Abstrak TUJUAN: Untuk mengeksplorasi pendekatan bedah dan teknik bedah untuk meningioma nodal pelana dalam rangka meningkatkan hasil pengobatan bedah. Metode: Untuk menganalisis secara retrospektif 47 kasus meningioma sadel-nodal yang dirawat dengan pembedahan di departemen kami dari Januari 1985 hingga Desember 2004, yang diklasifikasikan ke dalam tipe besar, sedang dan kecil menurut manifestasi CT dan MR, dan empat pendekatan bedah yang berbeda digunakan untuk membandingkan tingkat reseksi total, hasil bedah dan komplikasi. Hasil: Dari 47 tumor, 44 (93,6%) direseksi seluruhnya dan 3 adalah reseksi subtotal. Tingkat reseksi total tidak berhubungan dengan ukuran tumor dan pendekatan bedah (P>0,05). Terdapat 43 kasus pemulihan yang baik setelah operasi, dengan tingkat kesembuhan yang sangat baik sebesar 91,5%; 2 kasus cacat sedang; 1 kasus cacat berat; dan 1 kasus kematian, dengan tingkat kematian sebesar 2,1%. Hasil pembedahan tidak terkait dengan ukuran tumor dan akses pembedahan (P>0,05). Kesimpulan: Sebagian besar meningioma pada nodus pelana dapat direseksi secara lengkap dan aman. Pendekatan lubang kunci supraorbital direkomendasikan untuk tumor berukuran kecil dan sedang, pendekatan frontal inferior unilateral atau fisura lateral untuk tumor sedang dan besar, dan pendekatan orbito-zygomatic untuk tumor besar atau yang menyerang kanal optik tumor. Terlepas dari pendekatan yang digunakan, teknik reseksi tumor adalah sama dan merupakan kunci untuk pengangkatan tumor secara tuntas.
Meningioma nodal pelana lebih jarang terjadi, terhitung sekitar 5-10% dari meningioma intrakranial. Tumor-tumor ini berasal dari daerah saddle-nodal, melintasi sulkus dan tumbuh di daerah suboptik, sehingga menyulitkan pembedahan. Dari Januari 1985 hingga Desember 2004, penulis menggunakan pendekatan bedah yang berbeda untuk mengangkat 47 kasus meningioma saddle-nodal dengan hasil yang relatif memuaskan, yang dilaporkan di bawah ini.
Data dan metode klinis.
1. Data umum: 18 kasus pada laki-laki dan 29 kasus pada perempuan, berusia 37-68 tahun, rata-rata 43,4 tahun. Durasi terpendek dari penyakit ini adalah 2 bulan, terpanjang adalah 3 tahun, dan rata-rata adalah 1 tahun dan 1 bulan.
2. Manifestasi klinis: Gangguan penglihatan adalah gejala pertama yang paling umum, dengan 39 kasus, diikuti oleh sakit kepala pada 7 kasus dan temuan insidental pada 1 kasus. Setiap pasien mengalami kehilangan penglihatan, termasuk 26 kasus kehilangan penglihatan unilateral, 21 kasus kehilangan penglihatan bilateral, 2 kasus kebutaan dan 5 kasus persepsi cahaya saja. Cacat lapang pandang terdapat pada 32 kasus, di mana 22 di antaranya buta temporal unilateral, 6 buta kuadran, dan hanya 4 hemianopsia temporal bilateral yang khas. 7 kasus tidak dapat diperiksa lapang pandangnya dan 8 memiliki lapang pandang normal. Sakit kepala jarang terjadi dan hanya terlihat pada 10 pasien. 27 pengukuran hormon dilakukan, 6 kasus hipopituitarisme dan 3 kasus hiperprolaktinemia ringan, sisa pasien memiliki fungsi endokrin normal. Pemeriksaan funduskopi menunjukkan berbagai tingkat atrofi papiler saraf optik pada satu atau kedua sisi pada 37 kasus.
