Laki-laki, 20 tahun, kewarganegaraan Han, asal Shanxi, pertama kali terlihat pada Februari 2001 karena kerontokan rambut selama 10 tahun, kejang-kejang episodik selama 8 tahun, dan kulit yang menggelap selama 1 tahun. Pada usia 10 tahun, ia kehilangan semua rambut dan alisnya dalam waktu 7-8 hari tanpa alasan yang jelas, tanpa demam atau ketidaknyamanan lainnya, dan sejak itu tidak pernah tumbuh lagi. Pada usia 19 tahun, ia secara bertahap mengalami penggelapan kulit, disertai dengan kelemahan yang signifikan dan nafsu makan yang buruk, sering mual dan muntah, serta lebih menyukai makanan asin. Pasien memiliki kekuatan fisik yang buruk selama 10 tahun terakhir, daya ingat yang buruk, putus sekolah pada usia 12 tahun, memiliki nafsu makan yang buruk, biasanya menyukai makanan asin, tidur nyenyak, tidak memiliki gerakan usus yang abnormal, tidak menggigil secara signifikan, dan kadang-kadang mengalami emisi mani. Dia disusui dan menderita sariawan sebelum berusia 2 tahun. Dia lahir tanpa kelainan, disusui dan memiliki sariawan sebelum usia 2 tahun. Dia menderita tinea capitis saat kecil dan rentan terhadap pilek. Orang tuanya adalah bibi dan sepupu generasi ke-4, keduanya bertubuh sedang (173cm dan 167cm), bugar, satu saudara perempuan berusia 22 tahun dan satu saudara perempuan berusia 14 tahun, keduanya bugar, tidak ada riwayat kejang-kejang, keduanya menstruasi secara normal. Pada pemeriksaan: T: 36,5 & orm;C P: 70 denyut/menit R: 20 denyut/menit TD: 90/50 mmHg (1 mmHg=0,133 kpa) Tinggi badan 158 cm Berat badan 45 kg Pertumbuhan normal, malnutrisi, penampilan penyakit kronis, kulit dan selaput lendir secara umum jelas berwarna gelap, paling jelas pada bibir, gusi, areola dan sisi ekstensor lutut, siku dan sendi jari, kelenjar getah bening superfisial di sekitar tubuh tidak besar. Kelenjar getah bening superfisial perifer tidak besar. Semua rambut dan alis hilang, dan tidak ada rambut ketiak atau kemaluan. Tidak ada oedema kelopak mata, tidak ada sklera yang menguning, tidak ada pucat konjungtiva, ketajaman penglihatan kasar normal, tidak ada kelainan pada telinga atau hidung, tidak ada jenggot, bibir gelap, tidak ada pecahnya selaput lendir, gigi jarang tanpa kelonggaran, tidak ada nanah di gusi, tidak ada kongesti di faring, tidak ada amandel besar, nodus laring yang menonjol, trakea sentral, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada vena jugularis yang marah, suara nafas yang jelas di kedua paru-paru, tidak ada ronki lembab yang kering, denyut jantung 70 denyut/menit, ritmis, tidak ada murmur. Hati dan limpa tidak teraba, panjang penis 7cm dengan ereksi, testis kanan dan kiri masing-masing 7,5ml dan 8,5ml, tidak ada nyeri perkusi di daerah ginjal bilateral, tidak ada kelainan bentuk pada tulang belakang atau tungkai, tidak ada kemerahan atau pembengkakan pada persendian, dan kebebasan bergerak. Kekuatan otot tungkai normal, refleks tendon biasanya ada, tanda Trousseau dan tanda Chvostek positif. Hitung darah: hemoglobin 117 g/L, sel darah merah 3,73 x 1012/L, sel darah putih 17,1 x 109/L, urin dan feses normal, natrium 124 mmol/L, kalium 4,4 mmol/L, kalsium 0,95 mmol/L, fosfor 2 mmol/L, alkali fosfatase 60 IU/L, glukosa darah 3,8 mmol/L. Fungsi hati dan ginjal normal. Hormon paratiroid <1,0 ng/dl (normal <55), kalsitonin 27,8 pg/ml, hormon adrenokortikotropik 1007 pg/ml (normal <46), kortisol darah jam 8 pagi 1,5 ng/dl, kortisol bebas kemih 24 jam 6,2 ng/24jam (normal 20-72), fungsi tiroid