Dengan penerapan teknik diagnostik canggih, pemahaman dan diagnosis patogenesis spondilosis serviks sumsum tulang belakang telah meningkat secara luas, dan perawatan bedahnya telah dilakukan di seluruh negeri. Namun, baru-baru ini kami telah berulang kali menemukan fenomena salah diagnosis dan salah penanganan spondilosis serviks sumsum tulang belakang di klinik, jadi kami ingin memperhatikan diagnosis dan indikasi bedah yang ketat, dan berdiskusi dengan sebagian besar klinisi, untuk meningkatkan diagnosis dan pengobatan spondilosis serviks sumsum tulang belakang di China dan mengurangi kesalahan.
I. Konsep dasar dan kriteria diagnostik spondilosis serviks sumsum tulang belakang
Spondilosis serviks sumsum tulang belakang adalah sejenis penyakit degeneratif tulang belakang leher, yang didasarkan pada patologi dasar degenerasi diskus degeneratif dan pembentukan redundansi tulang di tepi posterior tubuh vertebra segmen vertebra yang berdekatan, yang merupakan faktor kompresi pada sumsum tulang belakang dan / atau pembuluh darah yang mempersarafi sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan berbagai tingkat disfungsi sumsum tulang belakang. Penyakit ini semakin menjadi salah satu gangguan tulang belakang servikal yang paling umum yang menimbulkan risiko kesehatan serius bagi orang paruh baya dan lanjut usia.
Diagnosis spondilosis servikal harus ditegakkan dengan adanya tiga komponen homolog, yaitu manifestasi klinis, tanda dan fitur pencitraan.
(i) Manifestasi klinis
Manifestasi klinis utama adalah nyeri leher, mati rasa pada lengan, kelemahan dalam berjalan dan perubahan gaya berjalan. Nyeri adalah gejala yang paling umum dan ditandai dengan memburuknya nyeri saat tidur dan menghilang atau berkurang pada siang hari; mati rasa dan kelemahan anggota tubuh bagian atas; dan gangguan sementara pada gerakan tangan yang halus. Gejala-gejala ini terkait dengan derajat dan lokasi kompresi medula spinalis, dengan kompresi medula spinalis anterior yang bermanifestasi sebagai disfungsi motorik dan kompresi lateral dan posterior sebagai disfungsi sensorik. Serabut saraf yang mempersarafi saluran sakral, lumbar, toraks dan serviks tersusun dalam saluran kortikospinalis dari luar ke dalam, sehingga urutan gangguan motorik setelah kompresi sumsum tulang belakang adalah tungkai bawah terlebih dahulu dan kemudian tungkai atas. Manifestasi pertama adalah gaya berjalan goyah pada tungkai bawah, yang berkembang menjadi peningkatan tonus otot dan, pada tahap selanjutnya, kelumpuhan spastik. Urutan onset gangguan sensorik juga didasarkan pada urutan saluran thalamik di sumsum tulang belakang, dengan anggota tubuh bagian bawah terlebih dahulu diikuti oleh anggota tubuh bagian atas. Mati rasa pada tungkai bawah biasanya muncul pertama kali, secara bertahap berkembang ke ujung cephalic. “Disosiasi sensorik” yang tidak lazim dapat terjadi karena perbedaan dalam derajat kedua aspek tersebut.
(ii) Pemeriksaan fisik
Di atas tingkat cedera medula spinalis, terdapat tanda-tanda neuron motorik bawah yang khas (kelemahan dan refleks yang berkurang atau tidak ada pada anggota tubuh bagian atas); di bawah tingkat cedera, terdapat tanda-tanda neuron motorik atas, sering unilateral pada anggota tubuh bagian atas dan biasanya bilateral pada anggota tubuh bagian bawah. Refleks Hoffmann dan refleks aponeurosis radialis adalah tanda-tanda spesifik yang penting dari kerusakan kompresi medula spinalis. Refleks Hoffmann bisa dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala dan leher. Jika refleks Hoffmann positif ketika kepala dan leher pasien berada dalam ekstensi posterior, ini bisa menjadi tanda penting untuk diagnosis awal spondylosis serviks tulang belakang.
(iii) Fitur pencitraan
Radiografi polos anteroposterior, oblique, lateral, dan ekstensi fleksi-ekstensi secara rutin diambil untuk mengamati perubahan ruang vertebra, tingkat pembentukan tulang yang hilang, selip dan ketidakstabilan vertebra, dan untuk mengukur diameter sagital kanal tulang belakang (kurang dari 11 mm) dan rasio Pavlov (kurang dari 0,75), yang semuanya terkait erat dengan onset dan perkembangan penyakit serviks spinal dan memberikan dasar untuk diagnosis penyakit serviks spinal.