Semua pasien menjalani pemeriksaan CT kranial dan 38 menjalani pemeriksaan MR setelah tahun 1991. Semua tumor terletak secara basal di dura nodus pelana dan septum, dengan ekstensi ke depan ke dataran tinggi pterygoid atau ekstensi lateral ke kolam K-arteri. Tumor diklasifikasikan menurut diameter maksimum tumor sebagaimana ditentukan oleh CT dan MR. Tumor <2cm diklasifikasikan sebagai tumor kecil, dalam 3 kasus, 2-4cm sebagai tumor berukuran sedang, dalam 28 kasus, dan >4cm sebagai tumor besar, dalam 16 kasus. Di antara tumor berukuran besar dan sedang, 23 pasien menjalani angiografi karotis bilateral selektif, yang menunjukkan bahwa segmen A1 dan A2 dari arteri serebral anterior ditinggikan dan dipindahkan ke posterior, dan beberapa di antaranya menjadi tipis dan kaku, menunjukkan bahwa mereka dienkapsulasi oleh tumor.
4. Pendekatan bedah: Semua pasien dalam kelompok ini menjalani empat pendekatan bedah yang berbeda di bawah anestesi umum dan tumor diangkat dengan teknik bedah mikro (Tabel 1). Pendekatan frontal inferior unilateral digunakan pada 13 kasus, di mana 10 kasus adalah tumor berukuran sedang dan 3 kasus adalah tumor besar. Pendekatan lubang kunci supraorbital digunakan pada 13 kasus, di mana 3 kasus berukuran kecil dan 10 kasus berukuran sedang. Pendekatan fisura lateral melalui titik pterygoid digunakan pada 18 kasus, di mana 10 di antaranya adalah tumor besar dan 8 tumor berukuran sedang. Pendekatan fisura orbitozygomatik lateral digunakan pada 3 kasus, yang semuanya merupakan tumor besar.
5. Metode statistik: Perangkat lunak analisis statistik SPSS 11.0 digunakan untuk menganalisis hubungan antara ukuran tumor dan pendekatan bedah serta reseksi tumor total dan hasil bedah dengan menggunakan metode analisis X2.
Hasil
1. Tingkat reseksi tumor: Di antara 47 kasus, 44 kasus (93,6%) direseksi seluruhnya dan 3 kasus merupakan reseksi subtotal (Gambar 1 dan 2). Perlekatan dural dari nodus pelana tidak dihilangkan dan diobati dengan elektrokoagulasi bipolar. Tabel 1 menunjukkan hubungan antara akses bedah, ukuran tumor dan luasnya reseksi tumor. Reseksi lengkap dicapai pada 14 dari 16 kasus (87,5%) untuk tumor besar, pada 27 dari 28 kasus (96,4%) untuk tumor berukuran sedang, dan pada 3 kasus untuk tumor kecil, yang menunjukkan tidak ada hubungan antara ukuran tumor dan luasnya reseksi tumor (p = 0,174). Pendekatan frontal inferior unilateral menghasilkan reseksi lengkap pada 11 dari 13 kasus (84,6%); pendekatan pterygoid pada 17 dari 18 kasus (94,4%); dan pendekatan lubang kunci supraorbital dan orbitozygomatic pada 16 kasus, yang semuanya direseksi lengkap, menunjukkan bahwa pendekatan bedah tidak berhubungan dengan tingkat reseksi (P = 0,342).