normal, hormon luteinizing 3,5 mIU/L ( Nilai normal 4,8±0,04), follicle stimulating hormone 2,4 mIU/L (nilai normal 6,8±0,2), Testosteron 19 nmol/L (nilai normal 9,4-37). Tes toleransi glukosa 75 g normal, albumin plasma 4,6 g/L, globulin 3,7 g/L, imunoglobulin IgG 17,1 g/L (6-16), IgA 0,49 g/L ( 0,2-5,0), IgM 1,65 g/L (0,6-2,0). Autoantibodi: anti-adrenal, sel islet, asam glutamat dekarboksilase, tiroglobulin, tiroid peroksidase, anti-nuklir, anti sel mural, mikrosomal hati dan ginjal, otot polos, mitokondria, reseptor asetilkolin, dan anti-RNP, Sm, ssA, ssB negatif. HLA-DR3 dan HLA-DR4 negatif. Ultrasonografi menunjukkan hati subkostal 1,4 cm dengan ekogenisitas yang seragam, limpa setebal 4,0 cm, beberapa kandung empedu echogenic kecil yang kuat, batu empedu, tidak ada kelainan pada pankreas, limpa dan ginjal, ukuran normal kelenjar tiroid dan beberapa area hypoechoic berdiameter sekitar 0,3-05 cm di area paratiroid bilateral. CT kelenjar adrenal menunjukkan kelenjar adrenal yang lebih kecil dari normal secara bilateral dan CT kepala menunjukkan kalsifikasi bola pallid. Diagnosis: sindrom adenopati poliendokrin autoimun tipe I, hipoparatiroidisme primer, hipoadrenokortikisme primer, kebotakan total dan kolelitiasis. Setelah masuk rumah sakit, ia diberi hidrokortison 20 mg di pagi hari dan 10 mg di malam hari secara oral dua kali sehari, kalsium elemental 1200 mg/hari dan rocuronium allothione 0,50 μg dua kali sehari. Dua minggu kemudian, kalsium darahnya naik menjadi 2,25 mmol/L tanpa kejang-kejang lebih lanjut, natrium darahnya 138 mmol/L, dan ia merasa jauh lebih baik dari sebelumnya, dan dipulangkan 3 minggu kemudian dengan tindak lanjut rawat jalan. Analisis dan diskusi: Pasien adalah laki-laki berusia 20 tahun yang mengalami kejang-kejang hipokalsemia pada usia 12 tahun. Investigasi laboratorium menunjukkan hipokalsemia, hiperfosfatemia, PTH darah rendah, kalsifikasi bola lampu pucat pada CT kepala, dan diagnosis yang jelas dari hipoparatiroidisme primer; ada pigmentasi kulit dan selaput lendir yang ditandai, disertai dengan kelemahan yang ditandai, nafsu makan yang buruk, mual dan muntah, dan hiponatremia dan hipotensi. Diagnosis hipoadrenokortiko primer jelas; adanya hipoparatiroidisme primer dan hipoadrenokortiko primer, bersama dengan adanya ulkus mulut saat kecil, kurap kepala dan kecenderungan untuk mengembangkan kurap kaki, konsisten dengan manifestasi klinis sindrom adenopati poliendokrin autoimun tipe I. Diagnosis kebotakan total dianggap terkait dengan autoimunitas pada kulit kepala; meskipun jenggot dan rambut kemaluan tidak ada Meskipun tidak ada jenggot dan rambut ketiak, ada ejakulasi dan ereksi, nodus laring yang menonjol, kadar testosteron dan LH dan FSH yang normal, menunjukkan tidak ada keterlibatan gonad; tes toleransi glukosa darah dan glukosa normal, antibodi sel pulau negatif dan antibodi dekarboksilase asam glutamat, menunjukkan tidak ada keterlibatan endokrin pankreas; autoantibodi tiroid negatif dan fungsi tiroid normal, menunjukkan tidak ada keterlibatan tiroid; orang tua pasien adalah inbrida dan berkinerja normal, dan kedua saudara perempuan berkinerja normal. Orang tua pasien adalah saudara kandung dan memiliki kinerja normal, dan kedua saudara perempuan memiliki kinerja normal, konsisten dengan pewarisan resesif autosomal. Sindrom poliendokrin autoimun (APS), juga dikenal sebagai sindrom autoimun poliglandular (PGA), adalah serangkaian sindrom di mana manifestasi