Warfarin adalah obat yang sangat penting yang sering digunakan setelah operasi jantung. Penggunaan obat ini secara tepat sangat erat kaitannya dengan apakah pengobatan penyakit ini mencapai tujuan akhirnya (memperpanjang harapan hidup dan meningkatkan kualitas hidup). Berikut ini, pertanyaan-pertanyaan umum tentang terapi antikoagulan dengan warfarin akan dijawab satu per satu dalam istilah awam, sesingkat mungkin, berdasarkan pengetahuan dan pengalaman saya. Apa itu warfarin? Pada tahun 1920-an, para peternak di Amerika Utara menyadari bahwa beberapa hewan ternak mereka terserang penyakit perdarahan. Penyakit ini tampaknya bersifat endemik, dan ternak yang sakit akan mati akibat pendarahan yang lebih besar daripada trauma kecil atau akibat pendarahan internal. Belakangan diketahui bahwa penyakit ini terkait dengan semanggi berjamur pada pakan hijau yang diberikan pada hewan-hewan tersebut, dan pada tahun 1929 diketahui bahwa pendarahan disebabkan oleh disfungsi enzim protrombin pada hewan-hewan yang sakit. Pada tahun 1940, orang-orang akan memurnikan zat ini, menguji struktur kimianya dan sintetisnya, yang diberi nama kumarin (Coumarin). Struktur molekul coumarin mirip dengan vitamin K. Dapat bersaing dengan vitamin K dan mengganggu peran vitamin K dalam sintesis faktor koagulasi di hati. 1948, orang mulai menggunakan obat ini sebagai rodentisida, dan pada tahun 1948, Warfarin (Warfarin, nama kimia benzilaseton kumarin, turunan kumarin) disintesis. Obat ini disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Federal AS untuk penggunaan manusia pada tahun 1954. Pada tahun 1953, pemimpin Soviet Stalin meninggal dunia karena suatu penyakit. Berdasarkan gejala pendarahan sebelum kematiannya, badan-badan intelijen AS meyakini bahwa Beria dan Khrushchev mungkin telah meracuni Stalin dengan warfarin. Warfarin murni adalah bubuk putih tidak berbau yang sangat cocok untuk meracuni, dan juga digunakan untuk antikoagulan Presiden AS Dwight D. Eisenhower saat ia menderita infark miokard akut pada tahun 1955. Mengapa Antikoagulasi Warfarin? Warfarin memiliki efek antikoagulan, sehingga digunakan untuk mencegah pembentukan gumpalan darah di dalam tubuh. Dalam kondisi normal, darah mengalir dengan bebas dan terus menerus melalui jantung dan pembuluh darah. Di mana pun darah bersentuhan, darah ditutupi oleh lapisan sel endotel, sehingga tidak ada kontak langsung antara darah dan jaringan ekstravaskuler, tidak ada kontak langsung antara darah dan benda asing, serta tidak ada penyumbatan atau stagnasi aliran darah. Ketika salah satu dari ketiga “ketidakhadiran” ini terjadi, proses koagulasi diaktifkan dan trombus terbentuk. Setelah pembedahan kardiovaskular, kontak langsung benda asing dengan aliran darah, trauma, paparan jaringan yang telah kehilangan cakupan sel endotelnya pada pembuluh darah atau ruang jantung, aliran darah lokal yang lambat atau bahkan stagnan akibat fibrilasi atrium atau tumor dinding ventrikel, dapat menyebabkan terbentuknya trombus di jantung atau pembuluh darah. Selain itu, keadaan darah yang hiperkoagulasi akibat penyebab fisik atau rangsangan bedah juga dapat menyebabkan trombosis. Saat ini, kondisi yang paling umum yang memerlukan terapi warfarin adalah: katup mekanis implan di jantung, fibrilasi atrium, trombosis vena dalam, emboli paru, implantasi pembuluh darah buatan di sistem vena (misalnya, anastomosis vena cava-pulmonalis total), implantasi pembuluh darah buatan di arteri perifer, infark miokard yang dikombinasikan dengan aneurisma dinding ventrikel raksasa dengan kemungkinan trombosis intra ventrikel, dan sindrom antifosfolipid antibodi. Di Rumah