Dengan meningkatnya kecanggihan teknik transplantasi hati dan pengalaman dengan anestesi, penatalaksanaan pascaoperasi penerima transplantasi hati pediatrik menjadi lebih sederhana, dan durasi perawatan intensif pascaoperasi menurun dan tingkat pemulangan dini meningkat. Seperti halnya semua pembedahan besar, manajemen yang tepat yang dimulai sebelum operasi dapat menjadi dasar untuk pemulihan dini pasca operasi. Manajemen praoperasi untuk semua komplikasi insufisiensi hepatik, termasuk mengurangi hipertensi portal, memperbaiki status nutrisi, mengendalikan infeksi sekunder dan memperbaiki gangguan metabolisme, dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait pascaoperasi. Transplantasi hati hidup sekarang tersedia secara luas dan teknik ini memungkinkan dokter bedah untuk memilih waktu yang tepat untuk melakukan prosedur, sehingga memungkinkan waktu untuk memperbaiki kondisi pasien secara lebih baik sebelum operasi. Kesulitan dalam merawat pasien pra-operasi sering kali memprediksi kebutuhan intraoperatif spesifik serta hasil pascaoperasi yang baik atau buruk. Jelas bahwa pengobatan dan perawatan anak-anak yang menjalani transplantasi hati memerlukan kolaborasi dari kedua ahli bedah medis dan bedah. Model kerja medis-bedah komplementer ini dapat memberikan keahlian dan teknik yang berbeda yang memungkinkan pemulihan terbaik bagi anak. I. Faktor-faktor pra-operasi yang mempengaruhi penatalaksanaan pasien pasca transplantasi 1. Penyakit hati bilier kronis Semua penerima transplantasi hati berbeda satu sama lain. Sebagian besar penerima transplantasi hati pediatrik memiliki penyakit depresi bilier kronis sebagai penyebab insufisiensi hati mereka. Anak-anak dengan sirosis bilier sering kali memiliki kebutuhan nutrisi khusus; anak-anak ini hampir sepenuhnya tidak dapat menyerap lemak dan asupan kalori sering kali tidak memadai. Selain itu, anak-anak dengan sirosis dapat menjalani transplantasi hati dengan disfungsi anabolik yang parah dan hipersplenisme, dan cacat koagulasi yang sesuai dan trombosit hipoplastik meningkatkan risiko perdarahan intraoperatif. Ketika hipertensi portal telah berkembang ke stadium lanjut dengan gagal hati dan perkembangan klinis asites yang tidak terkendali, hipoksaemia relatif, insufisiensi ginjal, gangguan elektrolit, atau perdarahan gastrointestinal baru. Risiko dan kesulitan transplantasi hati meningkat pada saat ini. Selain itu, kelompok anak-anak ini memiliki fungsi autoimun yang berpotensi tertekan, yang meningkatkan kemungkinan infeksi pasca-operasi. Selain masalah umum ini pada sirosis bilier kronis, ada juga disfungsi tersembunyi spesifik yang memerlukan penanganan masalah secara individual. Misalnya, anak-anak dengan atresia bilier sering memiliki riwayat operasi perut, yang meningkatkan perdarahan intraoperatif dan cedera usus yang tidak dapat diprediksi. Selain itu, anak-anak dengan atresia bilier mungkin memiliki kombinasi kelainan lain seperti penyakit jantung bawaan atau malrotasi gastrointestinal. Beberapa gejala depresi bilier dikaitkan dengan hipertensi pulmonal. Anak-anak dengan depresi bilier intrahepatik familial lanjut, sering kali memiliki cacat pada fungsi usus kecil dan dapat mengalami diare parah setelah pembedahan, sehingga membuat dukungan nutrisi dan pengobatan oral lebih sulit untuk diobati. Demikian pula, pasien dengan kolangitis sklerosis primer mungkin memiliki penyakit usus yang tersembunyi, penyakit menular dan ketergantungan obat nyeri. Semua kondisi ini memerlukan penanganan khusus setelah transplantasi. Selain itu, pasien dengan depresi bilier kronis yang secara kronis bergantung pada nutrisi parenteral mungkin memiliki gangguan paru yang mendasari dan disfungsi penyerapan gastrointestinal yang kritis. Penting untuk memiliki pemahaman yang baik mengenai kondisi sistemik pra-operasi dan penyakit pasien untuk mencapai hasil yang diinginkan dalam manajemen pascaoperasi. 