2. Hasil pembedahan: 43 kasus pulih dengan baik setelah pembedahan, dengan tingkat kesembuhan yang sangat baik, 91,5%; 2 kasus mengalami cacat sedang; 1 kasus mengalami cacat berat; 1 kasus meninggal dunia, dengan tingkat kematian 2,1%. Tabel 2 menunjukkan hubungan antara akses bedah, ukuran tumor dan hasil bedah. Pemulihan yang baik setelah pembedahan terlihat pada 14 kasus (87,5%) untuk tumor besar, 26 kasus (92,9%) untuk tumor berukuran sedang, dan 3 kasus (100%) untuk tumor kecil, dengan statistik yang menunjukkan tidak ada hubungan antara ukuran tumor dan hasil pembedahan (p = 0,236). Pendekatan frontal inferior unilateral, pterygoid, lubang kunci supraorbital dan orbitozygomatic menghasilkan pemulihan yang baik pada 11 (84,6%), 13 (100%), 16 (88,9%) dan 3 (100%) kasus, masing-masing, menunjukkan tidak ada hubungan antara pendekatan bedah dan hasil bedah (P = 1,000). Dari 47 kasus dengan kehilangan penglihatan pra operasi, 34 memiliki berbagai tingkat perbaikan visual, 9 tidak mengalami perubahan ketajaman visual, dan 4 mengalami penurunan ketajaman visual pasca operasi, termasuk 1 kasus kebutaan pasca operasi pada fotoreseptor. 1 kasus meningioma nodus pelana berulang yang besar direseksi menggunakan pendekatan pterigoid dan meninggal 3 hari pasca operasi karena cedera hipotalamus. 35 dari 46 orang yang selamat ditindaklanjuti selama 1-14,5 tahun (rata-rata 7,3 Dari 46 orang yang selamat, 35 kasus ditindaklanjuti selama 1-14,5 tahun (rata-rata 7,3 tahun), 31 kasus kembali bekerja secara normal, 3 kasus hanya bisa melakukan pekerjaan rumah tangga secara mandiri dan 1 kasus tidak bisa hidup mandiri. Tumor ditemukan kambuh kembali dalam tiga kasus, salah satunya dioperasi ulang dan diangkat.
3. Komplikasi bedah: Satu kasus pasien senior yang dioperasi melalui pendekatan frontal inferior unilateral dan tidak terjaga setelah operasi. Satu kasus gejala kejiwaan baru dan dua kasus enuresis sementara terjadi pascaoperasi, keduanya pulih sepenuhnya dalam waktu 3 bulan. Tinjauan CT pasca operasi menunjukkan infark kecil di kepala nukleus kaudat dalam 2 kasus, keduanya tidak menunjukkan gejala.
DISKUSI
Nodus pelana adalah sedikit peninggian tulang yang memisahkan parietal anterior dan menyilangkan sulkus anterior fossa hipofisis. Pertumbuhan meningioma pada nodus pelana dibatasi oleh struktur anatomi yang berdekatan [1]: arteri K internal secara lateral; saraf optik di anterior; tangkai hipofisis, funikulus, dan membran Liliequist di posterior; dan salib optik, endplate, dan arteri komunikasi anterior di superior. Pengaturan anatomi ini memungkinkan tumor meluas ke dataran tinggi pterygoid dan saraf optik baik secara lateral maupun bilateral, sebagaimana dibuktikan oleh MRI pra operasi dan pengamatan intraoperatif. Karena saraf optik melekat pada foramen optik, saraf optik menjadi miring dan semakin tertekan di lokasi saat tumor terus tumbuh. Saraf optik juga dapat dikelilingi secara asimetris oleh tumor. arteri K internal bergeser ke lateral tetapi tidak sampai melampaui saraf optik. Tumor itu sendiri dapat menekan di antara saraf optik dan arteri K internal dan dapat melingkari arteri, tetapi pembuluh darah tetap tertutupi oleh lapisan arachnoid yang tergeser. Arteri serebral anterior, yang terletak di dorsal salib optik, sering diluruskan oleh tumor dan bisa lebih dalam dari 3,5 cm ke dalam tumor. Di posterior tumor dapat meluas melampaui pelana pterygoid, ke dalam kolam interpeduncular dan menggeser tangkai hipofisis, tetapi tumor tidak melekat pada lereng superior atau dura dari proses bed posterior.
Usia rata-rata pada saat deteksi meningioma nodus pelana adalah 30-39 tahun, dengan dominasi wanita dan usia rata-rata sedikit lebih tinggi pada kelompok ini. Tumor ini terdeteksi lebih awal karena dapat menyebabkan gangguan penglihatan dini, dan sebagian besar pasien memiliki tumor yang lebih kecil dari 4 cm [2]. Karena memanjang dari daerah simpul pelana ke batas superior tonjolan alas posterior, panjang rata-rata adalah 8 mm (5-13 mm) dan lebarnya 11 mm (6-15 mm). Hal ini menjelaskan bahwa tumor selama lebih besar dari 1,5 cm dapat menyebabkan gejala klinis [3]. Tumor yang lebih kecil juga dapat menyebabkan kehilangan penglihatan jika tumor tersebut berasal dari medial foramen optik. Gangguan penglihatan pada meningioma nodal pelana berbeda dari tumor hipofisis dan hemianopia temporal bilateral jarang terjadi.
