining klinis untuk penyakit jantung koroner. Namun, tes latihan EKG memiliki tingkat positif palsu dan negatif palsu tertentu, dan sulit untuk mendeteksi stenosis arteri koroner kurang dari 70% pada tahap awal. Ekokardiografi stres terutama digunakan untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner berdasarkan kelainan gerakan dinding ventrikel ketika iskemia miokard diinduksi di bawah beban, dengan akurasi diagnostik sekitar 80%, tetapi tidak semudah latihan EKG, dan belum secara rutin digunakan dalam praktik klinis. Pencitraan perfusi miokard nuklida beban adalah untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner dengan mendeteksi cacat perfusi miokard reversibel di bawah beban, yaitu iskemia miokard, dengan akurasi diagnostik 90%, secara klinis merupakan metode non-invasif yang paling akurat untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner yang stabil, dengan nilai diagnostik yang diakui secara internasional, dan pedoman A.S. secara eksplisit merekomendasikan pencitraan perfusi miokard nuklida beban sebagai “penjaga gerbang” ke arteriografi koroner, terutama untuk terapi intervensi. Pedoman AS dengan jelas merekomendasikan pencitraan perfusi miokard nuklida beban sebagai angiografi koroner, terutama terapi intervensi, “penjaga gerbang”, lebih banyak digunakan di luar negeri, beban obat dan beban olahraga diagnosis pencitraan perfusi miokard diagnosis sensitivitas dan spesifisitas penyakit jantung koroner tidak berbeda secara signifikan. Namun, harga pemeriksaannya mahal, dan pasokan isotop tidak nyaman, radioaktif, aplikasi dalam negeri lebih terbatas, kebanyakan hanya digunakan secara rutin di institusi medis di atas tingkat provinsi. 2.3 Multi-slice CT (MSCT) Pencitraan koroner MSCT dapat secara langsung menampilkan lokasi lesi arteri koroner, tingkat stenosis, dan bahkan sifat media kontras, dan merupakan metode pencitraan non-invasif terbaru untuk mendiagnosis stenosis dan plak arteri koroner, untuk diameter segmen arteri koroner ≥1.5mm, diagnosis stenosis arteri koroner (> 50%) sensitivitasnya 83% ~ 93%, spesifisitasnya 82% ~ 97%, nilai prediksi positif 82% ~ 97%, nilai prediksi positif 50%, spesifisitasnya 83% ~ 93%, dan nilai prediksi positif 82% ~ 97%. ~97%, dengan nilai prediksi positif 71% – 83% dan nilai prediksi negatif 92% – 98%. Nilai prediktif negatif yang lebih tinggi dapat membantu menyingkirkan stenosis arteri koroner secara klinis dan mengurangi tingkat kesalahan diagnosis. Melalui nilai CT, MSCT juga dapat menentukan komposisi jaringan secara umum dan sifat plak koroner, sehingga memungkinkan penilaian awal terhadap risiko plak. Selain itu, pencitraan koroner MSCT mampu menunjukkan status lumen, lokasi pola stent, dan kondisi pembuluh darah penyambung setelah pemasangan stent atau pencangkokan bypass arteri koroner, serta dapat digunakan untuk tindak lanjut pasca operasi. Meskipun saat ini MSCT merupakan teknik yang non-invasif dan dapat diandalkan untuk diagnosis dini penyakit arteri koroner, namun saat ini pencitraan MSCT dipengaruhi oleh detak jantung, ritme, kalsifikasi arteri koroner, pemasangan stent, alat pacu jantung, serta masalah keamanan radiasi sinar-X, sehingga perlu dikontrol secara ketat. Namun, pencitraan MSCT dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti detak jantung, ritme, stent, alat pacu jantung, dll., Dan ada juga masalah keamanan radiasi sinar-X, oleh karena itu, indikasi untuk pemeriksaan harus benar-benar dipahami, dan tidak boleh diperiksa secara berlebihan, dan tidak boleh digunakan sebagai alat skrining untuk diagnosis penyakit arteri koroner. 2.4 Arteriografi koroner dan teknik invasif terkait Arteriografi koroner adalah teknik invasif untuk memvisualisasikan arteri koroner dengan cara menyuntikkan zat kontras secara selektif ke dalam arteri koroner, yang secara langsung dapat menunjukkan anatomi arteri koroner serta lokasi, derajat stenosis dan sifat dasar lesi arteri koroner, dan ini masih menjadi metode pemeriksaan yang paling akurat dan standar emas dalam diagnosis penyakit jantung koroner dan penyakit arteri koroner lainnya, serta dapat menegakkan diagnosis yang jelas dan menentukan strategi pengobatan; Pemeriksaan ini juga dapat mengevaluasi dan memprediksi prognosis jangka panjang pasien. Namun demikian, karena sifat invasif dari angiografi koroner, terdapat risiko kemungkinan komplikasi, yang harus diindikasikan secara ketat dan tidak disalahgunakan dalam praktik klinis. 