Sakit Fuwai, penggunaan warfarin yang paling sering dilakukan adalah pada pasien setelah operasi katup. Pasien dengan fibrilasi atrium persisten. Antikoagulasi dengan aspirin saja tidak seefektif dengan warfarin. Antikoagulasi warfarin harus digunakan jika pasien juga memiliki katup jantung prostetik, baik bioprostetik maupun tidak. Bagaimana intensitas terapi warfarin dapat diperiksa? Sejarah warfarin menunjukkan bahwa terapi antikoagulan adalah pedang bermata dua; jika digunakan dengan baik, secara efektif mencegah trombosis, jika digunakan dengan tidak baik, trombus masih terbentuk atau memicu perdarahan yang fatal. Kekuatan antikoagulasi warfarin dapat diuji, dan indikator ini dikenal sebagai Waktu Protrombin (PT). Ada 3 cara untuk melaporkan PT di laboratorium: Waktu Protrombin dalam detik; Persentase Aktivitas Waktu Protrombin (PTA) dalam persentase; dan Rasio Normalisasi Internasional (INR). INR sekarang digunakan sebagai referensi dalam terapi antikoagulan untuk pencegahan trombosis setelah pembedahan jantung, dan ini menghilangkan perbedaan dalam aktivitas berbagai kelompok reagen uji. Tes ini tidak rumit dan merupakan salah satu tes klinis dasar di rumah sakit, dan harus tersedia di rumah sakit mana pun yang melakukan pembedahan. Mengenai apakah nilai tes ini akurat, tidak mudah untuk dievaluasi. Secara umum, semakin sering tes ini dilakukan di rumah sakit setiap hari, semakin terstandardisasi operasi teknisi laboratorium, semakin banyak pengalaman yang dimilikinya, dan semakin kecil kesalahan dalam nilai tes tersebut. Tidak perlu berpuasa sebelum mengambil darah untuk tes ini, dan makan tidak berpengaruh pada hasilnya. Berapa tingkat antikoagulan yang tepat untuk saya? Ini adalah pertanyaan yang ditanyakan oleh hampir semua pasien yang menggunakan warfarin. Jawabannya: bervariasi dari orang ke orang. Hanya ada satu kriteria untuk terapi antikoagulan, yaitu meminimalkan risiko perdarahan sambil memastikan bahwa trombosis tidak terjadi. Kemungkinan terjadinya trombosis bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya. Kemungkinan trombosis lebih besar pada pasien dengan katup jantung prostetik mekanis dibandingkan dengan pasien dengan fibrilasi atrium sederhana tanpa penyakit katup; insiden trombosis lebih tinggi pada posisi mitral dengan katup mekanis dibandingkan dengan posisi aorta. Tingkat antikoagulasi jika terjadi trombosis dan perdarahan mungkin juga berbeda pada pasien yang berbeda. Populasi Asia kurang rentan terhadap trombosis pada tingkat antikoagulasi yang lebih rendah dan lebih rentan terhadap perdarahan pada tingkat antikoagulasi yang sedikit lebih tinggi daripada orang kulit putih dan kulit hitam. Oleh karena itu, nilai antikoagulan yang tepat tergantung pada siapa yang sedang dirawat dengan antikoagulan. American Heart Association, dalam panduannya untuk perawatan bedah penyakit katup, merekomendasikan agar INR dipertahankan pada 2,0-3,0 untuk pasien dengan katup cakram miring bileaflet atau Medtronic-Hall pada posisi aorta, dan pada 2,5-3,5 untuk pasien dengan katup cakram miring atau katup bola-dan-sangkar lainnya (jenis katup yang lebih tua yang sudah lama tidak digunakan lagi di dalam negeri), dan pada 2,5-3,5 untuk pasien dengan semua katup mitral, apa pun jenis katupnya. Semua pasien dengan katup mekanis pada posisi aorta harus memiliki INR 2,5-3,5, apa pun jenis katupnya. Pasien dengan katup mekanis pada posisi aorta yang memiliki faktor risiko tinggi, seperti riwayat trombosis, fibrilasi atrium, hiperkoagulasi, atau disfungsi ventrikel kiri, juga harus memiliki INR 2,5-3,5. Di dalam negeri, situasinya berbeda. Para dokter telah