MR adalah tes yang baik untuk menilai struktur jaringan lunak dan dapat memberikan penilaian yang lebih akurat tentang kompresi sumsum tulang belakang, dan gambar berbobot T2 menunjukkan peningkatan intensitas sinyal di sumsum tulang belakang, yang mengindikasikan bahwa beberapa kerusakan ireversibel pada sumsum tulang belakang akan terjadi. Gambar tertimbang T2 menunjukkan peningkatan intensitas sinyal sumsum tulang belakang, menunjukkan kerusakan parsial ireversibel pada sumsum tulang belakang. Pengurangan ketegangan ligamentum flavum atau tonjolan cincin fibrosa dinamis, margin tubuh vertebra posterior, foramina periartikular, dan osteofit pada sendi kecil dapat ditunjukkan dengan jelas. MRI Dinamis dapat menunjukkan kompresi awal atau potensi kompresi sumsum tulang belakang dalam posisi dinamis, yang sangat membantu dalam diagnosis awal spondilosis servikal. Hal ini dapat sepenuhnya dipahami dalam kaitannya dengan perubahan biomekanik pada gerakan tulang belakang servikal. Pada ekstensi posterior tulang belakang servikal, tepi posterior inferior vertebra superior bergerak ke arah kanal tulang belakang vertebra inferior dan dapat menonjol ke dalam kanal tulang belakang, menyebabkan pengurangan diameter sagital kanal tulang belakang 2-3 mm, kadang-kadang lebih.
CT scan memiliki ciri khas untuk diagnosis spondilosis servikal tulang belakang dibandingkan dengan MRI, yang secara jelas menunjukkan struktur jaringan lunak, tetapi CT lebih unggul daripada MRI dalam mengidentifikasi struktur tulang.
Di atas adalah ciri-ciri umum spondilosis serviks tulang belakang, tetapi kenyataan klinisnya lebih kompleks, tetapi penting untuk menyaring dari kompleksitas presentasi yang sangat seragam dan kausal (yaitu homolog) dari manifestasi klinis, tanda-tanda dan fitur pencitraan. Oleh karena itu, diagnosis spondilosis serviks sumsum tulang belakang harus didasarkan pada prinsip “gejala klinis, tanda, dan pencitraan, yang ketiganya harus homolog”.
II. Prinsip-prinsip pengobatan dan metode bedah
Patogenesis dan patologi spondilosis servikalis sumsum tulang belakang adalah kompresi langsung jaringan saraf yang mengakibatkan iskemia dan kerusakan sel saraf. Arteri spinalis anterior menyediakan 65% hingga 70% suplai darah ke sumsum tulang belakang, dan karena terletak pada posisi median sagital dari sumsum tulang belakang, arteri ini rentan terhadap kompresi oleh tonjolan tulang dan inti yang menonjol. Sebagian besar pasien dengan spondilosis serviks sumsum tulang belakang hadir dengan berbagai bentuk sindrom sumsum tulang belakang anterior tanpa kehilangan posisi dan persepsi getaran dari keterlibatan sumsum tulang belakang posterior, menunjukkan bahwa fitur patologis utama penyakit awal adalah kompresi sumsum tulang belakang anterior dan iskemia. Oleh karena itu, bantuan awal kompresi dan peningkatan suplai darah ke sumsum tulang belakang memiliki potensi untuk menghambat perkembangan patologi sumsum tulang belakang yang sedang berlangsung.
Faktor mekanis dalam patogenesis spondilosis serviks sumsum tulang belakang dapat dibagi menjadi faktor statis dan dinamis. Faktor-faktor statis termasuk cakram yang menonjol, pengerasan ligamentum longitudinal posterior, redundansi vertebra dan penebalan ligamentum flavum, dll. Penyempitan absolut dari diameter sagital kanal tulang belakang lebih penting dalam pengembangan spondylosis serviks tulang belakang. Keduanya saling terkait, menghasilkan pembentukan redundansi vertebra dan faktor statis lainnya yang dapat menghambat faktor dinamis dan memperlambat perkembangan penyakit; jika faktor dinamis tidak terkontrol, faktor statis akan terus tumbuh dan menekan sumsum tulang belakang, yang mengarah pada timbulnya dan berkembangnya spondilosis serviks sumsum tulang belakang. Oleh karena itu, pengobatan non-bedah merupakan metode pencegahan dan pengobatan yang efektif pada tahap awal spondilosis serviks tulang belakang.