2.5 Penanda biokimia jantung Secara klinis, penanda ini terutama digunakan untuk mendeteksi nekrosis miokard dan cedera iskemik pada pasien ACS, dan memiliki nilai diagnostik yang pasti dalam diagnosis infark miokard. Penanda biokimia jantung mengacu pada protein atau enzim jantung yang dilepaskan dari miokardium nekrotik ke dalam aliran darah setelah cedera atau nekrosis miokard. Penanda biokimia jantung yang sensitif dapat mendeteksi infark miokard fokal kecil tanpa perubahan EKG. Direkomendasikan untuk diukur pada saat masuk, 2-4 jam, 6-9 jam dan 12-24 jam. Troponin adalah penanda pilihan yang paling sensitif dan spesifik untuk diagnosis nekrosis miokard, mulai meningkat 2-4 jam setelah timbulnya gejala AMI, memuncak pada 10-24 jam, dan menghilang setelah 2 minggu. Troponin yang melebihi batas atas normal dikombinasikan dengan bukti iskemia miokard dapat mendiagnosis AMI. tanpa kondisi untuk mengukur troponin, dapat diukur CK-MB sebagai gantinya. CK-MB biasanya mulai meningkat 6-8 jam setelah infark miokard, puncaknya pada 12-24 jam (tergantung pada apakah arteri koroner dilubangi ulang lebih awal atau tidak), dan menghilang dari darah pada 48-72 jam. CK-MB juga digunakan dalam diagnosis infark miokard rekuren, dan pengukuran CK-MB secara terus menerus juga menentukan pembukaan arteri yang berhubungan dengan infark setelah terapi trombolitik, dalam hal ini nilai puncak CK-MB digeser ke depan (dalam waktu 14 jam). Karena kurangnya spesifisitas atau spesifisitas yang buruk untuk diagnosis AMI, fosfokreatin kinase (CK), serta aspartat aminotransferase (AST), laktat dehidrogenase (LDH), dan laktat dehidrogenase isoenzim tidak lagi direkomendasikan untuk diagnosis AMI. Pengukuran mioglobin membantu dalam diagnosis dini, tetapi memiliki spesifisitas yang buruk. Yang paling penting adalah bahwa, meskipun penanda biokimia jantung adalah dasar akhir untuk diagnosis akhir AMI, tetapi dalam diagnosis infark miokard akut elevasi segmen ST, tidak boleh menunggu peningkatan penanda untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menunda terapi pembentukan kembali arteri koroner, termasuk PCI darurat atau terapi trombolitik, harus didasarkan pada gejala dan elektrokardiogram sesegera mungkin untuk membuat diagnosis sesegera mungkin untuk melakukan pembentukan kembali aliran darah sesegera mungkin. Diagnosis dini penyakit jantung koroner Baik itu penyakit jantung koroner stabil atau ACS, strategi dasar untuk diagnosis dini penyakit jantung koroner adalah: diagnosis dini iskemia miokard atau infark; diagnosis dini iskemia atau lesi yang berhubungan dengan infark. Ide dasar diagnostik adalah sebagai berikut: 3.1 Penyakit arteri koroner yang stabil Menurut riwayat, gejala klinis dan perubahan EKG, jika diagnosis pada awalnya dapat dipastikan, maka dapat langsung direkomendasikan angiografi koroner dan perawatan rekonstruksi aliran darah arteri koroner terkait. Jika diagnosis tidak dapat dipastikan, maka dapat dilakukan stress test jantung (elektrokardiogram dan/atau pemeriksaan isotop) dan/atau pencitraan arteri koroner MSCT (CTA). Bagi pasien dengan stress test positif atau stenosis arteri koroner berat yang ditunjukkan oleh CTA, maka angiografi koroner dan revaskularisasi arteri koroner terkait direkomendasikan; bagi pasien yang tidak dapat didiagnosis dengan pasti, maka pemeriksaan sistematis harus dilakukan untuk menentukan atau menyingkirkan adanya penyakit kardiovaskular lainnya, dan mungkin juga dapat direkomendasikan. Angiografi koroner harus dilakukan untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit arteri koroner. 3.2 ACS Berdasarkan timbulnya nyeri dada pada gejala klinis dan perubahan EKG, untuk infark miokard akut elevasi segmen ST yang dapat didiagnosis, perawatan revaskularisasi arteri koroner harus dilakukan sesegera mungkin, termasuk trombolisis atau PCI darurat; untuk infark miokard akut elevasi segmen non ST atau angina pektoris tidak stabil yang dapat didiagnosis, harus dilakukan stratifikasi risiko dan perawatan yang sesuai. Untuk kasus yang dicurigai dan tidak terdiagnosis, observasi terus menerus (termasuk gejala dan perubahan EKG) selama 6 hingga 12 jam dan pengukuran penanda biokimia jantung akan dilakukan, dan pengobatan yang tepat akan diberikan jika diagnosis dapat dikonfirmasi. Bagi mereka yang dapat menyingkirkan ACS, pemeriksaan lebih lanjut dianjurkan untuk menentukan atau menyingkirkan adanya penyakit jantung koroner atau penyakit kardiovaskular lainnya. Kesimpulannya, diagnosis dini penyakit jantung koroner tergantung pada sejumlah indikator klinis secara klinis, terutama untuk ACS harus didiagnosis secara akurat sesegera mungkin, tidak dapat ditunda karena diagnosis pengobatan yang terlewatkan, dan penyakit jantung koroner yang stabil juga harus didiagnosis pada tahap awal, untuk memilih rencana pengobatan yang tepat untuk mencegah terjadinya ACS.