menemukan bahwa ketika kriteria di atas digunakan, pasien memiliki insiden komplikasi perdarahan yang tinggi, sedangkan insiden trombosis tidak meningkat ketika kriteria sedikit lebih rendah dari kriteria di atas; perdarahan lebih sering terjadi dibandingkan trombosis di antara komplikasi terapi antikoagulan di Cina. Dokter di Jepang dan Taiwan juga menemukan insiden perdarahan yang jauh lebih tinggi pada pasien mereka sendiri (dari etnis yang sama dengan etnis Tionghoa) ketika antikoagulan dilakukan sesuai dengan nilai yang direkomendasikan oleh American Heart Association. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman pribadi saya, rekomendasi saya untuk antikoagulasi warfarin pada pasien yang menjalani operasi jantung adalah sebagai berikut: Kecuali pasien dari etnis minoritas di Xinjiang (misalnya, Kazakh, Uighur, dll.) yang memiliki karakteristik kulit putih yang khas, orang Tionghoa yang menggunakan katup mekanis prostetik harus mempertahankan INR pada 1,8-2,3 untuk katup aorta sederhana, dan 1,8-2,3 untuk katup mitral sederhana atau katup aorta plus katup mitral. INR harus dipertahankan pada 1,8-2,5; jika ada katup mekanis prostetik trikuspid, INR harus dipertahankan pada 2,0-2,5. Pasien dengan katup bioprostetik tetapi dengan fibrilasi atrium, atau dengan fibrilasi atrium sederhana tanpa penyakit katup, INR harus dipertahankan pada 1,8-2,3. Pasien tanpa fibrilasi atrium dengan katup bioprostetik, atau dengan implantasi cincin katup pada posisi mitral atau trikuspid, dan yang harus menjalani terapi antikoagulan dengan warfarin selama enam bulan setelah prosedur, INR harus dipertahankan pada 1,8-2,3. Untuk pasien yang menjalani anastomosis kavum pulmonalis total, antikoagulasi warfarin harus dilakukan dalam tiga bulan pertama setelah operasi, dan INR harus dipertahankan pada 1,8-2,3. Untuk pasien etnis minoritas, kulit putih, dan kulit hitam di Xinjiang, standar antikoagulasi harus mengacu pada pedoman yang relevan dari American Heart Association. Saat ini ada situs web asing yang dapat membantu pasien menghitung dosis warfarin. Tentu saja, ini bergantung pada sejumlah besar statistik dari Eropa dan Amerika Serikat, dan hasil yang dihitung didasarkan pada kekuatan antikoagulan mereka, yang tidak disesuaikan dengan kita orang Tionghoa. Namun, dari kalkulator online ini, Anda dapat melihat faktor mana yang harus diperhitungkan dalam perhitungan dosis warfarin, dan berapa banyak bobot yang harus diberikan untuk setiap faktor. Kita seharusnya memiliki sesuatu yang serupa untuk orang Tionghoa, tetapi kita belum memilikinya. Ini adalah hal-hal yang harus kami para profesional medis coba lakukan. Bagaimana seharusnya pasien menjalani terapi antikoagulan mereka sendiri? Untuk pasien yang membutuhkan terapi antikoagulan warfarin, warfarin oral harus dimulai segera setelah selang endotrakeal dikeluarkan dari trakea dan pasien dapat minum air putih setelah operasi, dengan dosis pertama 5-6 mg. Sejak saat itu hingga keluar dari rumah sakit, darah pasien akan diambil setiap hari selama masa pemulihan untuk memeriksa INR, dan dokter akan menyesuaikan dosis warfarin sesuai dengan hasil pemeriksaan setiap hari untuk mencapai intensitas antikoagulan yang diharapkan sedini mungkin, dan membawa dosis warfarin pasien ke tingkat yang relatif stabil sebelum pasien keluar dari rumah sakit. tingkat yang relatif stabil. Nilai INR dan dosis warfarin harian pada tahap ini dicatat pada lembar catatan antikoagulasi. Lembar catatan ini akan diberikan kepada pasien saat keluar dari rumah sakit dan akan berfungsi sebagai referensi penting untuk terapi antikoagulasi di masa mendatang. Jadi, jangan lupa untuk membawa lembar catatan ini saat Anda keluar dari rumah sakit. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus mulai meminum obatnya sendiri berdasarkan dosis warfarin yang diminumnya satu atau dua hari sebelum pulang. Kami menyarankan agar pasien meminum obat setiap hari pada waktu yang tetap di malam hari. Hal ini memiliki dua keuntungan. Pertama, ketika Anda pergi ke rumah sakit untuk memeriksa INR di pagi hari, mungkin pada siang hari Anda akan mendapatkan hasilnya, dan Anda mungkin harus berkonsultasi dengan dokter jika ada pertanyaan, dan mungkin pada sore hari Anda akhirnya memutuskan untuk mengambil dosis. Jika Anda minum obat di pagi hari atau di pagi hari, dosisnya tidak sesuai, tetapi Anda sudah meminumnya dan hanya dapat menyesuaikannya keesokan harinya, yang merepotkan. Kedua, jika Anda minum obat pada waktu yang tetap, Anda akan terbiasa dalam jangka panjang dan tidak akan melewatkan dosisnya. Saat di rumah sakit, INR diperiksa setiap hari. ketika keluar dari rumah sakit, dokter bangsal akan memberikan 3 laboratorium kepada pasien. Ketiga laboratorium ini untuk memudahkan peninjauan ulang pasca operasi pasien. Pasien juga dapat pergi ke klinik ringkasan di rumah sakit untuk mendapatkan hasil laboratorium. Setelah pulang, tes laboratorium biasanya dilakukan setiap 2-3 hari sekali. Lembar catatan antikoagulan yang sama dengan yang digunakan pada saat pasien keluar dari rumah sakit harus digunakan pada saat ini. Pasien harus mencatat dosis harian warfarin dan hasil setiap INR pada grafik antikoagulasi. Jika INR berada dalam kisaran yang sesuai, dosis saat ini dipertahankan, dan jika berada di luar kisaran, obat perlu disesuaikan. Biasanya, warfarin ditambah atau dikurangi dalam ¼ tablet, dan jarang sekali perlu menambah atau mengurangi dosis sebanyak ½ atau 1 tablet per hari. Tips penyesuaian dosis yang sangat penting adalah dengan memperhatikan tren INR. Jika nilai lab terus naik atau turun, dosis harus disesuaikan meskipun masih dalam kisaran yang dibutuhkan. Jika nilai INR lebih besar dari 3,0, pengobatan harus dihentikan pada hari yang sama dan tes dilanjutkan keesokan harinya. Aturan praktis untuk laboratorium adalah jika nilai INR berbeda secara signifikan dari nilai target, maka penting untuk melakukan tes laboratorium harian pada hari-hari berikutnya sampai nilai INR Anda berada dalam kekuatan antikoagulan yang diperlukan. Perlu ditekankan bahwa “kisaran normal” (biasanya 0,8-1,2) pada formulir tes adalah nilai untuk populasi normal tanpa pengobatan antikoagulan, bukan nilai normal setelah pengobatan. Kekuatan antikoagulan yang harus dicapai setelah minum obat (saya telah menjelaskannya dengan sangat jelas di atas) adalah “nilai normal” untuk pasien yang minum obat. Setelah pasien asing keluar dari rumah sakit, mereka akan tinggal di dekat rumah sakit selama sekitar satu minggu. Secara umum, setelah tiga kali tes laboratorium, nilai INR sudah stabil, dosis warfarin kurang lebih tetap, metode antikoagulan dan tes darah pada dasarnya sudah dikuasai, dan tidak perlu berkonsultasi dengan dokter bedah atau dokter bangsal, sehingga aman bagi mereka untuk kembali ke kampung halaman. Setelah pulang ke rumah, tes laboratorium mingguan umumnya diperlukan, jika setelah satu bulan, nilai laboratorium stabil dan dosis warfarin tidak perlu banyak berubah, maka tes dapat dilakukan setiap dua minggu. Jika nilai INR dan dosis warfarin tetap stabil setelah memperpanjang waktu antara tes, maka tes bulanan dapat dilakukan. Kami sangat menganjurkan agar pasien melakukan tes bulanan dan mengkritik keras mereka yang melakukan tes hanya sekali dalam enam