Transplantasi hati in situ pada awalnya digunakan untuk menyelamatkan pasien dengan penyakit hati stadium akhir dan sejak saat itu secara rutin digunakan untuk menyelamatkan pasien gagal hati akut (ALF). Sebelum transplantasi hati digunakan sebagai tindakan penyelamatan, angka kematian pada pasien ALF mencapai 80-85%. Namun, tingkat kelangsungan hidup untuk transplantasi hati pada ALF lebih rendah daripada pasien transplantasi elektif. Selama 30 tahun terakhir, dengan perkembangan bidang transplantasi hati dan teknik perawatan intensif, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun setelah transplantasi hati untuk ALF telah meningkat menjadi 60-80%. Pada tahun 2010, 2,75% kasus transplantasi hati di Cina adalah untuk gagal hati akut. Prognosis Tingkat kelangsungan hidup untuk pasien dengan gagal hati akut hanya 15-20% dalam perjalanan alami penyakit ini, sehingga penting untuk melakukan skrining secara cepat dan akurat untuk transplantasi hati darurat. Prediksi mortalitas klinis dapat membantu membedakan pasien yang sekarat, tetapi tidak sepenuhnya dapat diandalkan. Dalam lingkungan yang kekurangan organ, penting juga untuk mengeluarkan pasien yang sangat kritis dari daftar transplantasi yang tidak dapat menjalani transplantasi hati. Sejumlah model penilaian prediktif telah digunakan untuk memilih pasien yang cocok untuk transplantasi hati guna meminimalkan kebutuhan akan terapi imunosupresif seumur hidup yang tidak perlu pada pasien yang seharusnya tidak memerlukan transplantasi. Namun, terdapat banyak keterbatasan pada model-model prediktif ini dan keakuratan prediksinya bervariasi. Data yang ada menunjukkan bahwa banyak model penilaian prediktif saat ini tidak secara akurat menilai prognosis gagal hati akut dan indikasi transplantasi hati. Sistem penilaian MELD saat ini digunakan secara umum. Kriteria klinis Kontraindikasi untuk transplantasi bervariasi di antara pusat-pusat transplantasi, tetapi umumnya meliputi: usia di atas 70 tahun; komplikasi ekstrahepatik tertentu; penyakit jantung yang parah; kegagalan paru atau multi-organ; infeksi berat; syok infeksi yang tidak terkendali; kematian otak; dan pasien dengan tanda-tanda klinis berikut ini, termasuk pupil mata yang melebar, tekanan perfusi otak <40mmHg, tekanan intrakranial (TIK)> 50 mmHg, tekanan intrakranial (TIK)> 50 mmHg, dan pasien dengan tanda-tanda klinis berikut ini 50 mmHg dan pasien yang berisiko tinggi mengalami komplikasi neurologis pasca operasi dan kematian otak. Transplantasi masih dapat dipertimbangkan pada pasien dengan anggota tubuh yang tidak dapat bergerak, tetapi pupil masih responsif. Edema otak Edema otak adalah manifestasi khas ensefalopati hepatik (HE) pada gagal hati akut dan mekanismenya tidak diketahui. Sekitar 80% pasien dengan ensefalopati hepatik grade 4 akan mengalami edema otak. Hipertensi kranial akibat oedema serebral selanjutnya menyebabkan cedera otak iskemik atau herniasi otak, yang menyumbang hampir 50% kematian pada pasien dengan ALF. Pemantauan tekanan intrakranial sering digunakan pada pasien yang menunggu transplantasi dan bahkan dapat digunakan secara luas pada pasien dengan gagal hati. Risiko perdarahan intrakranial yang menyulitkan pemantauan tekanan intrakranial adalah 10,3% dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada 30 hari setelah transplantasi. Oleh karena itu, indikasi dan waktu penggunaan pemantauan tekanan intrakranial masih terbagi. Karena hipertensi kranial dapat bertahan selama 10-12 jam setelah transplantasi hati, maka pemantauan tekanan intrakranial secara terus menerus diperlukan sebelum dan sesudah operasi. Infeksi Meskipun pasien dengan ALF sering dipersulit oleh infeksi, terkadang sulit untuk didiagnosis. Pasien sering mengalami perubahan hemodinamik ALF yang khas tanpa peningkatan leukosit atau demam. 