2. Gagal hati fulminan Kondisi pediatrik lainnya yang memerlukan transplantasi hati adalah gagal hati akut. Perjalanan gagal hati bervariasi dari orang ke orang dan biasanya disertai dengan kerusakan pada organ vital lainnya. Kelompok pasien yang heterogen ini, di mana manifestasi spesifik dari disfungsi multi-organ berbeda untuk setiap individu, membuat persyaratan untuk manajemen pasca-operasi cukup spesifik. Pasien dengan gagal hati akut rentan terhadap ensefalopati hepatik parah dan oedema serebral yang mengancam jiwa. Manajemen asupan dan pengeluaran cairan yang tepat serta koreksi kelainan pada elektrolit, tekanan darah dan tekanan perfusi serebral akan memungkinkan pasien untuk bertahan hidup dengan atau tanpa pembedahan. Penting untuk menempatkan alat untuk mengukur tekanan kranial pada pasien tersebut, karena perubahan tekanan kranial dapat diukur untuk manajemen yang tepat waktu dan prognosis yang lebih baik, tetapi operasi ini meningkatkan infeksi dan perdarahan. Sayangnya, tekanan tengkorak yang tinggi sering tidak segera kembali normal setelah transplantasi hati berhasil, biasanya berlangsung sampai hari kedua atau ketiga. Sebagian besar pasien memiliki kelainan koagulasi yang parah dan ada risiko tinggi perdarahan bedah. Lebih lanjut, kemungkinan sepsis juga lebih tinggi pada kelompok pasien ini, sehingga kewaspadaan pasca-operasi untuk tanda-tanda infeksi dan aplikasi empiris antibiotik harus digunakan untuk meningkatkan prognosis. 3. Penyakit hati metabolik Kelompok ketiga penyakit pediatrik yang memerlukan transplantasi hati untuk mengatasinya adalah penyakit hati metabolik, termasuk cacat siklus urea, gangguan akumulasi glikogen, hemokromatosis neonatal, tirosinemia, Crigler-Najjar, dan lain-lain.
tipe I, defisiensi alpha1-antitrypsin dan penyakit Wilson. Kelompok ini memiliki riwayat penggunaan obat tertentu dan pembatasan diet sebelum transplantasi hati, dan penyesuaian pascaoperasi akan dilakukan sesuai dengan itu. Sebagian dari kelainan ini memerlukan transplantasi hati darurat pada masa bayi dan komplikasi teknis dapat meningkat jika penyakit ini berkembang, dan kurangnya pengetahuan tentang fisiologi penyakit ini dapat membuat pengobatan pasca-operasi menjadi lebih sulit. Anak-anak yang menderita penyakit metabolik biasanya juga mengalami kerusakan organ terkait, seperti kerusakan otak dan paru-paru, yang dapat memengaruhi toleransi pasien terhadap pengobatan dan perawatan lainnya setelah pembedahan. Penyakit-penyakit ini biasanya tidak terkait dengan hipertensi portal, tetapi dalam beberapa kasus karsinoma hepatoseluler telah ditemukan berkembang setelah operasi. Transplantasi hati ulangan Isu terakhir yang akan dibahas adalah transplantasi hati ulangan pada anak-anak. Transplantasi hati ulangan jauh lebih sulit daripada transplantasi hati pertama, dan oleh karena itu, memerlukan pertimbangan yang cermat dan pengobatan yang berbeda setelah transplantasi hati ulangan. Pasien yang memerlukan transplantasi hati kedua berada pada risiko yang lebih besar terhadap komplikasi perioperatif, perdarahan, cedera usus yang tidak dapat diprediksi, penyembuhan luka yang buruk dan penolakan seluler akut yang parah. Pasien-pasien ini memiliki fungsi ginjal yang kurang lebih terganggu akibat terapi obat pra-operasi yang berkepanjangan, yang juga mempersulit manajemen pascaoperasi. Hasil pascaoperasi pasien-pasien ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti derajat insufisiensi hepatik, status nutrisi dan adanya cedera saluran empedu. Penggunaan obat anti penolakan lebih kuat daripada setelah transplantasi pertama. Selain itu, perhatian harus diberikan pada infeksi CMV pasca-operasi dan gangguan limfoproliferatif. Faktor pembedahan yang mempengaruhi perawatan transplantasi hati Penting bagi dokter anestesi untuk menginformasikan dokter ICU dan tim peneliti hati mengenai kondisi pasien selama transplantasi hati. Meskipun dokter bedah dapat mengelola semua aspek periode pasca-operasi pasien secara rinci, namun penting untuk memiliki sistem manajemen pasca-operasi yang multidisiplin dan komprehensif, karena dokter bedah pasti harus melakukan prosedur lain dan akan membutuhkan relaksasi di akhir prosedur. Dokter anestesi harus menginformasikan kepada dokter ICU tentang kehilangan darah intraoperatif, transfusi darah, volume urin per jam, obat yang digunakan, tanda-tanda vital intraoperatif, hasil laboratorium, waktu iskemia dingin dan panas, akses vaskular, pola pemantauan, dll. Sebaliknya, dokter bedah harus diberitahu tentang jenis cangkok, karakteristik hati donor, warna dan tekstur