bulan atau bahkan sekali dalam setahun. Hal tersebut merupakan tindakan yang tidak bertanggung jawab terhadap kehidupan, tidak peduli siapa pun yang memiliki kehidupan tersebut. Saat ini terdapat tiga jenis warfarin komersial di pasar domestik. Yang paling banyak digunakan adalah warfarin domestik, tablet berlapis gula putih, masing-masing 2,5 mg, kelebihannya adalah sumber yang stabil, harga murah (80 tablet per kotak, 20 yuan), kerugiannya adalah pembagian yang akurat dari kesulitan, obatnya sedikit buruk. Jenis kedua adalah Warfarin, yang diimpor dari Orion, Finlandia. Merek ini tersedia dalam berbagai bentuk sediaan, dengan tablet biru 3 mg yang saat ini tersedia di pasar Cina. Keuntungan dari obat ini adalah dapat dibagi dengan mudah dan akurat, dan keseragaman obatnya bagus. Kerugiannya adalah obat ini berasal dari sumber yang tidak stabil, tidak tersedia di banyak kota di Cina, dan harganya sedikit lebih mahal ($ 50 per kotak berisi 100 tablet). Jenis ketiga adalah Coumadin (Coumadin) yang diproduksi di Amerika Serikat. Keuntungan dari obat ini adalah tersedia dalam sembilan bentuk sediaan yang berbeda dari 1 mg hingga 10 mg per tablet dan dalam warna yang berbeda, sehingga mudah untuk membedakan dan menyesuaikan dosis. Kerugiannya adalah harganya mahal dan jarang tersedia di Cina. Jika pasien mengonsumsi jenis warfarin tertentu, sebaiknya jangan mudah menggantinya. Mengganti obat dapat mengakibatkan perubahan besar pada kekuatan antikoagulasi, dan komplikasi antikoagulasi akibat perubahan obat tidak jarang terjadi dalam praktik klinis. Jika diperlukan perubahan, INR harus diperiksa setiap hari selama satu hingga dua minggu setelah perubahan hingga nilai tes berada dalam kisaran terapi dan dosis warfarin stabil. Bagaimana jika saya melewatkan satu dosis warfarin? Tidak masalah. Cukup minum dosis warfarin yang terlewat keesokan harinya bersama dengan dosis reguler Anda untuk hari itu. Tentu saja, jika dosis terlewat selama beberapa hari, itu harus diperlakukan sebagai memulai kembali setelah menghentikan obat, dan selain meningkatkan dosis secara tepat untuk beberapa hari pertama, yang paling penting adalah memeriksa ulang INR segera dan setiap hari selama beberapa hari setelahnya sampai INR berada dalam kisaran yang tepat. Bahkan, belilah kotak terpisah yang diberi label Senin hingga Minggu, bagi warfarin untuk satu minggu, dan periksa kotak hari sebelumnya untuk mengetahui apakah masih ada sisa saat Anda meminum dosis setiap hari, sehingga Anda tidak akan melewatkan satu dosis pun. Bagaimana jika saya mengalami overdosis warfarin? Gejala overdosis warfarin adalah berbagai manifestasi perdarahan. Gejala perdarahan, seperti perdarahan dari luka yang tidak berhenti, muntah darah, tinja berwarna hitam, hematoma otot, memar di bawah kulit, hemiparesis atau koma, harus segera ditangani, tanpa memperhatikan nilai INR. Penanganan overdosis warfarin adalah urusan dokter, dan yang harus dilakukan oleh pasien atau anggota keluarga adalah memberi tahu dokter mengenai tujuan terapi warfarin untuk pasien tersebut dan pengobatan yang sedang dijalani. Secara umum, jika INR di bawah 4,0, dan jika tidak ada perdarahan, maka cukup menghentikan obat dan menguji INR setiap hari. Selain itu, vitamin K1 intravena dapat menetralkan efek antikoagulan warfarin. Penting untuk diingat bahwa semakin tinggi dosis vitamin K1 yang digunakan, semakin banyak vitamin K1 yang disimpan dalam tubuh pasien dan semakin sulit untuk mencapai intensitas terapi dengan antikoagulan lain, yang dibutuhkan pasien setelah perdarahan terkendali. Umumnya direkomendasikan agar dosis vitamin K1 tidak melebihi 10 mg.