Meningioma nodul pelana dapat diangkat melalui beberapa pendekatan, seperti pendekatan bifrontal, unifrontal, lubang kunci supraorbital, titik pterygoid, dan orbitozygomatic. Pendekatan frontal inferior bilateral memiliki banyak kelemahan dan tidak disukai dalam kondisi bedah mikro, dan kami telah meninggalkannya. Pendekatan pterygopoint lebih disukai untuk meningioma saddle-nodal, sejalan dengan pendapat Grisoli [4,5]. Dengan membuang puncak pterygoid dan memisahkan fisura lateral secara luas, pendekatan pterygoid memungkinkan traksi serebral minimal untuk mencapai dasar tumor di daerah suprasellar melalui ruang yang dibentuknya dan di bawah lobus frontal, sehingga menghindari penyumbatan arteri karotis internal dan saraf optik.
Pendekatan ini memiliki keuntungan sebagai berikut: (1) pelepasan cairan serebrospinal dari fisura lateral mengurangi tekanan intrakranial yang cukup untuk mengungkapkan tumor tanpa mengangkat kutub frontal dan meregangkan jaringan otak secara berlebihan; (2) pemaparan awal kutub posterior tumor dan saraf optik, arteri karotis interna, dan arteri serebral anterior memungkinkan pemisahan awal tumor dari saraf optik dan pembuluh darah serebral; (3) kompresi vena frontalis dan pembengkakan lobus frontal dapat dihindari ketika lobus frontal diangkat; (4) setidaknya satu sisi saluran penciuman dapat dipertahankan, menghindari penciuman yang lengkap setelah operasi. (4) setidaknya satu sisi bundel penciuman dapat dipertahankan untuk menghindari hilangnya penciuman sepenuhnya setelah operasi; (5) sinus frontal dibiarkan utuh. Satu-satunya kelemahan adalah bahwa saraf optik ipsilateral dan tumor silang suboptik tidak dapat dilihat dengan jelas di bawah penglihatan langsung, sehingga membuat reseksi agak sulit.
Pendekatan frontal inferior unilateral juga sering digunakan dan memiliki fitur-fitur berikut: ① melalui kolam fisura lateral dan kolam karotis, melepaskan cairan serebrospinal, yang juga dapat mengurangi tekanan intrakranial secara memadai. (ii) Visualisasi yang lebih baik dan kemudahan menangani dasar tumor dari nodus sadel yang tepat. (iii) Relatif mudah untuk menangani tumor yang tersisa di medial saraf optik ipsilateral. Kerugiannya adalah tidak mudah untuk memisahkan adhesi antara tumor dan arteri komunikasi anterior. Untuk meningioma yang lebih kecil dari nodus pelana, biasanya kurang dari 3 cm, lubang kunci supraorbital dapat digunakan dengan hasil yang baik. Pendekatan ini memiliki fitur-fitur berikut ini: (i) sudut dan luas paparan pendekatan serupa dengan pendekatan frontal inferior. Ini memiliki keuntungan karena invasif minimal, dengan respons pembedahan minimal dan pemulihan yang cepat. Namun demikian, ini juga memiliki kelemahan berikut ini: (1) Sulit untuk melepaskan cairan serebrospinal pada awalnya dan sering kali memerlukan tusukan lumbal untuk penempatannya. Sulit untuk membuka saluran saraf optik. Tidak nyaman untuk menangani tumor saraf optik medial ipsilateral dan untuk memisahkan arteri komunikasi anterior, terutama ketika tumornya kaku. Untuk meningioma sadel-nodular yang besar, pendekatan orbitozygomatic diperlukan untuk meningkatkan tingkat reseksi total [4,6]. Pendekatan lain, termasuk pendekatan interhemispheric, pendekatan transnasal dan pendekatan lubang kunci antar alis [7], juga harus dimungkinkan, tetapi kami kurang berpengalaman di bidang ini. Hasil statistik kami menunjukkan bahwa pendekatan pembedahan dan tingkat reseksi tumor total tidak berhubungan dengan hasil pembedahan, menunjukkan bahwa hasil yang baik dapat dicapai dengan salah satu pendekatan ini, asalkan kasus dipilih dengan tepat.