10-37% kasus meninggal karena infeksi bakteri. kejadian infeksi jamur (terutama strain induk Candida sp) mendekati 32% pada ALF di kemudian hari dalam perjalanan penyakit, terutama setelah penggunaan antibiotik, dan sering kali dikombinasikan dengan infeksi bakteri. Infeksi bakteri atau jamur aktif merupakan kontraindikasi untuk transplantasi hati. Penggunaan terapi antibiotik secara empiris saat ini masih kontroversial. Penggunaan antibiotik profilaksis dapat mengurangi jumlah infeksi tetapi tidak memperbaiki prognosis secara keseluruhan. Terapi antibakteri dan jamur secara rutin digunakan di beberapa pusat kesehatan pada pasien dengan kultur strain yang bermakna, pada pasien dengan ensefalopati hepatik grade 3-4, pada pasien dengan hipotensi yang tidak terkendali, dan pada pasien dengan bukti klinis sindrom respons inflamasi (SIRS). Penilaian psikososial Beban keuangan untuk pengobatan jangka panjang setelah transplantasi hati dapat secara signifikan memengaruhi kualitas hidup. Oleh karena itu, ada banyak masalah kontroversial yang harus dipertimbangkan sebelum transplantasi hati dilakukan. Contohnya adalah faktor psikososial (misalnya jaminan sosial yang memadai dan/atau adanya riwayat penyalahgunaan alkohol) dan ketersediaan jaminan asuransi kesehatan yang memadai. Sebagai contoh, dalam sebuah survei, empat pasien (12%) meninggal karena bunuh diri selama masa tindak lanjut pasca operasi. Prognosis transplantasi Kelangsungan hidup pasca transplantasi Banyak kontraindikasi transplantasi yang muncul dengan perkembangan penyakit yang cepat dapat membuat pasien tidak dapat menjalani transplantasi hati. Masalah ini ditunjukkan pada pasien gagal hati akut akibat asetaminofen yang memenuhi kriteria di Rumah Sakit Universitas King, London. 30% pasien tidak masuk dalam daftar untuk transplantasi karena komorbiditas pra-operasi yang muncul dengan cepat, dan 35% pasien yang masuk dalam daftar untuk transplantasi pada akhirnya dikeluarkan karena kemunduran yang cepat. Mayoritas pasien (90%) yang memenuhi kriteria untuk transplantasi tetapi tidak menerima transplantasi pada akhirnya meninggal. Dalam sebuah penelitian besar di Amerika Serikat, 29% pasien dengan ALF menjalani transplantasi hati, tetapi 25% (10% dari total) dari mereka yang ada dalam daftar transplantasi meninggal sebelum menerima organ. Secara umum, sekitar 15-30% pasien meninggal sebelum transplantasi hati dilakukan. Penyebab kematian sebagian besar adalah kematian otak, serta kondisi lain seperti sepsis, kegagalan peredaran darah, kegagalan beberapa organ, dan yang paling umum adalah perdarahan saluran cerna bagian atas. Secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup pasca transplantasi untuk pasien ALF berkisar antara 60-80%, dengan sebagian besar kematian terjadi dalam waktu 3 bulan pasca transplantasi, biasanya karena komplikasi neurologis dan sepsis. Di Inggris, tingkat kelangsungan hidup untuk pasien ALF pada 1 dan 5 tahun pasca transplantasi masing-masing adalah 81% dan 73%, dengan kematian terjadi terutama dalam waktu 2 bulan pasca operasi. Pada analisis multivariat, faktor risiko utama terjadinya kematian pasca