Tujuan utama perawatan non-bedah adalah untuk melindungi tulang belakang servikal dari kerusakan dinamis yang abnormal, mengurangi trauma dan mengembalikan kelengkungan fisiologis tulang belakang servikal. Hal ini dicapai dengan mengerem, meredakan kejang otot di leher, mengurangi kemacetan akar saraf, edema dan mengurangi tekanan cakram. Postur kerja dan tidur yang baik penting untuk mempertahankan atau mengembalikan kelengkungan fisiologis tulang belakang leher. Penelitian telah menunjukkan bahwa ketika tulang belakang leher terlalu tertekuk ke depan, otot-otot dan ligamen di bagian belakang leher rusak oleh ketegangan dan dinding posterior kantung dural juga terpengaruh oleh tegangan tarik, sehingga membentuk tekanan tekan pada sumsum tulang belakang, dan jika sudah ada tulang atau cakram hernia di depan kanal tulang belakang, kompresi sumsum tulang belakang dapat terbentuk.
Menurut penelitian tentang perjalanan alami spondilosis serviks, 70% hingga 80% spondilosis serviks tulang belakang ditandai dengan perkembangan progresif, sehingga sebagian besar ahli percaya bahwa pembedahan harus dipertimbangkan segera setelah spondilosis serviks tulang belakang didiagnosis. Mengenai waktu pembedahan, biasanya dipertimbangkan dalam waktu 6 bulan setelah onset klinis. Intervensi bedah adalah cara penting untuk memulihkan fungsi medula spinalis, dan tidak disarankan untuk menunggu dan melihat apakah ada disfungsi medula spinalis yang jelas.
Perbedaan dan kesalahpahaman dalam diagnosis dan pengobatan
(a) Tidaklah ilmiah untuk mencari tanda-tanda pencitraan degenerasi dari manifestasi klinis yang terfragmentasi, atau untuk mendiagnosis dari tanda-tanda pencitraan degenerasi yang dikombinasikan dengan manifestasi klinis yang terfragmentasi. Di sini, kami menekankan bahwa “keseragaman yang tinggi” berarti bahwa tanda dan gejala kerusakan saraf pada pemeriksaan fisik harus sesuai dengan temuan pencitraan, dan ketiganya homolog.
(b) Degenerasi tulang belakang servikal adalah faktor yang diperlukan tetapi tidak cukup dalam diagnosis spondilosis servikal spinal. Degenerasi telah ada sejak awal kehidupan dan menjadi aspek utama konflik saat individu menjadi dewasa, dengan penyempitan progresif tulang belakang servikal, ketidakstabilan beberapa segmen gerak dan pembentukan tulang kompensasi dalam tubuh vertebra. Hanya ketika degenerasi mencapai tingkat tertentu, ketika diskus intervertebralis menonjol (atau prolaps), dan ketika tulang berlebihan tumbuh dan menekan sumsum tulang belakang, barulah dasar patologis spondilosis servikal tulang belakang terbentuk.
(c) Signifikansi herniasi diskus ditentukan oleh derajat herniasi diskus dan kapasitas kompensasi kanal tulang belakang. Dalam praktik klinis, sering ditemukan bahwa pencitraan menunjukkan herniasi diskus yang signifikan tanpa gejala dan tanda yang sesuai, atau hanya gejala lokal kecil di leher, karena kanal tulang belakang relatif lebar dan memiliki kapasitas kompensasi yang kuat, dan tidak ada cedera sumsum tulang belakang meskipun herniasi diskus yang besar, sehingga diagnosis spondilosis serviks tulang belakang tidak didasarkan pada bukti yang cukup. Namun demikian, ada potensi morbiditas, dan tindak lanjut harus diperkuat sehingga diagnosis dapat dibuat begitu gejala dan tanda yang sesuai muncul dan segera diobati.
(d) Diragukan apakah sakit kepala, pusing, mual, atau bahkan muntah adalah gejala spondilosis servikalis tulang belakang. Proporsi yang signifikan dari pasien dengan gejala ini sebagai keluhan utama pada konsultasi awal dapat dianggap sebagai gejala yang mungkin bersamaan dengan spondilosis serviks tulang belakang, tetapi bukan gejala utama. Hanya ketika gejala dan tanda khas spondilosis serviks tulang belakang, seperti mati rasa pada jari-jari tangan, kegoyangan saat berjalan, refleks dalam yang hiperaktif, dll., diekstraksi dari gejala kompleks kelompok pasien ini, bersama dengan bukti pencitraan, diagnosis spondilosis serviks tulang belakang dapat ditegakkan.