Teknik pengangkatan tumor adalah sama setelah memilih pendekatan bedah yang sesuai, dan oleh karena itu teknik bedahlah yang merupakan kunci untuk pengangkatan tumor total [2]. Akses biasanya dari sisi yang tidak dominan, tetapi bisa juga dari sisi dengan invasi tumor yang besar, yaitu sisi di mana fungsi visual sangat terpengaruh. Fisura lateral dan kolam K-arteri dibuka di bawah mikroskop dari sisi distal ke proksimal untuk melepaskan cairan serebrospinal. Segera setelah arachnoid K-arteri dibuka, saraf optik ipsilateral segera terlihat. Jika saraf optik ditutupi oleh tumor, puncak garis tengah dataran tinggi pterygoid dapat digunakan sebagai landmark anatomis untuk orientasi spasial. Tumor pertama-tama dicerna dengan elektrokoagulasi bipolar intensitas rendah di garis tengah simpul pelana atau dataran tinggi pterygoid, saraf optik kontralateral diidentifikasi, dan tumor dikeluarkan dari bawah saraf ini dan dari aspek medial arteri K internal kontralateral. Tumor kemudian diangkat dari bawah kolam yang bersilangan dari arah kontralateral ke ipsilateral, yang membantu mengidentifikasi saraf optik dan arteri K internal yang ditutupi oleh tumor. Tumor kemudian diangkat dari bawah saraf optik ipsilateral dan arteri K internal, dan akhirnya tumor diangkat dari tangkai hipofisis dan kolam silang secara terpisah. Seluruh prosedur, jika dilakukan dengan benar, tidak terlalu merusak jaringan otak dan tidak terlalu memakan waktu. Reseksi terpisah melindungi sebagian besar membran arachnoid arteri K internal dan kolam yang dilintasi, meningkatkan keamanan prosedur. Pemisahan bedah harus dilakukan antara selubung tumor dan arachnoid, menyisakan lapisan arachnoid di atas saraf optik, silang optik, dan tangkai hipofisis. Dengan bidang arachnoid yang teridentifikasi dengan baik, tangkai hipofisis dapat dipisahkan dari tumor dan tidak pernah dienkapsulasi olehnya [2]. Meskipun kompresi pra operasi tangkai hipofisis dan elektrokoagulasi intraoperatif arteri hipofisis superior, insufisiensi hipofisis pasca operasi jarang terjadi. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa arteri hipofisis superior bukanlah suplai darah utama ke kelenjar hipofisis dan tangkai hipofisis.
Kunci untuk melindungi fungsi visual adalah mengurangi manipulasi langsung dan cedera pada saraf optik dan juga untuk menghindari kerusakan pada suplai darahnya. Reseksi intra-tumor awal harus dimulai secara terpusat, di mana tidak ada struktur optik. Permukaan bawah saraf optik dan salib optik menerima suplai darah dari cabang-cabang arteri hipofisis superior. Pembuluh darah kecil yang terlihat di lapisan arachnoid tidak boleh dielektrokoagulasi selama reseksi meningioma, dan dengan melindungi pembuluh darah ini, ada peluang yang lebih baik untuk meningkatkan fungsi visual [2]. Dengan penerapan teknik ini, penglihatan tetap stabil atau membaik pada 90% pasien, dengan penglihatan pra-operasi yang relatif baik dan pemulihan penglihatan pasca-operasi yang baik. Jika tumor menyerang kanal optik dari bawah saraf optik, kanal dapat dibuka dengan bor 2 mm dan tumor diangkat dengan instrumen tumpul [8].