operasi yang tinggi adalah steatosis cangkok, umumnya terjadi pada donor dengan BMI >25 kg/m2. Di Spanyol, Portugal, Belgia, dan Italia, penyebab utama gagal hati akut adalah infeksi hepatitis B dan penyakit kriptogenik. Tingkat kelangsungan hidup 1 tahun pascaoperasi adalah 61-79%. Di Amerika Serikat, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun pasca operasi meningkat dari 73% menjadi 82% dan tingkat kelangsungan hidup 1 tahun setelah pencangkokan dari 63% menjadi 75% dalam 10 tahun terakhir. Faktor-faktor yang memengaruhi kelangsungan hidup pasca-operasi termasuk usia penerima >60 tahun, usia donor >60 tahun, dan perawatan ventilasi mekanis selama transplantasi. Kegagalan multi-organ Kegagalan multi-organ yang parah selama transplantasi secara signifikan memengaruhi kelangsungan hidup pasca transplantasi. Pada pasien dengan cedera hati yang diinduksi oleh non-asetaminofen, penurunan fungsi ginjal secara signifikan dikaitkan dengan kelangsungan hidup alami yang lebih buruk. Dalam analisis multivariat data UNOS dari tahun 1988 hingga 2003, empat faktor risiko diidentifikasi sebagai prediktor kelangsungan hidup pasca transplantasi: riwayat pengobatan penunjang kehidupan; usia penerima >50 tahun; indeks massa tubuh penerima ≥30 kg/m2 dan kreatinin darah >2 mg/dl. Jika pasien memiliki keempat faktor risiko secara bersama-sama, tingkat kelangsungan hidup pasca transplantasi 5 tahun hanya 44 -47%. Jika tidak ada satu pun dari faktor risiko ini, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 82-83%. Pilihan transplantasi hati Ada beberapa pilihan transplantasi yang berbeda, tergantung pada donornya: donor kadaver, donor hidup terpisah, pencocokan ABO dan transplantasi hati berbantuan. Mengingat kekurangan organ, keuntungan dan kerugian menggunakan cangkok marginal untuk komplikasi dan risiko non-fungsional versus risiko menunggu transplantasi harus dipertimbangkan dengan cermat. Pada transplantasi hati yang hidup, penting untuk menilai secara memadai volume cangkok yang dibutuhkan oleh resipien dan volume residu donor yang memadai. Pasien dengan rasio berat cangkok dan berat resipien yang lebih besar dari 0,8% memiliki prognosis yang lebih baik, dengan 1,0% lebih diinginkan. Dalam waktu empat minggu setelah transplantasi, cangkok dan sisa hati donor dapat tumbuh ke ukuran aslinya. Tingkat kelangsungan hidup pada satu tahun setelah transplantasi hati anak yang masih hidup adalah 67-89%, dengan tingkat kematian 9% saat menunggu transplantasi. Dari transplantasi hati pediatrik yang dilakukan oleh SPLIT, 57% anak-anak dengan ALF menerima transplantasi donor parsial dan prognosis mereka tidak berbeda dengan anak-anak yang menerima transplantasi hati utuh. Transplantasi hati manusia dewasa yang masih hidup terutama digunakan pada pasien sirosis, dengan tingkat kelangsungan hidup 73-90% pada 3 tahun setelah operasi. Penggunaan cangkok hati hemisfer kanan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada orang dewasa karena ukuran hemisfer kanan yang lebih besar. Volume cangkok yang tepat yang diperlukan untuk pemulihan yang sukses tidak diketahui, tetapi membutuhkan minimal setara dengan 35%, atau bahkan 50%, dari volume hati tiang standar. Ini berarti bahwa cangkok hemi-liver kiri biasanya hanya cocok untuk pasien anak, sedangkan sebagian besar orang dewasa memerlukan cangkok hemi-liver kanan, sehingga meningkatkan risiko pembedahan pada donor. Komplikasi transplantasi hemi-hati kanan (15-20%) lebih sering