(e) Ketidakstabilan serviks telah menerima perhatian yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir dan telah dipelajari secara ekstensif oleh beberapa ahli dan ditulis ke dalam buku teks sebagai penyakit yang terpisah. Ada dua jenis ketidakstabilan serviks: satu adalah bahwa melalui perawatan non-bedah, tulang belakang leher distabilkan dan disembuhkan, sebagian besar karena ketidakstabilan traumatis; yang lainnya adalah bahwa kondisinya tidak stabil dan perkembangan lebih lanjut menyebabkan degenerasi segmen, prolaps diskus, osteofit di tepi posterior tubuh vertebral, kompresi sumsum tulang belakang, dll., Menghasilkan gejala yang sesuai dan perkembangan spondylosis serviks tulang belakang, sebagian besar karena ketidakstabilan degeneratif. Oleh karena itu, ketidakstabilan serviks tidak dapat disamakan dengan spondilosis serviks, dan manajemen ketidakstabilan yang efektif penting untuk pencegahan spondilosis serviks tulang belakang.
(f) Kami percaya bahwa diagnosis spondilosis servikalis sumsum tulang belakang harus dibedakan dari gangguan neurologis dengan gejala yang serupa. Gejala, tanda, dan pencitraan spondilosis serviks sumsum tulang belakang harus digeneralisasikan dari keluhan kompleks pasien, jika tidak, diagnosis tidak boleh dibuat. Jika spondilosis servikalis medula spinalis dikombinasikan dengan gangguan neurologis cedera neuron motorik atas, penilaian komprehensif harus dilakukan untuk menentukan gangguan mana yang dominan berdasarkan presentasi pasien. Jika perkembangan spondilosis servikalis medula spinalis menyebabkan kejengkelan, manajemen bedah spondilosis servikalis medula spinalis harus dilakukan bekerja sama dengan neurologi dalam hal ini, jika tidak, perawatan medis dan tindak lanjut ortopedi harus dilakukan.
(7) Memahami dengan benar nilai data pencitraan dalam diagnosis. Dengan perkembangan teknologi tinggi dan meluasnya penggunaan CT, MRI, CTM dan teknik diagnostik lainnya, nilai data pencitraan telah ditekankan secara sepihak, dan fenomena “film yang menentukan pembedahan” telah menjadi semakin umum, mengabaikan pemeriksaan fisik yang komprehensif; kami masih menekankan bahwa pemeriksaan fisik yang terperinci dan komprehensif adalah informasi utama, dasar, tidak dapat diabaikan, dan paling berharga untuk diagnosis spondylosis serviks tulang belakang.
(h) Diagnosis dini spondilosis servikalis medula spinalis adalah jaminan mendasar untuk hasil yang lebih baik. Gejala dan tanda spondilosis servikalis medula spinalis yang didiagnosis dapat secara luas dibagi menjadi dua kategori, yaitu manifestasi awal dan akhir dari spondilosis servikalis medula spinalis. Manifestasi awal termasuk perubahan motorik cepat yang melambat atau tidak terkoordinasi, kesulitan dengan gaya berjalan tandem, tidak adanya gerakan motorik halus, hiperrefleksia ringan, klonus ringan atau terputus-putus, penurunan fungsi proprioseptif dan tanda Hoff-mann positif pada ekstensi serviks posterior. Pada tahap akhir, gejalanya adalah: spastisitas, kesulitan dengan gaya berjalan konvensional, defisit motorik yang ditandai, hiperrefleksia yang ditandai, klonus yang terus menerus, gangguan keseimbangan yang ditandai, dan tanda Babins-ki positif. Tanda-tanda klinis dan pencitraan awal harus diidentifikasi dengan benar untuk membuat diagnosis yang tepat waktu.