utamanya adalah gangguan fungsi beberapa kelenjar endokrin akibat autoimunitas. Ini juga dapat melibatkan jaringan kelenjar non-endokrin lainnya. APS I mencakup hipoadrenokortiko primer, hipoparatiroidisme dan kandidiasis mukokutan kronis, setidaknya dua di antaranya ada, dan gangguan kekebalan tubuh terkait lainnya, yang tidak terkait dengan HLA; APS II mengacu pada hipoadrenokortiko primer dengan penyakit tiroid autoimun dan / atau diabetes melitus tipe 1) dan mungkin terkait dengan gangguan autoimun lainnya, tetapi tidak APS III mengacu pada penyakit tiroid autoimun dengan satu atau lebih kelainan autoimun tetapi bukan hiperaldosteronisme[1]. 1. Penyakit ini jarang terjadi: APS tipe I, juga dikenal sebagai poliendokrinopati autoimun-kandidosis-ektodermal distrofi (Autoimun poliendokrinopati- kandidosis-ektodermal distrofi APECED) sindrom, gangguan resesif autosomal yang langka. Ini adalah satu-satunya penyakit autoimun yang tidak bergantung pada HLA yang disebabkan oleh mutasi pada gen pengatur autoimun (AIRE) pada 21q22.3. Penyakit ini jelas spesifik secara etnis, dengan kasus-kasus yang dilaporkan terutama pada orang Finlandia, Yahudi Iran dan Sardinia, dengan lebih dari 200 kasus yang dilaporkan hingga saat ini, termasuk 68 kasus dalam 54 keluarga di Finlandia [2], 71 kasus dari berbagai kelompok etnis di AS dan 41 kasus di Italia, 23 kasus dari keluarga Yahudi Iran dan 22 kasus di Sardinia. Semua kelompok etnis lainnya dilaporkan sebagai kasus individu, dengan perkiraan prevalensi APS I sekitar 1 dari 25.000 pada populasi Finlandia, di mana jumlah kasus terbesar dilaporkan, dan prevalensi penyakit yang luar biasa tinggi pada subkelompok tertentu dari Finlandia. Pada populasi Yahudi Iran, prevalensinya sekitar 1:6.500 hingga 1:9.000, yang tidak kurang lazim daripada populasi Finlandia, dan kandidiasis jarang terjadi pada populasi Yahudi Iran dibandingkan dengan Finlandia. APS tipe I belum pernah dilaporkan pada populasi Tionghoa. Kami meninjau laporan kasus APS di Cina sejak tahun 1980 [3-10], di mana hanya ada tiga kasus dengan dua dari ketiganya, hipoparatiroidisme dan hipoadrenokortikisme, dan kandidiasis mukokutan kulit, dua dari Guangzhou, dan kasus 1 adalah seorang wanita berusia 37 tahun yang hadir dengan amenorea sekunder selama 3 tahun, pusing, kelemahan, jantung berdebar-debar, dan kurus selama 2 tahun, dan kejang-kejang hipokalsemik, didiagnosis sebagai hipertiroidisme. Pasien tidak memiliki pigmentasi kulit, kortisol darah 0,6 mg / dl, urin 24 jam 17-OHCS 1,2-2,6 mg / 24 jam dan 4,1 mg / 24 jam setelah eksitasi ACTH, oleh karena itu, hipoadrenokortikoisme dianggap sekunder akibat hipopituitarisme dan bukan pada kelenjar adrenal itu sendiri. Kasus kedua dari sumber yang sama adalah seorang wanita berusia 21 tahun dengan amenorea primer, hepatitis B, diabetes melitus tipe 1 selama 2 tahun dengan ketoasidosis dan kejang-kejang hipokalsemia, didiagnosis sebagai diabetes melitus, hipoparatiroidisme dan tipe subklinis hipoadrenokortikisme, karena pasien tidak memiliki pigmentasi kulit atau manifestasi klinis hipoadrenokortikisme. Diagnosis hipoadrenokortisisme yang hanya didasarkan pada 17-OHCS yang rendah (6,5 mg / 24 jam) tidak cukup dibuktikan untuk mengecualikan kemungkinan kesalahan tes, setidaknya bukan hipoadrenokortisisme primer, dan oleh karena itu bukan tipe APSI. Dalam kasus lain, dilaporkan dari Nanjing pada tahun 1980[3], pasien adalah seorang pria berusia 40 tahun yang disajikan