terjadi dibandingkan dengan transplantasi hemi-hati kiri (10-15%). Komplikasi ini termasuk kebocoran empedu, hematoma dan infeksi insisi. Berdasarkan data pusat tunggal, tingkat komplikasi adalah 8% untuk donor hemi-hati kiri dan 32% untuk donor hemi-hati kanan, meskipun tidak ada kematian donor dini atau jangka panjang, dan komplikasi secara signifikan lebih rendah untuk donor hemi-hati kiri daripada donor hemi-hati kanan. Angka kematian sebesar 0,2% telah dilaporkan untuk donor donor setengah hati kanan. Pengalaman dengan transplantasi hati yang hidup pada pasien dengan ALF bahkan lebih terbatas. Dalam laporan Jepang dan Korea, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun secara keseluruhan adalah sekitar 59-90%. Ada masalah etika khusus yang terkait dengan transplantasi hati hidup. Ini termasuk memastikan keamanan donor, menghindari donasi paksa dan apakah ada penerimaan keluarga yang luas terhadap donasi dalam situasi darurat. Karena perkembangan pasien ALF yang cepat, penilaian medis dan psikososial yang sangat mendetail terhadap donor harus dijaga agar tetap minimum. Tekanan opini publik membuat pertemuan Dewan Uni Eropa pada tahun 1997 menentang transplantasi hati hidup untuk pasien ALF dan berkomitmen untuk menyediakan donor bagi pasien tersebut pada contoh pertama. Di daerah-daerah di mana donor kadaver tidak tersedia secara luas, penting untuk menimbang risiko bagi penerima sementara menunggu operasi donor terhadap besarnya risiko transplantasi hati hidup. Sangatlah penting bahwa undang-undang yang mengklarifikasi hubungan ini dikembangkan sesegera mungkin. Transplantasi hati tambahan Transplantasi hati tambahan mengacu pada penggunaan bagian dari hati donor untuk ditanamkan pada penerima sebagai tambahan sementara untuk pengobatan sambil mempertahankan hati penerima yang rusak. Hati penerima dapat dihentikan dari obat penekan imun setelah pemulihan dan cangkok dapat diangkat melalui pembedahan atau dibiarkan menyusut secara alami. Cangkok adjuvan dapat ditempatkan di bawah hati resipien (transplantasi hati adjuvan ektopik) atau setelah pengangkatan sebagian hati yang sakit (bagian kiri atau kanan) (transplantasi hati adjuvan in situ). Transplantasi hati dengan bantuan ektopik lebih sederhana, tetapi anastomosis vena cava hepatika inferior dapat menyebabkan penyumbatan saluran keluar dan mengurangi regenerasi hepatosit sehingga dapat menyebabkan pelepasan faktor kerusakan seluler dari jaringan hati nekrotik yang tersisa. Terdapat insiden yang lebih tinggi untuk non-fungsi primer dan trombosis vena porta pada transplantasi hati dengan bantuan alograft dibandingkan dengan transplantasi hati dengan bantuan in situ dan transplantasi hati utuh in situ. Penggunaan transplantasi hati berbantuan untuk pengobatan pasien dengan hepatitis B masih kontroversial karena potensi infeksi ulang cangkok; pasien dengan penyakit Willson dan sindrom Budd-Chiari memiliki prognosis yang buruk dengan transplantasi hati berbantuan. Pasien yang lebih muda dengan penyakit hati virus akut atau autoimun memiliki prognosis yang lebih baik untuk transplantasi hati ajuvan, tetapi pasien-pasien ini juga memiliki peluang yang baik untuk pulih secara spontan. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan untuk transplantasi hati ajuvan telah dilaporkan sebesar 63%, dengan 2/3 dari penerima ini dapat dihentikan dari terapi imunosupresif. Sebuah penelitian terkontrol di Eropa terhadap 47 pasien transplantasi hati ajuvan dan 384 pasien transplantasi hati konvensional menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 1 tahun secara umum serupa pada kedua kelompok (masing-masing 62% dan 61%). Namun, tingkat kelangsungan hidup 1 tahun untuk pasien dengan transplantasi hati berbantuan in situ adalah 71% dibandingkan dengan 33% untuk pasien dengan transplantasi hati berbantuan alogenik. Dibandingkan dengan transplantasi hati konvensional, transplantasi hati berbantuan memiliki lebih banyak komplikasi pasca operasi, termasuk masalah empedu dan neurologis, meskipun tingkat kelangsungan hidup pasca operasi pada dasarnya sama. Regenerasi hati penerima dan fungsi cangkok berkurang karena aliran darah portal yang lebih besar ke cangkok. Kualitas hidup Terlepas dari perbedaan-perbedaan tersebut, kelangsungan hidup jangka panjang secara keseluruhan dan kualitas hidup setelah transplantasi hati pada pasien ALF tetap sangat baik. Sebuah penelitian terkontrol terhadap tujuh pasien transplantasi hati ALF dibandingkan dengan pasien transplantasi hati penyakit hati kronis menunjukkan bahwa kedua kelompok mengeluhkan gangguan yang berbeda pada tes neurofisiologis, tetapi pasien ALF memiliki keluhan yang lebih terfokus dan skor yang lebih rendah. King’s University London Study Group mensurvei sebagian kecil pasien transplantasi ALF 2-3 tahun pasca operasi dan pasien transplantasi penyakit hati kronis. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa pasien pada kelompok ALF tidak menerima pendidikan pra-transplantasi yang sistematis dan konseling psikologis pra-transplantasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal skor kualitas hidup yang lebih rendah. Status fungsional organ tubuh serta domain mental-emosional sedikit menurun dibandingkan dengan normal pada pasien transplantasi hati ALF, tetapi mirip dengan pasien transplantasi hati dengan penyakit hati kronis. Dalam sebuah penelitian mendalam, enam orang penerima ALF mengalami penurunan aktivitas fisik dan sering merasa lelah pada tiga hingga enam bulan pertama setelah transplantasi, yang mengakibatkan penurunan berat badan serta hilangnya massa otot dan tulang. Selama periode ini, para pasien masih bergantung pada orang lain untuk perawatan, tetapi semuanya merasakan peningkatan yang berkelanjutan dalam kesehatan mereka. Ada kembalinya kemandirian secara bertahap dalam gaya hidup seseorang. Dukungan tim dan panutan sangat membantu dalam mengatasi kesulitan. Sebagian besar pasien merasa bahwa mereka telah diberi “kehidupan kedua” dan lebih bersedia untuk mendukung pasien lain dalam perawatan yang sama. Kesimpulan Kemajuan medis telah meningkatkan prognosis pasien ALF setelah transplantasi. Meskipun model prediktif telah sangat membantu dalam pengelolaan ALF, masih belum ada model yang sepenuhnya akurat untuk penilaian indikasi transplantasi hati darurat. Dalam lingkungan yang kekurangan organ, transplantasi hati yang tidak konvensional semakin meningkat, termasuk donor hidup terpisah, donor yang tidak kompatibel dengan golongan darah ABO dan cangkok adjuvan, yang memiliki prognosis yang bervariasi. Keuntungan dan kerugian bagi penerima dan donor harus dipertimbangkan dengan cermat. Kelangsungan hidup jangka panjang dan kualitas hidup lebih baik bagi penerima donor, tetapi pemantauan pasca operasi yang diperpanjang membantu mengidentifikasi mereka yang mengalami depresi. Teknik baru yang berkembang akan sangat meningkatkan prognosis jangka pendek dan jangka panjang pasien gagal hati akut.