Kesulitan dengan reseksi bedah adalah hubungan tumor dengan saraf optik, silang optik, arteri serebral anterior, arteri K internal dan cabang-cabangnya, yang sering kali dilingkari atau dipindahkan. Dalam kelompok kami, A1 dan arteri komunikasi anterior dilingkari oleh tumor pada 16 kasus, 14 kasus direseksi tanpa merusak pembuluh darah ini dan 2 kasus merusak cabang perforasi yang menyebabkan infark pada kepala nukleus kaudatus. Tumor terlihat lobulasi pada MRI, melingkari arteri K internal, yang relatif mudah dipisahkan. arteri K internal berada di posterior eksternal dan arteri serebral anterior berada di posterior superior yang menunjukkan bahwa reseksi lengkap tumor relatif mudah. Sebaliknya, meningioma menyerang lantai ventrikel ketiga di belakang arteri serebral anterior dan reseksi lengkap tumor sulit dilakukan. Kemunduran pasca operasi dikaitkan dengan kerusakan intraoperatif pada cabang-cabang penting arteri serebral anterior, sehingga identifikasi arteri serebral anterior di awal operasi sangat penting. Suplai darah ke meningioma nodus pelana terutama berasal dari arteri septum, dengan cabang-cabang yang jarang dari arteri serebral anterior juga menyediakan suplai darah. Dinding pembuluh darah yang dekat dengan sisi tumor bisa menjadi tipis dan bahkan melebar secara aneurisma. Banyak penulis yang menganggap ukuran tumor sebagai faktor penentu yang menunjukkan kesulitan pembedahan [3], karena tumor yang lebih besar menyebabkan ketegangan yang lebih parah pada pembuluh neurovaskular yang berdekatan. Analisis intensitas sinyal MRI mengkonfirmasi tingkat kekerasan tumor, adanya kalsifikasi, adanya osteofit dan fakta bahwa pembuluh darah di sekitarnya dipindahkan dan bukannya dienkapsulasi, juga menunjukkan sifat tumor yang keras. Invasi tumor pada kanal optik dan sinus pembayaran hidung menunjukkan tumor yang agresif.
Luasnya reseksi bedah tumor menentukan apakah tumor kambuh dan tumbuh kembali. ciric[1] menunjukkan bahwa ukuran meningioma nodus pelana memiliki dampak pada hasil operasi, dengan tingkat kematian 42% pada pasien dengan tumor yang lebih besar dari 3cm, dibandingkan dengan nol pada mereka yang lebih kecil dari 3cm. data kami tidak mendukung bahwa ukuran tumor tidak berhubungan dengan tingkat reseksi total, atau dengan mortalitas operatif. Akses bedah juga tidak terkait dengan luasnya reseksi, dengan tingkat akses subfrontal unilateral, pterygoid, lubang kunci supraorbital, dan orbitozygomatik masing-masing 84,6%, 94,1%, dan 100%, tetapi tidak signifikan secara statistik. Keberhasilan pembedahan menentukan gejala neurologis pasca operasi, ketajaman penglihatan dan hasil jangka panjang. Angka kematian untuk reseksi bedah meningioma saddle node terbatas dalam literatur, dengan beberapa sumber menganalisis 0-67% dan tingkat kekambuhan 0-25% untuk tumor ini [1,9]. Tingkat reseksi bedah total pada kelompok ini adalah 92,7%, dengan perbaikan visual pasca operasi pada 68,3%, tidak ada perubahan pada 22,0% dan kerusakan pada 9,8% pasien, yang lebih baik daripada tingkat reseksi bedah total 87,0%, dengan perbaikan visual pasca operasi pada 55%, tidak ada perubahan pada 26% dan kerusakan pada 19% pasien yang dilaporkan oleh Jallo [2].
Kesimpulannya, sebagian besar meningioma nodus pelana dapat direseksi secara tuntas dan aman. Konsep anatomi yang penting adalah dorongan membran arachnoid saat tumor tumbuh, dan keberadaan penghalang arachnoid melindungi struktur neurovaskular selama reseksi tumor. Perawatan bedah mikro efektif, dengan pendekatan lubang kunci supraorbital untuk tumor berukuran kecil dan sedang, pendekatan fisura lateral pada titik pterygoid untuk tumor sedang dan besar, dan pendekatan orbitozygomatic untuk mengangkat tumor untuk tumor besar. Reseksi total tidak tergantung pada ukuran tumor dan pendekatan pembedahan, tetapi karakteristik tumor dan teknik pembedahan memainkan peran penting.