dengan penggelapan kulit, pengecilan dan kelemahan, mual dan hipotensi pada usia 28 dan kejang-kejang hipokalsemia pada usia 30. Diagnosis hipoadrenokortiko dengan hipoparatiroidisme idiopatik konsisten dengan diagnosis APS tipe I. Ada atau tidaknya infeksi Candosida mukosa kulit dan ada atau tidaknya riwayat keluarga tidak disebutkan dalam laporan ini. 2. Patogenesis: Nagamine dan Kolaborasi APECED Finlandia-Jerman secara independen mengidentifikasi gen penyebab APECED, yang disebut AIRE (regulator autoimun), pada tahun 1997 dan berhipotesis bahwa kerangka bacaan terbuka 1.635 bp-nya mengkodekan 545 asam amino dengan titik isoelektrik 7,32 dan berat molekul 57.723, dengan 14 Gen ini adalah gen autoimun pertama yang ditemukan di luar MHC (pada kromosom 6) dan beberapa mutasi telah diidentifikasi pada pasien [11]. Protein AIRE cDNA APECED secara sementara diekspresikan dalam sel COS-1, HeLa dan NIH 3T3 dan pewarnaan imunohistokimia dari sel yang ditransfeksi menunjukkan bahwa sebagian besar protein APECED 58-kD rekombinan muncul di nukleus dalam bentuk belang-belang dan bahwa struktur ini tidak tumpang tindih dengan nukleosom [12]. Protein AIRE hadir dalam beberapa jaringan kekebalan manusia, seperti subpopulasi timosit, limpa dan kelenjar getah bening dan beberapa sel mononuklear darah, antara lain. Studi imunologi telah mendeteksi berbagai autoantibodi pada beberapa pasien dengan APS-I, seperti autoantibodi paratiroid, autoantibodi terhadap situs ekstraseluler reseptor kalsium-sensitif, autoantibodi adrenokortikal, autoantibodi terhadap sel penghasil steroid, autoantibodi terhadap melanosit yang diikat dengan komplemen, antibodi terhadap faktor transkripsi SOX9 dan SOX10,[13] antibodi terhadap sel mural dan faktor endogen, antibodi terhadap sel islet pankreas dan antibodi asam glutamat dekarboksilase, dll., mungkin karena mutasi pada gen AIRE, menyebabkan patogenesis regulasi kekebalan tubuh yang tidak normal oleh beberapa mekanisme. Manifestasi klinisnya kompleks dan bervariasi: dalam laporan yang tersedia, kejadiannya sama pada pria dan wanita, sebagian besar soliter atau pada saudara kandung, dan ditandai dengan hiperaldosteronisme primer, hipoparatiroidisme, dan kandidiasis mukokutaneus kronis, biasanya dengan dua dari tiga sindrom tersebut, dan juga dengan penyakit autoimun kelenjar endokrin lainnya, (misalnya hipotiroidisme dan hipogonadisme, diabetes tipe 1, dan hipopituitarisme), dan dengan penyakit autoimun kelenjar endokrin lainnya. dan hipopituitarisme), gangguan gastrointestinal autoimun atau yang dimediasi kekebalan (gastritis atrofi kronis, anemia pernisiosa, gangguan penyerapan), hepatitis aktif kronis, gangguan kulit autoimun (alopecia, vitiligo), displasia ektodermal (distrofi kuku, hipoplasia aksis gigi), miopati, gangguan pengingat garis keturunan merah murni, ketiadaan limpa, keratoconus, cholelithiasis, membran timpani, dan kalsifikasi vaskular[11] . Onset paling awal biasanya pada anak usia dini, dengan tiga manifestasi utama muncul berturut-turut sebelum usia 20 tahun, sementara penyakit penyerta lainnya mungkin tidak muncul sampai usia 50 tahun, dengan mayoritas muncul pertama kali dengan kandidiasis, biasanya sebelum usia 5 tahun, diikuti oleh hipoparatiroidisme, pada usia rata-rata sekitar 10 tahun, dan kemudian hiperaldosteronisme, biasanya sebelum usia 15 tahun, meskipun tiga manifestasi utama muncul dalam beberapa urutan, dengan hanya Meskipun tiga manifestasi utama muncul dalam