(ix) Kami mengklasifikasikan pasien dengan spondilosis serviks sumsum tulang belakang menurut karakteristik klinisnya: onset mendadak, eksaserbasi progresif, stabil dan sembuh sendiri. Onset mendadak: kondisi pasien tiba-tiba memburuk, menyebabkan kelumpuhan anggota tubuh yang lengkap atau tidak lengkap pada kasus yang parah; eksaserbasi progresif: gejala dan tanda berubah dari ringan menjadi parah, dengan perubahan yang sesuai pada pencitraan; tipe stabil: gejala kambuh tanpa tanda-tanda eksaserbasi yang jelas; tipe self-limiting: gejala membaik dengan perawatan medis. Klasifikasi di atas sangat penting untuk identifikasi dan pengobatan spondilosis serviks sumsum tulang belakang, pemilihan metode pengobatan yang rasional, dan optimalisasi efek pengobatan keseluruhan dari spondilosis serviks sumsum tulang belakang. Onset mendadak spondilosis servikalis tulang belakang lebih agresif, tanpa tanda-tanda onset yang signifikan, dan begitu onset terjadi, hasil pembedahan berkorelasi negatif dengan waktu, sehingga pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin. Ahli bedah tulang belakang harus menangani pasien jenis ini dengan sangat serius dan menekankan “pembedahan segera saat onset”. Eksaserbasi progresif adalah jenis spondilosis serviks tulang belakang yang paling umum, dengan riwayat gejala awal yang berkembang menjadi gejala dan tanda yang terlambat, dan manifestasi pencitraan herniasi diskus tunggal atau multisegmental, yang sebagian besar memerlukan pembedahan dini. Tipe stabil ditandai dengan gejala berulang tanpa kecenderungan memburuk, sebagian besar degenerasi diskus adalah segmen tunggal, bahan herniasi hanya sedikit menekan sumsum tulang belakang, dan onsetnya kronis. Tipe self-limiting adalah tipe yang telah diobati secara non-operatif dan telah berkurang atau hilang, dengan data pencitraan yang menunjukkan herniasi diskus yang signifikan tanpa tanda dan gejala klinis, dan harus ditindaklanjuti. Pembedahan dini untuk spondilosis servikalis medula spinalis harus didefinisikan sebagai manifestasi klinis awal dari spondilosis servikalis medula spinalis, sebelum perubahan sinyal di lokasi kompresi medula spinalis pada pencitraan.
(j) Pilihan pendekatan bedah untuk spondilosis servikalis sumsum tulang belakang tetap kontroversial. Tidak ada teori yang menyangkal bahwa kompresi sumsum tulang belakang adalah faktor utama yang menyebabkan spondilosis servikal tulang belakang, jadi pendekatan apa pun dapat digunakan selama dapat menghilangkan kompresi, benar-benar mengurangi kompresi sumsum tulang belakang, tidak terlalu invasif, mudah dilakukan, dan tidak terlalu berbahaya. Namun, semakin besar operasinya, semakin baik, dan semakin kompleks, semakin baik. Ada juga preferensi yang kuat untuk pendekatan anterior dan posterior simultan dan perluasan dekompresi yang tidak tepat. Ada tiga kriteria untuk mengukur apakah operasi itu baik atau buruk: (1) apakah kompresi medula spinalis benar-benar lega, apakah volume dan bentuk kanal tulang belakang dipulihkan, dan apakah tinggi clearance normal dipulihkan dan dipertahankan; (2) apakah ada trauma minimal dan komplikasi minimal; dan (3) apakah fungsi pasca operasi dapat dipulihkan dengan baik dengan hasil yang lebih tahan lama.
(k) Dengan perkembangan teknologi dan material baru, ada semakin banyak perangkat untuk fiksasi internal tulang belakang leher, dan beberapa dokter mengejar kata “baru” dan laporan “kasus pertama”. Kami percaya bahwa tidak diinginkan untuk mengikuti cara-cara lama dan mendorong inovasi dan pengembangan, tetapi kita harus lebih menyadari bahwa hal penting untuk meningkatkan kemanjuran spondylosis serviks tulang belakang tidak terletak pada pilihan fiksasi internal, selama fiksasi internal dapat mencapai tujuan rekonstruksi dan stabilitas, kuncinya adalah dekompresi yang wajar dan menghindari hilangnya fungsi fisiologis sejauh mungkin. Hasil jangka panjang sering kali buruk. Hanya ada satu kriteria untuk fiksasi internal: operasi sederhana, trauma minimal, dekompresi yang menyeluruh dan masuk akal, biaya minimal, sedikit komplikasi, dan fiksasi internal yang stabil dan andal.
Kami menyajikan pandangan-pandangan ini untuk didiskusikan dengan tujuan untuk meningkatkan diagnosis dan pengobatan spondilosis serviks sumsum tulang belakang di Tiongkok dan meningkatkan kualitas perawatan medis.