cangkok pada saat rekanalisasi, dan rincian anastomosis bilier dan vaskular, setiap cedera usus, atau tumpahan isi usus, ukuran dan posisi tabung trakea, jenis dan jumlah saluran air, dan jenis penutupan sayatan. Bila dokter ICU diberikan rincian intraoperatif pasien, hal ini memudahkan kemampuan mereka untuk memprediksi pertimbangan yang harus dikelola dan kemungkinan komplikasi yang mungkin timbul. Jenis cangkok adalah panduan penting lainnya untuk manajemen pasca penghitungan. Karena kurangnya donor hati yang kecil dan cocok untuk anak-anak, ahli bedah cangkok harus mencari solusi alternatif seperti pemisahan hati atau transplantasi hati hidup, di mana sebagian hati diambil dan ditransplantasikan ke dalam anak. Banyak pusat transplantasi yang sudah menggunakan parsial lobus hati sebagai sumber donor hati untuk transplantasi hati pada anak-anak. Prosedur transplantasi hati parsial secara inheren sulit, pertama, anastomosis pembuluh darah dan saluran empedu lebih sulit dan masalah pasca operasi aliran darah abnormal atau paparan empedu kemungkinan besar akan terjadi. Selain itu, adanya bagian hati meningkatkan risiko kebocoran empedu dan infeksi pasca operasi. Pengalaman ahli bedah dapat sangat memengaruhi hasil prosedur. Secara umum, hanya pusat transplantasi yang sangat berpengalaman dan secara teknis canggih yang memungkinkan transplantasi hati parsial. Perawatan intensif pasca-operasi dimulai setelah dokter bedah memberikan informasi intraoperatif kepada dokter ICU dan ahli hepatologi. Kami mempromosikan prinsip-prinsip perawatan pasca-operasi dan prosedur konsultasi yang biasa. Langkah pertama dalam pengelolaan pasien yang dipindahkan ke unit perawatan adalah menyambungkan kabel pemantauan dan akses cairan serta menyambungkan ventilasi mekanis. Status pasien kemudian dinilai dengan cepat untuk menentukan apakah pasien cukup berventilasi, stabil secara hemodinamik, akses vaskular, dan cara pemantauan. Keseimbangan cairan pasien harus dinilai dalam hal tanda-tanda vital, pemantauan tekanan transkateter sentral, isi ulang kapiler, dan perbedaan antara berat badan sebelum dan sesudah operasi. Kebutuhan untuk mengatur keseimbangan elektrolit dan cairan, kebutuhan suplementasi produk darah, oksigenasi dan ventilasi yang memuaskan, adanya ketidakseimbangan asam-basa dan pemahaman tentang fungsi hati kemudian ditentukan berdasarkan hasil laboratorium hematologi dan metabolik. Posisi garis, saluran air dan intubasi trakea juga harus ditentukan dari film polos dada dan perut. Pemeriksaan Doppler ultrasonografi abdomen harus dilakukan dalam waktu 12 jam setelah pembedahan untuk menentukan patensi pembuluh darah dan jumlah cairan dalam abdomen. Tentu saja, sebagian pusat transplantasi menganjurkan pemeriksaan ultrasonografi yang lebih sering. Tim transplantasi biasanya mengikuti rejimen dosis obat berbasis berat badan standar untuk meminimalkan kesalahan atau kelalaian pengobatan. Regimen klasik pasca-operasi adalah sebagai berikut. 1.
Rehidrasi intravena untuk mempertahankan volume intravaskular yang memadai dan memastikan perfusi yang memadai dari cangkok dan organ lainnya. Larutan penyangga seperti larutan Ringers laktat dapat diberikan secara intravena dengan infus pada kecepatan 1,5 hingga 2 kali kecepatan yang dihitung yang diperoleh. Laju rehidrasi disesuaikan setiap saat sesuai dengan perubahan cvp (dipertahankan pada 4 hingga 10) dan output urin per jam. Sesuaikan ketidakseimbangan asam-basa dan kelainan elektrolit serum sesuai dengan teknik temuan laboratorium awal. Perhatian khusus harus diberikan pada hiperkalaemia dan asidosis metabolik, yang merupakan 2 petunjuk untuk respon volume vaskular cangkok awal terhadap volume intravaskular atau disfungsi metabolik. Pada pasien yang berisiko mengalami oedema serebral, rehidrasi harus dilakukan dengan hati-hati, dengan memperhatikan volume intravaskular serta paradoks peningkatan tekanan kranial. Ketika vena cava dijepit silang, diuretik seperti tachyphylaxis dan dosis dopamin ginjal dapat digunakan untuk mengaktifkan fungsi ginjal. Pasien dengan sirosis sangat menyerap natrium dan oleh karena itu mempertahankan lebih banyak air dalam tubuh setelah transplantasi, dan penambahan diuretik dimungkinkan dalam kasus ini.