beberapa urutan, hanya 1/3-1/2 pasien yang hadir dengan ketiga manifestasi tersebut dan telah dilaporkan bahwa semakin awal manifestasi pertama muncul, semakin besar kemungkinan untuk memiliki banyak manifestasi dan sebaliknya semakin lambat manifestasi klinis muncul, semakin sederhana presentasi klinisnya. Karena kompleksitas manifestasi klinis APS1, beberapa di antaranya muncul secara progresif seiring dengan bertambahnya usia, maka tindak lanjut seumur hidup diperlukan. Karena kandidiasis mukokutan kulit sebagian besar merupakan manifestasi paling awal dari APS1 dan dapat dilihat sebagai penanda ultra awal, pasien dengan kandidiasis mukokutan kulit, terutama pada anak-anak, harus dievaluasi secara hati-hati untuk tindak lanjut imunologis, biokimia dan klinis untuk mengidentifikasi kemungkinan hipofungsi kelenjar endokrin. 4. Prognosis penyakit: Laporan awal APS1 memiliki prognosis yang buruk, dengan sebagian besar kematian terjadi sebelum usia 30 tahun; seri selanjutnya telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup, dan dari 68 kasus yang diteliti di Finlandia, 9 telah meninggal: 1 dari krisis adrenal, 1 dari ketoasidosis diabetes, 2 dari gagal hati fulminan, 1 dari kanker mukosa mulut, 1 dari kematian mendadak terkait dengan hipoparatiroidisme, 1 dari sepsis, 1 dari kecelakaan lalu lintas, dan 1 dari penyebab yang tidak diketahui. Betterle melaporkan empat kematian, satu pada usia 11 tahun akibat gagal hati fulminan, satu pada usia 11 tahun akibat infeksi Candida sistemik yang disebabkan oleh obat imunosupresif untuk anemia hemolitik dan satu pada usia 36 tahun akibat kanker mukosa mulut. Referensi: 1 Betterle C, Greggio N A, Volpato M. Sindrom poliglandular autoimun tipe 1. J Clin Endocrinol Metab. 1998,83: 1049-1055. 2 Ahonen P, Myllarniemi S, Sipila I., dkk. Variasi klinis autoimun poliendokrinopati-kandidiasis-ektodermal distrofi (APECED) dalam serangkaian 68 pasien. New Eng. J. Med. 1990. 322: 1829-1836. 3 Chen Pei-kwan. Laporan dua kasus sindrom endokrin multipel. Pengobatan Kereta Api. 1980.4; (2): 68-69 4 Zheng Baiti, Hu Guoxian, Zhu Xixing, Zhong Xueli. Laporan 5 kasus gangguan hipoendokrin multipel. Chinese Journal of Internal Medicine 1981; (6): 342-346 5 Gao Jidong. Adenopati endokrin multipel: laporan kasus hipertiroidisme dengan hiperaldosteronisme. Jurnal Kedokteran Qinghai 1985.2; (1): 42-43 6 Wang H, Ma L, Cai WC. Tiga puluh kasus endokrinopati multipel dengan sindrom hipo dan hiperfungsional. Ningxia Medical Journal 2001; 23(2): 113 7 Liang YC. Laporan dua kasus gangguan hipoendokrin multipel. Pengobatan Baru 1988; (6): 296 8 Yu Zulong. Dua belas kasus adenopati endokrin multipel. Pengobatan Cina Barat 1991; (3): 267-269 9 Lu Weiping; Yin Xiande; Zheng Linong. Empat kasus gangguan hipoendokrin multipel. Jurnal Universitas Kedokteran Nanjing. 1995; 15(3): 73 10 Wang SZ, Xie MZ. Laporan empat kasus gangguan hipoendokrin multipel. Jurnal Kedokteran Praktis 1985; (5): 23-25 11 Nithiyananthan, R, Heward J M, dkk. Delesi heterozigot dari gen regulator autoimun (AIRE1), tiroid autoimun J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 1320-1322. 12 Bjorses P, Pelto-Huikko M, Kaukonen, et al. Lokalisasi protein APECED dalam struktur nuklir yang berbeda. Hum Molec Genet. 1999;8: 259-266. 13 Hedstrand H, Ekwall O, Olsson M, et, al. faktor transkripsi SOX9 dan SOX10 adalah autoantigen vitiligo pada sindrom poliendokrin autoimun tipe I. J. Biol. chem. 2001; 276: 35390-35395.